Iniciação Científica

Prévia do material em texto

Niely Braga Henriques Med4 – 2021.1
Iniciação Científica 4
19/02 – Aula 1 – Ismari Perini
EPIDEMIOLOGIA
· Epidemiologia (século XIX/XX)
· John Snow.
· Framingham Heart Study.
· Embasamento da decisão individual -> estudo de coletividade.
· John Paul (1938): epidemiologia clínica
· Conhecimento norteador das decisões -> proveniente de evidências epidemiológicas.
· Achismo baseado em experiência clínica de pacientes de elite, grupo restrito (amostra enviesada?) Os estudos tem seu espaço amostral aumentado ada vez mais e assim os resultados vão e alterando.
· David sackett – Universidade de McMaster
· Aproximação da ciência média e prática clínica (começou-se a entender que clínica e epidemiologia não poderiam andar separadas).
· Medicina baseada em evidências.
Baseada na redução das incertezas.
· Dr. Carlos alberto marcílio – Brasil
· Sequelas históricas: Clínica sem metodologia científica -> lacuna entre conhecimento científico e prática clínica.
· Outras barreiras:
· Várias opções de fármacos, métodos diagnósticos sofisticado, procedimentos de alto custo -> conflito de interesse na prática médica. IATROGENIA, gastar mais sem necessidade ou “examinar mais” do que necessário.
· Mente cartesiana: mera aplicação da tecnologia / não faz bem ao paciente (Há de fato, benefício clínico?). Entendimento de que a mera aplicação de algo novo vai fazer bem ao paciente, sem julgar se ele vai realmente fazer bem.
· Oque é a medicina baseada em evidências? Nada mais é do que a medicina baseada no que deve ser feito, estudos, conhecimento, no que vai ser melhor.
· Os sistemas biológicos são complexos:
· Decisões relacionadas -> INCERTEZAS.
(qual a probabilidade de que isso melhore ou piore o quadro dele?)
· Considerar a incerteza no processo de decisão. EX: sugestivo de X, sugestivo de Y.
· MEDICINA BASEADA EM INCERTEZAS.
· Como tomar uma decisão segura havendo incerteza?
(DIAGNÓSTICA/PROGNÓSTICA/TRATAMENTO)
· Decisões baseadas em certezas
· Informações categóricas
· Tomada de decisão
· Decisão racional -> baseada em probabilidades
QUAL A PROBABILIDADE DE ???? SE O PADRÃO FOR ESSE? Tanto radiológico como laboratorial.
A clínica do paciente é feita conforme a pesquisa epidemiológica deles.
O leitor se preocupa com o resultado, mas não olha o MÉTODO da pesquisa.
Probabilidade = melhor decisão: não significa correta.
· Onde encontrar essas probabilidades?
· Evidências empíricas -> probabilidade de determinado resultado.
· MBE 
· Medicina como deve ser feita.
· Para o profissional -> consumidor do dado, da evidência.
· Análise crítica da evidência.
· Traduzir evidência de boa qualidade para o processo decisório.
· Raciocínio clínico baseado em probabilidades.
· Custo da decisão: efeito colateral de uma droga, exposição a um tratamento / exame inconveniente. COMO ISSO VAI AFETAR A VIDA DO PACIENTE?
· Afinal o que é MBE?
· Integração das melhores evidências de pesquisa com a habilidade clínica e a preferência do paciente.
· Melhor evidência -> pesquisa clinicamente relevante.
· Habilidade clínica -> capacidade de usar conhecimentos + experiência de identificar rapidamente o estado de saúde + diagnóstico + riscos individuais + benefícios da intervenção proposta + valores e expectativas do paciente.
Iniciação Científica
26/02 – Aula 2 – Ismari Perini
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
· Epidemiologia – definição (Medronho, 2008)
- Ocorrência, distribuição e fatores determinantes dos eventos em uma população.
· Epidemiologia
- Base para a interpretação de pesquisas -> base da MBE.
- Estudos atualizados -> contribuição ativa para o entendimento do processo saúde-doença.
· Desenhos de estudo
- Finalidade / objetivos particulares.
- Uso apropriado do desenho -> respostas acuradas.
· Classificação
- Tipo operativo.
- Perfil de avaliação epidemiológica/objetivo.
- Posição do investigador/alocação dos participantes. / - Referência temporal.
· Tipo operativo (unidade de observação e análise).
- Indivíduos: é o estudo no qual as informações advém de um único indivíduo.
- Agregados: dados agregados/consolidados que não vem diretamente de um indivíduo, trabalha com taxas, medidas de ocorrência/prevalência.
	- Áreas geográficas/Blocos de população bem delimitadas.
	- Variáveis globais -> correlação entre indicadores de situação de saúde e de condições de vida.
	- Base territorial ou agregados institucionais (podem ser estados, cidades ou podem ser instituições de ensino e etc).
· Perfil de avaliação epidemiológica/objetivo
- Descritivos
	- Caracterização semiológica, fisiopatológica, epidemiológica de uma doença/agravo.
	- Auxiliam na geração de hipóteses.
- Analíticos
	- Testam as hipóteses
	- Poder analítico
	- Validade interna e externa (a validade interna está relacionada à qualidade metodológica do estudo, a forma que planejei e conduzi o estudo e a validade externa está relacionada à generalização, se eu conduzi em uma população restrita ele se limita em representação).
· Posição do investigador/alocação dos participantes
- Observacionais
	- Condições não obedecem planejamento prévio (a observação feita é natural, são pessoas que fazem uso de algo, por exemplo AC, naturalmente, não são condições manejadas pelo investigador).
	- Não há controle de variável independente.
	- Não há aleatoriedade na composição dos grupos, eles não estão expostos aos fatores em função do estudo.
- Experimentais – intervenção
	- Há planejamento prévio, se é traçado quem vai fazer X e quem vai fazer Y.
	- É imprescindível que haja aleatoriedade dos grupos, tem que ter a mesma possibilidade de estar nos dois grupos, o do placebo e o do tratamento.
· Referência temporal
- Transversais
	- Fator e efeito observados em um mesmo momento histórico (simultaneamente).
- Longitudinal
	- Envolvem um segmento temporal da intervenção, que podem ser tanto prospectivos ou retrospectivos, ou parte da explicação e retorna às exposições ou o contrário.
· Estudos ecológicos ou agregados
· Estudos transversais
· Estudo de Coorte (concorrente e histórica)
· Estudo de caso e controle
ESTUDO ECOLÓGICO
· Mensuração -> índices gerais (medidas agregadas)
· Ocorrência do evento
- Taxas de incidência, mortalidade, etc.
· Exposição
- Consumo per capta, impostos, n° doses dispensadas, IDH, PIB, níveis de população, leis, etc.
Tentam buscar associação entre as coisas por exemplo quanto maior o consumo de carne vermelha maior a incidência?
Não se tem informações à níveis de indivíduo, somente territorialização, 
- Vantagens
	- Relativamente menor custo; mais rápido; facilidade de planejamento e execução; simplicidade analítica.
	- Estudos exploratórios.
	- Estudos adequados para conhecer melhor certas características regionais.
- Limitações
	- Menor poder analítico; agrupamento inapropriado; inadequação de dados; não estabelece causalidade e temporalidade; autocorrelação espacial.
- Usos
	- Prevalência, prevenção, etiologia.
Quantos casos de dengue existiram e quantos foram prevenidos, quanto poderia ser evitado, por qual motivo aconteceu.
- Vieses
	- Viés ecológico / falácia ecológica / efeito agregado.
	- Associação entre grupos difere do padrão individual.
	- Redução: agregados menores / maior homogeneidade interna.
ESTUDOS TRANSVERSAIS
- Características
	- Medidas transversais.
	- Amostra deve ser representativa.
	- Exposição e desfecho averiguados simultaneamente.
	- Definição da base populacional.
	- Subpopulações com exposições diferentes comparadas -> prevalência do desfecho.
	- Relativamente de menor custo; mais rápido; facilidade de planejamento e execução; simplicidade analítica; estudo de várias exposições (sexo, ocupação, idade, procedência).
- Limitações
	- Inadequados para estabelecer nexo causal ou temporal.
	- Não mede incidência.
	- Situações onde doença/exposição mudam no tempo.
	- Inapropriado para eventos de baixa prevalência e/ou curta duração (porque se por exemplo, uma doença viral, talvez durante o estudo a doença aconteça e acabe, então o estudo perde a linha do tempo).
- Vieses
	- Viés de prevalência.
	- Viés de duração (super/sub-representação).- Causalidade reversa (a pessoa caminha por que está doente u está doente por que caminha? Ela já tava doente antes de caminhar?).
- Medidas
	- Prevalência e razão de prevalência (RP).
ESTUDOS DE COORTE
Coorte. 
Coorte concorrente (prospectiva) e Coorte histórica (retrospectiva).
Longitudinal, no estudo de coorte você parte da exposição em busca do que vai dar, o desfecho.
- Características
	- Individuado.
	- Definição da exposição (episódica ou continuada) – decorrente de trauma ou de continuada exposição?
	- Grupos comparáveis e sadios (sadios = pessoa que não tem o evento de interesse).
	- Seguimento (é um estudo longitudinal logo, depende de um segmento temporal).
- Vantagens
	- Cálculo de incidência (risco).
	- Clareza na sequência temporal.
	- Investigação de múltiplos desfechos.
	- Incorpora mudanças nas exposições e confundidores (por exemplo um hábito de vida).
	- Permite testar novas hipóteses.
	- Permite investigar exposições raras.
- Limitações
	- Custo e tempo.
	- Operacionalização complexa.
	- Perda de seguimento.
	- Inadequado para eventos raros/longa duração.
	- Necessidade de amostra grande.
	- Mudança de critérios diagnóstico.
- Vieses
	- Seleção (perda diferencial no seguimento), perda de segmento/atrito, etc.
- Medida de associação -> RR, RA
- Uso
	- Diagnóstico, prognóstico, etiologia, tratamento, prevenção, diagnóstico diferencial.
O desfecho pode ser agravamento, o ingresso desse estudo não precisa que a pessoa seja definitivamente SADIA, o desfecho pode ser estabilização ou melhora também, por isso a definição do desfecho de interesse é extremamente importante aí.
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Longitudinal, mas se parte do desfecho pro anterior, é retrospectivo.
- Características
	- Individuado
	- Definição de caso
	- Grupos comparáveis (É esperado que se os casos vem de X lugar os controles também tem que vir de X lugar).
	- Seguimento retrospectivo (a quais condições eles estiveram expostos).
- Vantagens
	- Relativamente menor custo e rápido.
	- Permite investigação simultânea de fatores de risco.
	- Útil para estudo de doenças raras.
	- Menor tamanho amostral.
	- Sem perdas de seguimento, as pessoas podem desistir mas não se perde pois tem-se o caso, não se faz acompanhamento.
- Limitações
	- Estabelecimento da sequência de eventos.
	- Não é adequado para exposições raras.
	- Não estima incidência.
	- Não estima prevalência (a prevalência já tá definida, pois os casos já foram selecionados).
- Vieses
	- Memória, seleção (talvez erros na seleção), mensuração de exposição (não se tem controle da exposição se depende do dado fornecido por outro), prevalência, etc.
	- Informação (pois podem ser erradas ou faltosas).
- Medidas de associação -> OR (razão de chances, razão de produtos cruzados).
- Usos
	- Etiologia, tratamento e prevenção.
Iniciação Científica
05/03 – Aula 3 – Ismari Perini
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO OU EXPERIMENTAIS
Estudos individuados são os que cada indivíduo é analisado, um por um, podem ser controlados ou não, que seriam considerados experimentais, estudos não controlados e não randomizados são considerados experimentais à livre demanda, sem estrutura.
Estudos randomizados são aqueles onde a alocação do participante da pesquisa é feita por sorteio, aleatoriamente.
Há também o cegamento, um estudo feito em sua arquitetura mais ou quase perfeita, é um estudo controlado, randomizado e cego. Temos a presença do cegamento e tem os abertos, que são os que não são cegados.
Um estudo cego é aquele estudo que o participante não sabem a que grupo a pessoa pertence, e um estudo duplo cego seria o que o pesquisador e o participante não sabem em que grupo esse participante está. No triplo cego nem o analista sabe.
- Experimento
	- Realização De observações sistemáticas + condições controladas.
	- Natureza laboratorial ou ensaios clínicos.
- Agregados ou individuados e analíticos
	- Precedidos por estudos preliminares -> eficácia e segurança.
	- Hipóteses causais sobre exposições específicas.
- Estudos experimentais ou de intervenção
	- Introdução de elemento crucial para a transformação do estado de saúde dos indivíduos/grupos participantes.
	- Hipóteses: avaliação da eficácia/efetividade de procedimentos diagnósticos, preventivos e terapêuticos.
	- Prospectivo -> seguimento.
	- Mínimo 2 grupos comparáveis e aleatoriamente constituídos.
- Controle
	- Grupo comparável.
	- Ausência da exposição de interesse.
	- Placebo ou melhor opção atual.
- Randomização -> garante a compatibilidade
	- Geração aleatória.
	- Tamanho amostral adequado.
	- Mesma distribuição dos fatores de risco conhecido.
	- Simples
	- Estratificada
- Cegamento
- Evitar vieses
	- Diferenças na obtenção de medidas.
	- Diferença na realização do diagnóstico dos desfechos.
- Simples-cego: participantes.
- Duplo-cego: participantes e pesquisador.
- Triplo-cego: participantes, pesquisadores e analistas.
- Abertos (saúde pública; hábitos de vida; etc).
Por exemplo saneamento, você não tem como cegar isso, está vendo que ali tem o problema, ou de participação em atividade física, o paciente sabe que está fazendo atividade física.
- Análise
	- Linha de base.
	- Medidas de efeito: Risco relativo, RRR, RAR, NNT.
	- Análise de sobrevivência -> diferentes tempos de seguimento (morte/alta).
	- Intervalos de confiança a 95%.
	 Intenção de tratar -> generalização (efetividade; contexto).
	- Análise por protocolo: completaram tratamento (superestimação).
- Desfechos
	- Primário
	- Secundário
- Vantagens
	- Procedimentos definidos e uniformizados previamente.
	- Grupos comparáveis em termos de variáveis de confundimento.
	- Cronologia determinada.
	- Qualidade dos dados sobre a intervenção e efeito.
	- Resultados expressos como coeficientes de incidência -> medidas de associação.
	- Muitos desfechos clínicos investigados simultaneamente.
- Desvantagens
	- Questões éticas.
	- Exige população estável e cooperativa
-> seguimento.
	- Grupos altamente selecionados: representatividade?
	- Deixar de receber procedimento potencialmente benéfico.
	- Ajuste de doses comprometido.
	- Geralmente demorado e com alto custo.
Iniciação Científica
FORMULAÇÃO DE PERGUNTAS CLÍNICAS E A ESTRATÉGIA PICO/PICOT/PICOS
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO – 12/03 – Ismari Perini
PROCESSO
Avaliação do desempenho não é sistemática mas sempre acontece.
QUAL A NESSECIDADE DA PERGUNTA CLÍNICA?
· Necessidade de informações – evidências
- Quais os pontos importantes do conhecimento médico necessárias para dispensar os melhores cuidados ao paciente?
· Tipos de perguntas (insuficiência cardíaca)
- Básicas: conhecimento geral da doença
	- Quais as caudas da IC?
	- Quais as principais complicações da IC?
	- Qual a incidência da IC?
· Aplicação clínica: conhecimento específico sobre o tratamento de pacientes com uma doença -> componentes P.I.C.O.
	- Em idosos com insuficiência cardíaca por disfunção diastólica isolada a adição de digoxina no tratamento padrão com diuréticos e inibidores de ECA produz redução suficiente da morbidade e/ou mortalidade para compensar seus efeitos adversos?
A pergunta vai mudando de algo mais básico pra algo mais aplicado vai de acordo com a experiência.
Nem toda evidência pode ser obtida ou investigada a partir de estudos observacionais.
QUAL A IMPORTÂNCIA DA PERGUNTA CLÍNICA?
· Determinar a arquitetura, estratégia e tática adequadas que deverão ser utilizadas na pesquisa – não a tradição, autoridade, paradigmas ou escolas de pensamento.
- Pergunta clara e bem estruturada.
- Como se faz uma pergunta de pesquisa estruturada?
O asterístico no ECR é porque nenhum ensaio clínico é feito pra provar um malefício, não é desenhado pra provar um dano, apesar de alguns ensaios resultarem nisso, mas não é desenhado para tal funcionalidade, pode-se encontrar ensaios com etiologia.
De acordo com o objetivo da pesquisa tem-se um nível de evidência e um grau de recomendação.
Definir o que é beber regularmente e o que não é beber regularmente, critériode inclusão e exclusão.
NÍVEL DE EVIDÊNCIA – SIGNIFICADO
· Representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada recomendação.
	- Avaliação da qualidade -> cada desfecho analisado para uma dada tecnologia.
	- GRADE -> quatro níveis de evidência: alto, moderado, baixo, muito baixo.
	- Representam a confiança que possuímos na estimativa dos efeitos apresentados.
	- Comprometimento? Erros sistemáticos, etc.
Estimativas pois são estudos e se espera que a realidade seja próximo do estudo.
O nível de evidencia alto significa que existe forte confiança que o verdadeiro efeito, o encontrado no paciente, esteja próximo do estimado, que foi estimado no estudo amostral, então quer dizer que é difícil que outros estudos adicionais mudem essa confiança nesse estudo.
Delineamento é importante determinante de confiança no estudo.
NÍVEL DE EVIDÊNCIA – FATORES QUE REDUZEM A CONFIANÇA
· Inconsistência
- Diferenças clínicas e metodológicas: populações/tempos de seguimento diferentes; diferenças elevadas nas estimativas de efeito: sobreposição dos IC. 
· Evidência
- Direta: responde a questão de pesquisa (PICO).
- Indireta: secundária.
· Imprecisão
- Amplitude do intervalo de confiança 95% do efeito.
- Quanto mais erro a gente encontra menor confiança se tem, quanto maior o erro maior a amplitude de confiança e quanto maior a amostra maior a confiança.
· Viés de publicação (n; resultados “negativos; RS precoces, estratégia de busca).
Resultado negativo é quando a hipótese não foi provada, geralmente o próprio pesquisador desiste de publicar, revistas de maiores impactos não publicam.
Ela mostrou um estudo sobre o uso de um fármaco em covid, e o resultado mostra que não houve nenhuma diferença significativa entre os medicados e os que receberam placebo, nem alterações em relação aos óbitos, houve diferença na carga viral mas em relação à pergunta principal que estava relacionada aos efeitos primários mas que havia aos efeitos secundários, pois reduz a carga viral mas não diminuía mortes e nem sintomas graves de covid.
Qual a diferença do efeito substituto para o efeito primário, o efeito primário é aquele que tem impactos importantes na sobrevida, na qualidade de vida, na redução de sintomas importantes, na evolução da doença, efeitos relacionados com a proteção do indivíduo, e os desfechos substitutos são aqueles que merecem melhor investigação e nem sempre vão estar relacionados com a redução importante por exemplo, do óbito ou da evolução da doença, mas são substitutos, evidência indireta.
Perda de visão é um desfecho do glaucoma mas se usa efeito substituto para chamar atenção pra uma dada intervenção e as vezes aí temos as iatrogenias sendo criadas, trazendo mais prejuízos do que benefícios.
DE QUE FORMA A MAGNITUDE DO EFEITO ALTERA A EVIDÊNCIA?
Um tamanho de efeito, um risco relativo maior que dois, aumentando duas vezes o risco ou diminuindo em duas vezes o risco, se é interpretado como magnitude de efeito grande, e ele aumenta um nível de evidência.
Um risco relativo de 5, aumentando em 5 vezes mais o risco ou diminuindo no mínimo em 80% a gente chama isso de magnitude de efeito muito grande.
· Magnitude do efeito
- Redução dramática da incidência de um desfecho em curto intervalo de tempo (adrenalina -> anafilaxia; insulina -> cetaacidose metabólica).
· Gradiente dose-resposta
- Consistente aumento do efeito associado ao aumento da exposição (risco de sangramento na anticoagulação supraterapêutica -> maiores níveis de INR).
Conforme eu aumento a exposição, eu aumento a proteção?
NÍVEL DE EVIDÊNCIA – FATORES QUE AUMENTA A CONFIANÇA
· Controle dos fatores de confusão residuais -> aumento confiança estimativa
	O método vai sugerir pra gente se podemos ou não confiar na evidência produzida.
	- Balanceamento inadequado na ausência de randomização, não foi feito randomização, e tampouco foi feito balanceamento adequado, é importante que se não houve randomização que tenha sido feito pelo menos um balanceamento adequado.
	- Taxas de mortalidade maiores em hospitais privados com fins lucrativos X Sem fins lucrativos. Tem que verificar se isso está sendo discutido no trabalho.
Tem que sempre individualizar o impacto, RRR x RAR, NNT, etc.
· Classe I -> tratamento x ausência
- Trombólise no IA<, uso ou não de um trombolítico.
- Anticogulação na embolia pulmonar.
- Antibiótico em infecção bacteriana grave.
· Classe II -> tratamento A x B (magnitude das diferenças; economia; impacto da conduta x ‘preço’ a pagar)
- impacto da conduta x preço a pagar, como nos tratamentos muito caros, utilização de uma droga de milhões para o tratamento de um único paciente sendo que o mesmo valor poderia ser usado pra tratar doenças altamente prevalentes.
Também não é somente o preço a pagar, o quanto o paciente vai sofrer os efeitos, como isso vai afetar a família.
· Estatina na prevenção (1°/2°)
· Anticoagulação na prevenção do AVEi
· Cirurgia x tratamento clínico prevenção de eventos coronarianos em angina estável
O quanto a intervenção vai promover de efeitos benéficos em comparação com outros tratamentos.
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO
· Expressa a ênfase para que seja adotada ou rejeitada uma determina conduta, considerando potenciais vantagens ou desvantagens.
- Pensa-se o balanço entre vantagens e desvantagens.
- Vantagens: melhoria na qualidade de vida, aumento da sobrevida e redução de custos.
- Desvantagens: riscos de efeitos adversos, a carga psicológica para o paciente e seus familiares e os custos para a sociedade.
- Balanço -> FORÇA DE RECOMENDAÇÃO.
FORÇAS DE RECOMENDAÇÃO – FATORES DETERMINANTES
· Importância do problema.
· Qualidade geral da evidência.
· Balanço entre benefícios e riscos.
· Valores e preferências – importância atribuída à cada desfecho.
· Utilização de recursos – análise de custo-efetividade, impacto orçamentário.
· Equidade (centros de radiologia x mamógrafos móveis).
· Aceitabilidade – e alternativas (existe alternativa disponível pra essa intervenção ou não existe? É a única alternativa?).
· Viabilidade.
As vezes a baixa confiança é produzida por baixa quantidade de estudo, as vezes por limitações éticas, mas que as evidências que a gente tem permite que você tenha uma forte recomendação, por exemplo, o plasma congelado fresco ou vitamina K, a confiança (redução do risco) é baixa, a recomendação é forte.
Alta qualidade de evidência sugere equivalência de duas alternativas e baixa qualidade de evidência sugere dano em uma alternativa.
Ex: hipertensão em mulher em fase de planejamento de anticoncepção ou gravidez, forte recomendação de labetalol e forte recomendação contra o uso de ECA e BRA.
Todos esses agentes tem alta qualidade de evidência de efeitos benéficos e baixas quantidades de evidências para potencias efeitos adversos com ECA e BRA.
Iniciação Científica
BUSCA EM BASES DE DADOS – 19/03 – Ismari Perini
QUESTÃO DA PESQUISA – IMPORTÂNCIA?
· Determinar a arquitetura, estratégia e tática adequada que deverão ser utilizadas na pesquisa – não a tradição, autoridade, paradigmas ou escolas de pensamento.
Literatura cinza: artigos que não são controlados por revistas e etc, como da OMS e etc.
· Pergunta clara e bem estruturada.
· Como fazer uma pergunta bem estruturada?
QUAL A DIFERENÇA?
· Aspirina melhora a sobrevivência após o infarto de miocárdio?
A partir daí o leitor pode julgar a abrangência e a estratégia utilizada pelo pesquisador.
TIPOS DE QUESTÔES
· Etiologia -> coorte/caso controle
· Tratamento/profilaxia -> ensaio clínico randomizado
· Prognóstico -> coorte
· Risco -> coorte
· Prevalência -> transversal
· Incidência -> coorte
PUBMED CENTRAL – PMC
PUBMED
Algumas interfaces
· Pesquisa básica
· Pesquisa avançada
· MeSH database
· Journals in NCBI database
· My NCBI
Operadores booleanos: são três e servem para restringir, não no sentido de reduzir a capacidade mas de afunilar sua busca.
Tuberculose x tuberculose E tratamento
OPERADOR DE MASCARAMENTO
PALAVRAS CHAVE PARA DESCREVER E FACILITAR ACHADOS.
BIBLIOTECA LATINO AMERICANA USADECS/MESH
NCBI -> ESCOLHER MESH
NIIH -> BIBLIOTECA NACIONAL DE SAÚDE -> TEMS-SE OS QUICK TOURS, TUTORIAIS, GUIAS RÁPIDOS.
Iniciação Científica
CAUSALIDADE – 26/03 – Ismari Perini
CAUSALIDADE
· Causa x efeito: chorar, recebe algo em troca.
· Causalidade x Associação
- X -> Y
- Y -> X
- Z -> X e Y
- X e Y -> Z
- Etc.
A pessoa se exercita e por isso está em forma ou ela se exercita porque está acima do peso?
O acaso é mais frequente do que se imagina, mais importante do que se imagina, por exemplo estudos do consumo de café com câncer de pulmão e viu-se que pessoas que fumam tomam muito café.
· Quando o mecanismo é direto, X -> Y
Temos uma ponte de um lado para outro e se coloca um corrimão para que evite que alguém caia pois é pouco provável que alguém que caia sobreviva, pois se tem uma associação entre queda e óbito, podemos ter mecanismo para evitar que isso aconteça.
· Medidas de intervenção, controle e remoção.
· Determinismo puro – postulados:
- Uma mudança em A sempre leva a uma mudança em B (causa suficiente)
- Uma mudança em B sempre é precedida de uma mudança em A (causa necessária)
- A é a única causa de B (especificidade da causa)
- B é o único efeito de A (especificidade do efeito)
· Modelo de causas componentes.
· Causa?
- evento/condição/característica antecedente necessárias para o surgimento da doença no momento de sua ocorrência, com as demais condições fixas.
	- Rampa e fratura de quadril.
	- Lâmpada, etc.
Sempre que houver rampa vai ter fratura de quadril?
- Causa suficiente: mecanismo causal completo; conjunto de condições mínimas.
- Modelo completo -> aparecimento da doença.
Alguns fatores não mudam e outras persistem em todas a situações.
A exposição a determinados agentes radioativos não é o mesmo dos diferentes tipos de danos que ele pode causar e não é específico o dano.
A exposição a determinados agentes biológicos, casas que alguns membros da família tiveram covid e outros não tiveram.
Existe um período de indução para cada causa componente e a prevenção pode se basear em causas componentes isoladas ou em causas componentes conjuntas.
Gradiente, quando faço X, melhora? Quando faço Y, piora?
Consistência: estudos feitos com populações diferentes, circunstâncias diferentes, diferentes desenhos, e mostraram resultados consistentes, e por isso que alguns estudos mesmo observacionais traem evidências importantes, porque consegue-se observar uma consistência de resultados, de respostas, em diversos estudos, especialmente importante nos casos em que eticamente é inviável realizar ensaios clínicos, como expor alguém à radiação só pra provar que causa ou não uma neoplasia, então a consistência é um fator que é levado em consideração como forma de se obter causas-componentes das doenças.
Analogia: cultura celular ou animais para testar efeitos teratógenos de drogas, testar danos.
A coerência diz respeito sobre o resultado do estudo ser semelhante aos estudos que precederam ele.
Nem sempre é possível obter evidência experimental por questões éticas envolvendo a dificuldade de acesso aos animais que seriam usados pra estudo, dificuldades estruturais e financeiras, pois é sempre muito caro realizar estudo experimentais, requer uma estrutura capaz de fornecer um aporte mínimo.
ABORDAGEM MULTINÍVEL
Para cuidar da saúde é preciso conhecer um pouco sobre muita coisa, então é entendível que haja interação entre vários níveis.
CASO EXEMPLO
Relação de medicamento com carcinoma em tecidos basais.
O intervalo de confiança foi bem estreito, 1.23 a 1.35, e de quase 4 vezes mais para o escamocelular, todos os intervalos de confiança acima da unidade, 1.54 pro baso celular e 7.xx pro escamocelular, nenhum dado de exposição ao sol foi avaliado.
Pensando nisso, em geral, o que vou dizer para o paciente que usa o remédio, tenta-se estabelecer medidas mínimas de proteção.
Como posso confiar em estudos observacionais se tantos fatores ali não estão sendo controlados.
Iniciação Científica
EVIDÊNCIAS EM ESTUDO DIAGNÓSTICO
PROPRIEDADES DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
09/04 – Ismari Perini
ESTUDO (DE TESTES) DIAGNÓSTICOS
Probabilidade pré-teste: prevalência da doença, informações que se tem até aquele momento, a prevalência vai ser julgada por exemplo, por sexo, idade, moradia, comorbidades.
+
Teste
=
Probabilidade pós-teste
· Teste diagnóstico
- Não faz afirmação categórica a respeito da presença da doença.
- Influencia a probabilidade do indivíduo ter a doença.
- O bom teste é aquele que influencia muito a probabilidade.
É a probabilidade pré-teste.
· Objetivo do estudo: A partir de indivíduos, identificar e confirmar uma relação relacionada á saúde, indivíduos sadios X indivíduos doentes.
- É útil na prática clínica?
· Desenho do estudo
- O adequado é o desenho de estudo transversal, porque o que eu quero verificar naquele exato momento em que foi coletado, a condição do indivíduo.
· Teoria da medida – componentes
- Erro >algo que não deixa de existir<
- Bias, viés ou tendenciosidade >variações sistemáticas e possuem um grau conhecido de determinação, ou seja, ela é resultado de um desvio ou de uma distorção da operação dividida, ou do instrumento, avaliador, aplicantes< 
- Precisão >vai ser o oposto do erro, avaliado pelos indicadores de confiança, então temos teste/reteste, indicadores de concordância como por exemplo teste capa, teste de correlação<
- Validade >oposto do viés e do bias, vai ser mensurada pela sensibilidade, pela especificidade, pela acurácia e pelos valores preditivos<
Temos abordagens qualitativas, o resultado vai ser categórico, como reagentes e não reagentes, e abordagens que são quantitativas, que não deixam de ser qualitativas porque através do valor ou do corte, vão definir indivíduos sadios e indivíduos doentes, mas quantitativos no sentido de definir carga viral, dosagem de alguns eletrólitos e proteínas no sangue.
Um dos objetivos também é que a partir dessa análise de condição do indivíduo é possível depois estimar o prognóstico.
Também funciona para verificar a funcionalidade de intervenções, se está surtindo efeito e etc.
· Parâmetros intrínsecos
- Característica do teste -> independem da prevalência: sensibilidade, especificidade, acurácia.
· Dependem também da prevalência -> valores preditivos: VPP e VPN.
· Curva ROC, razões de verossimilhança: RVP e RVN.
· Parâmetros extrínsecos: precisão, reprodutibilidade/confiabilidade.
A precisão é o oposto do erro, é a contundência dos testes quando o mesmo é refeito várias vezes, vai medir o erro acidental.
A reprodutibilidade/confiabilidade é a mensuração da variabilidade inter/intra avaliador e inter/intra laboratório, são avaliados pelos coeficientes de concordância, que vão medir a capacidade de um teste não variar sob diferentes condições.
Quanto maior a acurácia, maior a influência desse teste na probabilidade.
CUT-OFF OU LIMIAR DE REATIVIDADE
Que é um valor a partir do qual, todos os resultados seriam positivos, indicariam a presença da doença, e um valor cujo, valores menores que esse, indicassem indivíduos sadios, valor que equilibra o número de falsos positivos e falsos negativos.
Se aumentar muito a sensibilidade, se acha os exatos positivos mas também se aumenta o valor de falsos negativos.
Quando aumenta o limiar, o teste fica mais específico, mas tem-se maior número de falsos negativos.
COMO ESSES VALORES SÃO DEFINIDOS?
Curva ROC
Teste inútil= 50% de chance de ter, 50% de chance de não ter.
Se escolhe o ponto de corte mais adequado e o valor de confiança do ponto de corte.
Para um teste ser bom, tem que se avaliar os resultados do pré teste.
· RP positiva – RPP
- Sensibilidade / 100 – especificidade
- Quanto maior RPP -> maior o aumento da probabilidade de doença se o teste for positivo.
- Maior a RP: melhor o resultado do teste para confirmar diagnóstico.
· RP negativa – RPN
- 100 – sensibilidade / especificidade
- Quanto menor a RPN -> maior a redução da probabilidade de doença se o teste for negativo.
- Menor RP: melhor o resultado paraeliminar a possibilidade de doença.
Todo o julgamento do resultado de um teste tem que ser precedido pelo estudo dos padrões pré-teste, características dos indivíduos.
· Sangue oculto nas fezes pra triagem de câncer de intestino.
Geralmente os padrões de referência são testes invasivos, só se utiliza em casos onde há muita necessidade e são testes bem mais caros e geralmente a disponibilidade dele é pequena.
Feito a partir de uma única amostra de fezes, essa única amostra é usada mais em checkup, e não tem influência nenhuma na probabilidade pré-teste.
Iniciação Científica
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO – 16/04 – Ismari Perini
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO
Rp maior q 10, é bom, e rp menor q 1 também.