PROBLEMA 2 - cálculo renal

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Sinal de Giordano
O sinal de Giordano é utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento.
Litíase renal: importância epidemiologocia
12% na população mundial -a alguém vai ter alguma vez na vida
20 a 40 anos;
Fator de risco: ter novamente 1 ano, 15%, em 10 anos;
Doença crônica recidivante;
Milena Lopes
Mais comum em homens;
Fator familiar;
Síndromes metabólicas;
pH baixo da urina;
infecção urinária;
Gota;
Hipertensão;
Medicamentos;
1- Caracterizar a dor da obstrução aguda ureteral (tipo, localização, duração, irradiação, sinais e sintomas associados, temporalidade e fisiopatologia)
A cólica nefrética se deve à presença de um cálculo trafegando sobre a parede dos ureteres, o evento causador dessa dor se deve à dilatação proximal das vias urinárias. 
A dor da obstrução aguda ureteral localiza-se geralmente na região lombar (com início abrupto), porém comumente se irradia à fosse ilíaca, indo até a bolsa escrotal ou os grandes lábios, sendo de forte intensidade.
Frequentemente, a cólica renal é intermitente, sem relação com a movimentação, de maior intensidade e irradiação para flancos, fossas ilíacas, região inguinal, testículos ou grandes lábios. 
duração
A presença de cálculos, especialmente os minúsculos, podem não apresentar quaisquer sintomas. Já os pacientes sintomáticos irão apresentar dor em ondas (cólicas), gradualmente aumentando até um pico de intensidade, então fadiga por cerca de 20 a 60 minutos. Esse processo continua de modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. Os ciclos/ondas resultam de períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica ocorre toda vez que a onda peristáltica percorre o ureter excessivamente excitável.
Localização: 
Quanto à localização, aquela proveniente do rim normalmente localiza-se no ângulo costovertebral ipsilateral – lateral ao músculo sacroespinhal e abaixo da 12ª costela
Dor renal:
O parênquima renal não causa dor quando acometido porque é desprovido de terminações nervosas. Todavia, a distensão da cápsula renal desencadeia dor descrita como profunda, de intensidade variável, fixa e persistente. A dor situa­se no flanco ou na região lombar, entre a décima segunda costela e a crista ilíaca, e às vezes ocorre irradiação anterior. A distensão da cápsula renal pode ser causada por obstrução do trato urinário, infarto renal, ruptura de cistos renais, necrose tumoral ou edema e infiltrado celular que se instalam na pielonefrite aguda. 
O clínico deve considerar que, muitas vezes, a dor lombar pode ser de origem extrarrenal, causada por contraturas musculares e afecções degenerativas da coluna lombar. O diagnóstico diferencial da dor de origem renal deve ser feito com a cólica renal ou ureteral. 
A cólica renal relaciona­se com a obstrução de um ureter por cálculos urinários ou coágulos.
Hidronefrose: dilatação do rim– excesso de líquido em um rim devido ao acúmulo de urina, faz força de contração da musculatura lisa;
Prostaglandinas 2 aumentadas no córtex renal vasodilatação aumenta o influxo de sangue durante 4 a 6 horas entra em ação o tromboxano A2 causa vasoconstrição renal arteriolas aferente e eferente diminuem;
· Elas fazem a manutenção de uma pressão de filtração glomerular;
Aumento da frequência cardíaca aumento do debito cardíaco aumenta a volemia;
Cor da urina
A urina avermelhada, que pode ocorrer pela presença de sangue (hematúria), por conter o pigmento hemoglobina (hemoglobinúria) ou mioglobina (mioglobinúria), é um sinal que alarma o paciente e o faz procurar atendimento médico. A detecção de hemoglobina na urina costuma ser resultante de distúrbios hemolíticos intravasculares. A mioglobina na urina pode ser secundária à destruição muscular. 
Sinais e sintomas
- Cólica renal (súbita e insuportável em pouco tempo);
- Náuseas;
- Vômitos;
- Hematúria macroscópica indolor;
- Inquietação;
- Sudorese;
- Polaquiúria ou Polaciúria;
 
- Às vezes: calafrios, febre, ardor ou dor durante a micção, urina turva e com odor desagradável e distensão abdominal.
 A dor segue o trajeto da litíase até a bexiga, começando no flanco e irradiando para virilha.
Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto costuma começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no flanco. A intensidade da dor pode aumentar rapidamente e não existem fatores que produzam alívio. Essa dor, que muitas vezes é acompanhada de náusea e, em certas ocasiões, vômitos, pode irradiar-se, dependendo da localização do cálculo. 
locais
Cálculo alojado na parte:
Uretero-pélvica – dor em flanco, região dorsal, entre a 12 e a crista posterior;
Após passar os vasos ilíacos – 
Terço médio – irradia para testículos e grandes lábios
- Superior do ureter = dor pode irradiar-se anteriormente; 
- Inferior do ureter = dor pode irradiar-se para o testículo ipsilateral dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres.
- Terço distal do ureter, a dor pode se iniciar na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-inferior, além de provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional;
- Ureter médio, a dor é caracteristicamente no flanco e região lateral do abdome. Também é característica a irradiação da dor para o testículo em cálculos localizados no ureter proximal devido à inervação similar entre o rim/ureter proximal e o testículo (raízes T 11 e T 12).
O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos de maior intensidade de acordo com a posição do cálculo. Obstruções do ureter proximal provocam maior sensibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obstruções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas mais sensíveis. A dor pode ser tão intensa que o paciente refere dor à descompressão brusca do abdome, simulando abdome agudo.
fisiopatologia
Sabe-se que o ureter é uma víscera oca, cuja parede é formada por musculo liso que impulsiona a urina dos rins para a bexiga urinária. Dito isso, na presença de obstrução ureteral (ex.: cálculo) há irritação da parede ureteral e interrupção do fluxo fisiológico da urina. Dessa forma, o espasmo do ureter pode causar dor pela estimulação mecânica (advindas da obstrução) das terminações nervosas da dor. Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor grave.
Como ocorre: alteração da concentração da urina agregação de sais de oxalato de cálcio formam pedras;
Resumo:
A cólica nefrética é a forma mais comum de dor apresentada pelos pacientes portadores de doença litiásica renal e, dada a sua intensidade e irradiação, muitas vezes simulam quadro doloroso de origem intra­abdominal. Os cálculos renais formados por oxalato de cálcio são os mais comuns (80%), seguidos pelos com estruvita (15%) – origem relacionada a infecção, ácido úrico (5%) e cistina (1%). Cerca de 20% dos homens e 10% das mulheres sofrem ou sofrerão de nefroureterolitíase durante as suas vidas. 
pH ácido ser de ácido úrico e cistina;
Os cálculos formados por cálcio e estruvita são mais comuns em mulheres; os que contêm ácido úrico são muito mais frequentes em homens e aqueles constituídos por cistina afetam igualmente ambos os sexos. A dor é de caráter agudo, intensa e intermitente, originando­se no flanco e irradiando­se pela parede anterolateral do abdome, podendo incluir o testículo nos homens e os grandes lábios da vulva nas mulheres. Os pacientes mostram­se ansiosos e agitados devido à dor intensa, sem encontrarem uma posição mais confortável e às vezes podem apresentar vômitos reflexos. Não há febre acompanhando o quadro, a não ser que exista infecção concomitante. Pode haver queixa de disúria, urgência miccional e de hematúria. Uma característica da dor é que durante o exame físico, o paciente não consegue apontar um local mais definido do seu trajeto. O exame abdominalnão revela sinais de irritação peritoneal e a descompressão brusca do abdome é negativa. Os exames complementares para o diagnóstico incluem o exame do sedimento urinário que invariavelmente mostra hematúria e a presença de cristais, a não ser que a via urinária esteja totalmente obstruída. 
A tomografia abdominal espiral com cortes ultrafinos sem contraste intravenoso é comumente utilizada atualmente para se realizar o diagnóstico definitivo. 
A radiologia simples do abdome poderá mostrar imagens de cálculos radiopacos (cálcio, estruvita e cistina). Outros exames radiológicos que poderão ser utilizados incluem a urografia excretora, que demanda a injeção de contraste iodado intravenoso a pielografia retrógrada com injeção de contraste pela uretra. 
A ultrassonografia renal constitui­se em um excelente exame não invasivo que mostra os cálculos renais e do ureter proximal e também a presença ou não de hidronefrose. É um ótimo exame para o “screening” de hidronefrose na presença de doença litiásica. O tratamento inicial visa o combate à dor e às complicações devidas à obstrução da via urinária, quando houver. É de fundamental importância a caracterização da constituição dos cálculos, para o tratamento concomitante dos fatores desencadeantes da sua formação.
· Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é considerada padrão ouro. Método rápido, não invasivo e isento de riscos relacionados ao uso endovenoso do meio de contraste iodado. 
· Raio-x simples de abdômen, ultrassonografia do trato urinário podem ser utilizadas para diagnóstico.
Ressonância também é útil;
tratamento
Com ou sem sintomas;
Conduta conservadora: só faz quando o paciente tem sintomas;
Tratamento é dividido pelo tamanho da pedra:
Litiase renal menor do 10 mm: terapia medico expulsiva, de 4 a 6 semanas, associa a AINES;
· Terapia Expulsiva Medicamentosa (TEM), que se baseia no uso de drogas relaxantes da musculatura ureteral a fim de reduzir a peristalse e aumentar o calibre funcional do ureter, facilitando a eliminação de cálculos ureterais menores que 10mm
- Tansulosina: bloqueador alfa 1 adrenérgico, impede a contração, aumenta o tamanho do túnel para pedra ser expelida, exceto quem tem problema renal crônico
4 ml por dia, 1 dose diária – avaliar de 10 a 14 dias;
AINE: reduz os espasmos
NÃO deve hidratar o paciente com litíase, pois aumenta o funcionamento do rim;
Antiespasmódico – opióide em caso de problemas com AINE morfina;
1 cm ou mais trata no hospital;
Cirurgia mais de 1 cm; litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), mais comum, até 2 cm;
Nefrolitotripsia/ Nefrolitotomia percutânea – cálculos muito grandes 
Litropexia por uretroescopia – usa laser;
Nefrolitotomia aberta – nãos se usa mais;
Cateter duplo J;
2- Descrever o diagnóstico diferencial de outras dores na mesma região.
O diagnóstico diferencial de cólica renal deve incluir pielonefrite aguda, cólica biliar, pancreatite aguda, apendicite aguda, úlcera péptica penetrada ou perfurada, cisto de ovário roto, diverticulite aguda, gravidez ectópica e dor lombar aguda secundária a problemas musculoesqueléticos.
Se o cálculo estiver alojado na junção ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da colecistite aguda. Se o cálculo bloquear o ureter ao cruzar a abertura superior direita da pelve, os sintomas podem simular a apendicite aguda, enquanto o bloqueio na borda superior esquerda da pelve pode ser confundido com diverticulite aguda.
Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. Nas mulheres, esses últimos sintomas podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção proximal pode se manifestar como pielonefrite aguda.
 - Dor muscular ou esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal, aneurisma da aorta abdominal, condições ginecológicas, estenose ureteral e obstrução ureteral por materiais diferentes, como coágulo sanguíneo ou papila descamada. 
3-Discutir a avaliação das condições dolorosas agudas empregando métodos objetivos e subjetivos.
Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado, levando-se em consideração as 10 características semiológicas da dor (decálogo da dor):
· Localização: trata-se da região onde o paciente sente a dor. Deve-se solicitar ao paciente que aponte com o dedo o local dolorido, sendo registrado de acordo com a nomenclatura das regiões da superfície corporal. Dores em mais de um local devem ser registradas no mapa corporal, mas estudadas em separado, buscando saber se a sensação dolorosa é irradiada ou referida. Também é relevante a avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências.
· Irradiação: a dor pode ser localizada, irradiada (segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido) ou referida. O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar a estrutura nervosa comprometida. A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de praticamente qualquer raiz nervosa, podendo ser o território de irradiação predito pelo exame do mapa dermatomérico. É valido dizer que processos patológicos anteriores ou concomitantes, que afetam estruturas inervadas por segmentos medulares adjacentes, aumentam a possibilidade de que a dor seja sentida em uma região servida por ambos os segmentos medulares, fazendo com que a dor esteja localizada de maneira atípica.
· Qualidade ou caráter: solicita-se ao paciente que descreva o tipo de sensação e emoção que a dor lhe traz. Vários termos são utilizados para descrever sua qualidade. Não raro o paciente apresenta grande dificuldade em qualificar sua dor. Nesses momentos, o médico deve oferecer a ele uma relação de termos “descritores” mais comumente usados e solicitar que escolha os que caracterizem sua dor de maneira mais adequada. Compreender o caráter da dor ajuda a definir o processo patológico subjacente.
· Intensidade: é o componente da dor que apresenta maior importância para o paciente. Será resultado da interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais. Sua magnitude é o principal determinante para o esquema terapêutico a ser instituído ou modificado.
. Escalas da dor: a escala descritiva simples de intensidade da dor (A), têm a desvantagem de ser muito subjetiva e de conter apenas um pequeno número de opções, o que pode comprometer sua sensibilidade como instrumento de aferição. Já a escala numérica de 0 a 10 (B) é a mais preferível em adultos, nesta solicita-se que o paciente indique a intensidade em algum ponto da linha. Assim o resultado é descrito em uma escala de 0 a 10. Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão da escala analógica visual pode ser difícil, é possível utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais de sofrimento (C). Caso o paciente tenha dificuldade em definir a pior dor possível, deve-se sugerir que a compare com a dor mais intensa por ele sentida.
· Duração: inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor. Quando ela é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre seu início e o momento da anamnese. Se é cíclica, deve-se registrar a data e a duração de cada episódio doloroso. Se é intermitente e ocorre várias vezes ao dia, registra-se o seu início, a duração média dos episódios, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se sente dor.
· Evolução: é uma característica semiológica de extrema relevância, que releva a maneira como a dor evoluiu, desde o início até o momento da anamnese. Sua investigação é iniciada pelo modo de instalação: súbito ou insidioso. É também relevante definir a concomitância da atuação do fator causal e o início da sensação dolorosa. O não reconhecimento da forma inicial da apresentação da dor (caso o paciente só seja visto tardiamente) torna o diagnóstico extremamente difícil. Aintensidade da dor também pode variar de acordo com a evolução. Sua redução progressiva, sem qualquer alteração na terapêutica, pode sugerir que o quadro doloroso está entrando em remissão, como acontece frequentemente com a dor aguda e em certos casos de dor crônica. Intensidade inalterada ou progressiva acentuação ao longo dos meses, a despeito de terapêutica adequada, por outro lado, podem sugerir que ela se instalou de forma definitiva.
· Relação com funções orgânicas: é avaliada de acordo com a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Caso a dor seja cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação); se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforços físicos; e assim por diante. Como regra geral, pode-se dizer que a dor é acentuada pela solicitação funcional da estrutura em que se origina.
· Fatores desencadeantes ou agravantes: são os fatores que desencadeiam a dor, em sua ausência, ou que a agravam se estiverem presentes. As funções orgânicas estão entre eles, porém uma série de outros fatores pode ser determinada. Tais fatores devem ser elucidados, pois, além de ajudarem a esclarecer a enfermidade subjacente, seu afastamento constitui parte importante da terapêutica a ser instituída. Ex. de fatores: alimentos ácidos e picantes, barulho, luminosidade excessiva etc.
· Fatores atenuantes: são aqueles que aliviam a dor, como algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes que resguardam a estrutura ou órgão onde esta é originada (atitude antálgica), distração, ambientes apropriados, medicamentos (analgésicos opioides e não opioides, AINES e AIE, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais), fisioterapia, acupuntura e afins. O paciente deve ser interrogado sobre quais desses fatores aliviaram sua dor. No caso dos medicamentos, os nomes, as doses e o período em que foram usados devem ser anotados.
· Manifestações concomitantes: são sinais e sintomas que surgem em consequência ou junto a dor. Ex.: sudorese, palidez, náuseas e vômitos. Tais características não têm qualquer valor para o diagnóstico etiológico da dor. Por outro lado, várias manifestações clínicas associadas à dor e relacionadas com a enfermidade de base são de grande valia para o diagnóstico, ainda mais quando outros dados como sexo, idade, doenças prévias e hábitos de vida são considerados.
Os instrumentos unidimensionais quantificam apenas a severidade ou a intensidade da dor e costuma ser usado em hospitais e/ou clinicas para informações rápidas, não-invasivas e validas sobre a dor e a analgesia. 
Os instrumentos multidimensionais avaliam as dimensões sensoriais, afetivas e avaliativas. Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais, auto registros por parte do paciente. São empregados para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interações. As principais dimensões avaliadas são a sensorial a afetiva e a avaliativa.
Instrumentos unidimensionais 
● Escala de categoria numérica/verbal 
O paciente classifica a severidade da percepção/sensação da dor. Nas escalas verbais: nenhuma dor, dor fraca, dor moderada, dor severa. A escala numérica consiste em uma série de números que variam de 0 a 10 ou de 0 a 100. 
● Escala Analógica Visual
 Essa escala consiste em uma linha de 10cm de comprimento com os extremos rotulados como nenhuma dor e a pior dor imaginável ou dor intolerável. Os pacientes marcam na linha a indicação de gravidade da dor. Os valores em mm usualmente no verso da escala, representam a intensidade da dor percebida.
Instrumentos multidimensionais
 ● Questionário McGill da avaliação da dor 
A premissa básica subjacente a esse questionário, ou inventário multidimensional de avaliação da dor, é que os aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos estão refletidos na linguagem usada para descrever a experiência dolorosa. Objetivo: avaliação, discriminação e mensuração da experiência dolorosa 
Descritores: sentidos (1 a 10), afetivos (11 a 15), avaliativos (16), miscelânea (17 a 20)
● Escala de descritores diferenciais: 
Desenvolvida para mensurar componentes de intensidade e afetivo-hedônico da dor com propriedades escalares em nível de razão. Objetivo: eliminar deficiências ou vieses metodológicos encontrados na escala de categoria numérica, na escala de categoria verbal e na escala analógica verbal. Consiste de 12 descritores verbais. Cada descritor é centralizado em uma escala de 21 pontos (escores) com um sinal de menos ao extremo inferior e um sinal de mais no extremo superior.
O paciente julga a magnitude da intensidade sensorial ou do desprazer da dor que estão experimentando naquele momento.
Escalas de desenhos para crianças ou analfabetos – vermelho a pior dor;
Escalas numéricas e escritas;
Questionário de Mc Gill
4- Explicar o mecanismo de ação dos AINES, suas indicações e reações adversas dos seletivos e não seletivos da COX2.
Os AINHs exercem suas ações farmacológicas basicamente ao inibir a síntese das prostaglandinas, substâncias parácrinas pertencentes ao grupo dos eicosanóides. Os eicosanóides são mediadores derivados do ácido eicosatetraenóico ou do ácido araquidônico, ácido graxo que normalmente se encontra esterificado na membrana celular de todas as células. A partir da ação da fosfolipase A2, que quebra os fosfolipídeos da membrana celular, o ácido araquidônico é liberado em forma de substrato para a enzima ciclooxigenase (COX), que é utilizada na síntese das prostaglandinas. Essa enzima realiza o primeiro passo na síntese das prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. Durante essa síntese, a COX adiciona duas moléculas de oxigénio a esse ácido na fase inicial de um conjunto de reações que culmina com a síntese do produto final.
As prostaglandinas controlam grande parte dos eventos locais, incluindo-se a constrição do músculo liso vascular, a agregação plaquetária durante a coagulação sanguínea, a constrição do útero durante o parto e vários eventos importantes relacionados ao processo inflamatório. Esses diferentes processos são controlados por prostaglandinas distintas, sintetizadas a partir de um precursor comum. As drogas antiinflamatórias náo-hormonais bloqueiam a ligação do ácido araquidônico ao sítio ativo da COX. Então, a atividade enzimática da COX é bloqueada, e a síntese de prostaglandinas, impedida.
Além da produção de prostaglandinas, durante a reação inflamatória acontece a síntese e a liberação de diversos mediadores por células, bem como a ativação de cascatas enzimáticas oriundas do plasma sanguíneo. Participam também da reaçáo inflamatória as citocinas (IL-I, TNF, IL-8 e IL-6), os leucotrienos (também derivados do metabolismo do ácido araquidônico por outra enzima), o fator de ativaçáo plaquetária (PAF), os produtos da cascata do complemento (C5a) e da cascata das cininas (bradicinina), além dos prostanóides prostaglandinas E2, 12, D2 e F2 e os tromboxanos (TX) A2 e B2.
Apesar da gama de mediadores que participam da resposta inflamatória, a simples inibição da síntese de prostaglandinas causa marcante diminuição dos sinais e dos sintomas do processo inflamatório. Desse modo, os AINHs são capazes de inibir com eficácia a formação do edema, a vasodilatação/eritema e a dor associadas ao processo inflamatório. Além disso, essas substâncias apresentam um mecanismo comum, que é a inibição da síntese de prostaglandinas. Isso é possível porque as prostaglandinas liberadas pela ativação das células competentes são mediadores com característica de potencializar a açáo dos outros mediadores. As açóes vasodilatadora, edematogênica e hiperalgésica da bradicinina são potencializadas; a açáo edematogênica e vasodilatadora do leucotrieno e do C5a também o são. Esses mediadores são capazes de causar uma reposta inflamatória, a qual é caracteristicamente fraca quando comparada à combinação com prostaglandinas.COX
Como o mecanismo de ação comum a todos AINHs é a inibição da enzima responsável pela síntese de prostaglandinas, a compreensão da bioquímica e da fisiologia relacionadas a essa enzima, assim como da sua participação em inúmeras vias fisiopatológicas, é fundamental para o entendimento dos efeitos farmacológicos benéficos e indesejáveis dessa classe de fármacos.
Essa enzima apresenta, na verdade, dois domínios catalíticos distintos: um com função da ciclooxigenase e outro com função da hidroperoxidase. A reação catalisada pela região da ciclooxigenase determina a cliclização e a oxigenação do ácido araquidônico, resultando no endoperóxido prostaglandina G2 (PGG2). Em seguida, a PGG2 sofre peroxidaçáo realizada pelo domínio peroxidase da enzima, resultando em prostaglandina 1-12 (PGH2). As isomerases e as oxirredutases produzem, então, vários isómeros de prostaglandinas ativas utilizando a PGH2 como substrato.
Foram identificadas três isoformas da COX, codificadas por genes distintos e denominadas COX-I, COX-2 e COX3. 
- A COX-I geralmente é expressa constitutivamente na maioria dos tecidos e é necessária para a produção de prostaglandinas envolvidas em funções homeostáticas. 
- A COX2 primariamente é uma enzima induzida, e sua expressão, é ativada em várias células como resposta às citocinas, aos mitógenos e às endotoxinas. Entretanto, em alguns tecidos, a COX-2 é expressa constitutivamente no encéfalo e nos rins. 
- A COX-3 é a isoforma descoberta mais recentemente e parece ser codificada pelo mesmo gene da COX-I. Essa enzima é importante nos estados febris e nas algias (Chandrasekharan et al., 2002).
Prostaglandinas: dor e febre
Prostaciclinas: vasodilatação;
Trombo: coagulação
COX-I apresentaria caráter constitutivo, exercendo, assim, efeitos fisiológicos importantes para a homeostasia de vários sistemas, como a mucosa gástrica, os túbulos renais, as plaquetas e o endotélio vascular, por meio da produção de prostaglandinas. 
Já a COX-2 é a isoforma induzida pela presença de citocinas e de lipopolissacarídeos de origem bacteriana nos locais de inflamação, sendo produzida por fibroblastos, macrófagos e outras células que participam do processo inflamatório. Sua expressão pode aumentar IO a 80 vezes, em um período de 2 a 12 horas após a estimulação com citocinas e fatores de crescimento.
A maior parte dos AINHs disponíveis não apresenta especificidade em relação à COX-2, pois bloqueiam tanto esta quanto COX-I. Entretanto, existem substâncias com atividade preferencial sobre a COX-2, como o meloxicam e a nimesulida. Os únicos AINIIs com seletividade reconhecidamente específica para a COX-2 são os derivados coxibes: rofecoxibe, etoricoxibe, celecoxibe, valdecoxibe, parecoxibe e lumiracoxibe. A seletividade à COX-2 resulta de diferenças na estrutura tridimensional das duas isoenzimas.
Mecanismo de ação analgésica dos antiinflamatórios não-hormonais (AINHs)
 Os AINHs inibem a enzima ciclooxigenase (COX) das células inflamatórias e do endotélio, impedindo a síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas ativam seus receptores e induzem o aumento de AMPc intracelular e, subseqüentemente, a ativaçáo da proteína quinase A (PKA). Esta, por sua vez, fosforila os canais de sódio resistentes à tetrodotoxina (TTxR) e aumenta a expressão destes. Alguns AINHs que adicionalmente ativam a via do óxido nítrico (NO)/GMPc/canais de potássio, dependentes de ATP (KATP), aumentam a concentração de GMPc intracelular. Este, por sua vez, ativa a proteína quinase dependente de GMPc (PKG) e abre os canais KATP PGE2.
As fibras nociceptivas, com seu limiar de ativação mais baixo provocado pela presença das prostaglandinas, tornam-se mais sensíveis aos outros mediadores inflamatórios.
Efeito adverso dos não seletivos
Gastrotoxicidade
Quando inibimos a COX 1, inibimos indiretamente o mecanismo de proteção gástrica mediado por prostaglandinas.
Na ausência das prostaglandinas, as células parietais aumentam sua produção de HCl, há redução da secreção de muco, redução das concentrações de bicarbonato no muco, ou seja, aumenta ácido e reduz bases, resultando em um meio cada vez mais ácido.
E essa acidez pode levar a um quadro de inflamação gástrica e úlceras gástricas, quadro esse que vem sendo cada vez mais relacionado ao uso de anti-inflamatórios (provavelmente pelo uso indevido).
Alteração da função plaquetária
Quando em uso de AINEs, podem ocorrer alterações plaquetárias, que acarretam, consequentemente, em alterações da hemostasia primária.
O tipo de alteração a ocorrer varia de acordo com o tipo de AINEs que está sendo utilizado, podendo ocorrer tanto sangramentos, quanto trombos por agregação plaquetária aumentada.
Quando inibimos a COX 1, como no uso de AAS que possui uma maior afinidade pela COX 1 do que pela COX 2, há redução do tromboxano A2, uma substância vasoconstrictora e que aumenta a agregação plaquetária, que seria produzido pela ação da COX 1, mas estando a enzima inibida, essa produção é reduzida.
E ainda, temos a COX 2 livre produzindo PGI2, uma substância vasodilatadora e que reduz a agregação plaquetária.
Então, uma vez que temos redução de uma substância pró agregante (tromboxano A2) e aumento de uma substância antiagregante (PGI2), perde-se o equilíbrio.
E esse indivíduo, no caso de uma cirurgia ou trauma, por exemplo, pode vir a sangrar exageradamente, pois ele “perde” em grande parte essa capacidade de hemostasia.
Esse risco é maior em idosos.
Por outro lado, se inibirmos a COX 2, utilizando um celecoxib, por exemplo, que é altamente seletivo para COX 2, temos o inverso do quadro anterior.
Quem estará aumentado será o tromboxano A2 e a PGI2 reduzida. E, com isso, um paciente com fatores de risco para tromboembolismo, ou que tenha história pregressa de eventos tromboembólicos, sofrem um aumento do risco cardiovascular, pois aumenta a chance de formação de trombos patologicamente, desenvolvendo trombose.
Perceba a importância de fazer uma boa anamnese antes de prescrever qualquer medicamento, uma simples informação pode ser fundamental.
Insuficiência Hepática
O paracetamol é um AINE inibidor da COX 3 (COX 1b). Esse fármaco pode provocar lesão renal, mas não pela inibição da COX, e sim por metabólitos hepatotóxicos.
O paracetamol é metabolizado no fígado, e, ao passar por esse processo, formam-se metabólitos como NAPQI, que é tóxico ao fígado.
“Então não posso tomar paracetamol, pois irá provocar lesão hepática?” Não!! É normal que esse composto seja formado, mas após ser formado, o NAPQI sofre conjugação com a glutationa e, então, é liberado para ser excretado pelos rins.
O que leva a lesão hepática é quando não há glutationa suficiente para ser conjugada ao NAPQI.
E, então, o metabólito se acumula no fígado, e isso pode ocorrer em quadros de uso de associação ao álcool, ou no consumo de altas doses (acima de 4 mg por dia), e ainda na associação à medicamentos que potencializam a atividade das CYPs (Família do Citocromo P450).
Ou seja, você pode utilizar ou prescrever paracetamol sem problema algum! Você precisa apenas conhecer a dose correta, já dizia Paracelso, “A diferença entre o remédio e o veneno é a dose”.
E lembre-se de sempre orientar o seu paciente, informando-o sobre o uso correto do medicamento, utilizar apenas o que foi prescrito, esclarecer a respeito da associação com o álcool, além de saber se ele faz uso de algum outro medicamento, para que você tenha certeza que tal medicamento não interfere com a velocidade do metabolismo hepático.
Leucopenia
Temos um AINE, muito utilizado, e que há muito tempo se discute a respeito de um efeito colateral grave.
A dipirona é um AINE reversível não seletivo (inibe COX 1 e COX 2) e, por meio de seus metabólitos ativos, inibe também a COX 3.
É amplamente utilizada, principalmente por seu efeito antitérmico e analgésico.
Mas sabe-se que é uma importante causa de anemia aplásica, levando a agranulocitose e leucopenia.
Em alguns países, como Estados Unidos e diversos países da Europa, é proibida a comercialização da dipirona.
Alterações renais
Todosos AINEs, independente se inibem a COX 1 ou COX 2, podem provocar lesão renal. Isso porque tanto a COX 1 quanto a COX 2 estão expressas constitutivamente nos rins, e, em sua normalidade, mantêm a taxa de filtração glomerular (TFG).
Por exemplo, quando a TFG diminui, prostaglandinas vasodilatadoras são liberadas e promovem dilatação da arteríola aferente, aumentando a perfusão renal, ao mesmo tempo que ativam o sistema renina angiotensina aldosterona.
E a angiotensina II atua promovendo vasoconstricção da arteríola eferente, fazendo com o fluxo sanguíneo permaneça mais tempo nos capilares renais, e, assim, aumenta a filtração glomerular.
Quando utilizamos um AINE, esse processo fisiológico de regulação é inibido, pois reduzem-se as prostaglandinas vasodilatadoras, e reduz a angiotensina II, e, com isso, a TFG sofre redução, e certas partes dos rins, como a medula renal pode sofrer isquemia, provocando uma lesão renal
Além disso, a redução de prostaglandinas na medula renal pode levar à retenção hidrossalina, e consequente edema.
Por isso, em um paciente com alterações renais pré-existentes, ou um paciente idoso, você deve se atentar muito ao prescrever um AINE, a dose prescrita, e o tempo de uso, pois, independentemente do tipo de AINE que for prescrito, pode provocar alterações nos rins, mas os fatores citados (dose e tempo de uso) têm relação direta com a possibilidade de nefrotoxicidade.
Útero:
- Reduz as contrações uterinas;
- Prolongamento da gestação;
- Inibição da parturição;
sistema nervoso central
 Os mais lipossolúveis como, cetoprofeno, naproxeno e ibuprofeno, penetram no mais facilmente e estão associados com leves alterações no humor e na função cognitiva;
Pacientes com lúpus e doença mista do tecido conjuntivo, pode haver um aumento do risco de meningite asséptica;
- Cefaleia;
- Vertigem;
- Tonturas;
- Confusão;
- Hiperventilação (salicilatos);
- Zumbido;
- Meningite asséptica(rara)
Cicatrização óssea
Em particular os inibidores de COX-2, causem redução da taxa de cicatrização óssea e aumento da incidência de não-consolidação de fraturas. 
Após uma fratura, há maior produção de prostaglandinas como parte da resposta inflamatória, o que aumenta o fluxo sanguíneo local. 
Cardiovasculares
Inibidores específicos de COX-2 ou ‘coxibes’ foram introduzidos no mercado para evitar os efeitos colaterais comuns e graves sobre o trato gastrintestinal alto pela inibição da COX-1 por AINEs não-específicos. 
Há um aumento dependente da dose no risco de eventos trombóticos, tanto cardíacos quanto cerebrais. 
O rofecoxibe e o valdecoxibe foram retirados do mercado devido ao aumento do número de eventos cardiovasculares associados especificamente a essas 2 drogas. 
O risco é mais alto em pacientes com doença cardiovascular pré-existente, e, portanto, o uso de inibido-res de COX-2 é contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, e doença vascular periférica e cerebrovascular.
- Edema, piora da função renal em pacientes renais/cardíacos ou cirróticos;
- Menor eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos;
- Menor eficácia dos diuréticos;
- Redução da excreção de uratos (especialmente com ácido acetilsalicílico);
- Hiperpotassemia;
- Fechamento do canal arterial;
- Infarto do miocárdio;
- AVC;
- Trombose;
- Retenção hídrica;
- Hipertensão;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
COXIBES (Seletivos da COX-2)
O interesse pelo desenvolvimento de fármacos com essas características impulsionou o mercado farmacêutico a buscar novas drogas seletivas para a inibição da COX-2, na expectativa de que teriam uma ação mais anti-inflamatória associada a menos efeitos colaterais. Contudo, os dados resultantes das pesquisas clínicas e experimentais cresceram no que diz respeito à sua potência antiinflamatória e aos efeitos adversos. Atualmente, aceita-se que a potência antiinflamatória desse grupo de drogas não é superior à dos AINHs convencionais e que os efeitos adversos são tão marcantes e perigosos quanto os destes últimos. 
Os relatos de dados clínicos resultaram na retirada do rofecoxibe (Vioxx ) do mercado mundial por causa da constatação do surgimento de efeitos adversos cardiovasculares que colocavam em risco a vida dos pacientes que o utilizavam a longo prazo. A bula de outros coxibes, como o celecoxibe, o parecoxibe e o lumiracoxibe, foi alterada de maneira a alertar sobre os riscos para doentes cardiopatas e sobre a limitação da dose. As recomendações atuais restringem o uso dos coxibes a doentes para os quais o tratamento com AINHs convencionais implicou a probabilidade de efeitos adversos gastrintestinais sérios. Devem ser prescritos somente depois da avaliação do risco cardiovascular e ainda por tempo não-prolongado. Atualmente, somente quatro coxibes estão em uso clínico: o celecoxibe, o etoricoxibe, o parecoxibe e o lumiracoxibe. Suas prescrições diminuíram marcadamente nos Estados Unidos e em diversos outros países. Os efeitos adversos comuns dos coxibes podem incluir cefaléia, tonturas, rash cutâneo, edema periférico e retenção hídrica. Há possibilidade de eventos cardiovasculares graves para todos os coxibes. Adicionalmente, os coxibes não devem ser utilizados por pacientes com úlcera péptica preexistente, há papel potencial da COX-2 atuar no fechamento de úlceras e na cicatrização de feridas.
Infarto;
QUESTOES
1) Paciente do sexo feminino de 24 anos vem à consulta um histórico prévio de dor lombar esquerda há cerca de 1 ano. Refere quadros de infecção urinária de repetição, os quais “nunca curaram com antibiótico” (sic). Relata que apresenta pelo menos 4 episódios de infecção urinária por ano desde os 16 anos de idade. No exame físico, apresenta discreto desconforto à palpação da loja renal esquerda. Traz consigo uma tomografia computadorizada de um mês atrás que mostra um cálculo coraliforme parcial (envolvendo a pelve renal e os cálices inferior e médio) do lado esquerdo, com 3,2 cm no maior eixo, com discreta hidronefrose. Rim direito normal, bexiga normal. Não se evidenciam cálculos no ureter. Considerando que atualmente a paciente não apresenta infecção urinária e seus exames laboratoriais são normais, qual é a melhor opção de tratamento?
a) Tratamento clínico com alcalinização da urina com citrato de potássio;
b) Litotripsia extracorpórea.
c) Ureterorrenolitotripsia flexível. 
d) Observação somente, pois não há sinais de hidronefrose acentuada. 
e) Nefrolitotripsia percutânea.
Nefrolitotripsia/ Nefrolitotomia percutânea
FALSAS:
a) É indicado no tratamento da acidose tubular renal com cálculos por sais de cálcio, da nefrolitíase por oxalato de cálcio com hipocitratúria de qualquer etiologia, da litíase por sais de ácido úrico com ou sem cálculos de cálcio.
b) Não pode ser feita em casos de infecção urinária. É quando se faz a fragmentação dos cálculos através de laser por ondas de “choque”. Em síntese, as principais contraindicações são: pacientes com infecção urinária e pacientes gestantes. Também não podem ser submetidos a LECO, pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários e pacientes com aneurisma de aorta abdominal. As medicações supracitadas, se puderem ser suspensas por um período, habilitam os pacientes a realizarem os procedimentos.
c) O ureteroscópio flexível pode atingir todos os locais do aparelho urinário através da uretra, sem que, para isso, seja necessária qualquer incisão na pele. É utilizado o laser que quando acionado, inicia a pulverização do cálculo sob o controle visual do cirurgião. Os fragmentos restantes podem ser retirados com pinças ou “baskets” ou, quando são de tamanho muito pequeno, acabam eliminados espontaneamente na urina. A grande vantagem desta tecnologia é a capacidade de fragmentar todos os tipos de cálculos com índices de sucesso que chegam próximos a 98,5%. A ureterorrenolitotripsia flexível permite a eliminação dos cálculos localizados no interior do rim
d) Há hidronefrose. Na hidronefrose, o rim fica inchado (dilatado) porque o fluxo da urina está obstruído por um cálculo renal. A urina vai paratrás da obstrução e permanece nos pequenos tubos do rim e na área de coleta central (pelve renal). A pressão elevada devido à obstrução pode acabar por lesionar o rim e resultar na perda da função renal. Quando o fluxo da urina é obstruído, é mais provável que se formem pedras (cálculos). Quando o fluxo urinário fica obstruído, a consequência pode ser uma infecção porque a urina não arrasta as bactérias que entram no trato urinário. Se o fluxo de urina de ambos os rins ficar obstruído, pode ocorrer insuficiência renal. 
GABARITO: Nefrolitotripsia percutânea é um tratamento de cálculo renal que é utilizado em pacientes com grandes cálculos nos rins ou que possuem formatos irregulares. Pedras que são maiores que dois centímetros geralmente requerem este procedimento. Este procedimento envolve entrar no rim através de uma pequena incisão na região dorsal. Uma vez que o cirurgião obtém acesso ao rim, um nefroscópio (em endoscópio renal) e outros instrumentos pequenos são introduzidos através do orifício e então o cálculo é fragmentado e seus fragmentos retirados. Uma vantagem desta cirurgia é que ela é a técnica mais eficaz para deixar o paciente livre de cálculos. 
A NPC está indicada em todos os casos de falha de tratamento pela LEOC (Litroripsia extracorpórea por ondas de choque). Cálculos com indicação primária de NPC são: cálculos de cistina, cálculos coraliformes, cálculos piélicos maiores que 20 mm e cálculos complexos. Quando houver alterações anatômicas concomitantes, obstrução da junção ureteropiélica, estenose do infundíbulo ou divertículos calicinais, a nefrolitotomia percutânea permite o tratamento conjunto em um só tempo. Cálculos calicinais inferiores maiores de 20 mm também devem ser tratados pela nefrolitotomia percutânea, pois a taxa de sucesso da LEOC reduz-se progressivamente com o aumento do tamanho do cálculo6. Poucas são as contraindicações da NPC. 
Na gestação e na vigência de sepse/pionefrose, deve ser realizada apenas a drenagem por meio de nefrostomia, deixando o tratamento do cálculo para um segundo tempo. A presença de coagulopatia não contra-indica a NPC, desde que corrigida previamente. Cálculos de ureter proximal menores de 10 milímetros devem ser tratados preferencialmente pela litotripsia extracorpórea com até 90% de bons resultados, já aqueles maiores que 10 mm são melhor tratados pela ureteroscopia, sendo a litotripsia extracorpórea o método de segunda escolha com 41% de bons resultados. O melhor método para tratar cálculos de ureter distal é a ureteroscopia que produz entre 93 e 97% dos pacientes livres de cálculos, sendo a litotrispia extracorpórea a segunda escolha
2) Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) representam uma classe de fármacos de uso amplamente difundido ao redor do mundo. Sua principal indicação é para o tratamento da dor nos processos inflamatórios agudos e crônicos causando analgesia e agindo como antipirético. Considere as afirmativas a seguir sobre a ação dos AINES:
I - Os inibidores seletivos da COX-2, além de inibirem a cicloxigenase, também apresentam ação sobre a lipoxigenase aumentando sua eficácia terapêutica.
II - O naproxeno, a nimesulida, o meloxicam são inibidores seletivos da COX-2, mas também apresentam ação sobre a COX-1. 
III - A inibição da COX-1 pelos AINES não seletivos apresenta como principal efeito adverso lesão à mucosa gástrica pela inibição da síntese de PGI2 e PGE2. 
IV - Os coxibes são anti-inflamatórios muito seguros pois não atuam na COX-1, não provocam lesão na mucosa gástrica nem apresentam risco cardiovascular e vêm substituindo os AINES tradicionais.
Estão corretas as afirmativas:
A) II e III.
B) I e II.
C) III e IV.
D) I e IV.
FALSAS:
I - Convém salientar que tanto a aspirina quanto os outros AINEs não bloqueiam a via da lipoxigenase, não inibindo, desta forma, a produção de leucotrienos. Portanto, os AINEs reduzem, mas não eliminam completamente os sinais e sintomas inflamatórios.
V - Embora os inibidores de COX-2 sejam mais específicos para a enzima COX-2, alguns ainda retêm certa inibição de COX-1, causando risco de sangramento gastrintestinal, embora menos que AINEs não-específicos. Inibidores específicos de COX-2 ou ‘coxibes’ foram introduzidos no mercado para evitar os efeitos colaterais comuns e graves sobre o trato gastrintestinal alto pela inibição da COX-1 por AINEs não-específicos. Contudo, as preocupações acerca de sua segurança cardiovascular limitaram seu uso disseminado. Há um aumento dependente da dose no risco de eventos trombóticos, tanto cardíacos quanto cerebrais. O rofecoxibe e o valdecoxibe foram retirados do mercado devido ao aumento do número de eventos cardiovasculares associados especificamente a essas 2 drogas. O risco é mais alto em pacientes com doença cardiovascular pré-existente, e, portanto, o uso de inibidores de COX-2 é contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, e doença vascular periférica e cerebrovascular;
Cefaleia, dispepsia, diarreia e dor abdominal são os efeitos adversos mais comuns do celecoxibe. 
Risco de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico;
- Inibidor seletivo da COX-2, significativamente mais seletivo para inibir a COX-2 do que a COX-1. 
3) A litíase renal é uma queixa frequente nos prontos atendimentos. Sobre o assunto, é correto afirmar: 
A) A maioria dos cálculos são radiopacos. 
· Cerca de 75 a 90% dos cálculos urinários são radiopacos. Os cálculos que contém cálcio são radiopacos, os de fosfato são pobremente radiopacos (e cistina) e os genéticos/por drogas são radiotransparentes na radiografia simples.
B) Os exames de imagem não são necessários para a confirmação do diagnóstico de litíase. 
C) A radiografia simples de abdome não consegue identificar os cálculos renais. 
· Não requer nenhum contraste intravenoso e pode detectar facilmente qualquer grau de hidronefrose. Também pode afastar diagnósticos diferenciais, como aneurisma de aorta abdominal ou colelitíase. Entretanto, a ultrassonografia pode não detectar cálculos muito pequenos (p. ex., menores que 4 mm), não ajuda na avaliação de função renal e não permite visualização adequada do ureter médio. Pelve extra-renal ou obstrução da junção ureteropiélica também podem ser mal interpretadas como hidronefrose pela ultrassonografia. 
D) O cálculo de oxalato de cálcio é radiolucente e tem forma irregular.
· O cálculo de oxalato de cálcio tem formato de “agulha” e são radiotransparentes
· ar ou gás preto (radiolucente); branco (radiopaco); 
· cálculos de estruvita e oxalato de cálcio são mais radiopacos, sendo visualizados ao exame radiográfico simples;
E) Disúria não faz parte dos sintomas relacionados aos cálculos renais. 
· Disúria faz parte dos sintomas. 
4) Sobre o diagnóstico e tratamento da cólica renal na emergência, assinale a afirmativa correta. 
A) Em pacientes com quadro de febre e sinais de sepse, uma intervenção urológica de emergência é indicada. 
B) Em cálculos de 5 a 10mm, o uso da tansulosina não está indicado devido à baixa probabilidade de eliminação espontânea. 
· Tansulosina é utilizado para tratamento de sintomas do trato urinário inferior associados à hiperplasia prostática benigna (HPB). 
C) Anti-inflamatórios não esteroidais não devem ser utilizados, pois aumentam o risco de complicações renais. 
· Tratamento de cólica renal: anti-inflamatórios, analgésicos e antiespasmódicos. 
D) Deve-se utilizar preferencialmente antiespasmódicos como a hioscina para controle da dor. 
· A hioscina é indicada para aliviar espasmos das vias biliares. 
E) O padrão-ouro para o diagnóstico é a ultrassonografia de vias urinárias. 
· Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste é considerada padrão ouro. Método rápido, não invasivo e isento de riscos relacionados ao uso endovenoso do meio de contraste iodado. Raio-x simples de abdômen, ultrassonografia do trato urinário podem ser utilizadas para diagnóstico.
5) Em relação à nefrolitíase, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas. 
(V) A maioria dos pacientes podem sermanejados conservadoramente com analgesia durante o episódio agudo. O tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente opiáceo ou AINE. A hidratação forçada na cólica renal aguda não é indicada. 
(F) Para cálculos ureterais menores ou iguais a 20 mm, o acompanhamento pode ser conservador com analgesia e terapia medicamentosa que aumenta a probabilidade de liberação do cálculo. 
· A observação é indicada para pacientes pouco sintomáticos e com cálculos com diâmetro inferior a 7 milímetros. Cálculos de ureter proximal menores de 10 milímetros devem ser tratados preferencialmente pela litotripsia extracorpórea com até 90% de bons resultados, já aqueles maiores que 10 mm são melhor tratados pela ureteroscopia, sendo a litotripsia extracorpórea o método de segunda escolha com 41% de bons resultados. O melhor método para tratar cálculos de ureter distal é a ureteroscopia que produz entre 93 e 97% dos pacientes livres de cálculos, sendo a litotrispia extracorpórea a segunda escolha. 
(V) A perda de função renal irreversível não ocorre na obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma complicação resultante de obstrução crônica, pielonefrite de repetição, pionefrose, cicatriz cirúrgica e nefrectomia parcial ou total. 
A sequência está correta em: 
a) F, V, V.
 b) V, F, V. 
c) V, V, F. 
d) V, V, V
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 
· CURHAN, G. C. C.; ARONSON M. D.; PREMINGER G. M. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Acesso em 15/07/2016
· ALMEIDA, D. B. Dor visceral. In: Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: ARTMED Editora, 2011. Pgs 491-494 (Capítulo 41)
· Ministério da Saúde. Antiinflamatórios e medicamentos utilizados no tratamento da gota. In: Formulário Terapêutico Nacional 2010. Brasília. Editora MS, 2ª Edição. 2010. Pgs 93-106 (Capítulo 3, Seção A)
· SOLOMON D. H. NSAIDs: Mechanism of action. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Acesso em 16/07/2016
· SOLOMON D. H. Overview of selective COX-2 inhibitors. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Acesso em 16/07/2016
· RIBEIRO, R. A.; VALE, M. L.; SOUZA, M. H. L. P. Antiinflamatórios não hormonais e coxibes. In: Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: ARTMED Editora, 2011. Pgs 1056-1073 (Capítulo 88)
· SOUSA, F. A. E. F.; PEREIRA, L. V.; HORTENSE, P. Avaliação e mensuração da percepção da dor. In: Dor, Princípios e Prática. Porto Alegre: ARTMED Editora, 2011. Pgs 370-381 (Capítulo 30)
· VELOSO, V. S. P.; COSTA, N. G.; SOUZA, C. A. M.Exame Clínico. In: Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 7ª Edição. 2014. Pgs 877-882 (Capítulo 133)
https://patients.uroweb.org/pt/sintomas-dos-calculos-renais-e-uretrais/