11 - Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus (DM) 
Fisiologia Pancreática 
- O pâncreas é composto por ácinos, responsáveis pela secreção de suco digestivo ao 
nível do duodeno e pelas ilhotas de Langerhans, que liberam insulina e glucagon 
diretamente na circulação. 
- As ilhotas são formadas por 4 tipos celulares: 
1. Células alfa: 
• 25% da ilhota 
• Secreção de glucagon 
2. Células beta: 
• 60% da ilhota 
• Secreção de insulina e amilina 
3. Células delta: 
• Secreção de somatostatina 
4. Células PP: 
• Liberação do polipeptídeo pancreático 
Cadeia de Insulina 
- A insulina é formada por duas cadeias de aminoácidos unidas por ligações dissulfeto:
• Alfa (cadeia A)
• Beta (cadeia B)
- Essas cadeias são conectadas pelo peptídio C (peptídeo de conexão)
• Obs: O peptídeo C é quem mostra a reserva residual de insulina, ou seja, é ele que 
se dosa ao mensurar a reserva de insulina, já que a maioria da insulina vai 
diretamente para o fígado e não para o sangue periférico.
- Quando essas duas cadeias são separadas, o hormônio perda sua função. 
- A maior parte da insulina circula na corrente sanguínea em sua forma livre e como a 
sua meia vida é de aproximadamente 6 minutos, ela é eliminada da circulação em 
cerca de 15 minutos. 
- A insulina atua interferindo nos mecanismos da glicose, promovendo seu metabolismo 
e captação nos músculos, inibindo sua estocagem e produção pelo fígado e facilitando 
a sua entrada no tecido adiposo.
Fisiologia da Célula Beta 
- O grande gatilho de liberação da insulina é a própria glicose:
• 1. Após uma refeição, o alimento é absorvido e quebrado, liberando glicose na 
corrente sanguínea
• 2. Glicose entra na célula Beta através do transportador de glicose 2 (GLUT 2) que 
está sempre na membrana
• 3. Dentro da célula, a glicose encontra a enzima 
glicoquinase, que concerte glicose em glicose-6-
fosfato, gerando liberação de ATP
• 4. Esse ATP inibe o canal de K, o que impede o 
efluxo de K
• 5. Sem a saída, a [ ] de K intracelular aumenta e 
isso causa despolarização
• 6. A despolarização abre canais de Ca, causando 
influxo de Ca
• 7. O Ca ativa as proteínas SNARE, aproximando e 
liberando as vesículas de insulina, que por sua vez 
é finalmente liberada na corrente sanguínea
- Atividade da glicoquinase:
• Hiperatividade da glicoquinase faz hiperinsulinismo.
• Hipoatividade da glicoquinase pode provocar diabetes
- OBS:
• É importante assinalar que a regulação dos canais de K+ pelo ATP é mediada pelo 
receptor de sulfonilureia (receptor SUR1), o que constitui a base para o uso 
terapêutico das sulfonilureias no tratamento do diabetes melito
• As sulfonilureias fecham esse canal, o que aumenta a liberação de insulin
• Se um paciente apresenta uma modificação genética nesse canal, isso pode gerar 
problemas:
• Canais hipersensíveis —> hipoglicemia (liberação excessiva de insulina)
• Canais com sensibilidade diminuída —> hiperglicemia (liberação de insulina 
diminuída)
Efeitos Fisiológicos da Insulina 
- De modo global, as ações da insulina nos órgãos-alvo são anabólicas, promovendo a 
síntese de carboidratos, lipídeos e proteínas, sendo esses efeitos mediados pela 
ligação ao receptor de insulina
- De forma geral, os papéis da insulina no organismo são:
• Captação de glicose periférica
• Síntese proteica anabolizante
• Armazemento de gorduras (TGs)
• Síntese do glicogênio
• Expressão de genes de proliferação celular
• Inibição da neoglicogênese e lipólise 
- Efeitos da Insulina nos Órgãos-Alvo:
• Efeitos Precoces:
• Embora os receptores de insulina estejam expressos por todo o organismo, os 
efeitos específicos da insulina sobre a utilização da glicose no músculo 
esquelético dominam a ação do hormônio
• A insulina medeia cerca de 40% do processamento da glicose pelo corpo, cuja 
maior parte (80 a 90%) ocorre no músculo esquelético 
• O deslocamento da glicose para o interior da célula é mediado por GLUTs, que 
possuem sua própria distribuição tecidual peculiar
• O transporte de glicose estimulado pela insulina é mediado pelo GLUT 4, 
cuja maior parte é sequestrada no interior da célula, na ausência de insulina ou 
de outros estímulos, como o exercício
• A ligação da insulina a seu receptor resulta da translocação aumentada do GLUT 
4 por meio de exocitose direcionada e diminuição de sua taxa de endocitose
• Esse processo constitui o mecanismo subjacente pelo qual a insulina 
estimula o transporte de glicose nos adipócitos e nas células musculares 
• Efeitos Intermediários:
• Os efeitos intermediários da insulina são mediados pela modulação da 
fosforilação proteica das enzimas envolvidas nos processos metabólicos no 
músculo, no tecido adiposo e no fígado
• No tecido adiposo, a insulina inibe a lipólise e a cetogênese
• No fígado, a insulina estimula a expressão gênica das enzimas envolvidas na 
utilização da glicose e das enzimas lipogênicas e inibe a expressão gênica das 
enzimas que atuam na produção da glicose
• A insulina estimula a síntese de glicogênio
• No músculo, a insulina estimula a captação de glicose e favorece a síntese de 
proteína, além disso, favorece o armazenamento de lipídeos no músculo, 
bem como no tecido adiposo
• Efeitos Tardios:
• A estimulação sustentada da insulina aumenta a síntese de enzimas lipogênicas 
e a repressão de enzimas gliconeogênicas
• Os efeitos da insulina na promoção do crescimento e os efeitos mitogênicos são 
respostas a longo prazo mediadas pela via da MAPK (efeito proliferativos)
- Modulação dos receptores de insulina:
• O número de receptores de insulina disponíveis é modulado pelo exercício, pela 
dieta, pela insulina e por outros hormônios:
• Down-Regulation:
• Obesidade
• Excesso de GH
• Exposição crônica a níveis elevados de insulina (hiperinsulinemia):
• O que leva à hiperinsulinemia?
• Relação elevada da circunferência cintura-quadril
• grande circunferência abdominal
• excesso de gordura visceral
• elevado IMC
• Sedentarismo
• Alta ingestão energética
• Up-Regulation:
• Exercícios
• Inanição
• Falta de insulina 
Definição de diabetes 
- Grupo heterogêneo de doenças crônicas e complexas do metabolismo que levam a 
alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. 
- Essas doenças caracterizam-se pela hiperglicemia sustentada, causada pelo defeito 
da ação ou secreção da insulina causando graus variados de resistência periférica 
à ação desse hormônio.
- Atinge proporções epidêmicas, com estimativa de 425 milhões de pessoas acometidas 
mundialmente. 
- A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e 
macrovasculares, aumento de morbidade, redução da qualidade de vida e elevação 
da taxa de mortalidade. 
Hiperglicemia 
- Tríade causadora da hiperglicemia:
1. Diminuição da secreção de insulina
2. Aumento da produção hepática de glicose e resistência hepática a insulina
3. Resistencia periférica a insulina pelo tecido adiposo e muscular
Etiologia 
- As duas principais etiologias são o diabetes melito tipo 2 (DM2), que responde por 90 
a 95% dos casos, e o diabetes melito tipo 1 (DM1), que corresponde por 5 a 10%
- DM1:
• É uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células beta 
pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina. 
• A doença predomina em crianças e adolescentes, podendo ocorrer em todas as 
idades
• Obs: paciente que apresente diabetes antes dos 6 meses de idade não se trata 
de DM1, mas sim de um diabetes genético 
• Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta 
por fator ambiental (sobretudo, infecções virais) em indivíduos geneticamente 
suscetíveis 
• Pode se desenvolver de modo repentino, em período de alguns dias ou semanas, 
com três sequelas principais:
• Hiperglicemia
• Aumento da utilização dos lipídios como fonte de energia 
• Depleção das proteínas do organismo.
• Subdivide-se em:
• DM tipo 1A (Autoimune): presença laboratorial de auto-anticorposcirculantes 
• DM tipo 1B (Genética): ausência laboratorial de auto-anticorpos circulantes 
• Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), 
antidescarboxi lase do ácido glutâmico (anti-GAD65) e para as 
tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b.1 
• Há alteração na fase primária de liberação de insulina (impede a neoglicogênese 
pelo fígado e lipólise)
• HLAs podem ser detectados em exames genéticos (principalmente DR3/DR4 e 
DQ1/DQ2)
• Fatores de risco do paciente para o desenvolvimento de DM1:
• Obesidade no 1º ano de vida e infância 
• Alteração da 1ª fase de liberação de insulina 
• HLA DR3/DR4 DQ1/DQ2
• ICA com altos títulos em imunofluorescência em pacientes jovens 
• Anti GAD
• Fatores de risco das gestantes para o desenvolvimento de DM1 em seus filhos:
• Idade materna avançada (>35 anos)
• Obesidade materna
• DM pré-gestacional
• Cesariana 
• Macrossomia
- DM2:
• O DM2 é uma doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não
• completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de 
fatores ambientais. 
• Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a 
obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco.
• É um processo insidioso: leva 10 a 20 anos (pré-diabetes)
• Surge habitualmente após os 40 anos de idade, e cerca de 80% dos pacientes 
são obesos. 
• Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 são: 
• Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e no músculo 
esquelético
• Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
• Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no 
fígado.
• A resistência insulínica faz parte de uma cascata 
de distúrbios que frequentemente é chamada 
“síndrome metabólica”, que inclui: 
• Obesidade centrípeta
• Resistência à insulina
• Hiperglicemia de jejum
• Anormalidades lipídicas (tais como aumento 
dos triglicerídeos no sangue e redução da 
HDL)
• Hipertensão
• Além disso, história de diabetes melito gestacional, macrossomia fetal, tabagismo , 
obesidade centrípeta, história familiar positiva e sedentarismo também constituem 
fatores de risco associados. 
• Estágios do DM2:
• Intolerancia a glicose
• Hiperglicemia pós-prandial
• DM2 
• Obs: 
• Resumindo, o DM2 ocorre inicialmente devido a resistência insulínica e 
depois evoluir para um defeito na própria secreção de insulina 
• Isso acontece pois a produção de insulina pela célula beta vai caindo ao 
longo desses estágios, até que ocorre a diferenciação de célula beta em 
célula alfa 
- Além das duas principais etiologias para diabetes (DM1 e DM2), existe também uma 
importante etiologia que acomete gestantes - a Diabetes Gestacional (DMG):
• Definição: 
• Intolerância à glicose de qualquer grau, diagnosticada pela primeira vez durante 
a gravidez (que pode ou não persistir após o parto). 
• Fisiopatologia: 
• A gravidez é um estado diabetogênico caracterizado pela produção placentária 
de hormônios com efe i to h iperg l icemiantes (par t icu larmente a 
somatomamotrofina coriônica) 
• Para se proteger dessa situação, o pâncreas precisa aumentar a produção de 
insulina em até 2x, o que pode não acontecer e provocar a DMG.
• Fatores de risco:
• População de alto risco para DM, história familiar de DM, feto macrossômico, 
insucesso obstétrico, obesidade.
• Rastreio:
• Em pacientes de risco deve-se fazer exames nas semanas 24, 28 e 32. 
• Se a diabetes acontecer no primeiro trimestre tem alta chance de ser uma DM1.
• Em países ricos é Indicado um screening nas gestantes: Dar 50g de glicose (não 
precisa estar em jejum) e depois de 1 hora medir a glicemia capilar. Se o 
resultado desse exame for maior do que 140 (alguns livros falam em 120) realizar 
o TOTG.
• Diagnóstico (Critérios de HAPO):
• Em jejum a glicemia deve estar =ou >93
• Glicemia 1h após sobrecarga de glicose =ou> 180
• Glicemia 2h após sobrecarga de glicose =ou> 155 mg/dl
• Se um critério destes for positivo já é diagnóstico de DMG.
- Outras etiologias de diabetes: 
• Diabetes genético autossômico dominante (MODY): é puramente genética (sem 
fatores ambientais associados) e se manifesta antes dos seis meses de idade.
• Alteração do gene da insulina
• Alteração do portão de potássio
• Diabetes tipo 3 (associado ao Alzheimer)
• Diabetes associado à doenças genéticas (ex: Turner, Down)
“Octeto do Mal” (Alterações causadas pelo diabetes) 
1. Diminuição da secreção de insulina
2. Aumento da secreção do glucagon
3. Aumento da produção endógena de glicose pelo fígado
4. Diminuição do efeito incretina que estimula a secreção de insulina glicose induzida
5. Disfunção de neurotransmissores
6. Lipogenese e lipólise
7. Aumento da reabsorção de glicose pelo rim
8. Diminuição da captação de glicose pelo musculo
Manifestações Clínicas 
- DM1:
• No DM1, a clínica de hiperglicemia representada por poliúria, polidipsia, polifagia 
e emagrecimento inexplicado é comum. 
• A cetoacidose diabética pode ser a manifestação inicial da doença em até 30% 
dos casos em adultos e em até cerca de 65% das crianças.
- DM2: 
• Por outro lado, na maioria das vezes, o DM2 é assintomático ou 
oligossintomático por longo período, sendo o diagnóstico realizado por 
dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas 
(tonturas, dificuldade visual, astenia e câimbras.
• Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam os sintomas clássicos de 
hiperglicemia e são raros os quadros de cetoacidose diabética como manifestação 
inicial. 
• Alterações metabólicas que o DM2 faz em órgãos alvo:
• Pâncreas:
• Pâncreas saudável: secreta insulina para captar glicose e estocar em tecidos 
gordurosos e em tecidos musculares. Também produz o Glucagon
• Pâncreas no DM2: secreta muito glucagon e pouca insulina pois há uma 
desdiferenciação da célula beta em célula alfa.
• Fígado:
• Fígado saudável: responsável por providenciar combustível para o cérebro 
durante o jejum e de estocar e fazer o metabolismo da glicose no pós 
alimentar 
• Fígado no DM2: no jejum faz neoglicogênese e a síntese de novos ácidos 
graxos (causando cetoacidose diabética)
• Tecido adiposo:
• Tecido adiposo saudável: estoca energia, faz lipólise em jejum e lipogênese 
em estado pós-prandial
• Tecido adiposo no DM2: faz lipólise e mobiliza os ácidos graxos (faz 
metabolização de gordura e seu estoque em diversos lugares)
• Tecido muscular:
• Tecido muscular saudável: estoca glicose para o gasto energético
• Tecido muscular no DM2: a insulino resistência faz estoque de ácidos graxos 
para um futuro gasto energético 
Sinais de Alarme para DM2 
- IMC > = 27Kg/m2
- Obesidade visceral
- Cintura em homens > 94cm e em mulheres > 80cm
- Acantose nigricans
- Hiperparatireoidismo
- PA > 130/85 mmHg 
- Historia familiar de diabetes
- Uso de corticoesteroides e antipsiquicos
Associação Obesidade-Diabetes 
- A obesidade leva a diabetes devido ao aumento de ácidos graxos, que causa uma 
insulinoresistência e, com isso, leva a falência das células beta 
- Falência das células beta causa DM2 e suas complicações, como as doenças 
cardiovasculares
- Problemas cardiovasculares se tornam ainda mais perigosa em pacientes diabéticos 
pois a insulinoresistência causa HAS, aumento de triglicerídeos e diminuição de HDL
Pré-Diabetes 
- Na história natural do DM2, alterações fisiopatológicas precedem em muitos anos o 
diagnóstico da doença.
- A condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, 
mas ainda abaixo dos valores diagnósticos de DM, denomina-se pré-diabetes. 
- A resistência à insulina e o aumento do risco cardiovascular já estão presentes e, na 
ausência de medidas de combate aos fatores de risco modificáveis, ela evolui 
frequentemente para o DM2. 
- Enquadram-se nesse contexto pacientes com: 
• Glicemia de jejum alterada (entre 100 e 125 mg/dl)
• Tolerânciadiminuída à glicose (glicemia de 2 horas entre 140 e 199 mg/dl no teste 
oral de tolerância à glicose) 
• HbA1c entre 5,7 e 6,4%. 
- Nesse momento, reforçar as estratégias de mudança de estilo de vida, com redução 
da ingestão calórica e prática regular de atividade física, é essencial para o sucesso 
terapêutico. 
- Intervenções farmacológicas (ex: metformina) e/ou cirúrgicas (cirurgia bariátrica) devem 
ser avaliadas caso a caso, em conjunto com as demais comorbidades do paciente.
Complicações Macro e Microvasculares 
- As complicações do diabetes são categorizadas como distúrbios microvasculares e 
macrovasculares, que resultam em retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença 
coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. 
- As complicações macrovasculares (cardiovasculares, cerebrovasculares e insuficiência 
vascular periférica, por meio da aterosclerose) são particularmente mais comuns no 
DM2, enquanto as complicações microvasculares são mais comuns no DM1. 
- Pacientes com ambas as formas de diabetes estão em risco de retinopatia, nefropatia 
e disfunção nervosa. 
- Além disso, o diabetes tem sido responsabilizado, por contribuir para agravos, direta 
ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na função 
cognitiva e na saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer.
Rastreio 
- O rastreamento consiste em um conjunto de procedimentos cujo objetivo é 
diagnosticar o DM2 ou a condição de pré-diabetes em indivíduos assintomáticos. 
- Devem ser testados indivíduos acima de 45 anos de idade ou, em qualquer idade, que 
apresentem IMC > 25 kg/m2 e que apresentem mais um fator de risco para DM dentre 
os seguintes: 
• pré-diabetes 
• história familiar de DM em parente de primeiro grau
• raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios Pima)
• mulheres com diagnóstico prévio de DMG
• história de doença cardiovascular 
• hipertensão arterial
• HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL
• síndrome de ovários policísticos 
• sedentarismo 
• acantose nigricans
• NASH (doença gordurosa hepática não alcoólica)
• Teste anterior com intolerancia a glicose ou glicemia pós prandial alterada 
- O intervalo preconizado é de 3 a 4 anos para o reteste daqueles pacientes com baixo 
risco de desenvolver diabetes e que tiveram resultado prévio normal
- Recomendar o reteste anual para os pacientes com pré-diabetes ou com fatores de 
risco para desenvolvimento de DM2.
Diagnóstico 
- Laboratorialmente, pode-se fechar o diagnóstico de DM da seguintes formas:
1. Dois valores de glicemia de jejum (de 8 a 12h) superiores ou iguais a 
126 mg/dl, obtidos em dias diferentes, são suficientes para estabelecer o 
diagnóstico de diabetes melito. 
2. Níveis entre 100 e 125 mg/dl caracterizam a glicemia de jejum alterada (pré-
diabetes/Disglicemia): 
• Nessa situação, os pacientes devem ser submetidos a um teste oral de 
tolerância à glicose (TOTG):
• Uma glicemia de 2h com valores ≥ 200 mg/dl durante o TOTG com 75g de 
glicose estabelece o diagnóstico de DM
• TOTG inferior ou igual a 199 mg/dl indica hiperglicemia pós-prandial
• Obs: O TOTG é o padrão ouro de diagnóstico de DM 
3. Uma hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5% em paciente com sintomas clássicos 
de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica + glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl
• Condições que reduzem HbA1c (pela diminuição do nº de eritrócitos, Hb e 
hematócrito):
• Deficiência de ácido fólico, vitaminas B6 e B12
• Anemias hemolíticas
• Hipertireoidismo
• Deficiência de eritropoietina secundária a comprometimento renal 
• Comprometimento da MO por radiação, tumores, fibrose, etc
• Intoxicação por chumbo 
• Elevada quantidade de vitaminas C e E (inibem a glicação da Hb)
• Queimaduras graves 
• Condições que elevam HbA1c:
• Gravidez 
• Deficiência nutricional de ferro 
• Condições que promovem aumento do nº de glóbulos vermelhos 
• IRC
• Presença de Hb acetilada (Hb+salicilato) — comum em pacientes que usam 
abusivamente AAS 
• Presença de Hb carbamilada (Hb+ureia) — comum em insuficiência renal
Pessoa saudável
Disglicemia 
(Glicemia de jejum 
alterada)
Intolerância à 
glicose Diabetes
Glicose em jejum < = 
99
Glicose em jejum > = 
100 e < = 125
Glicose em jejum > = 
99
Glicose em jejum > = 
126
TOTG < 140 TOTG < 140 TOTG > = 140 e < = 199 TOTG > = 200
• Particularidades da HbA1c:
• O seguimento da diabetes se faz pela hemoglobina glicada (A HbA1c verifica 
o que aconteceu há 120 dias antes do exame, não pega as variações 
glicêmicas)
• Quanto mais alta a hemoglobina glicada maior a incidência de 
microangiopatia
• Serve para o diagnóstico de DM2, mas não para o diagnóstico de DM1.
4. Glicemia ao acaso > 200 mg/dl em paciente com sintomas clássicos de 
hiperglicemia ou crise hiperglicêmica + glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl 
- Outros exames:
• Frutosamina: 
• Espécie de Albumina que se fosforila em 2-3 semanas (A frutosamina é a 
estrutura formada pela interação de glicose com aminogrupos do aminoácido 
lisina, presente na albumina e que representa a maioria das proteínas 
glicosiladas circulantes)
• Não faz diagnóstico
• No entanto, ajuda no controle da glicemia (principalmente em gestantes, por 
mostrar o quadro da glicemia dos últimos 21 dias) 
• Valor de referência: 205 - 285
• Dosagem de peptídeo C:
• É a melhor dosagem para saber se o paciente ainda produz insulina é o (pois ele 
é sintetizado junto a cadeia alfa e beta da insulina)
• Dessa forma, ao dosá-lo se sabe a quantidade de insulina produzida. 
Seguimento do paciente com DM2 
- Padrão ouro:
• Glicemia de jejum (o aceitável é entre 70 e 130 mg/dl)
• Glicemia 2h pós prandial (o aceitável é até 180 mg/dl)
Metas de glicemia para o paciente com DM2 
- Jejum: 70 a 130 mg/dl 
- Antes do almoço ou jantar: 130mg/dl 
- Ao deitar: 120 a 180 mg/dl 
- Eventual às 3h da manhã: maior de 70 mg/dl, chegando até a 162 
Exames a serem investigados no diabético 
- Cetonúria:
• Teste útil na determinação de cetose ou na avaliação de emergências de 
cetoacidose
• Se confirma a cetoacidose pela presença de corpos cetonicos no sangue ou na 
urina
• É verificada por fitas reagentes, e quando associada a hiperglicemia é característica 
de cetoacidose diabética.
• Se der positivo na urina já se confirma cetonuria, mas se der negativo deve-se 
verificar no sangue também
• Se no sangue der negativo o paciente está em acidose, não cetoacidose
- Lipidograma:
• Dosagem de colesterol, HDL, LDH, triglicerídeos. 
• Avalia o risco de macroangiopatia diabética na DM2
- PCR e ácido úrico: 
• A avaliação de marcadores inflamatórios ajuda em doenças aterotrombóticas
- Albuminúria:
• Mede-se a albumina em relação a creatinina.
• Quando positiva, serve como critério de risco para doença cardiovascular no DM2 e 
nefropatia em DM1 e 2. 
- Prova de função renal: 
• Serve para a avaliação grosseira da função renal (apenas vê o comprometimento 
final renal e não avalia a glomerulopatia)
• A melhor forma de calcular o índice de filtração glomerular no diabético é o CKD-
EPI
- Fundoscopia:
• Deve ser feita 5 anos após a instalação do DM1 ou na puberdade 
• Deve ser feito de imediato no diagnóstico do DM2.
• Serve para avaliar a retinopatia diabética.
- Angiofluoresceinografia: 
• Uso de contraste para avaliação e diagnóstico da retinopatia diabética 
- US de carótidas: 
• Serve para verificar o espessamento da íntima/média (fator de risco para doenças 
cardiovasculares)
- Ecocardiografia com Doppler: 
• Avaliação precoce de hipertrofia de ventrículo esquerdo, pois é um fator de risco 
para doenças cardiovasculares.
• Avaliar as artérias periféricas para diagnosticar macroangiopatia periférica 
(principalmente associada a fumo).
- Avaliação do pé:
• Em DM2 deve fazer anualmente o exame do pé 
• Em DM1 deve fazer o exame do pé a cada 2 anos 
Tratamento 
- O primeiro passo e pilar mais importante do tratamentoé a mudança de estilo de 
vida:
• Consiste numa importante medida no tratamento dos pacientes com risco 
aumentado para diabetes retardar ou não desenvolver a doença e é um dos pilares 
no tratamento dos pacientes diabéticos.
• Basicamente envolve mudanças na alimentação saudável e prática de exercícios 
físicos – alimentação rica em frutas (cuidado com suco de frutas, possui uma 
quantidade absurda de frutose em especial laranja, uva), leite e derivados, peixe, 
Omega 3,6. 
- Relembrando as classes de medicamentos:
• Inuslinomiméticos:
• Diminuem a Hb glicada de 1 a 1,5%
• Metformina:
• Diminui a produção hepática de glicose 
• É a droga de 1ª escolha, sendo sua dose plena de 2g/dia:
• Doses menores possuem efeito incretina, liberando GLP1 
• Doses maiores transitam no sangue e causam efeito hepático 
• Contraindicada em pacientes com clearence menor de 30, gestante , ICC, 
infecções =pode causar Acidose Lática. 
• Clearence menor que de 40 e maior que 30, deve-se usar até 1000mg / dia 
de Metformina 
• Os efeitos colaterais mais comuns são alterações gastrintestinais
• Pode ser indicado em pacientes com DM1 com aumento de peso
• Glitazones:
• Indicados para DM2, e contraindicado em DM1 
• O usado comercialmente é a Pioglitazona 15 a 30mg 
• Aumentam o volume plasmático, causando anemia, deve-se evitar em idosos 
• Previne doenças cardiovasculares 
• É recomendado em pacientes com esteatose hepática 
• Aumentam a sensibilidade muscular à insulina 
• Aumentam o peso, pois aumentam a diferenciação do pré adipócito em 
adipócito, sendo que assim, o adipócito se concentra na região periférica e 
não é transportado para as vísceras 
• Os efeitos colaterais são: câncer de bexiga, osteoporose, sendo que deve ser 
monitorado em pacientes na menopausa. 
• Contraindicado em pacientes com DM1, cardiopatas, gestantes, insuficiência 
renal e hepatopatia grave 
• Sulfoniuréias:
• São consideradas a 4ª escolha no tratamento
• Diminuem a Hb Glicada em 1% 
• Estimulam a secreção de insulina —> provocam hiperinsulinismo e exaustão da 
célula beta
• Devem ser administradas 30 minutos antes da refeição de maior volume, como o 
almoço, sendo os tipos: 
• Glibenclamida: Daonil 5mg, possui excreção renal, com dose máxima de 15 
mg/dia. Pouco recomendado 
• Gliclazida: Diamicrom MR 30-60mg, possui excreção hepática, é melhor 
aceita em idosos com dose máxima de 120mg/dia. 
• Glimeperide: Amaryl 1/2/3mg, possui excreção renal, com dose máxima de 
6mg/dia 
• Glipizida: Minidiab 5mg, possui excreção renal, tem como dose máxima 
15mg/dia 
• São contraindicadas as sulfoniuréias em: nefropatias, cardiopatias, gestantes, 
DM1 e hepatopatias. 
• Possui como efeitos colaterais: hipoglicemia, sendo bastante grave em idosos, 
principalmente a Glibenclamida, e aumento de peso. 
• Incretinas:
• São a 2ª escolha 
• São agonistas do GLP1. O GLP1 compõe os hormônios secretados pelo trato 
GI, durante ou logo após a refeição, que aumentam a secreção de insulina 
estimulada pela entrada de glicose 
• Estimulam a proliferação, a neogênese, além de inibirem a apoptose da célula 
beta. 
• As drogas exemplares são: 
• Liraglutide: 1,8 a 3 mg / dia 
• Saxenda: 3mg de liraglutide, usado para tratamento de obesidade 
• Semaglutide, Dulaglutide e Exenatide: medicamentos usados 
semanalmente 
• Reduzem o peso por diminuírem o esvaziamento gástrico 
• Diminuem a produção hepática de glicose por diminuição do glucagon 
• Indicação: pacientes DM2 com risco cardiovascular e obesos 
• Contraindicação: ICC com fração de ejeção baixa, DM1, gestantes, 
Insuficiência renal com clearence menor de 30ml/min 
• Inibidores da Dipeptidil Peptidase IV (DPP IV):
• Reduzem de 0,5 a 0,8% a Hb Glicada 
• Os tipos são Alogliptina (Nesina e Saxogliptina)
• Não provoca ganho de peso e nem hipoglicemia 
• Alogliptina não é recomendado para pacientes com doenças cardíacas 
• Os Inibidores de DPP IV, quando aliados à Metformina, podem reduzir de 1 a 1,2 
% a hemoglobina glicada. 
• Linagliptina (Trayenta 5mg) pode ser usada em pacientes com doença renal 
grave, hemodialisados, e que fizeram transplante 
• Inibidores da absorção intestinal (borda em escova) que inibem a enzima Alfa 
Glucosidase:
• Acarbose diminuem a hemoglobina glicada em 0,5% 
• Os tipos são Aglucose e Glucobay – 50 a 100mg 
• Pouco tolerado por seus efeitos gastrintestinais 
• Contraindicados em: DM1, gestantes, doenças intestinais, insuficiência renal e 
hepatopatia 
• Estudos com a Acarbose mostraram diminuição da glicemia pós prandia l
• Antagonistas SGLT2 contra transporte renal sódio glicose: 
• Indicações:
• Empagliflozina Empa Reg se clearence maior de 30 
• Dapagliflozina se clearence maior de 45 
• Canagliflozina se clearence maior de 60 
• Contraindicados: gestantes, DM1 e idosos debilitados por perda de peso e de 
água . Pode causar cetoacidose normoglicêmica 
• Pode ser usado em pacientes com doenças cardiovasculares que não 
apresentem Diabetes 
• Nos rins, diminui a pressão nas arteríolas aferentes e eferentes, protegendo o rim 
do estresse oxidativo, melhorando a filtração renal 
• No coração, gera cetonas, as quais funcionam como combustíveis fisiológicos 
- Hipoglicemiantes orais:
• Secretagogos de insulina:
• Glinidas: 
• Nateglinida 120mg, Repaglinida 1 a 4 mg 
• Obs: Glinidas são recomendadas para combater aumento de glicemia pós 
prandial, se une ao receptor SUR 
• Sulfoniuréias: 
• Glibenclamida 5mg
• Gliclazida 30 a 60 mg (recomendada em idosos) — melhor delas
• Glipizida 5mg (recomendada em idosos)
• Glimeperida 2 ,3 e 4 mg 
• Obs : Sulfoniuréia possui l igação lenta do receptor, causando 
hipersinsulinismo crônico 
• Insulinomiméticos:
• Metformina 500, 850 e 1000mg — 1ª medicamento de escolha 
• Glitazones 15 e 45mg 
• Obs: Glitazones estimulam a diferenciação de pré adipócito em adipócito, 
não deixando a gordura sair do tecido adiposo periférico para o visceral 
• Inibidores da absorção intestinal de glicose:
• Acarbose 50 a 100mg 
• Incretinas:
• Liraglutide 3mg subcutâneo
• Semaglutide semanal 1mg SC ou oral
• Inibidores DPP IV como:
• Vildagliptina 50mg 
• Sitagliptina 100mg
• Linagliptina 5mg (única que pode ser usada em doenças renais, 
transplantados e hemodialisados 
• Obs: O GLP1 natural tem a meia vida muito curta, isso porque a DPP IV 
degrada o GLP1, assim os inibidores do DPP IV conseguem prolongar a ação 
das incretinas 
• Antagonista das Co-Transportadores Sódio Glicose SGLT2 (sódio glicose 
transportador tipo 2):
• Empagliflozina 25mg
• Dapagliflozina 10 mg 
• Canagliflozina 300mg 
- O que deve ser evitado no tratamento do paciente com DM2:
• Situações estressantes para as células Beta – sulfoniuréias e glinidas 
• Hipoglicemias – sulfoniuréias e insulina 
• Reações adversas, como as do trato gastrintestinal – acarbose, metformina e 
agonistas GLP1 
• Edema – glitazones e insulina 
• Ganho de peso – glitazones, insulina e sulfoniuréia 
• Edema macular - pioglitazone 
• Osteoporose - glitazones 
• Comprometimento da função renal – sulfoniuréia e metformina 
• Insuficiência cardíaca – glitazones e metformina 
• Dosagem insuficiente – metformina 
• Recuso, em casos de drogas injetáveis - agonistas do GLP1 e insulina 
Insulinização 
- A insulinoterapia é a base do tratamento no DM1 e acaba sendo o último recurso no 
DM2 e no diabetes gestacional. 
- O início do tratamento deve ser feito com 0,3-0,5 U/kg/dia, por via subcutânea (SC)
- A dose média adequada a um diabético tipo 1 adulto em geral oscila entre 0,5-1,0 U/
kg/dia. 
- Tipos de insulina:
- Esquema de aplicação:
• Duas aplicações ao dia:
• 2/3 da dose diária pela manhã (70% NPH e 30% regular) 
• 1/3 durante a noite (50% NPH e 50% regular)
• Ex.: Paciente que faz uso de 30U – 20U pela manhã sendo 14U de NPH e 6U de 
regular e 10U durante a noite – 5U de NPH e 5U de regular (pode-se aplicar as duas 
insulinas misturadasna mesma seringa) 
• A troca da insulina regular pelos análogos da insulina de ação ultrarrápida – insulina 
lispro, glulisina ou aspart – permite a aplicação 15 minutos antes ou até na hora da 
refeição, com maior comodidade ao paciente
- Particularidade da insulinização no DM2:
• A insulina exógena no DM tipo 2 tem sua maior indicação na falência da terapia oral 
(HbA1c > 7% apesar da terapia tripla ou dupla)
• Neste caso, devemos adicionar uma dose de insulina NPH ou uma insulina de ação 
prolongada (glargina ou detemir) a terapia oral prévia. 
• Inicia-se com uma dose de 0,1-0,3U/kg/dia de insulina NPH durante a noite para 
esses pacientes. 
• Outra opção é fazer 0,1-0,3U/kg/dia de insulina glargina ou detemir (ação longa) 
durante a manhã em combinação com os antidiabéticos orais. 
• Na maioria dos casos de DM tipo 2, a dose total se estabelece numa faixa próxima 
à utilizada no DM tipo 1, ou seja, 0,8 a 1 U/kg/dia
• A insulinização não significa suspensão do uso de sensibilizadores da insulina (ex.: 
metformina), uma vez que a insulina isoladamente não consegue se sobrepor ao 
estado de resistência à sua ação.
Complicações da DM e do Próprio Tratamento 
1. HIPOGLICEMIA: 
- A hipoglicemia é totalmente indesejável, já que causa sintomas potencialmente 
perigosos e, em situações extremas, pode levar ao coma hipoglicêmico, com risco de 
óbito ou sequelas neurológicas, bem como à precipitação de arritmias cardíacas e/ ou 
isquemia miocárdica. 
- As principais causas incluem: 
• Irregularidade dietética (omissão de refeição)
• Erro na dose de insulina 
• Exercício físico não programado (lembrando que o exercício físico aumenta a 
captação de glicose pelo músculo) 
• Ingestão excessiva de álcool (o álcool inibe a gliconeogênese hepática)
- Sinais e sintomas:
• Os sinais e sintomas da hipoglicemia começam pela fase hiperadrenérgica 
(tremores finos de extremidades, sudorese fria, taquicardia, palpitações e 
hipertensão), seguindo para a fase neuroglicopênica (dificuldade de concentração, 
incoordenação, ataxia, lentificação do pensamento, letargia, sonolência, coma e 
convulsões). 
- Diagnóstico:
• Atualmente, a ADA considera como hipoglicemia (independente da presença de 
sintomas) um valor de glicemia capilar menor ou igual a 70 mg/dl
• Ou seja: durante o tratamento devemos evitar glicemias abaixo de 70 mg/dl, mesmo 
que o paciente não desenvolva sintomas de hipoglicemia. Isso é importante 
enquanto for analisar o diário de glicemias do paciente. 
• Tríade de Whipple para diagnóstico de hipoglicemia:
• Sinais e sintomas de hipoglicemia
• Glicemia capilar reduzida
• Melhora clínica evidente após administração de glicose 
- Conduta:
• 1 colher se sopa de açúcar OU coca normal + 2 balas moles
• Glicose hipertonia EV 25-50% no hospital 
2. HIPERGLICEMIA:
- A hiperglicemia é consequência, principalmente, do aumento de produção hepática de 
glicose
- Mas pode ocorrer também devido a diminuição relativa de sua utilização pelos tecidos, 
a hemoconcentração resultante da diurese osmótica por ela induzida e, tardiamente, 
pela diminuição da excreção de glicose na urina secundária a deterioração da função 
renal
- A glicemia varia em média entre 400-800 mg/dL e, isoladamente, não serve como 
parâmetro de gravidade 
3. CETOACIDOSE DIABÉTICA:
- É a complicação mais grave do DM tipo 1, com uma mortalidade em torno de 100% se 
não tratada e de 5% se adequadamente tratada. 
- É marcada por três achados clínicos: hiperglicemia + cetonemia + acidose 
metabólica com ânion-gap elevado
- Dor abdominal ocorre em 30% dos pacientes 
- Ocorre em cerca de 30% dos adultos e 15-67% das crianças e adolescentes no 
momento do diagnóstico de DM tipo 1, sendo a principal causa de óbito em diabéticos 
com menos de 24 ano
- No DM tipo 2, a ocorrência de cetoacidose é mais rara, geralmente surgindo em 
condições de estresse, como infecções graves.
- Principais causas:
• Infecção 
• Omissão do tratamento
• Álcool 
• Desnutrição 
• Medicamentos como antipsicóticos e corticóides
• Pancreatite e colecistite 
- Fisiopatologia:
• Quando o organismo é privado de alimentação, as reservas energéticas passam a 
ser utilizadas, ocorrendo consumo do glicogênio hepático, lipólise com produção de 
ácidos graxos e glicerol e catabolismo muscular, gerando aminoácidos
• No fígado, os ácidos graxos serão convertidos em cetonas (cetogênese). 
• No jejum, este processo é revertido pela alimentação, quando ocorre aumento da 
secreção pancreática de insulina. No DM tipo 1, a ausência de insulina perpetua e 
agrava este desarranjo metabólico, com um aumento absurdo da produção 
hepática de corpos cetônicos 
- Cetonemia:
• Os corpos cetônicos são produzidos em larga escala devido à lipólise excessiva 
(liberando uma grande quantidade de ácidos graxos livres na circulação), situação 
que ocorre quando os níveis de insulina se encontram extremamente baixos
• Os principais produtos da cetoacidose diabética são o ácido beta-hidroxibutírico, o 
ácido acetoacético e a acetona – hálito cetônico 
• A cetonúria como parâmetro no tratamento da cetoacidose porque a medida que o 
paciente vai sendo tratado, existe uma conversão de beta-hidroxibutirato a 
acetoacetato, podendo paradoxalmente “piorar” a cetonúria. 
- Ânion-GAP:
• A elevação da osmolaridade sérica provoca a saída de fluido do compartimento 
intra para o extracelular, carreando eletrólitos como potássio, cloro e fosfato. 
• Uma vez no espaço intravascular, estes elementos são eliminados em grande 
quantidade na urina devido à diurese osmótica consequente à hiperglicemia. 
• Na cetoacidose, temos uma situação paradoxal em relação ao potássio e ao fosfato 
- apesar de uma grande perda urinária e grave espoliação corporal destes 
elementos, os seus níveis séricos mantêm-se normais ou elevados. 
• Na cetoacidose, comum encontrarmos normocalemia e a hipercalemia (apesar da 
grande espoliação corporal de potássio 
• Mecanismos:
• A depleção de insulina predispõe a saída de potássio e fosfato das células 
• A hiperosmolaridade extrai água e potássio das células
• A acidemia promove a entrada de H+ nas células em troca da saída de potássio 
(lembrando que pro rim excretar um H+, ele precisa reabsorver um potássio)
- Graus de cetoacidose diabética:
- Conduta:
• Reposição volêmica rigorosa: 
• A solução de escolha é a salina isotônica (SF a 0,9%), com um volume na 
primeira hora em torno de 1.000 ml (em crianças e adolescentes realizar 20ml/kg 
de SF 0,9%)
• Cuidado com o ringer lactato pelo fato dele conter potássio, mas a vantagem 
dele é o menor teor de cloro. 
• Após 1h realizar a dosagem de sódio pela fórmula corrigida – se estiver 
normal ou elevado, deve-se utilizar salina 0,45% entre 200-800ml/hora 
• Insulinoterapia: 
• O início da insulina antes da reposição volêmica pode agravar a hipovolemia e 
precipitar o choque hipovolêmico, pois a insulina promove a captação celular de 
glicose, que provoca a entrada de água nas células, espoliando o intravascular 
• 0,1U/kg/h de insulina regular em bomba 
- Critérios de resolução da CAD:
• pH > 7,3 + bicarbonato > 18 mEq/l + glicemia < 200 mg/ dl
• Quando isto é alcançado, é possível liberar a dieta e iniciar o esquema de 
insulinização subcutânea conforme valores de glicemia capilar a cada 3 ou 4h 
- Complicações da cetoacidose:
• Edema cerebral – rebaixamento do nível de consciência, paralisia de pares 
cranianos, alterações respiratórias (ritmo de Kussmaul), bradicardia 
• Dislipidemia – pela lipólise, originando ácidos graxos e triglicerídeos aumentados 
• Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) 
• Acidose Metabólica Hiperclorêmica 
• Trombose 
4. ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICO: 
- Antigamente era referido como “coma hiperosmolar” (esse termo não é mais utilizado 
porque de fato só cerca de 10% dos pacientes se apresentam dessa forma)
- Trata-se de uma forma de descompensação típica doportador de DM tipo 2 idoso e, 
se comparada à cetoacidose, com mortalidade mais elevada (10 a 17%). 
- Para que esse fenômeno ocorra, é fundamental que haja hiperglicemia e baixa 
ingesta de líquidos 
- É mais comum no idoso justamente pelo fato dessa população ter menor sensibilidade 
a perdas hídricas, geralmente tem como fator precipitante uma infecção urinária ou 
pulmonar
- Outros fatores desencadeantes são o AVC, IAM e endocrinopatias
- Fisiopatologia:
• A patogênese pode ser compreendida como um progressivo aumento da 
osmolaridade sérica consequente à hiperglicemia e à hipernatremia, sem uma 
elevação equivalente da osmolaridade intracelular
• A diurese osmótica provocada pela hiperglicemia leva à perda de água em maior 
proporção que de eletrólitos, agravando a hiperosmolaridade sérica.
• Com a contração do volume intravascular adiciona-se ao comprometimento prévio 
da função renal um componente pré-renal, diminuindo a eliminação de glicose e 
elevando mais ainda seu nível sérico. 
• Portanto, o estado hiperosmolar só se desenvolve naqueles pacientes cujo 
mecanismo da sede (ou o acesso a fluidos) está prejudicado 
- Critérios diagnósticos:
• Glicose plasmática > 600mg/dl
• pH arterial > 7,3
• HCO3 >18
• Osmolaridade plasmática efetiva > 320 mOsm/kg
- Conduta:
• Hidratação vigorosa – se realizar insulinoterapia sem hidratar o paciente, haverá 
depleção do meio extravascular já que a osmolaridade no interior da célula 
aumentará muito rapidamente
• Após infusão de 1 a 2 litros nas duas primeiras horas, deve-se substituir a solução 
por salina hipotônica (salina a 0,45%), com um volume total de 6 a 8 litros nas doze 
horas restantes. 
• Após 1h realizar controle de eletrólitos 
• Manter administração de insulina regular 0,1U/kg/h em bomba de insulina. A 
queda da glicemia não pode ser brusca, sob o risco de edema cerebral – nas 
primeiras 24h, devemos manter em cerca de 250mg/dL.