Icterícias: Conceito, Fisiopatologia e Distúrbios

Prévia do material em texto

1 Victória Nágila 
ICTERÍCIAS 
INTRODUÇÃO 
Conceito: coloração amarelo alaranjada observada nas 
mucosas conjuntival, sublingual e na pele, devido à 
elevação das concentrações séricas de bilirrubina. 
Clinicamente, é detectável quando a bilirrubina está 
entre 2,5 – 3 mg/dL. 
Ocorre em situações de agressão direta ao fígado, ou 
condições sistêmicas (IC direita descompensada, 
sepse, tireoideopatias). 
Pseudoicterícia  proveniente do acúmulo de beta-
caroteno (pigmento alaranjado encontrado em laranja, 
cenoura, mamão...) 
FISIOPATOLOGIA 
BILIRRUBINA 
Provém do grupamento heme, composto da 
ferroprotoporfirina-9 (prot. responsável pelo 
transporte de O2), resultado da degradação da 
hemoglobina. Todo o metabolismo da bilirrubina 
provém da degradação da FPP-9. 
Hb – composta pelos grupamentos heme + globina 
Produção diária: 
 4 mg/kg de massa corpórea 
 Cerca de 70 – 90% vem da reciclagem das 
hemácias senescentes degradadas no baço e 
fígado. 
 Outras fontes: mioglobina, CYP-450, catalase, 
peroxidase. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Reprodução: @medemminutos 
Fase Pré-Hepática: 
No sistema retículo endotelial e na medula ocorre a 
degradação da FPP-9 pela heme-oxigenase, formando 
a biliverdina. 
A biliverdina é convertida em bilirrubina indireta pela 
ação da biliverdina-redutase. 
A BI (95% da bilirrubina plasmática) é a forma não 
conjugada (lipossolúvel) da bilirrubina. Por ser 
lipossolúvel, ela precisa de uma proteína 
transportadora para circular pelo organismo e chegar 
ao fígado; essa proteína é a albumina. 
Fase Hepática: 
Captação, Conjugação e Excreção 
A BI é captada no fígado por difusão e transporte 
facilitado. 
No hepatócito, a BI desacopla a albumina e sofre 
conjugação com o ác. glicurônico por ação da enz. 
UGT1 A1 para formar a BD (mono e diglicuronato de 
bilirrubina). 
A BD é a forma hidrossolúvel da bilirrubina  consegue 
circular livremente pelo organismo. 
Fase Pós-Hepática: 
Nessa forma de BD, ela sai pelo polo biliar e vai para a 
via biliar  Ducto Hepático Direito / Ducto Hepático 
Esquerdo  Ducto Hepático Comum  Ducto Cístico 
 Ves. Biliar / Int. Delgado  (ID) Amp. De Vater  
** Fezes / Metabolização pela flora intestinal com 
formação do Urobilinogênio 
** Por meio da ação bacteriana, a bilirrubina conjugada 
(BD) é transformada em urobilinogênio podendo seguir 
dois caminhos: 
 Rins: sofre oxidação e é eliminada na urina 
como urobilina (maior parte dos 
urobilinogênios) 
 
 É convertida em estercobilinogênio e sofre 
oxidação, sendo transformada em 
estercobilina, onde será eliminada pelas fezes. 
o A estercobilina é a substância que dá a 
coloração marrom das fezes. 
o Em caso de fezes claras (acolia fecal), pode 
ser que não esteja ocorrendo a formação 
de bilirrubina suficiente para produção de 
estercobilinogênio  indicativo de 
colestase. 
 
2 Victória Nágila 
o Coloração muito amarelada/em coca cola 
da urina (colúria)  pode haver 
eliminação de bilirrubina (direta – 
hidrossolúvel) na urina (bilirrubinúria). 
Reprodução: @medemminutos 
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
SUPERPRODUÇÃO (BI) 
Hemólise 
Eritropoiese ineficaz 
 
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO (BI) 
Medicamentos 
Jejum prolongado 
Infecção 
Doença hepatocelular 
 
DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO (BI) 
Síndrome de Gilbert 
Síndrome de Crigler-Najjar 
Deficiência adquirida de glicuronil-transferase 
Icterícia neonatal fisiológica 
 
ALTERAÇÃO DA EXCREÇÃO (BD) 
Síndrome de Dubin-Johnson* 
Síndrome de Rotor* 
Colestase intra-hepática recorrente 
Icterícia colestática da gravidez 
Doença hepatocelular 
Colestase induzida por medicamentos 
Infecção 
OBSTRUÇÃO BILIAR (BD) 
Estenose 
Tumor 
Calculose 
Corpo estranho 
 
HIPERBILIRUBINEMIA 
DIRETA 
Acúmulo da fração conjugada/hidrossolúvel 
 Lesão dos hepatócitos 
 Obstrução das vias biliares 
INDIRETA 
Aumento sérico da fração livre/lipossolúvel 
 Hemólise 
 Síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reprodução: @medemminutos 
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS NORMAIS 
 MÍNIMO MÁXIMO 
BI (~70%) 0,2 mg/dL 0,8 mg/dL 
BD (~30%) 0 mg/dL 0,2 mg/dL 
TOTAL 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL 
 
QUADRO CLÍNICO 
A confirmação do quadro ictérico se dá com análise de 
mucosas e escleras de coloração amarelada 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Instalação: abrupta ou insidiosa. 
Episódio: primeiro ou recorrente. 
Infecção: quadros agudos – avaliar febre, 
dor abdominal, sintomas gripais. 
Sinais de alarme: prurido, perda de peso, 
colúria, anemia, ascite. 
Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia, 
circulação colateral evidente, hematêmese (varizes de 
esôfago). 
Sinais de colestase: hipocolia/acolia fetal. 
 
3 Victória Nágila 
Insuficiência hepática: telangiectasias, ginecomastia, 
asterixe, rebaixamento do nível de consciência e 
equimose. 
Drogas em uso: nos meses que antecederam 
a icterícia. (AINE, ATB, anti-hipertensivos, chás...) 
Manifestações extra-hepáticas: pioderma 
gangrenoso, poliartralgias, uveíte, dermatite 
herpetiforme, aftas orais, glossite. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A TONALIDADE 
Verdínica: processos obstrutivos das vias biliares. 
Flavínica (amarelo pálido): anemias hemolíticas. 
Rubínica: soma da icterícia com um matiz vermelho da 
pele – hepatites virais. 
Marrom-alaranjada: elevação de BD por tempo 
prolongado – colestases crônicas. 
Pseudoicterícia: coloração alaranjada em decorrência 
de dieta rica em betacaroteno (cenoura e mamão) ou 
associada ao mixedema ou hipotireoidismo. 
Amarelo-palha: IRC. 
 
ACHADOS CHAVE NA ANAMNESE 
Hepatites virais: profissionais da saúde, tatuagens, 
drogas intravenosas, áreas endêmicas, 
Neoplasia periampular: queda do estado geral, perda 
ponderal, icterícia progressiva. 
Colangite por litíase ou estenose biliar: febre, calafrios, 
cólica biliar (tríade de Charcot) + hipotensão e 
alteração do nível de consciência. 
Icterícia hemolítica: ausência de colúria e hipocolia 
fecal. 
Colestase: prurido. 
 
ACHADOS CHAVE NO EXAME FÍSICO 
Anemia: hemólise, cirrose. 
Equimoses: déficit da síntese hepática. 
Petéquias: cirrose, hipertensão portal. 
Telangiectasias, eritema palmar, sinal de Muehrcke: 
cirrose. 
Xantomas e xantelasma: colestase crônica. 
Ascite: hipertensão portal, neoplasia intra-abdominal. 
Sopro arterial sobre o fígado: hepatite alcoólica, 
carcinoma hepatocelular. 
 
ASPECTOS LABORATORIAIS 
Concentração plasmática total no adulto: 1 – 1,5 
mg/dL. 
Plasma, em condições fisiológicas, contém 
basicamente bilirrubina não conjugada e apenas traços 
da conjugada. 
BD > 15% BT + Bilirrubinúria  patológico (Sepse...) 
Necessário solicitar sorologias para hepatites virais. 
Hepatograma (enzimas hepáticas) 
Transaminases (aminotransferases). 
ALT mais fidedigna. 
AST > ALT: pode ser hepatite alcoólica. 
Fosfatase alcalina (FA). 
Gama-GT (GT). 
 
Hepatograma (provas de função hepática) 
Bilirrubinas. 
Albumina. 
Tempo ativo de protrombina (TAP). 
 Se alargado: Vit. K, 10mg, EV 
Dosagem de amônia 
 
ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA 
Hiperbilirrubinemia indireta. 
 Exceção: Síndrome de Dubin-Johnson e 
Síndrome de Rotor – cursam com HD (erros do 
metabolismo da bilirrubina) mas sem sinais de 
colestase, e sem alteração de bioquímica e 
função hepática. 
Grande aumento das transaminases. 
Anemia, aumento de reticulócitos, DHL (lactato 
desidrogenase – degradação celular/doença 
hemolítica) e diminuição de hepatoglobina. 
 
ICTERÍCIA COLESTÁTICA 
Hiperbilirrubinemia direta. 
Aumento de FA e GGT. 
Alteração da função hepática, cursando com lesão 
hepatocelular. 
Sintomas de colestase: colúria, acolia, prurido 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 
USG 
Primeiro a ser solicitado. 
Evidencia sinais de dilatação de vias biliares, colestase 
extra-hepática. 
Avalia parênquima hepático, das vias biliares e litíase 
biliar. 
Desvantagem – É examinador-dependente 
TC C/ CONTRASTE 
Maior precisão para lesões hepáticas,vias biliares, 
pâncreas. 
Menos sensível para detectar colelitíase. 
 
 
 
4 Victória Nágila 
COLANGIORNM 
Ressonância da via biliar 
Não invasivo, sem contraste (o contraste é a própria 
bile). 
Estenose do ducto biliar comum. 
Tumores pequenos no pâncreas (exame com melhor 
visualização do pâncreas) 
Colelitíase. 
CPRE (colangio pancreatografia retrógrada 
endoscópica) 
Vantagens: diagnóstica e terapêutica. 
Desvantagem: método invasivo. 
Retira cálculos, implanta próteses, investiga colestase. 
Visualiza diretamente árvore biliar de ductos 
pancreáticos. 
Superior à USG e TC. 
Complicações: sangramentos, perfuração, pancreatite. 
BIÓPSIA HEPÁTICA 
Usada em último caso – casos de dúvida diagnóstica e 
estadiamento de doenças hepáticas crônicas. 
Geralmente feito às cegas 
Pode ser guiada por imagens ou por via laparoscópica. 
 
CAUSAS PRÉ-HEPÁTICAS 
 
AUMENTO DA PRODUÇÃO DO HEME 
Hiperbilirrubinemia indireta resulta de um desbalanço 
entre a massa de bilirrubina produzida a partir do heme 
e seu ritmo de conjugação em nível hepático. 
Situações de estresse: eritropoiese (e, por 
conseguinte, a produção de bilirrubina indireta) pode 
aumentar em até 10x. 
 
ICTERÍCIA PRÉ-HEPÁTICA 
Antecede a entrada de BI no hepatócito. 
Causas: aumento da produção do heme, hemólise, 
reabsorção de grandes hematomas ou transfusões 
sanguíneas rápidas. 
 
CONDIÇÕES QUE PROPICIAM O AUMENTO 
Anemias megaloblásticas por deficiência de ácido 
fólico ou vit. B12, sideroblástica e ferropriva grave. 
Porfiria eritropoiética congênita. 
Envenenamento por chumbo. 
Doenças mieloproliferativas ou mielodisplásicas. 
 
DIMINUIÇÃO DA CAPTAÇÃO DE BILIRRUBINA PELO 
HEPATÓCITO 
Fígado pode ter sua capacidade de captar bilirrubina 
inibida pelo efeito competitivo de medicamentos 
como: 
 
 Rifampicina. 
 Ácido flavaspídico. 
 Novobiocina. 
 Contrastes colecistográfico 
 
 
CAUSAS INTRAHEPÁTICAS 
 
DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE CONJUGAÇÃO DA 
BILIRRUBINA 
Icterícia neonatal e do leite materno. 
Inibição parcial da UGT1A1 por medicamentos 
(pregnanediol, novobiocina, cloranfenicol, 
gentamicina, inibidores da protease do HIV, benzoato 
de estradiol, rifampicina). 
 
SÍNDROME DE GILBERT 
Hiperbilirrubinemia indireta. 
Mutação da UGT1 A1 – redução da sua atividade 
(↓conjugação). 
Quadro leve e persistente. 
Níveis de hiperbilirrubinemia reduzidos (elevam-se em 
situações de estresse). 
 3 a 5 mg/dL. 
 Estresse: exercício intenso, jejum prolongado, 
ingestão de álcool etc. 
Não há alteração das demais provas hepáticas. 
Benigna, não requer tratamento. 
Pode-se administrar Fenobarbital. 
Diagnóstico de exclusão. 
SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR 
Tipo 1: 
 Hiperbilirrubinemia indireta grave. 
 Deficiência completa da glicuronil-transferase. 
 Surge no período neonatal. 
 Alta hiperbilirrubinemia: 18 a 45 mg/dL. 
 Não responsiva ao Fenobarbital. 
 Tratamento: transplante hepático. 
Tipo 2: 
 Hiperbilirrubinemia indireta mais branda: 6 a 
25 mg/dL. 
 Deficiência parcial da glicuronil-transferase. 
 Responsiva ao Fenobarbital. 
 
DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE EXCREÇÃO DA BILE 
CONJUGADA 
Icterícia com predomínio de bilirrubina conjugada ou 
mista. 
Benignas, cursam sem alterações das provas de função 
hepática. 
Não requer tratamento específico. 
 
5 Victória Nágila 
SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
Icterícia crônica idiopática. 
Defeito na fase da excreção (hepatócitos não 
conseguem excretar a bilirrubina). 
Hiperbilirrubinemia predominantemente direta (BI 
também se eleva). 
Hepatoesplenomegalia eventual discreta. 
ACOs acentuam ou produzem a icterícia. 
Fígado enegrecido, pigmentação centrolobular escura 
e espessa. 
Hiperbilirrubinemia: 2 a 5 mg/dL (pode chegar a 25 
mg/dL) 
Não há necessidade de tratamento. 
 
SÍNDROME DE ROTOR 
Hiperbilirrubinemia predominantemente direta ou 
mista. 
Distúrbio do armazenamento da bilirrubina conjugada. 
 Retorna ao sangue antes de ser excretada na 
bile. 
Aumento de 3 a 5x nos níveis urinários de 
coproporfirina. 
DOENÇAS HEPATOCELULARES 
Icterícia de padrão misto. 
Hepatopatias por vírus, álcool, medicamentos e 
autoimunidade podem causar icterícia. 
Alterações das aminotransferases, das enzimas 
canaliculares e das provas de função hepática. 
Há redução na capacidade de conjugação da bilirrubina 
indireta. 
** COLESTASES (SÍNDROMES COLESTÁTICAS) ** 
Diminuição ou interrupção do fluxo biliar (tumor, 
metástase, cálculos...) 
Colestase: acúmulo de BD e outras substâncias da bile 
por defeito na drenagem biliar ou bloqueio na excreção 
de BD pelos hepatócitos (hepatites). 
Quadro clínico: icterícia, colúria, acolia fecal, prurido. 
Quadro grave: esteatorreia, deficiência de vit. K. 
Aspectos laboratoriais: ↑ FA e GGT. 
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA 
Crises recorrentes ou progressivas. 
Condições que provocam: cirrose biliar primária, 
hepatites virais (principalmente hepatite A aguda), 
doenças infiltrativas do fígado. 
Medicações que provocam: acetaminofeno, 
penicilinas, ACOs, clorpromazina, es-trógenos e 
esteroides anabolizantes. 
Infecções parasitárias: Clonorchis sinensis e Fasciola 
hepática. 
 
 
 
CAUSAS PÓS-HEPÁTICAS 
COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA 
Obstrução de alguma grande via biliar (principalmente 
colédoco). 
Principais causas de obstrução: cálculos, neoplasias, 
colangite esclerosante (leva a estenoses múltiplas no 
sistema biliar). 
 
 
REFERÊNCIAS: 
 Tratado de Gastroenterologia, 2ª ED, 2016. 
 @medemminutos – Paulo da Aldeia