ANESTÉSICOS LOCAIS

Prévia do material em texto

Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
1 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
Em termos simples, a anestesia local refere-se à perda de sensação em uma região limitada do corpo. 
É obtida pela interrupção do fluxo neural aferente por meio da inibição da geração ou propagação de 
impulsos. Esse bloqueio pode produzir outras alterações fisiológicas, como paralisia muscular e 
supressão dos reflexos somáticos ou viscerais. Todavia, na maioria dos casos, o principal objetivo é 
a perda de sensação ou, pelo menos, a obtenção de analgesia localizada. 
Embora os anestésicos locais com frequência sejam usados como analgésicos, a sua característica 
diferencial consiste na capacidade de produzir uma perda completa de todas as modalidades 
sensoriais. Na anestesia local o fármaco é administrado diretamente no órgão-alvo com recuperação 
espontânea, previsível e sem efeitos residuais. 
Química: 
Constituídos por grupo lipofílico (ex. anel aromático) ligado por uma cadeia intermediaria, por meio 
de éster ou amida e um grupo ionizável (ex. amina terciária). São bases fracas que na maioria das 
vezes estão disponíveis em forma de sais para aumentar a solubilidade e estabilidade. 
Farmacocinética: 
Quando anestésicos locais são usados para anestesia neuroaxial local, periférica e central – suas 
aplicações clínicas mais comuns –, a absorção sistêmica, a distribuição e a eliminação servem apenas 
para diminuir ou interromper seus efeitos. 
A farmacocinética dos anestésicos locais à base de éster não foi muito estudada, em virtude de sua 
rápida degradação no plasma (meia-vida de eliminação inferior a 1 minuto). 
Farmacocinética de anestésicos locais amídicos (cocaína – média duração; lidocaína – média 
duração; Ropivacaína – longa duração). 
- Absorção: 
A absorção sistêmica de um anestésico local injetado a partir de seu local de administração é 
determinada por diversos fatores, inclusive dose, local de injeção, ligação do fármaco aos tecidos, 
fluxo sanguíneo tecidual local, uso de um vasoconstritor (p. ex., epinefrina) e propriedades 
fisicoquímicas do próprio fármaco. Os anestésicos mais lipossolúveis geralmente são mais potentes, 
apresentam duração de ação mais longa e levam mais tempo para produzir seus efeitos clínicos. A 
sua extensa ligação às proteínas também serve para aumentar sua duração. 
A aplicação de um anestésico local a uma área altamente vascularizada, como a mucosa da traqueia 
ou o tecido que circunda os nervos intercostais, resulta em absorção mais rápida e, portanto, em 
níveis sanguíneos mais elevados do que se o anestésico local fosse injetado em um tecido de pouca 
perfusão, como a gordura subcutânea. Quando se utilizam vasoconstritores com anestésicos locais, a 
consequente redução do fluxo sanguíneo serve para reduzir a taxa de redução sistêmica e, portanto, 
diminuir os níveis séricos máximos. Esse efeito é, em geral, mais evidente com os anestésicos locais 
de ação mais curta, menos potentes e menos lipossolúveis. 
- Distribuição: 
A distribuição localizada vai depender do órgão injetado. 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
2 
Já a distribuição sistêmica possui duas fases: A fase alfa inicial reflete uma rápida distribuição no 
sangue e órgãos ricamente difundidos (p. ex., cérebro, fígado, coração, rins), caracterizada por um 
declínio exponencial acentuado na sua concentração. Essa fase é seguida de uma fase beta de 
declínio mais lento, refletindo a distribuição do fármaco em tecidos de menor perfusão (p. ex., 
músculo, intestino), assumindo uma taxa de declínio quase linear. 
- Metabolismo e excreção: 
Os anestésicos locais do tipo amida são convertidos em metabólitos mais hidrossolúveis no fígado 
(tipo amida) ou no plasma (tipo éster), que são excretados na urina. Como os anestésicos locais em 
sua forma inalterada sofrem rápida difusão pelas membranas lipídicas, ocorre pouca ou nenhuma 
excreção urinária da forma neutra. A acidificação da urina promove a ionização da base amina 
terciária à forma com carga mais hidrossolúvel, resultando em eliminação mais rápida. Os 
anestésicos locais do tipo éster são hidrolisados com rapidez no sangue pela butirilcolinesterase 
circulante em metabólitos inativos. 
Os anestésicos locais do tipo amida sofrem uma complexa biotransformação no fígado, que inclui 
hidroxilação e N-desalquilação por isozimas microssômicas hepáticas do citocromo P450. Em 
consequência, a toxicidade dos anestésicos locais do tipo amida tem mais tendência a ocorrer em 
pacientes portadores de doença hepática. 
Farmacodinâmica: 
- Potencial de membrana: mecanismo de ação consiste no 
bloqueio dos canais de sódio regulados por voltagem. A 
membrana excitável dos axônios nervosos, à semelhança da 
membrana do músculo cardíaco e dos corpos celulares 
neuronais, mantém um potencial transmembrana em 
repouso de -90 a -60 mV. Durante a excitação, ocorre 
abertura dos canais de sódio, e uma rápida corrente de 
sódio internamente dirigida despolariza com rapidez a 
membrana para o potencial de equilíbrio do sódio (+40 
mV). Em consequência desse processo de despolarização, 
ocorre fechamento dos canais de sódio (inativação), 
enquanto os canais de potássio se abrem. O fluxo de 
potássio para fora repolariza a membrana para o potencial de equilíbrio do potássio (cerca de -95 
mV); a repolarização faz os canais de sódio retornarem ao estado de repouso, com um tempo de 
recuperação característico que determina o período refratário. Os gradientes iônicos transmembrana 
são mantidos pela bomba de sódio. 
Cada canal de sódio consiste em uma única subunidade alfa contendo um poro central de condução 
de íons associado a subunidades beta acessórias. A subunidade alfa formadora do poro é, na verdade, 
suficiente para expressão funcional, porém a cinética e a dependência de voltagem da comporta do 
canal são modificadas pela subunidade beta. 
Quando são aplicadas concentrações progressivamente crescentes de determinado anestésico local a 
uma fibra nervosa, o limiar de excitação aumenta, a condução de impulsos torna -se mais lenta, a 
taxa de elevação do potencial de ação declina, a amplitude do potencial de ação diminui e, por fim, a 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
3 
capacidade de geração de um potencial de ação é totalmente abolida. Esses efeitos progressivos 
resultam da ligação do anestésico local a um número cada vez maior de canais de sódio. 
Os canais no estado de repouso, que predominam em potenciais de membranas mais negativos, 
exibem afinidade muito menor com os anestésicos locais do que nos canais ativados (no estado 
aberto) e inativados. 
A elevação do cálcio extracelular antagoniza, em parte, a ação dos anestésicos locais, em virtude do 
aumento induzido pelo cálcio no potencial de superfície da membrana (que favorece o estado em 
repouso de baixa afinidade). Ademais, o aumento do potássio extracelular despolariza o potencial de 
membrana e favorece o estado inativado, intensificando o efeito dos anestésicos locais. 
 
 
Como os anestésicos locais são capazes de bloquear todos os 
nervos, suas ações não se limitam à perda desejada de 
sensação dos locais de estímulos nocivos (dolorosos). Com o 
uso de técnicas neuroaxiais centrais (espinal ou epidural), a 
paralisia motora pode comprometer a atividade respiratória, e 
o bloqueio nervoso autônomo, promover o desenvolvimento de hipotensão. Além disso, deseja-se a 
paralisia motora durante uma cirurgia, mas ela talvez represente uma desvantagem em outras 
situações. Por exemplo, a fraqueza motora que ocorre em consequência de anestesia epidural durante 
o trabalho de parto obstétrico pode limitar a capacidade da paciente de fazer força para baixo 
(“empurrar”) durante o parto. De forma semelhante, quando usados para analgesia pós-operatória, a 
fraqueza pode comprometer a capacidade de deambular sem ajuda e representa um risco de quedas. 
Uma proporção variável de fibras grandes é bloqueadaantes do desaparecimento do componente do 
potencial de ação composto nas fibras pequenas. De modo mais notável, os nervos mielinizados 
tendem a ser bloqueados antes dos nervos não mielinizados do mesmo diâmetro. 
Um anestésico aplicado fora do feixe nervoso irá alcançar e anestesiar em primeiro lugar as fibras 
proximais localizadas na porção externa do feixe, e o bloqueio sensorial irá ocorrer de modo 
sequencial, da porção proximal para a distal. 
Farmacologia clínica: 
As vias habituais de administração incluem aplicação tópica (p. ex., mucosa nasal, margens de 
feridas [local de incisão]), injeção nas proximidades de terminações nervosas periféricas (infiltração 
 
Certas toxinas biológicas, como alguns venenos de escorpião, ligam-se a receptores dentro do canal e impedem a 
sua inativação. Essa ação resulta em influxo prolongado de sódio através do canal e em despolarização do 
potencial em repouso. As toxinas marinhas tetrodotoxina (TTX) e saxitoxina apresentam efeitos clínicos 
similares, em grande parte, aos dos anestésicos locais. O Nav1.8 e o Nav1.9 parecem exclusivamente expressos 
em nociceptores dos gânglios da raiz dorsal, o que aumenta a possibilidade de desenvolver alvos para essas 
subpopulações neuronais específicas. Essa terapia analgésica aperfeiçoada tem o potencial teórico de 
proporcionar analgesia efetiva, enquanto limita os efeitos adversos significativos produzidos por bloqueadores 
inespecíficos dos canais de sódio. 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
4 
perineural) e grandes troncos nervosos (bloqueios), e injeção nos espaços epidural ou subaracnóideo 
circundando a medula espinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na prática clínica, observa-se geralmente uma evolução ordenada dos componentes do bloqueio, 
começando com a transmissão simpática e progredindo para a temperatura, a dor, o toque leve e, por 
fim, o bloqueio motor. 
A perda da sensação de frio (com frequência avaliada por uma esponja embebida em álcool) estará 
aproximadamente dois segmentos acima do nível analgésico de uma alfinetada, que, por sua vez, 
estará cerca de dois segmentos rostrais da perda da sensação de toque leve. O início dos bloqueios 
periféricos varia mais, e a fraqueza motora proximal pode preceder o início da perda sensorial mais 
distal. A distribuição em volta dos feixes não é uniforme. 
- Adição de vasoconstritores: 
1. ocorre aumento localizado da captação neuronal, devido às concentrações teciduais locais mais 
altas e sustentadas, que podem corresponder, clinicamente, a um bloqueio de maior duração. Isso 
possibilita uma anestesia adequada para procedimentos mais prolongados, maior duração do controle 
pós-operatório da dor e menor necessidade total de anestésico. 
2. os níveis sanguíneos máximos estarão reduzidos. Além disso, quando incorporada a um anestésico 
espinal, a epinefrina pode não apenas contribuir para o prolongamento do efeito do anestésico local 
em virtude de suas propriedades vasoconstritoras, mas também exercer um efeito analgésico direto, 
mediado por receptores α2-adrenérgicos pós- -sinápticos dentro da medula espinal. O 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
5 
reconhecimento desse potencial levou ao uso clínico da clonidina, um α2-agonista, como adjuvante 
de anestésicos locais para anestesia espinal. 
Em contrapartida, a inclusão da epinefrina pode ter efeitos colaterais. A adição de epinefrina a 
soluções anestésicas potencializa a neurotoxicidade dos anestésicos locais aplicados para bloqueio 
nervoso periférico ou anestesia espinal. Além disso, evita-se, em geral, o uso de um agente 
vasoconstritor em uma área que carece de fluxo colateral adequado. 
Toxicidade: 
(1) efeitos sistêmicos após injeção intravascular inadvertida ou absorção do anestésico local de seu 
local de administração; (2) neurotoxicidade em consequência dos efeitos locais produzidos pelo 
contato direto com elementos neurais 
- SISTEMICA: 
 SNC: 
A dose de anestésico local usada para anestesia epidural ou bloqueio periférico de grande volume é 
suficiente para provocar toxicidade clínica significativa e até mesmo morte. Foram promulgadas 
doses máximas recomendadas de cada fármaco para aplicação geral. O conceito subjacente a essa 
conduta é o de que a absorção a partir do local de injeção deve corresponder apropriadamente ao 
metabolismo, impedindo, dessa maneira, a ocorrência de níveis séricos tóxicos. Essas 
recomendações não consideram as características do paciente ou fatores de risco concomitantes, nem 
levam em conta o bloqueio nervoso periférico específico efetuado. 
Todos os anestésicos locais têm a capacidade de produzir sedação, tontura, distúrbios visuais e 
auditivos e inquietação quando a ocorrência de concentrações plasmáticas elevadas resulta de sua 
rápida absorção ou de sua administração intravascular inadvertida (artéria ou veia). A dormência 
perioral e lingual e um gosto metálico constituem sintomas precoces de toxicidade dos anestésicos 
locais. Em concentrações mais altas, ocorrem nistagmo e contrações musculares espasmódicas, 
seguidos de convulsões tônico-clônicas. 
Quando há necessidade de grandes doses de anestésico local (p. ex., para grande bloqueio nervoso 
periférico ou infiltração local para cirurgia plástica de grande porte), a pré-medicação com um 
benzodiazepínico por via parenteral (p. ex., diazepam ou midazolam) proporciona alguma profilaxia 
contra a toxicidade do SNC induzida pelo anestésico local. Entretanto, essa pré -medicação tem 
pouco ou nenhum efeito sobre a toxicidade cardiovascular, retardando potencialmente a 
identificação de uma superdosagem fatal. 
Caso ocorram convulsões, é de suma importância evitar o desenvolvimento de hipoxemia e acidose, 
que potencializam a toxicidade anestésica. A intubação traqueal rápida facilita a ventilação adequada 
e a oxigenação, e é essencial evitar a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico em pacientes de alto 
risco. 
A American Society of Regional Anesthesia recomenda o uso de benzodiazepínicos como fármacos 
de primeira linha (p. ex., midazolam, 0,03 a 0,06 mg/kg), em virtude de sua estabilidade 
hemodinâmica; entretanto, a administração de pequenas doses de propofol (p. ex., 0,25 a 0,5 mg/kg) 
foi considerada uma alternativa aceitável. A atividade motora da convulsão pode ser efetivamente 
interrompida pela administração de um bloqueador neuromuscular, embora essa medida não diminua 
as manifestações do SNC. 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
6 
 Cardiotoxicidade: 
Bupivacaína e etidocaína de apenas dois terços das que provocam convulsões eram capazes de 
induzir arritmias, ao passo que a margem entre toxicidade do SNC e cardiotoxicidade foi de menos 
da metade daquela para a lidocaína. 
Risco de parada cardíaca pós- convulsão. Risco de arritmia. 
 Reversão da toxicidade da bupivacaína: 
Cardiotoxicidade resistente da bupivacaína utilizando a infusão intravenosa de lipídeo. Essa terapia 
parece ter aplicações que se estendem além da cardiotoxicidade da bupivacaína, incluindo a 
toxicidade cardíaca ou do SNC induzida por uma superdosagem de qualquer fármaco lipossolúvel. 
- LOCALIZADA: 
Relatos de síndrome da cauda equina associada à anestesia espinal contínua (AEC). Diferentemente 
da técnica mais comum de injeção única, a AEC consiste na colocação de um cateter no espaço 
subaracnóideo para possibilitar a administração de doses repetidas, visando facilitar uma anestesia 
adequada e manutenção do bloqueio por um período extenso de tempo. Por ocasião em que o 
bloqueio ficou adequado, houve acúmulo de concentrações neurotóxicas em uma área restrita da 
região caudal do espaço subaracnóideo. Mais notavelmente, o anestésico na maioria desses casos foi 
a lidocaína, um fármaco considerado como o menos tóxico pela maioria dos médicos. 
O mecanismo da neurotoxicidade dos anestésicos locais foi muito investigado em cultura de células, 
axônios isoladose modelos in vivo. Esses estudos demonstraram inúmeros efeitos deletérios, 
inclusive falha da condução, lesão da membrana, extravasamento de enzimas, ruptura do 
citoesqueleto, acúmulo de cálcio intracelular, interrupção do transporte axonal, colapso do cone de 
crescimento e apoptose. 
Anestésicos comumente utilizados e suas aplicações: 
Articaína 
Anestésico para odontologia do tipo amino-amida (anel tiofeno no lugar do benzeno) aumentando a 
sua lipofilicidade e melhorando a sua entrada nos tecidos, enquanto a inclusão do éster resulta em 
meia-vida mais curta (20 min). 
Benzocaína 
Potencial na indução da metemoglobina. A metemoglobina não transporta oxigênio, os níveis 
elevados representam um sério risco. 
Bupivacaína 
Devido à preocupação quanto à sua cardiotoxicidade, a bupivacaína com frequência é evitada em 
técnicas que exigem grandes volumes de anestésico concentrado, como bloqueios epidural ou de 
nervos periféricos realizados para anestesia cirúrgica. 
Concentrações mais baixas são usadas com vistas à obtenção de uma anestesia periférica prolongada 
e analgesia para controle da dor pós-operatória, e o fármaco tem uma popularidade semelhante 
quando a infiltração do anestésico é usada para controle da dor na incisão cirúrgica. Com frequência, 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
7 
trata-se do agente de escolha para infusões epidurais usadas para controle da dor pós-operatória e 
analgesia no trabalho de parto. 
Apresenta uma duração relativamente longa, não sendo tão usada em cirurgias ambulatoriais. 
Cloroprocaína 
Agente epidural na anestesia obstétrica – rápida hidrólise minimizar os riscos de toxicidade 
sistêmica ou exposição do feto. 
Uso emergente como anestésico espinal com cateter de demora com necessidade de rápida anestesia 
cirúrgica, como em casos de cesariana com sofrimento fetal. 
Cocaína 
O uso clínico atual da cocaína limita-se, em grande parte, à anestesia tópica para procedimentos 
otorrinolaringológicos, em que a intensa vasoconstrição produzida pode servir para reduzir o 
sangramento. 
Lidocaína 
Além da questão da alta incidência de SNT com a sua administração espinal, a lidocaína tem 
excelente registro como anestésico de duração intermediária e continua sendo o padrão de referência 
para a comparação da maioria dos anestésicos. 
Mepivacaína 
Apesar de ser estruturalmente semelhante à bupivacaína e à ropivacaína, possui propriedades 
semelhantes à lidocaína diferindo na sua vasoatividade: a mepivacaína tende a produzir 
vasoconstrição, enquanto a lidocaína vasoconstrição. Essa característica explica a sua duração um 
pouco mais longa, tornando-a uma escolha popular para bloqueio periférico grande. Bem como, é 
lentamente metabolizada pelo feto – escolha imprópria para anestesia epidural na parturiente. 
Prilocaína 
Tipo amino – amida. Tendência a induzir a metemoglobinemia (acúmulo da ortotoluidina). 
Duração um pouco mais longa do que a lidocaína. 
Ropivacaína 
Reduzida cardiotoxicidade, a qual levou seu uso para bloqueio periférico de grande volume. 
Escolha popular para infusão epidural para controle da dor no trabalho de parto e pós-operatório. 
EMLA 
Mistura de anestesias locais, como lidocaína + prilocaína = dormência lozalizada 
Bastante utilizado na pediatria para anestesiar a pele antes de uma punção venosa para colocação de 
cateter intravenoso. 
 
 
Maria Eduarda Teixeira – UNIFG – 5° semestre 
8