farmacologia - antidepressivos

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FARMACOLOGIA - ANTIDEPRESSIVOS 
DISPONÍVEIS NA FARMÁCIA MUNICIPAL
• Amitriptilina 25mg (cpr)
• Imipramina 25mg, (cpr)
• Nortriptilina 25mg e 50mg (cpr)
• Fluoxetina 20mg (cpr) ISRS
• Sertralina 50mg (cpr)
RECEITUÁRIO – DE CONTROLE ESPECIAL
Padrão ou personalizado 
Validade 30 dias e em todo território 
nacional.
ESCOLHA: 
 Para a escolha do antidepressivo temos que pontuar a eficácia (evidência clínica e resolução de sintomas emocionais e somáticos), mecanismo de ação, tolerabilidade, segurança, facilidade de administração, história pessoal e familiar de tratamento, comorbidades e custo. 
• Entre 30 e 50% dos pacientes depressivos têm uma resposta inadequada ao primeiro antidepressivo utilizado, sendo as principais razões: 
-Dosagem muito baixa. 
- Curto período de utilização. 
- Falta de adesão ao tratamento. 
- Efeitos adversos intoleráveis.
 • A idade é um importante fator para adaptação ao tratamento. 
-Pacientes entre 25 e 64 anos: podem ter a melhor chance de obter boa resposta e apresentar melhor tolerabilidade.
- Pacientes maiores de 65 anos: podem não responder tão rapidamente ou de modo tão intenso aos antidepressivos, no entanto, não exibem aumento de tendências suicidas com o uso. 
- Pacientes menores de 25 anos: podem se beneficiar da eficácia dos antidepressivos, com risco leve, porém estatisticamente maior de suicídio
RISCOS SE NÃO HOUVER REMISSÃO SUSTENTADA 
• Maior risco de recaída e recorrência. 
• Episódios depressivos mais crônicos. 
• Deterioração contínua no trabalho e relacionamentos. 
• Aumento da associação com morbidade e mortalidade por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças cardiovasculares e HIV. 
•Maior risco de suicídio.
FASES DO TRATAMENTO 
• Fase aguda: 2 a 3 primeiros meses de tratamento, é feito com o objetivo de diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou idealmente sua remissão completa (remissão). 
• Fase de continuação: 4 a 6 meses que seguem ao tratamento da fase aguda, é feito com o objetivo de manter a melhora obtida evitando recaídas dentro de um mesmo episódio depressivo. Ressalta-se que o 1° episódio pode durar até 12 meses, na mesma dose que a fase aguda, se já tiver recaída até 3 anos. 
• Fase de manutenção: é longo prazo e com objetivo de evitar que novos episódios ocorram (recorrência). *Se for um transtorno recorrente, o tratamento pode durar até 5 anos ou mais. 
ETAPAS DA FARMACOLOGIA 
• Prescrição de um antidepressivo de primeira escolha. (ISRS - Fluoxetina e Sertralina 50 mg quando é episódio leve a moderado )
- Se necessário, aumento da dose. 
- Se necessário, troca por um outro antidepressivo de outra classe. 
- Se necessário, potencialização do antidepressivo (lítio, buspirona, antipsicótico atípico – quetiapina/dose menor) ou combinação de antidepressivos. 
- Se necessário, aplica-se o uso de IMAOs (grandes efeitos colaterais, necessitando avaliar o risco/benefício). 
• Não há obrigatoriedade no seguimento de tal sequência, mas quando a melhora completa não é obtida, sugere-se a introdução de um novo passo a ser dado.INIBIDORES SELETIVOS DA RECEPTAÇÃO DE SEROTONINA - ISRS
 REPRESENTANTES 
• Fluoxetina (Prozac). 
• Sertralina (Zoloft). 
• Paroxetina (Aropax). 
• Fluvoxamina (Luvox). 
• Citalopram (Cita). 
• Escitalopram (Lexapro). 
MECANISMO DE AÇÃO
Inibição da recaptação de serotonina com aumento da sua disponibilidade na fenda sináptica.
 
• Embora apresentem diferenças individuais quanto: capacidade de interagir com receptores de serotonina, histamina e Ach e inibir a recaptação de dopamina e noradrenalina. 
• São utilizados para tratar: 
Pânico, Fobia social, TOC, Ansiedade. 
• Citalopram e Escitalopram: o Escitalopram (mais seletivo) foi desenvolvido com a finalidade de melhorar as propriedades do citalopram racêmico: doses menores, menor eficácia e aumento da dose limitado por alteração no intervalo QT. Removendo o enantiômero R indesejado → retira propriedades anti-histamínicas, ausência de alteração do intervalo QT, menor interações medicamentosas. 
Escitalopram: menos efeitos colaterais – afinidade maior pelos receptores centrais
Entre Sertralina e Fluoxetina, a Sertralina possui melhor eficácia.
EFEITOS TARDIOS 
• Aumento na expressão de BDNF → aumento do número de sinapses.
 • Aumenta a fosforilação fator de transcrição nuclear CREB. 
• Aumenta a neurogênese no hipocampo e zona subventricular. 
EFEITOS ADVERSOS 
Efeitos colaterais estão relacionais ao aumento da serotonina em âmbito sistêmico. Geralmente estabilizam de 10 a 15 dias após início do tratamento (efeito terapêutico considerável). Recomenda-se introduzir uma dose menor no início, ou indicar o uso após as refeições.
• Náuseas, vômitos (serotonina aumenta a peristase do trato gastrointestinal). 
• Ansiedade (início do tratamento). 
• Anorexia e perda de peso (redução do apetite). 
• Dor epigástrica. 
• Diminuição do apetite sexual/impotência. 
• Perda da libido. 
• Falta de orgasmo. 
• Riscos de malformações cardíacas – paroxetina. 
Síndrome Serotoninérgica: é caracterizada por hipertermia, rigidez muscular, agitação e irritabilidade. 
Existe um risco aumentado quando se associa com IMAO ou outros medicamentos/substâncias que aumentam serotonina. Também existe com o uso de derivados de ERBOTAMINA associados à ISRS. 
VANTAGENS DOS ISRS 
• Menor toxicidade em superdosagem (Índice terapêutico amplo). 
• Não produz efeitos colaterais anticolinérgicos.
• Menor ação cardiovascular e hipotensora. 
• Menores riscos para pacientes epilépticos. 
• Não são sedativos.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
REPRESENTANTES
 • Amitriptilina (Tryptanol). 
• Imipramina (Tofranil). 
• Nortriptilina (Pamelor). 
• Clomipramina (Anafranil). 
MECANISMO DE AÇÃO 
Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.
Tambem são usados como moduladores na dor, pois modulam a serotonina.
EFEITOS ADVERSOS 
• Antagonista dos receptores H1 (histamina – controle vigília): sedação. 
• Antagonismo dos receptores M1 (ação anticolinérgica – acomodação visual etc.): visão turva, diplopia, boca seca, taquicardia, constipação intestinal, retenção urinária. 
• Antagonismo dos receptores alfa-1: hipotensão postural. 
• Prolongamento do tempo de condução (QT). 
• Convulsões. 
• Disfunção sexual
 • Os tricíclicos são pouco usados como primeira escolha e são reservados para casos mais graves.
 Usados como tratamento de dores neuropáticas, em doses menores. 
• Normalmente reservados para quando não há resposta com outro fármaco. 
• Cuidado na prescrição para pacientes ambulatoriais com depressão grave e risco de suicídio. 
* devido aumento da noradrenalina. 
• Prescrever quantidade mínima e deixar sobre a guarda de familiares. 
• Devido as ações anticolinérgicas e sedação deve tomar cuidado com idosos, especialmente a amitriptilina. 
TOXICIDADE AGUDA 
• Risco de óbito em superdosagem. 
• Principais efeitos da superdosagem de ADT: 
- SNC: excitação, delírio, convulsões, depressão respiratória. 
- CV: arritmias e fibrilação ventricular. 
- Sintomas relacionados ao bloqueio de receptores muscarínicos (rubor, boca e pele seca, midríase, retenção urinária e diminuição do trânsito intestinal). ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES DA MAO (MONOAMINO-OXIDASE) 
• Dois tipos de MAO (metabolismo de serotonina, dopamina, noradrenalina, tirosina → neurônios, intestino, fígado, plaquetas). 
São a última opção pois apresentam muitos efeitos colaterais.
• MAO-A: 
- Inibidores não seletivos e irreversíveis: Tranilcipromina (Parnate). 
- Inibidor seletivo e reversível: Moclobemida (Aurorix). 
• MAO-B: o Inibidores de MAO-B usados para tratar Parkinson: Selegilina (aumenta dopamina livre).
EFEITOS ADVERSOS
 • Estimulação central: distúrbio do sono, agitação e convulsões (doses altas). 
• Elevação leve e persistente da pressão diastólica. 
• Risco de crise hipertensiva aguda grave quando associado à medicamentos ou alimentos:
- IMAO + alimentos ricos em tiramina (vinhos tintos, queijos maturados, cerveja, favas, bebidas com cafeína). 
- IMAO + medicamentos (psicoestimuladores, ATC, ISRS). 
• Os efeitos perduram de 1 a 3semanas após a interrupção do fármaco. 
INIBIDORES DA RECEPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA - IRSN 
REPRESENTANTES
 • Venlafaxina (Efexor). 
• Duloxetina (Cymbalta). 
• Desvenlafaxina (Pristiq). 
MECANISMO DE AÇÃO 
• Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. Possível melhora na eficácia ampliando o alcance da melhoria na transmissão monoaminérgicas em mais áreas cerebrais. Reforçam a dopamina no córtex pré-frontal. 
Venlafaxina (precisa ser convertida – pró fármaco) e desvenlafaxina. Desvenlafaxina é mais cara
Os IRSN são usados em dor neuropática. (Sendo venlafaxina e desvenlafaxina os mais recomendados)
EFEITOS ADVERSOS 
• Náuseas. • Constipação. • Insônia. • Cefaleia. • Disfunção sexual. 
BUPROPIONA
(Zyban)
MECANISMO DE AÇÃO: Bloqueia a recaptação de noradrenalina e dopamina, usada na depressão e transtorno depressivo sazonal. Possui um efeito estimulante – indicada para os quadros de depressão com anedonia, desânimo e apatia. 
• Ajuda na cessação do tabagismo. 
• Efeitos adversos: 
- Doses elevadas: convulsões. 
- Cefaleia, insônia, distúrbios visuais, náuseas e perda moderada do apetite. 
- Não causa disfunção sexualAGOMELATINA
(VALDOXAN)
• Antidepressivo mais recente. 
MECANISMO DE AÇÃO: É agonista melatoninégico (receptores MT1 e MT2) e antagonista 5-HT2C. 
• Não possui nenhum efeito sobre a recaptação das monoaminas e nenhuma afinidade pelos receptores alfa e beta adrenérgicos, histaminérgicos, colinérgicos, dopaminérgicos e benzodiazepínicos. 
• Ressincroniza o ritmo circadiano em modelos animais com ritmo circadiano alterado. A agomelatina aumento a liberação da dopamina e da noradrenalina, especificamente no córtex frontal e não tem influência nos níveis extracelulares de serotonina. É o único que possui efeito de ressincronização do ritmo circadiano
DOR
Dor é experiencia sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial
Tipos de dor: aguda e crônica
DOR NOCICEPTIVA
DOR NEUROPÁTICA: Dor causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso, como resultado da ativação anormal da via nociceptiva (fibras de pequeno calibre e trato espinotalâmico).
PRINCIPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA DOR
Escolha do analgésico segundo a intensidade e o tipo de dor
Ajustamento da dose até alcançar o controle da dor ou torná-la tolerável
Utilização sempre de esquemas regulares de administração do analgésico
Evite esquema S.O.S
Acompanhamento do tratamento, de modo a detectar precocemente efeitos adversos ou necessidade de reajustar o esquema terapêutico
Utilização de drogas adjuvantes sempre que necessário, mas evitar sedação excessiva
TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR
Subvalorização da queixa por parte do médico, com ausência de preocupação com o tratamento
Falta de obediência por parte do paciente à prescrição, devido à insatisfatória relação médico-paciente e/ou efeitos colaterais indesejáveis
Prescrição de doses subterapêuticas de analgésicos, devido ao receio de efeitos adversos graves e desconhecimento da sua farmacologia
Em doenças reumáticas inflamatórias, os tratamentos da dor ótimos são as AINHs e os corticosteroides.
Osteoartrose: definiram tratamentos apropriados como acetaminofeno, AINHs, e duloxetina, baseados nas comorbidades. Os tratamentos que foram considerados inadequados incluíam os analgésicos opióides. Os analgésicos opióides deveriam ser prescritos somente com dor de osteoartrose refratária ou com contraindicações aos tratamentos recomendados, ou para pacientes que esperam por uma cirurgia ortopédica, ou quando uma cirurgia não é possível. 
Escala analgésica da OMS
Dor Leve (1º degrau escada analgésica) - Escala verbal numérica: 1-3
 -  Comumente tratada com analgésicos não opioides. 
 -  A dipirona é o  representante mais empregado, depois, segue-se o uso do paracetamol 
Fraca (não opioides [dipirona, paracetamol, antiinflamatórios não esteróides] + adjuvantes) 
Dipirona/Paracetamol: Inibe a ciclooxigenase, principalmente a central no SNC e na medula: inibe a formação das prostaglandinas
Dipirona e paracetamol possuem ação analgésica semelhante.
EC paracetamol: hepatotoxicidade, mesmo em doses menores. (Geralmente a toxidade ocorre quando a dose é maior que 4)
Associação de dipirona + adjuvante. Ex. Dorflex (dipirona, cafeína e orfenadrina/relaxante muscular)
Dor Moderada  (2º degrau escada analgésica)  - Escala verbal numérica: 4-6 
 - Comumente tratada com a associação entre dipirona ou paracetamol, AINH’s, opioide fraco( como a codeína e o tramadol)
Dor Intensa (3º degrau escada analgésica) - Escala verbal numérica: 7-10
 -  Comumente tratada com morfina 
 -  Cada opióide tem suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas que contribuem para o melhor alívio da Dor
Em caso de suspeita de dengue: ácido acetilsalicílico – ação anti agregante plaquetária
Princípios da escala analgésica da OMS
Dores agudas
   - Usar a escada de forma descendente nos primeiros dias de hospitalização   ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo com as escalas de mensuração de dor e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. 
    - Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS.
Dores crônicas
   - Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas e sucessivamente
   - Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. 
  - Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas
Via Oral: 
Os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral. Vias de administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral podem ser
úteis em pacientes com disfagia, vômitos  incoercíveis ou obstrução intestinal
Intervalos fixos
Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo
Individualização
A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. 
Atenção aos detalhes
Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis complicações e efeitos adversos, tratando-as profilaticamente. 
REMUME – Araguari
Dipirona 500 mg
Dipirona 500 mg/ml gotas
Paracetamol 200 mg/mL gotas
Paracetamol 500 mg
Nortriptlina (menos ec. que amitriptlina) 25 mg
Nortriptlina 50 mg
Amitriptilina 25 mg
Carbamazepina 200 mg (anticonvulsivante também usado no tratamento de dor neurop.- se atentar à mulheres em idade fértil, pois é teratogênica/reduz a eficácia de AC oral)
Carbamazepina 200 mg/mL susp.
Diclofenaco 50 mg comprimido
Ibuprofeno 600 mg comprimido
Ibuprofeno 50 mg/mL solução oral
Prednisona 5 mg comprimido
Prednisona 20 mg comprimido
Prednisona 1 mg/mL sol. Oral
Trandrilax comprimido (carisoprolol, diclofenaco sódico, paracetamol, cafeína)
RENAME
Fosfato de Codeína 30 e 60 mg  comprimido *
Fosfato de codeína 3 mg/ml solução oral*
Fosfato de codeína 30 mg/ml solução injetável *
Sulfato de morfina 10 mg e 30 mg comprimidos *
Sulfato de morfina 30 mg, 60 mg e 100 mg capsula de liberação prolongada *
Sulfato de morfina 10 mg/ml solução injetável *
Acido acetilsalicílico 100 mg
Acido acetilsalicílico 500mg
Naproxeno 
* Componente especializado
AINEs
Descoberta da aspirina em 1899
Existem inúmeros representantes com características farmacocinéticas e farmacodinâmicas individuais e eficácia clínica distinta
⇒ Todos os AINHs tem propriedades antiinflamatórias, antipirética e  analgésica, com diferenças específicas 
Amplamente prescritos e  os mais utilizados sem prescrição(automedicação)
Tratamento de síndromes dolorosas agudas e crônicas
Tratamento da dor aguda e crônicaFisiopatologia da dor e da inflamação
 Fases da resposta inflamatória
 ∙ Fase aguda → vasodilatação local transitória e aumento da permeabilidade 
                             capilar
 ∙ Fase retardada e subaguda → infiltração de leucócitos e células fagocitárias
 ∙ Fase proliferativa crônica → degeneração tissular e fibrose 
AS PROSTAGLANDINAS
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DAS PROSTAGLANDINAS 
- Estimulação da agregação plaquetária (TXA2)
- Inibição da agregação plaquetária (PGI)
- Relaxamento vascular (PGE2, PGI) 
·  contração vascular (PGF, TXA)
·  contração brônquica (PGF2, LCT, LTD, TXA)
·  relaxamento brônquico (PGE)
·  proteção da mucosa gástrica (PGE1, PGI)
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS DAS PROSTAGLANDINAS 
· manutenção do fluxo renal e regulação do 
metabolismo de Na+ e K+ (PGE1, PGI2)
·  indução da contração uterina (PGE, PGF2α)
·  produção de febre (PGE2) 
·  hiperalgesia por potencialização dos mediadores 
da dor
·  sensibilização das terminações nociceptivas periféricas 
AINEs – Farmacocinética
São divididos em diferentes classes químicas → variedade farmacocinética
São bem absorvidos
A biodisponibilidade da maioria não é alterada pela presença de alimentos
O metabolismo (maioria) ocorre através das enzimas Citocromo P450 (CYP3A/CYP2C) do fígado
Principal via de eliminação → sistema renal
Quase todos sofrem graus variáveis de circulação êntero-hepática
Grande ligação às proteínas plasmática (98%), principalmente a albumina
Após administração repetida podem ser encontrados no líquido sinovial
Principais efeitos farmacológicos
 ∙ Antiinflamatório
 ∙ Antipirético
 ∙ Analgésico
 ∙ Antiagragante plaquetário
 * Diferem entre si quanto a estes efeitos
 Efeitos colaterais - AINEs
 TGI  * diminuídos com fármacos seletivos para COX2
   -  dor abdominal
    -  náuseas
    -  anorexia
    -  erosão/úlceras gástricas
    -  anemia
    -  hemorragia
    - perfuração 
    - diarréia
  Renal
    - Retenção de água e sal
     - edema
     - piora da função renal em pacientes cardíacos, renais e cirróticos
     - menor eficácia dos medicamentos hipertensivos
     - menor eficácia dos diuréticos
     - redução da excreção de uratos
     - hiperpotassemia
Útero
- prolongamento da gestação
- inibição da parturição
SNC
 - cefaléia
 - vertigem
 - tontura
 - confusão
Plaquetas
- Inibição da ativação plaquetária
- propensão a equimoses
- maior risco de hemorragia
Gestação
- Fechamento precoce do canal arterial
- Embriotóxico
   Crianças
     - Síndrome de Reye
  Reações cutâneas de hipersensibilidade
   Asma, rinite
   Reação anafilática
   Urticária
   Agranulocitose, anemia aplásica 
AINEs - Inibidores Seletivos de COX-2
 Eficácia:  similar a dos AINHs tradicionais
 Segurança/tolerância: superior a dos AINHs tradicionais
Maior segurança gastrintestinal demonstrada em estudos clínicos
especial significado na prática clínica (grupos de alto-risco)
Efeitos renais semelhantes aos dos demais AINHs
Edema
Hipertensão arterial 
Interações Medicamentosas
  AINEs X AAS
   Potencialização do risco de eventos gastrintestinais
  Inibidores da ECA
   Diminuição da ação dos diuréticos
   Risco aumentado de hiperpotassemia * idosos, diabéticos, hipertensos, doença cardíaca isquêmica → risco de bradicardia pronunciada
  
   Corticóides
   Risco aumentado de ulcerações gastrintestinais
  
 Deslocamento de fármacos das PTNs plasmáticas
   Varfarina, sulfoniluréia, metotrexato
Considerações
· A escolha do AINHs é em parte empírica. 
⇒ Considerar fatores relacionados ao paciente e a dor/inflamação
⇒ A dose deve ser ajustada para maximizar a eficácia e minimizar os efeitos colaterais
· Deve-se sempre interrogar o paciente sobre hipersensibilidade, alterações gástricas, uso de medicamentos, etc, antes do início do tratamento  
· Inibidores seletivos de COX2 conferem maior risco de ataque cardíaco e AVE. Pacientes sob risco de eventos cardiovasculares ou propensos a trombose não devem utilizá-los
· Não existem estudos que demonstrem  a segurança dos inibidores seletivos de COX2 para pacientes menores de 18 anos (ANVISA)
⇒ Deve-se levar em consideração o custo dos AINHs, uma vez que seu uso é “crônico” 
Coxibs: Lista C1
ANALGÉSICOS
AINHs
 ∙ Efeito antipirético 
      Inibição da produção de prostaglandina no hipotálamo
 
 ∙ Efeito analgésico 
      Inibição periférica das prostaglandinas
      Redução do ef. Vasodilatador das PG sobre a vasculatura cerebral
Ação central (menos caracterizada), possivelmente sobre a medula espinhal (impedindo a facilitação nos interneurônios)
Peculiaridade
Paracetamol
  - Ação central em Cox3(cerebral) e /ou Cox2 em baixas txs enzimáticas
  - Apresenta efeito  analgésicos e antipiréticos, mas não anti-inflamatório
  -  Não apresenta tendência a ulcerações gástricas e sangramento
  - Hepatotoxicidade
       Acetilcisteína IV e metionina oraç (aumentam a glutationa) → se adm.    precocemente podem evitar lesão hepática 
    -  Boa absorção oral → Atinge concentração plasmática max. 30-60 min. 
   -  Tempo de meia vida 2-4h, em intoxicação 4-8h 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Via de administração
   - Via oral, subcutânea, intramuscular, intravenosa, transdérmica e intra-raquiana (epidural ou sub-aracnóide).
 
   -  A via oral  → a  mais recomendada, no tratamento crônico, como no caso da dor neoplásica
    - As vias subcutânea, intramuscular e intravenosa  → maior utilização na emergência e na dor aguda.
    - A via epidural →   controle da dor pós-operatória, em alguns casos de dor crônica (dor neuropática) e no câncer terminal
 
  -  A via transdérmica (Fentanil) →   normalmente reservada  ao tratamento da dor neoplásica.
Ações Farmacológicas
SNC
 – Analgesia
 – Sedação
 Efeitos sobre o humor e efeitos subjetivos
  -  Efeito calmante e efeito euforizante.
 Depressão respiratória
 Centro da tosse
   -  É suprimido. Efeito antitussígeno.
Ações Farmacológicas
TGI
  Constipação (tratar com loperamida)
 Outros músculos lisos
 -  Cólica biliar (contração do esfincter de Oddi, ↑ pressão no ducto biliar comum)
 -  Urgência urinária e dificuldade de micção
 -  Prolongar levemente o trabalho de parto
 Liberação de histamina, causando constrição  brônquica, vasodilatação e prurido
Hipotermia em ambientes frios
 Queda da pressão arterial (PA)
 Náuseas e vômitos
 Miose e diminuição da pressão intra-ocular
 Bradicardia
 Excitação e convulsões
Tolerância 
 -  A tolerância desenvolve-se rapidamente.
-  O mecanismo de tolerância envolve a dessensibilizarão do receptor. 
Dependência
-  A dependência compreende dois componentes:
     
     ∙  dependência física associada à síndrome de abstinência e perdurando por alguns dias
         - Ocorre com os agonistas dos receptores μ
 - Os agonistas do receptor μ de ação longa, como a metadona e a buprenorfina, podem ser utilizados para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência.
 ∙  dependência psicológica, associada ao  desejo e podendo permanecer por meses ou até anos. Raramente ocorre em pacientes que estão usando os
      opióides como analgésicos.
  - Alguns analgésicos opioides, como a codeína, pentazocina, bupremorfina e  tramadol, tem muito menos probabilidade de causar dependência física ou psicológica
“Síndrome de abstinência”
    
    ansiedade, náuseas, vômitos, insônia, irritabilidade, gitação, 
     salivação, cólicas, lacrimejamento, sudorese e corrimento nasal, alternando com febre.
CARACTERÍSTICAS DOS PRINCIPAIS OPIÓIDES
Morfina
Absorção oral é baixa e variável 
Biodisponibilidade oral baixa – 1/4 da adm por via parenteral
A distribuição é ampla, e a concentração de morfina no fígado, baço e rim é 
maior que a do plasma.
Atravessa livremente a placenta e pode acometer mais o feto do que a mãe
Metabolização hepática e  1/2 vida de 2 a 3 horas
Dose: 10-50mg por VO; 10-15mg por via IM ou SC; 2-6mg por via IV; 2-3mg 
por vias epidural/intratecal; crianças de 0,1 a 0,2mg/kg.
O efeito de uma dose por via parenteral dura de 4-6horas.
Eliminação renal.
Fentanil,  Alfentanil, Remifentanil e SufentanilAção similar à morfina 
80 a 100 vezes mais potente que a morfina para a analgesia e a 
depressão respiratória;
Na forma injetável, é utilizado em anestesia; 
O fentanil em sistema transdérmico tornou-se disponível para uso no 
câncer ou em outros tipos de dor crônica, para os pacientes que 
necessitam de analgesia com opióides. Efetua-se a troca a cada 2 ou 3 dias
Codeína
É a metilmorfina, que ocorre naturalmente no ópio, e é parcialmente convertida no corpo em morfina.
Boa absorção por via oral
Uma dose oral única atua durante quatro a seis horas.
Efeitos:
Analgésico – baixa potência analgésica
Antitussígeno mais seletivo
Doses subanalgésicas, 10-30mg, suprime a tosse
Não induz euforia, constipação intensa e depressão 
respiratória.
A tendência ao abuso é baixa
Meperidina (petidina)
Eficácia analgésica semelhante à morfina;
Após adm por via IM, o início de ação é mais rápido, porém a duração mais curta (3 a 4 horas);
Não suprime efetivamente a tosse;
A miose, a constipação e a retenção urinária são menos proeminentes;
 Sedativa e euforizante; Depressão respiratória similar à morfina;
Provoca menos liberação de histamina e é mais segura em pacientes asmáticos.
 Dextropropoxifeno
Similar à codeína, porém não é um antitussígeno eficaz;
Menos constipante;
Duração mais longa;
Dependência discutível;
Uso: analgésico oral leve (dose de 60-120mg) como substituto da codeínas
Tramadol
50-100mg por vias oral/ IM / infusão IV lenta (crianças de 1-2mg/kg), a
cada 4 a 6 horas.
Provoca menos depressão respiratória, sedação, constipação, retenção
urinária e cólicas biliares;
Efeitos colaterais: tontura, náusea, sonolência, ressecamento da boca e
sudorese. Os efeitos hemodinâmicos são mínimos e é mais seguro em
pacientes com comprometimento da função cardiovascular.
Usos: dor de média e curta duração causada por procedimentos
diagnósticos, lesão, cirurgia, etc., bem como para a dor crônica, como
a do câncer, mas não é eficaz na dor intensa
Opióides Fracos + outro analgésico
Codeína:
- Comp. de 30 e 60 mg.
- Sol oral com 30mg/10ml
Codeína + Paracetamol:
- Comp. 7,5 ou 30 mg de codeína e 500 mg de paracetamol.
Codeína + Diclofenaco:
- Comp. de 50 mg de codeína e 50 mg de diclofenaco.
Tramadol:
- Comp. de 50 e 100 mg.
- Sol oral com 50 e 100 mg.
- Amp. de 100 mg/2 ml.
•Tramadol + Paracetamol:
- Comp. com 37,5 mg de tramadol e 325 mg de paracetamol
Opióides Fortes 
• Sulfato de Morfina Ação Rápida:
- Comp. 10 e 30 mg - Sol oral 10mg/ml – Amp 10mg/ml 2mg/ml.
• Sulfato de Morfina Longa Ação:
- Cáp. 30/ 60/100 mg, em microgrânulos, liberação em12 horas.
• Fentanil Transdérmico:
- Adesivos 2,5; 5,0; 7,5; e 10 mg liberados em 25, 50, 75 e 100 mcg/h, 
durante 72 h. Usar em pele íntegra s/ pelos, rodiziar o local aplicação.
• Oxicodona:
- Comp. 10, 20 e 40 mg. com dupla camada de liberação (rápida e 
lenta)  não devem ser partidos ou esmagados.
• Metadona:
- Comp. 5 e 10 mg; Amp 10mg/ml. 
ADJUVANTES NA ANALGESIA
O objetivo da medicação coadjuvante :
   -  Melhorar a qualidade e/ou a intensidade da analgesia, sem aumentar a morbidade do tratamento.
- Objetivo nem sempre  plenamente alcançado, em virtude de  efeitos adversos novos, como sedação excessiva, hipotensão postural, efeito atropínico, confusão mental, etc.