Trauma Abdominal

Prévia do material em texto

ÁGATA BEOLCHI
Trauma Abdominal fechado
· Mecanismos de injúria
· impacto direto: resultam em compressão e esmagamento. Ex.: volante/portas de veículos
· cisalhamento: lesões decorrentes de energias em sentidos opostos, provocadas por dispositivos de contenção. Ex.: cinto de segurança lesões por desaceleração: decorrentes da diferença de aceleração entre as partes fixas e móveis dos órgãos.
A,B: “Bucket handle” injurie: lesão por desaceleração entre pontos móveis e fixos – “alça de balde”
· Baço: 40-55%
· Fígado: 35-45%
· Intestino delgado: 5-10%
Avaliação: história e exame físico
· Inspeção: lesões abrasivas, contusões, sinal do cinto de segurança, não esquecer do períneo
· Ausculta, percussão e palpação: dor localizada ou irritação peritoneal
· Avaliação da estabilidade pélvica
· Toque retal: tônus do esfíncter, espículas ósseas, sangue, deslocamento da próstata
· Avaliação da estabilidade pélvica
· leve pressão sobre as cristas ilíacas de forma medial e descendente
· realizar apenas 1x, pois pode agravar a hemorragia
· deve ser evitado em pacientes com fratura óbvia de pelve
· mecanismos de contenção: lençol ou cinta pélvica aplicado no nível dos trocânteres maiores do fêmur
· FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
· Medida auxiliar realizada em sala de trauma para detectar a presença de líquido livre
· Sistematização das localizações: pericárdio espaço hepatorrenal espaço esplenorrenal pelve ou fundo de saco de Douglas
· LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico)
· Medida auxiliar realizada em sala de trauma para detectar a presença de lesões intra-cavitárias
· Técnica aberta ou por punção
· Linha alba supra ou infraumbilical
· Introdução do cateter de diálise
· Infusão 1000ml SF0,9% ou 10ml/kg em crianças
· Positivo:
· retorno imediato de conteúdo gastrointestinal ou sangue;
· 100 mil hemácias, 500 leucócitos, ou fibras alimentares na análise quantitativa laboratorial do líquido infundido e aspirado
· Contra-indicações: cirurgia abdominal prévia, obsesidade, cirrose hepática, e coagulopatia preexistente
Trauma Hepático
· 10% a 20% dos pacientes apresentam instabilidade hemodinâmica, não responsiva à infusão de líquidos apresentando assim indicação cirúrgica evidente
· As lesões hepáticas são classificadas em escala de acordo com a gravidade
· Trauma hepático complexo, Graus IV e V, é um evento infrequente, mesmo em grandes centros de trauma
Grau I
· Hematoma subcapsular < 10%
Grau II
· Lesão intraparenquimatosa < 10 cm
Grau III
· Múltiplas lacerações > 3cm
Grau IV
· Lesão de 25-75% do lobo + hematoma perihepático com extravasamento de contraste
Grau V
· Lesão > 75% do lobo + comprometimento v. porta e a. hepatica esquerdas + volumose hemoperitôneo
Possíveis intervenções:
· Angioembolização: pacientes estáveis com “blush” hepático em Tc de abdome, em lesões ≥ Grau III
· Cirurgia:
· Pacientes em choque hipovolêmico, com exame abdominal alterado e FAST ou LPD (+)
· Falha terapêutica de angioembolização: pacientes que evoluem com piora hemodinâmica pós procedimento e/ou necessidade crescente de transfusão de hemoderivados
· Cirurgia
· Hepatectomia, segmentectomia ?
· Sutura para lesões pequenas
· Agentes hemostáticos (ex.: cola de fibrina)
· Manobra de Pringle – até 30-45min
· Empacotamento - Packing hepático
· Complicações do tratamento conservador
· Possíveis intervenções
· Drenagem por radiointervenção: bilioma e/ou abscesso hepático.
· Drenagem laparoscópica ou laparotômica: coleções abdominais, ascite biliosa
· CPRE + papilotomia: fístula biliar mantida
· Cirurgia: falha terapêutica pós radiointervenção em drenagem de abscesso hepático
Trauma Esplênico
Tratamento
· Cirurgia:
· Pacientes em choque hipovolêmico, com exame abdominal alterado e FAST ou LPD (+)
· Esplenectomia parcial ou total
· TNO
· Observação em UTI, monitorização contínua, exame físico seriado e controle de Hb/Ht
· Angioembolização:
· Evidência 1B: deve ser considerada em todos os pacientes hemodinamicamente estáveis, com lesões Grau III, independente da presença de “blush” na TC
Trauma Abdominal Penetrante
Definições
· Ferimento de Arma de Fogo – FAF
· Ferimento de Arma Branca – FAB
· Mecanismos de injúria: laceração; transferência de energia cinética por cavitação e evaporação de líquidos periteciduais; formação de projéteis secundários por fragmentação.
· FAB
· Fígado (40%)
· Intestino Delgado (30%)
· Diafragma (30%)
· Cólon (15%)
· FAF
· Intestino Delgado (50%)
· Cólon (40%)
· Fígado (30%)
· Estruturas vasculares (25%)
Manejo inicial
· A avaliação do “C – circulation and hemorrage control” durante a avaliação primária do ATLS, inclui o diagnóstico precoce de hemorragia abdominal ou pélvica
· História e exame físico
· Tipo de arma, distância, número de ferimentos
· Orifícios de entrada e saída – número par/ímpar
· Inspeção, ausculta, percussão e palpação
· Toque retal faz parte do exame físico – tônus esfincteriano e sangramento
· Verificar todo o períneo – atentar para uretrorragia
Atentar para o exame físico de flancos e dorso
Reanimação
· Acesso venoso calibroso
· Reposição de fluidos:
· 1 litro de solução cristalóide aquecida RL para adultos e 20ml/kg para crianças
· considerar o volume já administrado na fase pré hospitalar
· O volume infundido na ressuscitação volêmica é sempre baseado na resposta do paciente
· Reposição volêmica não substitui o controle da hemorragia
· Indicações de laparotomia exploradora:
· Instabilidade hemodinâmica
· FAF de trajeto peritoneal
· Sinais de irritação peritoneal
· Sinais de penetração em cavidade, ex.: evisceração
Abdome Anterior
· FAF – Laparotomia exploradora
· FAB – Se sem alteração hemodinâmica e/ou sinais de peritonite: Exploração local do ferimento com anestesia local e de forma estéril
Transição Toraco-abdominal
· Lesões dependem do momento do ciclo respiratório: inspiração/ expiração
· Se alteração hemodinâmica e/ou sinais de peritonite = cirurgia
· Tomografia de abdome triplo contraste
· Exame físico seriado com ou sem FAST
Flancos e Dorso
· Se alteração hemodinâmica e/ou sinais de peritonite = cirurgia
· Para pacientes eletivos ao tratamento não cirúrgico:
· Tomografia de abdome triplo contraste
· Exame físico seriado com ou sem FAST
· Exames laboratoriais – controle de Hb/Ht
· Alterações nos parâmetros acima indicam a possibilidade de tratamento cirúrgico de urgência