Cirurgia do trauma - Trauma Abdominal

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Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
TRAUMA ABDOMINAL 
MÓDULO CIRURGIA DO TRAUMA – AULA MEDCEL 
Não existe uma letra específica no ABCDE do 
exame primário para abdome – vão depender da 
estabilidade hemodinâmica. 
Sede frequente de traumas 
• Contusos 
• Penetrantes 
Limites anatômicos - Compartimentos: 
• Cavidade abdominal/retroperitônio 
• Cavidade pélvica 
Anatomicamente, o abdome superior é englobado 
pelo tórax inferior → traumas penetrantes na 
transição toracoabdominal podem ocorrer em 
alguma ou nas duas cavidades. 
Transição toracoabdominal: área abaixo dos 
mamilos anteriormente e pela linha infraescapular 
posteriormente, superior aos rebordos costais. 
 
 
1ª figura: azul → flanco; pontilhado → linha axilar 
posterior; 
2ª figura: seta preta → abdome anterior; seta laranja 
→ transição toracoabdominal anterior; 
3ª figura: seta preta → região lombar; seta laranja 
→ transição toracoabdominal posterior. 
MECANISMO DO TRAUMA: 
CONTUSO OU FECHADO: 
60% dos casos; 
Vísceras parenquimatosas com maior frequência 
(baço 25 – 45%; fígado) 
TRAUMA PENETRANTE: 
• Projeteis de arma de fogo; 
• Arma branca; 
• Fígado (30 – 40%) 
• Intestino delgado (30 – 50%) 
• Estômago (20%) 
• Penetrou a cavidade peritoneal = 
laparotomia. 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
Exame clínico é fundamental. 
Abdome está no item C = choque 
Avaliação hemodinâmica. 
Paciente chocado – tem hemoperitônio? 
 Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
Necessidade de saber indicar laparotomia: 
• Lavado peritonial diagnóstico 
• USG FAST 
Medidas auxiliares: 
• Sonda vesical (toque retal) 
• Sonda gástrica 
Paciente está com choque hipovolêmico? Qual o 
foco do sangramento? 
• Tórax 
• Abdome 
• Pelve 
 
Resposta: laparotomia exploratória. 
A ventilação pode estar comprometida nos 
ferimentos tranfixantes do diafragma, e a drenagem 
do tórax pode ser necessária 
No exame físico: pesquisar presença de ruídos 
hidroaéreos, pneumoperitônio (hipertimpanismo 
e/ou sinal de Jobert positivo) e sinais de peritonite 
por meio da palpação. 
Sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou 
equimose perineal, além de espículas ósseas no 
toque retal → contraindicada a sondagem vesical 
→ fazer uretrocistografia retrógrada depois da 
estabilização hemodinâmica. 
 
SINAIS 
 
DESCRIÇÃO 
DIAGNÓSTICOS 
PROVÁVEIS 
 
 
Ballance 
Presença de 
massa dolorosa 
palpável no 
quadrante 
superior 
esquerdo do 
abdome. 
 
 
 
Hematoma esplênico 
 
 
Kehr 
Dor aguda no 
ombro por 
irritação do 
diafragma 
homolateral. 
 
 
Hematoma esplênico 
e/ou hepático, 
dependendo do lado 
 
Tríade de 
Sandblom 
Icterícia, dor 
abdominal e 
hematêmese. 
 
 
Hemobilia 
 
 
Hemorragia 
“em dois 
tempos” 
Sinais de 
instabilidade 
hemodinâmica 
algumas horas 
após trauma 
abdominal. 
 
 
Trauma esplênico 
EXAMES DIAGNÓSTICOS: 
Radiologia simples: RX de abdome = paciente 
estável (exame secundário) 
Raios X de exame primário = tórax AP / RX bacia 
Utilidade (pacientes estáveis): 
• Pneumoperitônio 
• Trajeto de projéteis 
Radiologia: exames contrastados 
• Urografia excretora; 
• Uretrocistografia (trauma pélvico). 
 Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: 
• Incisão infraumbilical com abertura da 
aponeurose e colocação de um cateter ou 
sonda dentro da cavidade abdominal, pela 
qual é infundido soro fisiológico aquecido. 
• Incisão supraumbilical (grávidas/trauma 
pélvico) 
• Sangue que não coagula = positivo 
• 10mL/kg de soro – crianças 
• 1000 mL – adultos 
• Alta sensibilidade. 
• Enviar material para laboratório 
CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE NO LPD 
• Conteúdo GI – sangue não coagulável 
• Bactérias pelo Gram 
• 100.000 hemácias/mL3 – sangramentos 
• 500 leucócitos/m3 – peritonite 
• Amilase > 173 mg/dL – lesões pancreáticas 
Contraindicação absoluta: 
Laparotomia já indicada. 
Relativas: 
Cirurgia prévia, obesidade, coagulopatia e 
gravidez. 
ULTRASSONOGRAFIA 
Sala de trauma – USG FAST 
Pode ser realizada em paciente instável, pelo 
cirurgião, com o objetivo de pesquisar sangue na 
cavidade. Não é invasiva e pode ser repetida, se 
necessário. 
OBS: FAST e LPD servem para confirmar o foco de 
sangramento intracavitário. 
 
 
TOMOGRAFIA 
• Específico e não invasivo 
• Pacientes hemodinamicamente estáveis 
• Contraindicações: instabilidade 
hemodinâmica; alergia ao contraste; não 
colaboração do paciente; demora. 
• Limitações em lesões gastrointestinais. 
 
 Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
Resposta: tomografia abdominal. 
A tomografia é indicada para vítimas estáveis 
hemodinâmicamente e avalia lesões de vísceras 
ocas (pneumoperitônio) e/ou confirmar e 
classificar lesões de vísceras parenquimatosas. 
 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA: 
50 a 60% vítimas de feridas penetrantes 
• Formais: hipotensão 
• Peritonite 
• Evisceração 
• Positividade nos exames 
Dúvida: exame físico seriado. 
FERIMENTOS PENETRANTES: 
Do dorso e estáveis → Tomografia com triplo 
contraste; se não for possível, o paciente deverá ser 
observado por pelo menos 24h. 
Exploração digital: pode ser feita em ferimentos 
penetrantes da parede abdominal anterior e, caso a 
lesão ultrapasse o plano aponeurótico, está 
configurada a violação da cavidade peritoneal e 
está indicada a laparotomia. Não é adequada para 
ferimentos posteriores e de flancos e pode levar a 
lesões pleurais, se realizadas na transição 
toracoabdominal. 
PAFs tangenciais – quando o orifício de entrada 
dista menos de 10cm do orifício de saída → 
laparoscopia. 
Ferimento no tórax inferior → podem lesar 
diafragma e as vísceras abdominais → raios X – 
laparoscopia – toracoscopia. 
Estão estáveis? Avaliação clínica seriada ou 
tomografia com triplo contraste ou estudos para 
traumas orgânicos específicos. 
Paciente instável, eviscerados, certeza de 
violação da cavidade peritoneal – OPERAR! 
Quando a peritonite é acompanhada de 
instabilidade hemodinâmica, a laparoscopia deve 
ser evitada. 
TRAUMA CONTUSO: 
Estáveis: avaliação repetida/tomografia 
Instável: outra causa de choque? Não? 
Laparotomia. Sim? LPD/FAST – positivo = 
laparotomia; negativo = reavaliação. 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS: 
Repercussões clínicas de gravidade: 
• Hipotermia 
• Acidose metabólica 
• Coagulopatia 
Alta chance de óbito pela falência metabólica 
Damage control: controle da hemorragia 
Prevenção da contaminação. 
Indicações clássicas: 
• pH < 7,2 
• Tax < 32ºC 
 Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
• Transfusões múltiplas > 10UI concentrado 
de hemácias 
- Basta apenas 1 critério para realizar a cirurgia de 
controle de danos. 
Princípios técnicos: 
• Acesso xifopúbico 
• Empacotamento dos 4 quadrantes 
• Acesso ao retroperitônio 
• Exame rápido 
• Realização do indispensável – evitar 
anastomoses, próteses, shunts. 
Acesso ao retroperitônio: Cattell e Mattox 
Garroteamento do pedículo hepático: manobra e 
Pringle 
Fechamento da parede: 
• A necessidade de reintervenção; 
• A síndrome do compartimento; 
• Dica – bolsa de bogotá 
 
Resposta: exame físico seriado. 
PRINCIPAIS MANOBRAS CIRÚRGICAS:Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
FÍGADO: 
Param espontaneamente na maioria 
Várias manobras cirúrgicas: 
• Suturas, balão, tampões de peritônio 
• Ressecções segmentares 
 
Resposta: letra C. 
 
ESTÔMAGO, DUODENO, INTESTINO DELGADO E 
CÓLON: 
Estomago: rafias – gastrectomias 
2ª porção do duodeno: exclusão duodenal – cirurgia 
de Vaughan. 
 
Intestino delgado: lesões até 50% do diâmetro – 
suturas; 
Diversas lesões em um mesmo sangramento – 
enterectomia e anastomose. 
LESÕES DO CÓLON: 
anastomose primária x colostomia 
Fatores determinantes: 
Instabilidade hemodinâmica 
• Tempo de lesão e peritonite 
Lesões do reto baixo: 
• Rafia 
• Colostomia proximal 
RETROPERITÔNIO: 
Acesso ao retroperitônio – direita: manobra de 
Cattell / manobra de Kocher; esquerda: Manobra de 
Mattox 
 
 Gabriela Rodrigues @gabirodrigsp 
 
 
TRATAMENTO DE LESÕES URINÁRIAS: 
• Rim – rafias/nefrectomia total ou parcial 
• Outro rim: ureter – desbridamento – rafia 
ou anastomose duplo J 
• Bexiga extraperitoneal – conservador SVD 
• Bexiga intraperitoneal – rafia 
 
Resposta: hematoma retroperitoneal. 
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (TNO): 
Uma constatação: havia líquido livre e na 
laparotomia e não foi achado foco 
Principais indicações: trauma fechado, estabilidade 
hemodinâmica, vísceras sólidas (fígado, baço e 
rins) 
Reconsideração – alterações de níveis 
hepatimétricos, peritonite e queda de consciência. 
LESÕES HEPÁTICAS 
• Possibilidade de arteriografia 
• Arteriografia – diagnóstica / terapêutica 
• Hemobilia = arteriografia 
 
Resposta: letra A.