Casos Clínicos AV1 - VANESSA VIANA - 4509432

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Curso: Medicina
	Valor da avaliação: 10,0 (Peso 3)
	Disciplina-Turma: Parasitologia Médica
	Estudo de casos clínicos (AV2)
	Professor(a): Sergian Vianna Cardozo
	Data de ENTREGA: 28/09/2021
	Aluno(a): Vanessa da Silveira Viana
	Matrícula: 4509432
	
	Rubrica do Professor:
	
	Nota:
QUESTÃO 1. Um rapaz de 25 anos morava em um pequeno sítio, onde trabalhava como agricultor. A privada situava-se na área externa da casa e perto desta havia um poço, de onde as famílias que moravam no sítio retiravam a água que consumiam.
Era verão, estava um calor tremendo, quando ele começou a apresentar certos sintomas, tal como febre, vômitos e esteatorréia. Essa diarreia foi ficando crônica e o rapaz começou a perder peso e apresentar desidratação. Assustado, buscou o serviço de saúde.
O médico ao identificar os sintomas exacerbados no rapaz, suspeitou que além de alguma parasitose, ele apresentava algum grau de imunodeficiência. Neste sentido, solicitou exame coproparasitológico e teste Elisa HIV.
Diante deste quadro, qual seria a principal suspeita diagnóstico parasitária? (2,5 pt.)
Resposta: A principal suspeita diagnóstica é a Doença Criptosporidiose. Protozoários como Cryptosporidium e Giardia são agentes enteropatogênicos responsáveis por grande parte dos quadros de diarreia. A infecção humana pode ocorrer em virtude da ingestão ou inalação de oocistos, podendo também ocorrer pela autoinfecção. O homem quando infectado pode liberar oocistos nas fezes e contaminar o meio ambiente, como por falta de saneamento básico, tratamento adequado da água e precárias condições higiênico-sanitárias, podendo atingir alimentos e fontes de água usadas para consumo humano, como as dispostas em redes de distribuição, poços artesianos, reservatórios e cisternas, sendo capaz de alcançar piscinas e represas usadas para recreação e para irrigação e processamento de alimentos como verduras, frutos e hortaliças.
Haja vista o descrito no caso, o paciente residia em pequeno sítio, onde a privada situava-se na área externa da casa e próxima ao poço de onde retirava água para consumo. Este fator está fortemente relacionado à via de transmissão do Cryptosporidium parvum, que é facilitada pela veiculação hídrica, uma vez que dentre as diversas formas de transmissão da Criptosporidiose destaca-se a contaminação pela ingestão de água e alimentos contaminados.
Outro fator que corrobora com a hipótese diagnóstica são as alterações provocadas pelo parasitismo de Cryptosporidium nas células epiteliais da mucosa gastrointestinal, que, por seu turno, interferem nos processos digestivos e resultam na síndrome da má absorção, ocasionando sintomas como a esteatorréia, diminuição da área de absorção e diminuição de transporte de nutrientes, gerando perda de peso e desidratação.
QUESTÃO 2. Uma família, moradora da região de Taubaté, havia escolhido um novo tipo de alimentação. Apenas alimentos orgânicos, sem agrotóxicos, muitos deles vindos diretamente dos produtores.
O filho mais novo adorava ir na horta comprar os produtos. Nesse local usavam apenas adubo orgânico (esterco de vaca). O que ele mais gostava era brincar no brejo cuja a água era utilizada na irrigação da horta. Não havia coisa melhor!! Tinha até tatus bola e caramujos. Certa vez, após brincar na água, começou a sentir prurido na perna, sem grandes consequências. Após alguns meses o menino começou a apresentar um mal estar, febre, diarreia e até emagreceu.
O médico ao saber desses sintomas desconfiou de uma determinada parasitose e encaminhou o menino para realização de um exame de fezes.
a. Qual o exame coproparasitológico mais indicado e qual a suspeita clínica? (1,25 pt.)
Resposta:
A suspeita clínica é a esquistossomose. Em tal hipótese, utiliza-se como diagnósticos a avaliação física somada ao conjunto de sintomas e a história do paciente. Com grande frequência, a suspeita da doença em sua fase aguda parte do relato do contato com água em áreas endêmicas. Para corroborar o diagnóstico, todavia, é imprescindível a realização de exames laboratoriais, sendo importante citar como mais adequados o exame das fezes para identificação de ovos do Schistosoma mansoni, a investigação de anticorpos contra o parasita no sangue do indivíduo e a biópsia retal (coleta de parte de tecido do reto para averiguar a presença de ovos do parasita). 
A escolha da metodologia para exame, em suma, dependerá do estágio da doença e da proporção de vermes no organismo. Como métodos passíveis de adoção em casos de carga parasitária média ou alta, tem-se a sedimentação ou centrifugação em éter sulfúrico, metodologia baseada na alta densidade dos ovos, ou o método de concentração por tamização (Kato e Kato-Katz), apresentando, nessa hipótese, resultados satisfatórios. Todavia, se a carga parasitária for baixa, será imprescindível repetir os exames. A título de curiosidade, uma fêmea acasalada do Schistosoma mansoni libera diariamente aproximadamente 200 ovos pelas fezes, de modo que as chances de uma lâmina do método de Kato detectar a infecção por um casal de vermes seriam da ordem de 1/24, considerando as médias de 200 ovos/fêmea, 200g de fezes por dia e 42mg de fezes examinadas.
Atualmente, tem-se grande destaque o emprego do método da reação em cadeia da polimerase (PCR), surgido em 1985, que tem por base a amplificação de sequências de DNA ou RNA do agente infeccioso, com sua cópia em larga escala de maneira bastante específica, sendo, pois, vital para diagnósticos precisos em casos leves, que demandam metodologia com grande sensibilidade e precisão.
Ademais, a ultrassonografia figura dentre os mais importantes avanços em matéria de diagnóstico clínico e tem sua aplicação na fase crônica da doença, em busca das alterações hepáticas, sendo precisa na identificação do grau de fibrose. Não obstante, se a fibrose for pouco extensa, há possibilidade de que seja confundida com outras etiologias (e.g. hepatite, tuberculose, salmoneloses). 
Por derradeiro, costuma-se aplicar técnicas imunológicas para medição da resposta do organismo ao hospedeiro (produção de anticorpos, reações alérgicas) diante de antígenos do parasito. Entretanto, tais técnicas não conferem absoluta certeza no que tange à infecção, uma vez que há falsos-positivos por reações cruzadas.
b. Descreva a sintomatologia de fase aguda e fase crônica relacionada comumente com esta parasitose. (1,25 pt.)
 Resposta:
No ser humano, a esquistossomose se manifesta de forma transitória, denominada aguda, e de três formas crônicas, a intestinal, a hepatoesplênica e a hepatointestinal. 
Na forma aguda há forte resposta imunológica a uma infecção recente, em geral se constata em indivíduos infectados pela primeira vez, que entraram em contato com águas de riachos, lagoas, piscinas, poços ou outras localidades contaminadas por cercarias. Por ocasião da penetração da cercaria na pele, sucede uma reação inflamatória em dois estágios, um primeiro consubstanciado por uma resposta imediata em que há liberação de substâncias histamina-like, com surgimento em poucos minutos de manchas avermelhadas, por conta da dilatação de arteríolas e capilares, e prurido como uma reação de hipersensibilidade imediata, e um segundo dentro de dezesseis a vinte e quatro horas após penetração. Nessa fase, há desenvolvimento de pápulas em razão de hipersensibilidade tardia (dermatite cercariana). Esse quadro, porém, não é indício suficiente para confirmação da ocorrência da forma aguda.
Nesta fase, tem-se como sintomas e sinais agudos principais febre, cefaleia, apatia, diarreia, dores abdominais, tosse seca, anorexia e eosinofilia, que podem surgir alguns dias após a exposição ao parasito ou, com maior frequência, aproximadamente um mês após, mesma ocasião em que ocorre o começo da eliminação de ovos nas fezes. Assim, a forma aguda pode se classificar em pré ou pós-postural.
É pouco usual que a sintomatologia da fase aguda se dê como citado acima, sendo possível que suceda de forma discreta (febrícula, cefaleia, anorexia e astenia) ou assintomática. Poroutro lado, em hipótese de grande carga parasitária, há chance de a infecção se tornar invasiva, com a disseminação sistêmica dos ovos, sobretudo nos pulmões, e com intensa reação inflamatória (forma toxêmica) em virtude da formação de granulomas. Pouco a pouco, desaparecem os sintomas da fase aguda, dando lugar para a fase crônica quatro meses após a instalação do parasito. Cabe mencionar que quase todos os pacientes em fase crônica não referem ocorrência de fase aguda. 
Não obstante a relevância da fase aguda, a esquistossomose consiste em doença de fato crônica, na qual nove em cada dez pacientes desenvolvem uma forma leve (mais comum para habitantes de áreas endêmicas, com baixa carga parasitária e que apresentam granulomas periovulares isolados no fígado em várias fases de evolução para cicatrização, bem como em forma leve nas mais finas ramificações terminais da veia porta), enquanto que 4% a 10% evoluem para formas graves (na qual há, aliás, deposição de ovos no espaço periportal). 
Ademais, a forma grave hepatoesplênica caracteriza-se morfologicamente por uma fibrose hepática periportal, eventualmente somada a lesões destrutivas e obstrutivas da veia porta, consequência da deposição de diversos ovos, que resulta em reação inflamatória crônica granulomatosa e destruição vascular. Nessa hipótese, são sinais clínicos a hipertensão porta, com esplenomegalia e varizes de esôfago, razão da denominação “hepatoesplênica”, normalmente associada a altas cargas parasitárias, bem como baço aumentado em decorrência de uma combinação de proliferação dos seus elementos celulares devido à hipertensão portal. Essa forma possui grande relevância devido a sua gravidade, podendo ser revelados por exame do sangue periférico leucopenia, anemia e plaquetopenia, e ocorrer regressão do paciente após o tratamento.
Na forma hepatointestinal, as manifestações clínicas são imprecisas, porquanto há muitos casos de indivíduos assintomáticos, com aproximadamente metade dos casos apresentando episódios de diarreia ocasional e de curta duração, com alguns períodos de obstipação. Há também relatores de dores abdominais, sonolência pós-prandial, intolerâncias alimentares, mialgia, náusea, insônia, emagrecimento e, o que é mais raro, impotência e sudorese. No fígado e no intestino podem ser constatadas lesões mais avançadas que acarretam elevação da espessura da parede intestinal, nódulos hepáticos e fibrose periportal, que acabam por serem idênticas às verificadas na forma hepatoesplênica, com a diferença de ter baço impalpável ou palpável, porém sem atingir rebordo costal.
Cabe destacar ainda que na infecção por Schistosoma mansoni pode haver, como consequência da migração de vermes adultos para tecidos próximos ao sistema nervoso, seguido da deposição pontual de ovos, envolvimento do sistema nervoso central.
A mielorradiculopatia esquistossomótica consiste na forma ectópica mais gravosa da doença, com taxa de prevalência da ordem de 5% em hospitais africanos e brasileiros, com sintomas e sinais primordiais que compreendem dor lombar, dor em membros inferiores, paraparesia, disfunções intestinal e urinária, e impotência masculina.
Cumpre lembrar da essencialidade da implementação de políticas de controle da doença nos seus principais níveis de atenção para diminuição da prevalência da infecção esquistossomótica, de sua morbidade e mortalidade, bem assim obstar sua extensão para localidades ainda não endêmicas. Nesse contexto, são vitais o saneamento básico, com água e rede de esgoto devidamente tratados, educação individual e comunitária, tratamento precoce e busca ativa de casos em fases iniciais, de forma segura. 
Dificuldade usual à implementação do programa de combate, principalmente sob a ótica da busca ativa, é a similaridade das diversas manifestações clínicas da esquistossomose com variadas doenças, o que dificulta o diagnóstico e tratamento precoce, sendo, pois, extremamente importante o diagnóstico diferencial em cada fase da infecção, porquanto a certeza só é obtida mediante exames parasitológicos. Uma vez estabelecida a certeza do diagnóstico, torna-se possível o tratamento dos pacientes infectados, a cura da doença, obstar seu agravamento e minimizar a eliminação de ovos, reduzindo a transmissão.
QUESTÃO 3. T.G., 70 anos, sexo feminino, branca, aposentada (ex-auxiliar de enfermagem), católica, solteira, 2º grau completo, natural e procedente de Porto Alegre / RS. Veio à consulta com a queixa principal de sangramento nasal à esquerda de início há 15 dias. Manifestava associada obstrução nasal permanente, prurido nasal e espirros frequentes. Na história médica pregressa constatou-se 4 ressecções de carcinoma basocelular em região nasolabial, a primeira há 26 anos e a última há 3 anos, sendo que nessa última também foi ressecado parte do palato duro esquerdo devido a infiltração tumoral. Após a 3ª cirurgia, a qual foi realizada em outro serviço, foi indicado tratamento radioterápico que evoluiu com amaurose de olho esquerdo. Na história psicossocial constatou-se que a paciente é moradora de uma casa geriátrica e que neste local existe grande quantidade de moscas. O exame físico evidenciou que a paciente encontrava-se em regular estado geral, pesando 47 kg, deambulando somente com auxílio e com o olho esquerdo desviado da linha média e com a córnea opaca. Na oroscopia, o palato duro apresentava perfuração à esquerda de 3 cm de diâmetro, comunicando com a cavidade nasal e recoberta de secreção serossanguinolenta. A rinoscopia anterior mostrava fossa nasal direita completamente ocluída por desvio do septo nasal. Na fossa nasal esquerda observou-se ulceração no vestíbulo nasal com sangramento ativo em pequena quantidade. Além disto, uma grande quantidade de larvas causando obstrução da fossa nasal e dificultando a visualização das conchas nasais. Mais ainda, as cartilagens laterais superior e inferior (alares) estavam expostas e parcialmente destruídas.
Especifique o tipo de miíase descrita no caso e direcione a conduta terapêutica adequada. (2,5 pt.)
Resposta:
O tipo de miíase descrita no caso é miíase nasal. Pode haver a retirada de algumas larvas visíveis com pinça e ivermectina via oral. Há necessidade da paciente ser hospitalizada para realização da vídeo-endoscopia para limpeza da cavidade nasal. O que demanda tratamento específico com o escopo de matar as larvas, intervenção cirúrgica para remoção total das larvas dos seios paranasais. Nesse caso, a cirurgia endoscópica favorece a visualização e realização do procedimento, bem como é de suma importância também uma atuação em caráter preventivo, com vistas a melhorar os cuidados com feridas necróticas e os fatores ambientais do local no qual vive o paciente. Também é indicada a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética dos seios paranasais.
QUESTÃO 4. “Gestante com 23 anos de idade, primigesta, iniciou o pré-natal com 12 semanas de gestação, na Unidade Básica de Saúde do município de Uniflor, Paraná, com história prévia de deficiência visual desde a infância no olho direito, cuja fundoscopia revelava a presença de retinocoroidite cicatricial macular. A queixa no início da gestação era de borramento visual do olho esquerdo. Procurou atendimento oftalmológico e foi detectada lesão ativa de uveíte no olho esquerdo, característica de infecção por Toxoplasma gondii. Os exames de rotina do prénatal, VDRL, anti-HIV, HbsAg e anti-HCV foram não reagentes. A sorologia para toxoplasmose resultou em IgM reagente e IgG não reagente.”
Diante deste caso clínico, qual seria a conduta terapêutica para esta paciente gestante com quadro de toxoplasmose aguda? (2,5 pt.)
Resposta:
O caso em tela relatou ocorrência de IgM reagente e IgG não reagente, pode ser hipótese de infecção aguda muito recente, ou então de IgM falso positivo, de modo que é recomendado que a paciente seja encaminha ao pré-natal de alto risco, seja notificado o caso e iniciado tratamento segundo a idade gestacional, e que o exame de IgG e IgM seja repetido em três semanas, utilizandoo mesmo método. Haverá confirmação da infecção se ocorrer a soroconversão do IgG, tornando-se positivo, caso em que o tratamento deverá ser mantido. Por outro lado, se o IgG persistir negativo na repetição do exame, há de se reputar o IgM falso positivo e o tratamento poderá ser suspenso.