DOR VISCERAL

Prévia do material em texto

Christiane Novais-5º semestre medicina
DOR VISCERAL
Mais comum do que a dor somática, se origina de órgãos interno do tórax, abdome e pelve, mas mesmo sendo comuns, algumas vezes elas precedem causas fatais subjacentes. 
Essas dores podem ser de duas naturezas:
-Orgânica/ disfuncional: Lesões anatômicas, como neoplasias, litíase ou alterações vasculares;
-Alterações funcionais: Perturbação no funcionamento do órgão/ sistema com investigação anatômica normal.
A dor visceral tem cinco características importantes:
1. A dor não é evocada de todas as vísceras (as vísceras sólidas não são sensíveis a dor, já as membranas serosas de órgãos ocos são mais sensíveis);
a. Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis a dor, como o parênquima do fígado, do rim e os alvéolos pulmonares, já a cápsula hepática é extremamente sensível tanto ao trauma direto quanto a sua distensão e os ductos biliares também. No pulmão, os alvéolos são insensíveis, mas os brônquios e a pleura parietal são bastantes sensíveis. 
2. A intensidade da dor não é ligada diretamente com o grau de injúria visceral (o corte no intestino não causa dor, já a distensão da bexiga causa muita dor. O CA colorretal pode causar pouca dor, enquanto que gases pode ser terrivelmente doloroso);
3. A dor é difusa e pobremente localizada devido aos poucos aferentes viscerais, quando comparada com a dor somática (Primeiro, devemos lembrar que o sistema nervoso do paciente não reconhece a existência dos órgãos internos, não há um homúnculo visceral, segundo que as sensações dolorosas são transmitidas tanto pela via visceral quanto pela via parietal, a dor visceral é transmitida pelas fibras sensoriais para a dor, nos feixes autonômicos e as sensações são referidas para as áreas da superfície do corpo, já as sensações parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinhais e essas sensações geralmente se localizam sobre a área dolorosa, ou seja, devido ao fato de não ter vias sensoriais viscerais individualizadas e a extensiva divergência no SNC, pode ocorrer diagnósticos errôneos. Além do mais, por isso que uma doença que acomete uma víscera pode se alastrar , passando a acometer nervos somáticos da pleura ou peritônio, tornando a dor que antes era difusa agora mais localizada.
4. A dor é geralmente referida para outros locais devido a convergência viscerossomática em vias de dor central;
5. A dor é frequentemente acompanhada de reflexos autonômicos e motores, como náuseas, vômito e tensão muscular lombar baixa, como ocorre na cólica renal;
Vale lembrar que a ocorrência da dor visceral depende da natureza dos estímulos provocados, visto que os estímulos adequados que provocam dor visceral são distensão excessiva de vísceras ocas ou do tecido conjuntivo que circunda a víscera, ou ainda estiramento, isquemia de tecido visceral, lesão química da superfície das vísceras, espasmo da musculatura lisa de vísceras ocas e processo inflamatório.
-ISQUEMIA: a isquemia causa dor visceral da mesma forma do que se fosse em outros tecidos, devido a formação de produtos finais metabólicos ácidos ou degenerativos, como a bradicinina e enzimas proteolíticas que estimulam as terminações nervosas para a dor.
-ESTÍMULOS QUÍMICOS: Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do TGI para a cavidade peritoneal (suco gástrico que escapa por meio de uma úlcera e causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando as fibras dolorosas);
-ESPASMOS DE VÍSCERAS OCAS: Os espasmos de algumas regiões, como alça intestinal, vesícula biliar, ureter pode causar dor pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor, ou ainda, esses espasmos podem causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo e causar dor grave, em geral é uma dor em cólicas;
-DISTENSÃO EXCESSIVA DE VÍSCERAS OCAS: O preenchimento excessivo de víscera oca pode causar dor devido À distensão excessiva. 
FISIOPATOLOGIA DA DOR VISCERAL
O trajeto dos aferentes viscerais tem muita proximidade com o sistema nervoso autônomo, e devido a possibilidade de comunicação interneural, é comum haver sintomas associados com os nervos simpáticos e parassimpáticos (reflexos não são percebidos ao nível consciente).
Os receptores dos neurônios aferentes viscerais primários estão localizados na mucosa, musculo e serosa de órgãos ocos e respondem a estímulos químicos locais e luminais e também a estímulos mecânicos (distensão). 
VISCERORECEPTORES
Os nociceptores viscerais se projetam ao SNC através do sistema nervoso simpático e parassimpático, sendo que algumas dessas aferências possui função apenas regulatória (autonômica) enquanto outras geram respostas sensitivas de dor, além disso são compostos por duas classes:
1. RECEPTORES DE ALTO LIMIAR A ESTÍMULOS NATURAIS
Respondem, principalmente, a estímulos mecânicos de alcance nocivo. Estes receptores inervam, exclusivamente, órgãos cuja dor é a única sensação consciente. 
2. RECEPTORES DE BAIXO LIMIAR PARA ESTÍMULOS NATURAIS
Respondem, principalmente, a estímulos mecânicos, que codificam a intensidade do estímulo na magnitude de suas descargas, desde inócuos até os de alcance nocivos, e são relativamente escassos em determinados órgãos.
3. NOCICEPTORES SILENCIOSOS
Estão presentes em larga escala nos órgãos viscerais e em condições normais são irresponsivos aos estímulos, mas caso tenha um quadro de injuria tecidual, se tornam ativos. 
Então, a nocicepção inicia por meio dos receptores viscerais e, caso esse estímulo seja suficientemente intenso, eles serão transmitidos para a coluna dorsal da medula espinal, através das fibras A-delta (pobremente mielinizadas) ou C (amielinizadas).
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
Caso haja um estímulo repetitivo ou processo inflamatório presente, ocorre a sensibilização dos receptores, podendo ocorrer uma redução do limiar de ativação, aumento da resposta a um dado estímulo ou atividade espontânea).
Com a presença dos mediadores inflamatórios, os nociceptores silenciosos passam a ficar ativos e aumenta a aferência da transmissão da dor.
TRANSMISSÃO E PROCESSAMENTO CENTRAL
As vias aferentes viscerais constituem cerca de 10% de toda a entrada aferente na medula espinhal e são consideradas parte do sistema nervoso visceral, vale lembrar que esse é um número relativamente pequeno, devido a grande superfície de alguns órgãos. As vias aferentes viscerais são organizadas de forma difusa, tanto periférica quanto centralmente. 
A maior parte das fibras aferentes viscerais, antes de se dirigirem a medula espinal, trafegam para os gânglios simpáticos pré- vertebrais e paravertebrais.
Essas fibras aferentes viscerais se projetam para o SNC por três vias:
a) NERVO VAGO E SEUS RAMOS;
b) DENTRO E AO LONGO DE VIAS EFERENTES SIMPÁTICAS (cadeias simpáticas e ramos esplênicos, inclusive ramos torácicos e lombares maior, menor e mínimo);
c) NERVO PÉLVICO, COM EFERENTES PARASSIMPATICOS E SEUS RAMOS;
Os corpos celulares que vão em direção ao SNC estão principalmente no gânglio nodoso (vagal) e nos gânglios das raízes dorsais T2-L2 e S1-S5.
Ao entrar na coluna dorsal da medula espinhal, os aferentes viscerais terminam nas lâminas de Rexed I, II, V e X na medula espinhal. Ou seja, elas penetram em vários níveis no corno posterior e isso justifica a pouca localização espacial dessas dores.
A partir da medula, a entrada nociceptiva até o cérebro é transmitida por várias vias. A maioria ascende pelo trato espinotalâmico até o tálamo, mas pode seguir através do trato espino-hipotalâmico, trato espinorreticular, trato espinosolitário, trato espinoparatraqueal e vários outros. A partir daí, o tálamo projeta para ínsula, hipotálamo, amígdala e áreas corticais altas (córtex pré- frontal e cingular).
 IMPORTANTE!! Há uma convergência vicerossomática no corno dorsal da medula espinhal, no qual as fibras aferentes somáticas e viscerais terminam no mesmo nível, mas sabendo que as fibras sensoriais sejam anatomicamente distintas nos tecidos periféricos e em centros supraespinhais, Ou seja, os aferentes viscerais frequentemente ativam o mesmo neurônio espinhal, como sefosse ativado por estímulos nocivos somáticos. Por isso, a dor é percebida erradamente como se fosse originada dos tecidos somáticos, causando a DOR REFERIDA. 
Além desse fenômeno, há também a convergência chamada “hiperalgesia viscero-visceral” nos neurônios de segunda ordem, o qual provoca alodínea e hiperalgesia em estruturas viscerais que são distantes da víscera que provocou a dor primária ou até mesmo uma hiperalgesia no órgão acometido. Isso ocorre em órgãos que divide pelo menos parte de suas projeções sensoriais centrais, devido ao processo de sensibilização central de neurônios convergentes víscero-visceral.
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
A sensibilização central da dor se refere a um aumento na eficácia sináptica em neurônios sensoriais do SNC devido a um intenso estímulo nocivo periférico, ocasionado em casos como aqueles devido a um grande dano tecidual ou a alterações neuropáticas, ou seja, o aumento na entrada do estímulo nocivo na medula espinhal pode resultar em um aumento na capacidade de resposta na transmissão neuronal central da dor.
O processo wind-up está envolvido e a manutenção do estado de hiperexcitabilidade central generalizada com a ativação de determinados receptores é crucial na dor crônica visceral e na hiperalgesia. Ao contrário do que ocorre na dor somática que a somação de estímulos repetidos ou prolongados são necessários para a ativação dos receptores NMDA, os estímulos viscerais podem ser de baixa intensidade e curta duração que já desencadeia esse processo!
As alterações neuroplásticas no SNC são diferentes e mais prevalentes em processos de dor visceral do que a somática. 
As células da glia podem sofrer mudanças anatômicas e funcionais que culminariam com o desenvolvimento de geração de uma dor persistente. 
MODULAÇÃO DA DOR
Esses mecanismos culminam na diminuição da transmissão dos impulsos dolorosos! A modulação descendente da dor pode resultar em um aumento (facilitação) ou uma diminuição (inibição) da transmissão espinhal, e essa relação define a qualidade de força da transmissão do sinal da dor. 
No nível cortical, o córtex do cíngulo anterior é a fonte mais importante da modulação descendente, projetando do mesencéfalo para a amígdala e substância periaquedutal. 
QUADRO CLÍNICO
A dor visceral tem uma evolução temporal e em seu estágio inicial pode ser insidioso e de difícil identificação. É uma dor vaga, difusa e pobremente definida. Independente do órgão de origem, é percebida na linha mediana no nível inferior do esterno ou abdome superior.
Com frequência, ela é associada aos fenômenos autonômicos, como palidez, sudorese, náuseas, vômitos, alteração da pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura corporal e distúrbios gastrintestinais, da mesma forma que fortes reações emocionais costumam estar presentes, como ansiedade, angústia e até mesmo sensação iminente de morte.
a) DOR VISCERAL VERDADEIRA: Dor usualmente vaga, difusa e de localização imprecisa. Por conta da baixa densidade de inervação sensorial visceral e à extensiva divergência de entrada dos estímulos com o SNA. Com evolução temporal e difícil de identificar no estágio inicial. Pode apresentar apenas como uma vaga sensação de desconforto, mal-estar ou opressão, assim como fenômenos autonômicos ou emocionais.
b) DOR REFERIDA E HIPERALGESIA (CONVERGÊNCIA VISCEROSSOMÁTICA): A dor visceral pode se apresentar numa localização somática devido a convergência da inervação dos órgãos viscerais e áreas somáticas no mesmo neurônio sensorial espinhal. Então, essa dor pode se apresentar como dor somática profunda, mais localizada e não acompanhada de francas reações simpáticas e emocionais. Pode estar associada com hiperalgesia e geralmente é limitada aos músculos, mas pode se estender para o tecido subcutâneo ou pele (sensibilização central- reflexos viscerossomáticos.
c) HIPERALGESIA VISCERAL: Aumento na sensibilidade de um órgão interno, de tal modo que um estímulo não patológico ou normal pode produzir dor nesse órgão (por ex: dor após ingesta de comida ou líquido em estômago com mucosa inflamada);
d) HIPERALGESIA VÍSCERO-VISCERAL: Aumento da dor devido à interação sensorial entre dois diferentes órgãos internos que dividem pelo menos parte de seus circuitos aferentes.