Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SOMOS)

Prévia do material em texto

1 
 
 
Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
* Secundário a uma resposta inflamatória desregulada a uma infecção a qual provoca disfunções orgânicas. 
* Sx clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro; 
* Culmina em disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas → Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SOMOS) 
→ Sepse grave. 
 
Presença de pelo menos dois de quatro sinais da síndrome de 
resposta inflamatória sistêmica (SRIS): 
1. Febre (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C); 
2. Taquicardia → > 90 bpm; 
3. Taquipneia → > 20 rpm; 
Hipocapnia → PCO2 < 32 mmhg, ou 
Necessidade de assistência ventilatória mecânica; 
4. Leucocitose → > 12.000 células/mm'; 
Leucopenia → < 4.000 células/mm ou 
Desvio para a esquerda → > 10% de células em bastão 
(= imaturas) no leucograma diferencial e infecção 
suspeitada ou provada. 
Choque séptico 
 
Definido como sepse grave em adição a hipotensão → estado 
de hipoperfusão orgânica 
Hipotensão: PA Sistólica < 90 mmHg ou uma ↓de > 40 mmHg da 
básica → mesmo se reposição hídrica adequada; 
 
Um paciente pode se encontrar em choque sem ter uma 
hipotensão (hipotensão não é sinônimo de choque). 
Etiologia 
Bactérias gram-positivas: 
» Staphylococus aureus resistente à meticilina → 
S. aureus 
» Enterococos resistentes à vancomicina, 
» Streptococcus pneumonuie resistente à 
penicilina, 
 
Bacilos gram-negativos resistentes 
 
Bactérias gram-negativas: 
» Enterobactérias → E. coli, Klebsiella sp, 
Enterobacter sp, Proteus sp etc.; 
» Pseudomonas aeruginosa. 
 
População infantil: 
» Streptococcus agalactiae do grupo B (GP) 
» Pneumococo → no período neonatal; (GP) 
» Haemophilus influenzae → lactentes (Cocobacilo 
GN) 
» Neisseria meningitidis → lactentes. (Cocos GN) 
 
O tipo de bactéria que causará sepse está intimamente 
relacionado com o local do foco ou com o tipo de 
manipulação, em locais onde há flora bacteriana normal. 
 
Desvio à esquerda no 
hemograma é um sinal de 
produção aumentada de 
neutrófilos, o que, na 
maioria dos casos, indica 
um processo infeccioso 
agudo em curso. 
2 
 
 
Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
→ Resposta desregulada e generalizada à infecção; 
→ Desequilíbrio da homeostase inflamatória → ativação 
sistêmica; 
→ Alteração da coagulação (exacerbação) → 
Comprometimento da coagulação e da fibrinólise → trombose 
microcirculação → Coagulação intravascular disseminada; 
→ Apoptose e lesão mitocondrial; 
 
 
Desregulação da resposta inflamatória 
» Liberação de mediadores pró e anti-inflamatórios em 
resposta a uma infecção ultrapassando os limites locais da 
infecção → levando a uma resposta generalizada + disfunção 
orgânica; 
» Particularidades dos MO: Componentes da parede bacteriana 
(endotoxina) e produtos bacterianos (enterotoxina); 
 
Mecanismos geradores de disfunção orgânica 
» ↓ oferta tecidual de O2: Por causa das alterações circulatórias 
→ trombose por ex. 
» Lesão celular: Pela ↓ O2, disfunção mitocondrial e apoptose; 
 
Alterações circulatórias 
 
 
 
 
Alterações circulatórias 
* Hipotensão → Pela vasodilatação difusa associada à 
hipovolemia relativa → por causa do extravasamento 
capilar ocasionado pela liberação dos mediadores 
vasoativos (Prostaciclina e NO produzidos pelas cel. 
endoteliais. Há também liberação de vasopressina. 
 
Circulação central: Coração e grandes vasos →↓ 
desempenho ventricular → sistólico e diastólico → devido 
liberação de subst. depressoras do miocárdio. 
Circulação regional: Pequenos vasos → Vasoconstrição 
inadequada → fluxo sanguíneo inadequado aos órgãos. 
Microcirculação → Capilares → Seriamente 
comprometida → Presença de estase e microtrombos → 
↓ nº de capilares funcionantes → Heterogeneidade de 
fluxo com áreas bem perfundidas e outras com má 
perfusão → devido a perda da capacidade dos eritrócitos 
se deformar → eritrócitos rígidos tem dificuldade de 
circular. 
 
Alterações do sistema de coagulação 
Predomínio das funções pró-coagulantes → gerar 
trombose na microcirculação → hipoperfusão → 
disfunção orgânica; 
» Iniciada pela presença do fator tecidual (FT) nas células 
endoteliais; (O inibidor do FT (TFPI) está em [ ] 
insuficientes para conter o excesso de FT); 
» Mecanismos anticoagulantes e fibrinólise estão 
comprometidos → ↓ antitrombina (AT); alteração dos 
sistemas proteína C e S (vai comprometer a sua ação anti-
inflamatória e pró-fibrinolítica); 
» Plaquetopenia; 
» CIVD → expressão da disfunção da coagulação associada 
a sepse → alterações laboratoriais e até quadros de 
hemorragias; 
 
3 
 
 
Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
 
 
 
Quadro clínico 
A apresentação inicial da sepse é inespecífica; 
Taquicardia, febre e leucocitose 
 
A febre é bastante sugestiva de sepse, mas pode estar ausente em pacientes imunossuprimidos, idosos e neonatos. 
 
* Hipotermia: Mais comum em RN prematuros e Idosos → pelo processo degenerativo do SNC; 
Pacientes hipotérmicos no início do quadro, geralmente, tendem a evoluir com hipertermia durante o curso da doença, 
mas os quadros de hipotermia não estão associados a uma maior incidência de choque ou maior letalidade. 
 
* Hiperventilação → ↑ FR + ↑ amplitude dos mov. Respiratórios → alterações do nível de consciência; ansiedade; agitação 
psicomotora... (pag 35); 
* Desnutrição e caquexia: 
* Alterações na pele: lesões cutâneas decorrentes de infecção da pele ou de coagulopatia → Petéquias; celulites; eritemas 
→ causados por MO GP (estafilo e estrepto). 
* Icterícia: Decorrente de hemólise, colestase intra-hepática ou falência hepática; 
 
Fases iniciais da sepse costumam estar presentes: 
» SS sugestivos de infecção: 
▪ Temperatura > 38,3 ou < 36°C; 
▪ FC > 90 batimentos/min ou; 
▪ Taquipneia e FR > 20 respirações/minuto; 
▪ Pele quente; 
 
» SS sugestivos de choque: 
▪ ↓ Do enchimento capilar; 
▪ Cianose ou 
Livedo (achado dermatológico extremamente comum constituído por uma aparência malhada e rendilhada da pele) 
Diagnóstico 
 
Baseia-se no quadro clínico e, se possível, na positividade de hemoculturas. 
 
→ Hemoculturas é fundamental → coleta, bem-feita, no início do quadro febril → ausência de crescimento bacteriano não 
exclui o diag. 
» Coletadas por punção venosa ou arterial; 
» Não devem ser coletados a partir de cateteres, pois eles favorecem a contaminação → Só se o cateter for a suspeita da 
origem da infec. 
» Limpeza da pele; 
→ LCR; 
 
Valores 
→ Níveis plasmáticos da procalcitonina (PCT) → auxiliar no diagnóstico da sepse grave e do choque séptico, distinguindo 
a SIRS de origem infecciosa daquelas de outra natureza; 
PCT é de baixa sensibilidade e alta especificidade 
» PCT > de 2 ng/mL → altamente sugestivos de infecções bacterianas graves e sepse; 
» PCT entre 0,5 e 2 ng/mL → podem ocorrer em casos de SIRS não infecciosa como trauma e queimaduras extensas. 
» PCT < 0,5 ng/mL → infecções bacterianas leves, infecções virais e outros processos inflamatórios. 
 
4 
 
 
Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Valores baixos de PCT na presença de quadro clínico de sepse não excluem o diagnóstico de infecção bacteriana grave, 
por causa da sensibilidade não muito elevada do teste. 
Valores baixos são confiáveis para excluir o diagnóstico, por causa da sua alta especificidade. 
 
RN: pode chegar até a 20 ng/mL → Valores acima desse limite são considerados significativos para o diagnóstico de 
sepse neonatal. 
 
→ PCR: 
> 10 mg/dL → sugestivos de infec. Bact. → sensibilidade e especificidade moderadas. 
→ Hemograma: 
Série branca: leucocitose → com neutrofilia e desvio à esquerda, anaeosinofilia e linfopenia; 
Série vermelha: pode apresentar anemia em graus variados; 
Plaquetopenia → Alguns casos podem ter CIVD; 
→ Lactato sérico → Indicador da perfusão tecidual → ↑ isquemia e hipóxia decorrentes de choque ou hipovolemia → 
Quanto mais alto, pior o prognóstico 
 
> 2 mmol/L + ↓ PA → indicativos de quadros graves; 
 
→ Hipocalcemia→ associada a maiores complicações e mortalidade → há desregulação na homeostase do cálcio na sepse; 
→ Hipofosfatemia → insuficiência respiratória, disfunção leucocitária, acidose metabólica, e distúrbios do SNC, podendo 
levar a falha na resposta à administração de catecolaminas. 
→ Hipomagnesemia → geralmente por perdas intestinais ou renais, pode causar fraqueza muscular (que é potencializada 
pelo uso de aminoglicosídeos), além de predispor a arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca. 
→ Hipopotassemia: associado às arritmias cardíacas. 
→ Função renal: ureia, creatinina, fração de excreção de sódio; 
→ Função hepática: bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina etc. 
→ Função respiratória: gasometrias arterial e venosa, espirometria. 
 
O diagnóstico de sepse, do ponto 
de vista prático, é feito quando há 
aumento de 2 ou mais pontos 
(qSOFA >= 2) no escore SOFA, 
 
 
→ As disfunções orgânicas mais 
comumente associadas ao quadro 
séptico são: 
» Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA); 
» Injúria renal aguda; 
» Coagulação intravascular 
disseminada; 
 
 
 
 
Critério de SIRS foi significativamente mais sensível e 
superior ao critério qSOFA para o diagnóstico de sepse, já o 
qSOFA foi melhor que o SIRS para predizer mortalidade 
intra-hospitalar. 
 
 
 
 
 
5 
 
 
Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Tratamento 
 
1. Reconhecimento precoce. 
2. Coleta de culturas. 
3. Coleta de lactato. 
4. Antibioticoterapia da primeira hora. 
5. Fluidoterapia. 
6. Ressuscitação precoce guiado por metas. 
 
 
ATB: Antes de iniciar, deve-se saber: 
» Origem: A infecção foi adquirida na comunidade ou nosocomial; 
» Localização: Se há foco identificável; 
» Doenças de base e os tratamentos e manipulações realizadas; 
» Paciente já se encontrava em uso de algum antibiótico → pois, em caso positivo, provavelmente o microrganismo em 
questão será resistente a esse antibiótico; 
» Caracterizar se a doença de base cursa no momento da sepse com alguma falência orgânica, já instalada, o que poderia 
influenciar na farmacocinética dos antimicrobianos a serem empregados. 
 
 
 
→ Com o advento de antibióticos potentes de amplo espectro, a monoterapia vem sendo cada vez mais empregada; 
→ O uso de combinações de antimicrobianos → por objetivo: 
» Ampliar o espectro de ação antibacteriano; 
» Permitir doses mais baixas → reduzindo-se efeitos tóxicos; 
» Obter associações com efeitos sinérgicos ou aditivos; 
» Permitir cobertura de diversos tipos de bactérias gram-positivas e gram-negativas, aeróbios e anaeróbios; 
» Prevenir o aparecimento de cepas resistentes. 
 
→ Os antibióticos mais modernos, de espectro muito ampliado, permitem conseguir muitos desses efeitos, sem a 
necessidade de combinações. 
→ Os antibióticos devem ser administrados de preferência por via intravenosa, pois assim os picos séricos serão mais altos, 
garantindo a melhor penetração tecidual;