USP Vol. 4 dispepsia

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SUMÁRIO
Dispepsia8
Décio Chinzon
Alessandra Rita Asayama Lopes Rossini
Cláudia Cristina de Sá
Definição, 84
Epidemiologia, 84
Causas orgânicas de dispepsia, 84
Doença ulcerosa péptica, 85
Intolerância alimentar, 85
Doenças sistêmicas e medicamentos, 86
Neoplasias gástricas e esofágicas, 86
Doenças do sistema biliopancreático, 86
Doenças gastrintestinais não pépticas, 86
Doença do refluxo gastroesofágico, 86
Dispepsia funcional, 87
Classificação segundo sintomas, 87
Fisiopatologia, 87
Diagnóstico da dispepsia, 88
História clínica, 88
Endoscopia digestiva alta, 89
Considerações sobre síndrome do intestino irritável, 89
Considerações para uso de medicação (teste terapêutico) no 
diagnóstico da dispepsia, 89
Exame físico, 89
Testes não invasivos para detecção de infecção pelo H. pylori, 89
Estudos laboratoriais e adicionais, 90
Dispepsia não complicada: terapia empírica versus endoscopia 
precoce, 91
Tratamento, 92
Medidas dietéticas, 92
Tratamento farmacológico, 92
Considerações finais, 94
Referências bibliográficas, 94
em queimação, eructação, náuseas e vômitos, muitas
vezes, referidos pelo paciente como má digestão.
A diferenciação entre o termo dispepsia e doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE) é importante, visto
que pacientes com queixa de pirose e regurgitação
como sintomas predominantes apresentam elevado va-
lor preditivo positivo para DRGE1.
Epidemiologia
Dispepsia apresenta elevada prevalência na popula-
ção geral (Figura 1). Cerca de 7% das consultas com clí-
nico geral são representadas pela dispepsia, podendo
chegar a mais de 50% (varia de 40 a 70%) nos consul-
tórios de gastroenterologistas2 (Tabela I).
É discretamente mais freqüente entre as mulheres,
porém com pequeno declínio com a idade3. A incidên-
cia anual na população é estimada em 10%; em até 1/3
dos pacientes, há resolução completa dos sintomas. As-
sim, uma proporção significativa da população experi-
menta algum sintoma dispéptico, sendo que somente
25% desses procuram atenção médica. Entre os princi-
pais motivos que levam o paciente a procurar atenção
médica, freqüência e severidade dos sintomas, medo de
alguma doença mais grave, associação com alguma
doença na família ou amigos, estresse psicológico ou
ansiedade, idade avançada, baixo nível social ou ausên-
cia de suporte psicossocial ao paciente constituem os
mais comuns4.
A dispepsia pode ser dividia em dois grandes gru-
pos: orgânica, quando existe um marcador biológico re-
lacionado às queixas do paciente; funcional, quando
um marcador biológico não é encontrado.
Causas orgânicas de dispepsia
A dispepsia pode ser secundária a uma grande varie-
dade de causas orgânicas, tais como úlcera péptica, cân-
cer e outros processos inflamatórios ou infecciosos do
trato digestório superior. As principais afecções relacio-
Definição
Dispepsia é definida por presença de dor ou des-
conforto no abdome superior, referindo-se, portanto, a
uma grande variedade de sintomas de causas diversas.
Entre os sintomas mais comuns que caracterizam a dis-
pepsia, encontram-se sensação de distensão abdominal,
saciedade precoce, plenitude pós-prandial, epigastralgia
 
8 DISPEPSIA 85
nadas ao aparecimento de sintomas dispépticos podem
ser vistas na Tabela II. Quando não se consegue encon-
trar uma justificativa orgânica para a queixa, a dispepsia
é denominada funcional, tratando-se, portanto, de um
diagnóstico de exclusão. Em cerca de 50% dos casos de
dispepsia, não se encontra causa orgânica aparente.
Doença ulcerosa péptica
A prevalência de úlcera péptica na população em
geral é de 8% entre pacientes com algum sintoma dis-
péptico5. No entanto, quando pacientes com quadro
dispéptico são encaminhados à endoscopia sem avalia-
ção clínica prévia, a prevalência sobe para 13%; e, quan-
do o paciente é submetido à avaliação clínica, tal preva-
lência pode atingir até 25% dos casos. Assim sendo, a
prevalência da doença ulcerosa varia de acordo com a
população estudada.
A prevalência da doença ulcerosa é maior entre os
homens maiores de 40 anos com quadro de dor notur-
na que melhora com ingestão de alimentos ou antiáci-
dos, fumantes, pacientes com história pessoal prévia ou
familiar de úlcera com infecção pelo Helicobacter pylori
e uso de antiinflamatórios previamente6.
Embora a maioria dos pacientes com síndrome dis-
péptica não apresente doença ulcerosa, ela constitui a
primeira hipótese na avaliação.
Intolerância alimentar
Alguns alimentos têm sido implicados como res-
ponsáveis por quadros dispépticos. São freqüentes as
queixas de pacientes associadas a um tipo de alimento
em particular como café; alimentos muito condimenta-
dos, em particular a pimenta; abuso do álcool e alimen-
tos ricos em gorduras; bem como frutas cítricas. No en-
tanto, não há comprovação (estudos duplos-cegos
Dispepsia na Dispepsia na clínica 
Referência País clínica geral (%) gastroenterológica (%)
Morrel et al., 1971 Inglaterra 1,6 20
Davis, 1958 Inglaterra 2,7 40
Foy, 1979 Inglaterra – 29
Lof et al., 1985 Suécia 1,9 30
Kristensen et al., 1998 Noruega 2,0 26
Fonte: adaptada de Peterson, 1989.
! Tabela I. Prevalência da dispepsia na prática médica
Alterações do trato GI
Pépticas
Doença ulcerosa péptica
DRGE
Não pépticas
Intolerância alimentar
Parasitoses (Giardia lamblia; Strongyloides stercoralis)
Neoplasias gástricas ou esofágicas
Gastroparesia
Doenças gástricas infiltrativas (síndrome de Ménétrier,
gastroenterite eosinofílica, sarcoidose, amiloidose)
Síndrome de má absorção (doença celíaca)
Infecções (citomegalovírus, tuberculose fúngica)
Isquemia mesentérica
Síndrome do intestino irritável
Doença do sistema biliopancreático
Pancreatite crônica
Cólica biliar (colelitíase, coledocolitíase, disfunção de esfíncter 
de Oddi)
Neoplasia pancreática
Doenças sistêmicas
Doenças endócrinas
Diabetes mellitus, doenças da tireóide, hiperparatireoidismo, 
insuficiência adrenal
Colagenoses
Doenças cardiovasculares
Insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana
Insuficiência renal
Gravidez
Medicamentos
AINE, digitálicos, ferro, potássio, genfibrosil, niacina, colchicina,
estrógenos, levodopa, inibidores da ECA, antibióticos (macrolídios,
metronidazol), teofilina, diuréticos de alça, alendronato
! Tabela II. Causas orgânicas da dispepsia
! Figura 1. Prevalência da dispepsia na população geral.
Inglaterra: 41%
Jones, 1989
Noruega:
20%, Johnsen, 1988
28%, Bernersen, 1990 Suécia: 26%Tibblin, 1985
Estados
Unidos: 26%
Talley, 1992
Nigéria: 69%
Olubuyide, 1986
Leste da África: 62%
Gatumbi, 1970
Cingapura: 45%
Kang, 1983
Dinamarca:
24% Hollmagel, 1982
26%, Banke, 1975
Apenas 8-10% de pacientes com dispepsia têm câncer
Prevalência de dispepsia na população geral 20-49%
Comunidade Dispéptica
randomizados) de que tais alimentos, ingeridos de for-
ma moderada, levam de fato à dispepsia.
Os possíveis mecanismos associados ao desenvolvi-
mento de sintomas causados por esses alimentos seriam:
! irritação direta da mucosa gastroesofágica;
! irritação de úlceras preexistentes;
! retardo do esvaziamento gástrico;
! distensão gástrica;
! estímulo direto de receptores aferentes da mucosa;
! aumento da produção de gás;
! alergia alimentar propriamente dita (mais raro).
É importante lembrar que a intolerância ao leite
pode atingir a prevalência de 9% entre dispépticos não
selecionados e, portanto, pode ser causa de cólicas, fla-
tulência e distensão abdominal nestes pacientes7.
Doenças sistêmicas e medicamentos
Várias doenças sistêmicas podem apresentar sinto-
mas dispépticos, como insuficiência coronariana, na
qual dor abdominal, distensão, náuseas e vômitos são,
muitas vezes, indistinguíveis dos ocasionados por lesões
do segmento gastroduodenal. Diabetes mellitus, insufi-
ciência renal, doenças da tireóide, adrenal e paratireói-
de também podem apresentar intensa sintomatologia
no segmento abdominal superior.
Outro aspecto de grande importância são as queixas
dispépticas provocadas por medicamentos, como antiin-
flamatórios não hormonais, digoxina, cloreto de potás-
sio, inibidoresda ECA, diuréticos, alguns antiarrítmicos,
aspirina, nitratos, corticóides e colchicina, antibióticos
(sendo os principais macrolídios e metronidazol), xanti-
nas usadas na pneumologia e levodopa na doença de Par-
kinson. Assim sendo observa-se grande gama de medica-
ções de uso rotineiro na prática clínica que podem
desencadear ou exacerbar quadros dispépticos. Portanto,
antecedentes pessoais e medicamentos de uso rotineiro
devem receber atenção redobrada na história clínica.
Neoplasias gástricas e esofágicas
A prevalência de neoplasia em pacientes dispépticos é
de 2%8, sendo que 98% desses têm mais de 45 anos. O ris-
co aumenta nos pacientes com história prévia de cirurgia
gástrica, história familiar de câncer gástrico e em pacien-
tes com infecção por H. pylori. Infelizmente, 95% das
neoplasias gástricas sintomáticas se apresentam em está-
dios avançados, o que reduz a sobrevida em cinco anos.
Os sintomas de alarme que indicam maiores riscos
de neoplasias são vômitos freqüentes, sangramentos
gastrintestinais, anemia ferropriva, disfagia, emagreci-
mento não explicável e massas abdominais palpáveis.
Os sintomas das neoplasias precoces podem estar
ausentes ou serem indistinguíveis das doenças benig-
nas, e somente um caso em 10 mil pacientes dispépticos
tem doença maligna curável no momento do diagnósti-
co. Isso gera dúvida quanto ao custo-benefício da indi-
cação de EDA em pacientes dispépticos a procura de
CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO86
câncer precoce. No entanto, sabendo-se que a procura a
assistência médica se dá pelo receio de doenças malig-
nas, o acesso da população à endoscopia é relativamen-
te fácil e o médico fica mais confortável afastando tal
risco, o exame de endoscopia continua sendo a primei-
ra escolha na investigação dos pacientes dispépticos.
Doenças do sistema biliopancreático
Geralmente, os sintomas agudos, sejam da árvore
biliar ou do pâncreas, são característicos, não causando
grandes confusões com quadros dispépticos. No entan-
to, em idosos, pacientes de personalidade histriônica ou
de culturas mais resistentes à dor, como os orientais, o
diagnóstico pode ser mais difícil.
A colelitíase não causa quadros dispépticos normal-
mente e, portanto, não aumenta a incidência de dispepsia,
bem como a dispepsia não eleva o risco de desenvolvi-
mento de colecistite aguda. Isso leva a crer que pacientes
com dispepsia não necessitam de investigação para qua-
dros de colelitíase, e não está indicado colecistectomia
quando só houver queixa dispéptica.
Já a pancreatite crônica pode se apresentar com vá-
rios sintomas típicos de dispepsia, tais como sensação
de plenitude, dor epigástrica irradiada para dorso que
piora com ingestão de alimentos, náuseas e vômitos.
Portanto, havendo a presença desses sintomas associada
ao uso crônico de bebida alcoólica deve-se pensar em
pancreatite e investigá-la.
Doenças gastrintestinais não pépticas
A presença de parasitoses, muitas vezes, é negligen-
ciada como causa de sintomas dispépticos; sendo giár-
dia e estrongilóide os agentes mais comumente associa-
dos a esses sintomas. A estrongiloidíase é endêmica no
Brasil e está associada a dor abdominal tipo cólica ou
queimação epigástrica, além de náuseas e vômitos, po-
dendo cursar, nos casos mais extremos, com síndrome
de má absorção. A giardíase, muito associada à diarréia
e à deficiência de IgA, pode se apresentar com quadros
de dor abdominal alta, náuseas e vômitos.
Outra causa de sintomas dispépticos é a gastroparesia,
que pode estar presente em uma variedade de doenças sis-
têmicas (esclerodermia, diabetes mellitus), bem como em
outras doenças gastrintestinais, tais como pseudo-obstru-
ção intestinal e ressecções gástricas. Doenças associadas à
má absorção, como a doença celíaca, podem se apresentar
com dispepsia e flatulência. Doença de Crohn, doenças in-
fecciosas e as infiltrativas podem também cursar com sin-
tomas abdominais altos, bem como com alterações gástri-
cas que podem ser evidentes à endoscopia e à biópsia.
Doença do refluxo gastroesofágico
O diagnóstico diferencial entre dispepsia e DRGE é
muito difícil, uma vez que os sintomas podem coexistir.
Cerca de 1/3 dos pacientes dispépticos referem pirose.
Além disso, os pacientes com diagnóstico de DRGE, ou
seja, com pirose e regurgitação bem documentada, po-
dem apresentar outros sintomas dispépticos em até 50%
dos casos.
Como já citado, o consenso Roma III excluiu a dis-
pepsia tipo refluxo (ou seja, presença de sintomas como
pirose) da classificação de dispepsia, recomendando
que os pacientes sejam tratados como tendo provável
DRGE.
Dispepsia funcional
Segundo o consenso de Roma III, define-se dispep-
sia funcional como “dor crônica ou recorrente, ou des-
conforto em abdome superior na ausência de qualquer
causa orgânica, sistêmica ou metabólica e sem achados
da síndrome do intestino irritável”. Sua fisiopatologia
permanece obscura, estando, possivelmente, associada a
hipersensibilidade visceral, disfunção motora e fatores
psicossociais.
Em estudos populacionais, estima-se a prevalência
da dispepsia funcional entre 11 e 24%, dependendo dos
critérios usados para sua definição. Por exemplo, ba-
seando-se nos critérios de Roma I, a prevalência é esti-
mada em 24%, caindo para 12% com os critérios do
Roma II, com os quais se excluem os sintomas de piro-
se e regurgitação, bem como os da síndrome do intesti-
no irritável. Os estudos não mostram relação do au-
mento da freqüência de dispepsia funcional com
grupos etários específicos; embora, em alguns estudos,
essa relação pareça ser mais evidente.
Com relação à freqüência nos diferentes sexos, a re-
lação entre homem e mulher parece ser relativamente
igual quando se relaciona dispepsia de causa ulcerosa.
No entanto, na dispepsia funcional, a freqüência é maior
entre as mulheres.
Classificação segundo sintomas
Com base nos critérios do consenso de Roma III, a
dispepsia funcional pode ser subdividida em dispepsia
induzida por alimentação e dor epigástrica segundo
seus sintomas mais freqüentes (Tabelas III e IV).
Fisiopatologia
Os principais aspectos fisiopatológicos relaciona-
dos à dispepsia funcional podem ser vistos na Tabela V.
Em linhas gerais, as principais hipóteses fisiopato-
lógicas da dispepsia funcional são:
! Alterações da motilidade gastroduodenal: presen-
tes em, aproximadamente, 60% dos pacientes com dis-
pepsia funcional, caracterizada pelas alterações que se
seguem:
– retardo do esvaziamento gástrico, observado em
40% (variação de 23 a 59%)9 dos pacientes com dispep-
sia, mais relacionado com sintomas de plenitude pós-
prandial do que com sintomas de dor ou vômito;
8 DISPEPSIA 87
– alteração da acomodação gástrica, também aco-
metendo em torno de 40 a 50% dos pacientes dispépti-
cos4, caracteriza-se por alteração na capacidade de aco-
modar o alimento na parte proximal do estômago,
atingindo o antro precocemente. Isso gera dilatação do
antro, conseqüente saciedade precoce e perda de peso.
Medicamentos como nitratos, sumatriptano e agonistas
5HT promovem melhor acomodação gástrica.
! Hipersensibilidade visceral: em torno de 50% (va-
riando de 34 a 66%)9 dos pacientes com dispepsia fun-
Síndrome do desconforto pós-prandial
Pacientes com os seguintes sintomas durante os últimos 3 meses 
com início, no mínimo, nos últimos 6 meses:
É fundamental pelo menos 1 dos critérios abaixo
– Empachamento pré-pranial, que ocorre, no mínimo, várias vezes 
por semana
– Saciedade precoce que impossibilita o término normal da 
alimentação que ocorre, no mínimo, várias vezes por semana
Critérios corroborativos:
– Distensão abdome superior
– Náusea pré-prandial
– Eructação pode estar presente
– Síndrome da dor epigástrica pode coexistir
! Tabela III. Classificação da dispepsia funcional: tipo desconforto
pós-prandial
Síndrome da dor epigástrica
Pacientes com os seguintes sintomas durante os últimos 3 meses
com início, no mínimo, nos últimos 6 meses:
São fundamentais todos os critérios abaixo
1. Dor ou queimação localizada no epigástrioque ocorre, no mínimo, 
uma vez por semana, nos últimos 3 meses
2. Dor intermitente
3. Dor não generalizada ou localizada em outras regiões 
4. Dor não aliviada pela defecação ou eliminação de flatos
5. As características da dor não preenchem critérios para distúrbios 
funcionais.
! Tabela IV. Classificação da dispepsia funcional: tipo dor
epigástrica
Fisiopatologia da dispepsia funcional
Hipersensibilidade visceral (hiperalgesia)
Função motora alterada
Alteração do eixo SNC-SNE (5HT)
Distúrbios da acomodação gástrica
Helicobacter pylori
Fatores psicossociais
! Tabela V. Principais mecanismos envolvidos na fisiopatologia da
dispepsia funcional
CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO88
cional têm aumento na sensibilidade à distensão gástrica.
A causa dessa hipersensibilidade visceral é desconhecida,
podendo ser, em linhas gerais, uma redução do limiar de
percepção de estímulos viscerais que poderiam ser causa-
dos por:
– sensibilização nos mecanorreceptores intragástri-
cos por inflamação, injúria ou defeitos intrínsecos desses;
– maior recrutamento ou excitabilidade de neurô-
nios do corno posterior por estímulos repetitivos;
– alteração no sistema nervoso central em processar
ou modular os estímulos aferentes que aumentariam a
vigilância ou amplificariam os estímulos viscerais.
Estudos que comparavam essa hipersensibilidade
visceral com sensibilidade somática apresentaram re-
sultados conflitantes. No entanto, se essa diferença foi
decorrente da população selecionada ou da metodolo-
gia do teste de avaliação não está claro10.
Outro dado importante é a presença de hipersensi-
bilidade visceral para determinados alimentos associada
à dispepsia funcional. Estudos têm mostrado que 60 a
70% dos pacientes com DF apresentam também hiper-
sensibilidade à infusão de lipídeos no duodeno10, o mes-
mo não sendo observado com a infusão de glicose, o que
mostra uma sensibilização a nutrientes específicos10. En-
tre os sintomas observados com a infusão de lipídeos no
duodeno estão sensação de plenitude, náuseas e disten-
são. Esses estudos mostram que a sensibilidade do intes-
tino a determinados nutrientes, bem como a resposta
motora a sua instilação, pode desempenhar papel na in-
dução dos sintomas na dispepsia funcional10.
! Fatores psicossociais: dispepsia funcional tem alta
incidência de diagnósticos associados incluindo depres-
são, síndrome do pânico, ansiedade generalizada e
doenças somatoformes11.
Estudos mostraram que abusos sexuais, emocionais
ou verbais, tanto em adultos quanto em crianças, estão
significativamente associados com dispepsia; e, ao con-
trário do que ocorre com úlcera péptica isoladamente,
pacientes com dispepsia funcional apresentam associa-
ção significativa com uso de tranqüilizantes, provavel-
mente relacionado com comportamento ansioso ou
neurótico. Em estudo semelhante na Austrália, observa-
ram-se maiores escores nas escalas de depressão e ansie-
dade. Embora se acredite que essa associação não repre-
sente relação de causa e efeito, mas uma conseqüência
do comportamento de busca por cuidado médico pre-
sente no traço de personalidade ou na doença psiquiá-
trica, algumas evidências sugerem fatores fisiopatológi-
co dessa associação12. Traumas em idades mais precoces
e estresse crônico na vida adulta podem causar altera-
ções irreversíveis no sistema de resposta ao estresse ge-
rando, dessa forma, disfunção no sistema autonômico,
especificamente redução do tônus vagal e alteração na
via aferente, com conseqüente alteração na percepção
pelo sistema nervoso central ou na modulação dessas
informações. Isso, por fim, levaria às alterações, já cita-
das, tanto de motilidade como de hipersensibilidade
visceral. Uma situação de estresse associada a aumento
na freqüência de dispepsia funcional, assim como de
dor crônica de outras origens, é a história de abuso se-
xual, na criança ou no adulto; podendo-se encontrar até
67% de quadros dispépticos em tal grupo11.
Um resumo das alterações fisiopatológicas e seu
correspondente sintoma clínico é visto na Tabela VI.
Diagnóstico da dispepsia
Na avaliação dos pacientes com dispepsia, a boa re-
lação médico/paciente e a história clínica cuidadosa são
as principais ferramentas que permitem, com certo
grau de probabilidade, distinguir um caso de dispepsia
funcional ou orgânica. Cabe também ao médico decidir
se, e quais, estudos diagnósticos, especialmente endos-
copia digestiva alta, são necessários para distinguir os
sintomas devidos a causas orgânicas e funcionais.
História clínica
A história clínica é de utilidade limitada para dis-
tinguir causa orgânica de doença gastrintestinal de dis-
pepsia funcional13.
Numerosos grupos sugerem que classificação dos
sintomas dispépticos em subgrupos de sintomas (tipo
ulceroso, tipo dismotilidade, tipo refluxo) pode melho-
rar a acurácia diagnóstica, predizendo condições pato-
fisiológicas, e guiar o tratamento empírico. Por exem-
plo, dispepsia tipo úlcera (dor bem localizada que
ocorre à noite ou entre as refeições e aliviada pela refei-
ção) pode predizer alta probabilidade de doença ulcero-
sa péptica, enquanto dispepsia tipo dismotilidade (des-
conforto pouco localizado agravado pelas refeições e
acompanhado de plenitude pós-prandial, náusea, flatu-
lência ou vômito) deve estar associada à gastroparesia.
Com exceção da dispepsia tipo refluxo, esses subgrupos
não possuem utilidade clínica comprovada.
História clínica completa e exame físico devem ser
realizados. As razões para a consulta médica devem ser
elucidadas, assim temores e assuntos específicos podem
ser esclarecidos13. Perguntas sobre a história familiar e
social do paciente podem descobrir estresse contribuin-
do para piora dos sintomas ou assuntos atuais sobre
Alteração Prevalência Sintoma predominante
H. pylori 40% Nenhum
Motilidade 30% Empachamento pós-prandial,
vômitos
Acomodação 40% Saciedade precoce
Sensibilidade visceral 50% Dor e peso pós-prandial
Psíquica Alta –
Nenhuma destas 30 a 40% –
! Tabela VI. Relação entre mecanismo fisiopatológico e sintomato-
logia clínica
8 DISPEPSIA 89
sintomas crônicos. Para sintomas de longa data, leves e
intermitentes, tranqüilizar o paciente e modificações
dietéticas e no estilo de vida podem ser razoáveis.
Na história clínica, é de fundamental importância
avaliar a presença ou não de sinais de alarme (Tabela
VII); pois, quando presentes, são indicativos de doença
orgânica que deve ser agressivamente investigada.
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta permite visualização di-
reta de úlceras pépticas, esofagite e neoplasias com alta
acurácia diagnóstica; sendo este o exame mais comu-
mente empregado na avaliação diagnóstica da dispepsia.
Pacientes com endoscopia digestiva alta normal podem
ter dispepsia funcional ou doença do refluxo gastrintes-
tinal não erosiva. Apesar de benefício terapêutico limita-
do, a maioria desses pacientes é submetida à terapêutica
com antagonista dos receptores H2 ou inibidor da bom-
ba de prótons.
O objetivo do médico deve ser distinguir o pacien-
te com alta probabilidade de ter doença orgânica séria,
necessitando de avaliação diagnóstica e de diagnóstico
definitivo, dos pacientes que podem ser tratados empi-
ricamente com terapia anti-secretora ou erradicação do
H. pylori14. Testes não invasivos para diagnóstico do H.
pylori podem ser realizados, e tratamento empírico
anti-H. pylori pode ser iniciado. No Brasil, no entanto,
em razão da alta prevalência da bactéria, essa é uma es-
tratégia que deve ser individualizada.
A prevalência de neoplasia é rara em pacientes dis-
pépticos sem sintomas de alarme (6,2%)15, e não há evi-
dência de que atraso no diagnóstico em algumas sema-
nas durante terapia empírica comprometa o resultado.
Para decidir entre o tratamento empírico e endos-
copia precoce, o médico deve avaliar vários fatores, in-
cluindo nível de ansiedade do paciente, idade, presença
de sinais de alarme ou sinais que aumentam a probabi-
lidade de doença orgânica séria, presença de sintomas
de refluxoe infecção pelo H. pylori (Algoritmo 1).
Considerações sobre síndrome 
do intestino irritável
Dispepsia é comum em pacientes com síndrome do
intestino irritável. Pacientes com menos de 45 anos de
idade com dispepsia não complicada que também pos-
suem dor abdominal baixa ou desconforto e alteram
hábitos intestinais provavelmente têm diagnóstico de
intestino irritável.
Considerações para uso de medicação (teste
terapêutico) no diagnóstico da dispepsia
A prescrição ou não de medicamentos deve ser re-
vista, e medicações comumente associadas com dispep-
sia, principalmente aspirina e antiinflamatórios não
hormonais, devem ser suspensas quando possível. Para
pacientes que não podem suspender os antiinflamató-
rios não hormonais, um teste com terapia empírica com
inibidor da bomba de prótons (omeprazol, esomepra-
zol, rabeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol
40 mg, uma ou duas vezes ao dia) ou um antagonista do
receptor H2 (ranitidina ou nizatidina 150 mg, famoti-
dina 20 mg, duas vezes ao dia) deve melhorar os sinto-
mas e cicatrizar úlceras, se presentes.
Endoscopia é necessária em usuários de AINH que
persistem apesar da descontinuidade do AINH ou iní-
cio do agente anti-secretor e em pacientes com sinto-
mas de alarme.
Exame físico
Um exame físico cuidadoso é obrigatório para de-
tectar evidências de doenças orgânicas. Sintomas e si-
nais de doenças sistêmicas que podem causar dispepsia,
como doença cardíaca, diabetes e doença tireoidiana,
devem ser considerados. Sinais como visceromegalia,
massa abdominal, ascite e sangue oculto nas fezes ne-
cessitam de avaliação adicional. O exame clínico pode
ser terapêutico para pacientes com alterações funcio-
nais, proporcionando a tranqüilidade de que os sinto-
mas estão sendo tratados seriamente.
Testes não invasivos para detecção 
de infecção pelo H. pylori
Infecção crônica pelo H. pylori está associada com
mais de 80% de úlceras pépticas e mais da metade de cân-
cer gástrico. Em países ocidentais, a prevalência de H.
pylori em pacientes com dispepsia não investigada é de 30
a 50%, mas está diminuindo. Entre 20 e 60% dos pacien-
tes com dispepsia que possuem evidência de infecção pelo
H. pylori baseado em testes não invasivos (teste respirató-
rio da uréia, avaliação sorológica, acesso ao antígeno fe-
cal) possuem doença ulcerosa péptica. Outros possuem
dispepsia funcional ou DRGE. Em contraste, úlceras estão
presentes em menos de 5% de pacientes não infectados
com dispepsia que não estejam tomando AINH. Erradi-
cação empírica do H. pylori nos pacientes com dispepsia
e teste não invasivo positivo é esperada para resolver a dis-
Perda de peso
Disfagia
Febre
Vômitos freqüentes
Sangramento
Anemia
Icterícia
Massa palpável
História familiar de câncer no TGI
Mudança no padrão dos sintomas
! Tabela VII. Sinais de alarme (red-flag)
CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO90
pepsia na maioria dos pacientes sem diagnóstico de doen-
ça ulcerosa péptica, mas não tem impacto significante nos
pacientes infectados sem doença ulcerosa.
Dois grandes estudos prospectivos16,17 de pacientes
H. pylori positivos com dispepsia não investigada em
centro de primeiro atendimento demonstraram redu-
ção significativa nos sintomas dispépticos após um a
dois anos entre pacientes tratados com terapia de erra-
dicação comparados com aqueles tratados com inibidor
de bomba de prótons. Teste e tratamento de infecção
por H. pylori na população geral podem resultar em re-
dução na prevalência da dispepsia, presumivelmente
como resultado de redução na doença ulcerosa péptica.
Estudos laboratoriais e adicionais
As recomendações do Colégio Americano de Gas-
troenterologia18 são as seguintes (Algoritmo 2):
! Pacientes com mais de 55 anos de idade, ou aque-
les com sinais de alarme (sangramento, anemia, sacie-
dade precoce, emagrecimento inexplicável (mais de
10% do peso corporal), disfagia progressiva, odinofa-
gia, vômito persistente, história familiar de câncer gas-
trintestinal, malignidade esofagogástrica prévia, antece-
dente de úlcera péptica documentada, linfoadenopatia
ou massa abdominal) devem ser submetidos à endosco-
pia para excluir doença ulcerosa péptica, malignidade
esofagogástrica e outras doenças raras do trato digesti-
vo alto (grau de evidência C).
! Para pacientes com 55 anos ou menos sem sinais
de alarme, o médico deve considerar duas opções de
conduta equivalentes:
– testar e tratar H. pylori utilizando um teste não in-
vasivo válido e um teste de supressão ácida se a erradi-
cação tiver sido eficaz, mas os sintomas não resolveram
(grau de evidência A); ou
– um teste empírico de supressão ácida com inibi-
dor da bomba de prótons por quatro a oito semanas
(grau de evidência A).
A opção testar e tratar é preferível na população
com prevalência alta a moderada de infecção pelo H.
pylori (! 10%), enquanto o tratamento empírico com
inibidor da bomba de prótons é preferível em situações
de baixa prevalência.
! Algoritmo 1. Manejo inicial do paciente com dispepsia.
Dispepsia não investigada
Endoscopia
Doença orgânicaDispepsia funcional
Tratamento empírico
com IBP
Tratamento
específico
Avaliação clínica
História e exame físico
Considerar:
Hábitos alimentares
Medicamentos
Doença cardíaca
Condições associadas à gastroparesia
Doença hepatobiliar
Outras doenças sistêmicas
Se: idade > 55 anos 
Sinais de alarme:
Emagrecimento inexplicável
Anemia ou sangramento
Disfagia
Vômitos
Alteração no caráter de sintomas crônicos
Medo de câncer ou doença orgânica
Se: idade " 55 anos sem sinais de alarme
ou
Sintomas crônicos ou leves
ou
Avaliação completa prévia
8 DISPEPSIA 91
Cabe, no entanto, uma observação quanto à idade,
na qual é recomendada uma investigação mais agressi-
va. O Colégio Americano recomenda que a investigação
seja feita, na ausência de sinais de alarme, a partir dos
55 anos. Essa recomendação baseada na faixa etária é
bastante questionável, pois a incidência de neoplasia
gástrica e úlcera péptica varia conforme a região. É im-
portante lembrar que o câncer gástrico é a terceira cau-
sa de maior mortalidade entre as neoplasias no homem
e a quarta em mulheres no Brasil, razão pela qual o exa-
me endoscópico tem sido recomendado em idade mais
precoce em nosso meio.
Alguns pacientes ansiosos precisam ser tranqüiliza-
dos pela realização de endoscopia (grau de evidência C).
Em contrapartida, repetir endoscopia não é recomenda-
do: uma vez que seja firmemente realizado, o diagnósti-
co de dispepsia se mantém estável ao longo dos anos, ex-
ceto se novos sintomas ou sinais de alarme ocorrerem.
Hemograma completo, eletrólitos de rotina, nível
de cálcio, avaliação hepática e estudos de função tireoi-
diana devem ser considerados; entretanto, a relação
custo-eficácia de testes laboratoriais de rotina, especial-
mente em pacientes jovens, não foi testada. Nível de
amilase, exame de fezes para ovos e parasitas e teste de
gravidez são solicitados quando necessário.
Outros estudos podem ser solicitados para pacien-
tes com sintomas progressivos ou refratários. Cintilo-
grafia gástrica e manometria gastroduodenal poderiam
ser reservadas para uma minoria de pacientes com vô-
mitos freqüentes sugerindo alteração na motilidade
gástrica. A pHmetria esofágica ambulatorial é útil no
diagnóstico de refluxo gastroesofágico em pacientes
com sintomas atípicos. Entretanto, é mais custo-efetivo
tratar tais pacientes com inibidor de bomba de prótons
empiricamente, porque a melhora dos sintomas é alta-
mente preditiva de doença do refluxo. Eletrogastrogra-
fia e estudos baritados são realizados apenas em centros
de pesquisa. Ultra-sonografia abdominal e tomografia
computadorizada não devem ser realizadas rotineira-
mente, mas são indicadas quando sintomas ou exames
laboratoriais sugerem doença biliopancreática.
Dispepsia não complicada: terapia 
empírica versus endoscopia precoce
A endoscopia deve ser realizada na apresentação
inicial de todos os pacientes com dispepsia sem sinais
de alarme ou deve ser reservada para os que não melho-ram ou pioraram dos sintomas após tratamento empí-
rico com agentes anti-secretores ou terapia anti-H.
pylori. Desde 1980, essa questão é debatida; os argu-
mentos a favor do tratamento empírico foram discuti-
dos anteriormente. Os argumentos contra o tratamento
empírico são:
! O conhecimento das condições que estão sendo
tratadas é benéfico para médico e paciente. Endoscopia
normal não é esbanjador nem desperdício; reduz medo,
necessidade de terapias sintomáticas e uso do sistema
médico. Pacientes sem úlceras podem ficar menos preo-
cupados em relação à dispepsia recorrente, mas pacien-
tes com úlceras podem ficar inclinados a prestar atenção
à recidiva dos sintomas. Pacientes H. pylori positivos
empiricamente tratados não sabiam se tinham úlcera ou
se a terapia resultou da erradicação com sucesso. Essa in-
certeza pode causar ansiedade e preocupação somática.
! A maioria dos pacientes H. pylori positivos tem
dispepsia funcional (não úlceras), para os quais antibio-
ticoterapia não possui benefício comprovado.
! Algoritmo 2. Recomendações para abordagem da dispepsia funcional, segundo o Colégio Americano de Gastroenterologia.
Algoritmo AGA
Mais de 55 anos
Sem sinais
de alarme
Prova
terapêutica
Resposta
inadequada
ou recidiva
Iniciar investigação
EDA? US?
Prova
terapêutica
Resposta
inadequada
ou recidiva
Com sinais
de alarme
Sem sinais
de alarme
Com sinais
de alarme
Menos de 55 anos
Dispepsia
Vários estudos19-25 propuseram que pacientes mais
jovens (menos de 45 anos de idade) que possuem dis-
pepsia não complicada sejam submetidos a testes não in-
vasivos para H. pylori seguidos de terapia empírica ba-
seados nos resultados desse teste. Testes para H. pylori
podem ser realizados com avaliação sorológica, teste res-
piratório da uréia ou teste do antígeno fecal. Em aproxi-
madamente 1/3 dos pacientes, o resultado do teste para
H. pylori é positivo. Pacientes com resultados positivos
para infecção por H. pylori devem ser tratados com tera-
pia de erradicação. Tal estratégia de tratamento empírico
é conhecida como testar e tratar. É presumível que erra-
dicação eficaz do H. pylori leve à resolução dos sintomas
na maioria dos pacientes com dispepsia funcional.
Tratamento com agente anti-secretor por duas a qua-
tro semanas é recomendado para pacientes H. pylori nega-
tivos que, presumivelmente, possuem dispepsia funcional
ou DRGE. Endoscopia é recomendada para pacientes com
sintomas persistentes ou recaída após terapia empírica.
Em razão da falta de estudos prospectivos compa-
rando endoscopia precoce com terapêutica empírica, o
suporte para essas recomendações é derivado de análi-
ses por decisão. No entanto, segundo recomendações de
especialistas, a estratégia ótima para dispepsia não in-
vestigada é incerta. O manejo adequado é aquele no
qual paciente e médico ficam mais confortáveis.
Tratamento
A maioria dos pacientes com dispepsia funcional
apresenta sintomas moderados e intermitentes que res-
pondem a modificações no estilo de vida. Sintomas re-
fratários, entretanto, podem ser de difícil manejo. Pou-
ca melhora indica que se deixou passar uma causa
orgânica e repetição de testes. Tratamento com placebo
leva à melhora nos sintomas dispépticos, no estado de
saúde global em mais de 80% e na motilidade gástrica.
Esse achado sugere que a boa relação médico/paciente é
essencial e terapêutica.
Medidas dietéticas
Terapia dietética não foi sistematicamente estudada,
mas parece lógico alertar para evitarem-se alimentos que
agravam os sintomas. Por exemplo, evitar refeições ricas
em gordura deve ser útil porque a presença de lipídeos
no duodeno aumenta a mecano-sensibilidade gastro-
duodenal. Em geral, é lógico orientar o paciente a comer
mais freqüentemente em refeições menores. Embora os
efeitos do café nos sintomas dispépticos sejam sugeridos,
nenhuma evidência objetiva está disponível26.
Tratamento farmacológico
Os tratamentos farmacológicos disponíveis até o
momento para o manejo da dispepsia funcional pos-
suem eficácia limitada e alto índice de efeito placebo.
Testes clínicos controlados concluíram resultados con-
CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO92
flitantes, portanto a eficácia de qualquer agente perma-
nece sem provas. Vários medicamentos são empregados
no tratamento dos pacientes dispépticos funcionais,
destacando-se antiácidos, drogas anti-secretoras, proci-
néticos, antibióticos para erradicação do H. pylori, an-
siolíticos e antidepressivos.
As recomendações do Colégio Americano de Gas-
troenterologia18 na dispepsia não investigada são:
! Para pacientes H. pylori negativos com dispepsia
não investigada e sem sinais de alarme, um teste empí-
rico com supressão ácida por quatro a oito semanas é
recomendável com terapia de primeira linha.
! Se houver falha na supressão ácida após duas a
quatro semanas, é razoável a terapia de step-up, embora
seja apenas baseada na experiência de especialistas; isso
requer troca da classe de droga ou dosagem.
! Em pacientes que respondem à terapia inicial, é
recomendado que o tratamento seja interrompido após
quatro a oito semanas; e, se houver recorrência dos sin-
tomas, outro curso do mesmo tratamento está justifica-
do. Não há estudos sobre terapia a longo prazo nessa
condição, embora ela possa ser considerada em alguns
pacientes.
! Pacientes que não respondem a medidas simples
devem ter seu diagnóstico reconsiderado. Terapia dieté-
tica não possui eficácia esclarecida, mas pode ajudar al-
guns indivíduos (grau de evidência C).
! Há poucos estudos que suportam o uso de prepa-
rações de ervas, dimeticona, antidepressivos em baixas
dosagens na dispepsia funcional (grau de evidência B).
! Hipnoterapia, psicoterapia e terapia cognitiva são
apoiados por estudos limitados e não podem ser reco-
mendadas genericamente no presente momento (grau
de evidência B).
! Para pacientes com sintomas resistentes, é sugeri-
do reavaliar o diagnóstico (grau de evidência C).
Inibidores da secreção ácida
O Comitê Roma III sugere que inibidores da secre-
ção ácida sejam a primeira escolha para dispepsia fun-
cional tipo dor epigástrica, e procinéticos para os casos
de dispepsia tipo-dismotilidade. Terapia de escolha e
dose devem ser individualizadas, podendo ser utilizadas
em cursos intermitentes durante duas a quatro sema-
nas, exatamente nos períodos de piora clínica. Para os
pacientes dispépticos com sintomas contínuos e incapa-
citantes, os autores do consenso sugerem que o trata-
mento possa ser contínuo e doses menores do que as
convencionais podem ser utilizadas.
Antiácidos podem ser prescritos para pacientes
com sintomas leves e intermitentes, embora estudos na
literatura não demonstrem sua superioridade em rela-
ção ao placebo. As taxas de resposta em testes clínicos
variam de 35 a 80%, comparadas com resposta ao pla-
cebo de 30 a 60%.
Metanálises sugerem que antagonistas dos recepto-
res H2 reduzem o risco relativo de dispepsia em 20%
comparado com placebo27.
8 DISPEPSIA 93
Estudos recentes28 têm sugerido que os inibidores
de bomba de prótons são superiores ao placebo, aos an-
tiácidos e aos antagonistas H2, determinando melhora
clínica significativa em alguns subgrupos de dispépti-
cos, especialmente naqueles com sintomas tipo-úlcera.
Em quatro estudos multicêntricos, o alívio dos sinto-
mas foi alcançado em 34 a 44% dos pacientes tratados
com inibidores da bomba de prótons (omeprazol 10 a
20 mg; lansoprazol 15 a 30 mg, uma vez ao dia) por
quatro a oito semanas versus 26 a 33% dos tratados com
placebo; mas, em apenas dois desses trabalhos, houve
benefício estatisticamente significante dos inibidores da
bomba de prótons28-30.
Em resumo, terapia anti-secretora – antagonistas
dos receptores H2 e inibidores da bomba de prótons – é
útil para alguns pacientes com dispepsia funcional,
principalmente aqueles com pirose ou epigastralgia sig-
nificante.
Agentes procinéticos
Agentes procinéticos, incluindo metoclopramina,
domperidona, bromoprida e cisaprida, são usados am-
plamente na dispepsia funcional.
Metoclopraminabloqueia os receptores dopami-
nérgicos localizados no trato gastrintestinal proximal
estimulando a motilidade gastrintestinal. Embora os
dados sejam limitados, testes clínicos indicam que
metoclopramina é, provavelmente, efetiva no trata-
mento da dispepsia funcional; entretanto, pode cau-
sar efeitos adversos no sistema nervoso central em
mais de 20% dos pacientes, porque cruza a barreira
hematoencefálica.
Diferente da metoclopramida, domperidona, um
antagonista da dopamina que age perifericamente, não
cruza a barreira hematoencefálica. Essa droga é mais
eficaz do que o placebo na dispepsia funcional, mas a
maioria dos estudos possui amostra pequena.
Mais recentemente, tegaserode, um agonista parcial
da 5-HT4 que acelera o esvaziamento gástrico, em da-
dos preliminares, mostrou uma tendência em melhorar
os sintomas gastrintestinais em mulheres com dispepsia
funcional.
Agonistas dos receptores da motilina podem agir
como procinéticos, mas eritromicina e componentes
relacionados têm desvantagem em reduzir o relaxa-
mento do estômago proximal induzido pela refeição. A
eritromicina aumenta o esvaziamento gástrico e melho-
ra o inchaço produzido pela alimentação, porém não
melhora a plenitude e náusea pós-prandial31.
Um resumo dos resultados com inibidores da secre-
ção ácida e procinéticos pode ser visto na Tabela VIII.
Drogas que relaxam o fundo gástrico
As evidências do relaxamento fúndico inadequado
nos dispépticos funcionais têm motivado a investigação
sobre os efeitos clínicos de alguns medicamentos que
atuam na acomodação gástrica, como paroxetina, glice-
ril trinitrato (óxido nítrico), agentes alfa-2-adrenérgi-
cos e sumatriptanos. A maioria dos estudos com estes
fármacos encontra-se em fase de experimentação, não
se conhecendo, todavia, a real eficácia das drogas. Um
grupo de pacientes com dispepsia funcional, apesar dos
efeitos colaterais, relata alívio dos sintomas e melhora
da acomodação gástrica proximal após tratamento com
gliceril trinitrato sublingual32.
Agentes antinociceptivos
Os agentes antinociceptivos são medicamentos de
diferentes origens que têm em comum a capacidade de
reduzir a percepção do trato gastrintestinal. Os antide-
pressivos tricíclicos, como amitriptilina e imipramina, e
aqueles que atuam principalmente na captação de sero-
tonina dos neurotransmissores, como fluoxetina, agem
como analgésicos centrais bloqueando a transmissão da
dor do trato digestivo para o cérebro. No entanto, os da-
dos são controversos.
A serotonina (5-HT) é um importante neurotrans-
missor no sistema nervoso central. Embora o papel exa-
to dos receptores 5-HT no controle das funções gastrin-
testinais permaneça incerto, 5-HT é considerado o
principal agente envolvido na modulação das funções
motoras e sensoriais do trato gastrintestinal33.
Ainda que a eficácia não esteja estabelecida, modu-
lação farmacológica da sensibilidade do trato gastrin-
testinal proximal parece ser promissora para desenvol-
vimento de novos tratamentos da dispepsia funcional.
Intervenções psicológicas
Como relatado em uma revisão, três estudos avalia-
ram os efeitos das intervenções psicológicas nos sintomas
de dispepsia e na qualidade de vida de pacientes com dis-
pepsia não ulcerosa. Os estudos incluíram psicoterapia,
psicodrama, terapia cognitiva, técnicas de relaxamento e
hipnose. Todos os três estudos relataram melhora dos sin-
tomas em doze semanas. Entretanto, em um ano, a me-
lhora dos sintomas não foi estatisticamente significante34.
Investigação e tratamento psicossocial em pacientes
com dispepsia funcional, particularmente aqueles com
sintomas intensos ou refratários, parecem ser sensatos.
Entretanto, mais estudos clínicos controlados devem ser
realizados para definição do papel de intervenções psi-
cológicas na dispepsia funcional.
Metanálise dos ensaios terapêuticos
Tratamento Ensaios (R-C) Melhora NPNT
Erradicação do Hp 12 (2.903) 9% (5-14%) 15 (10-28)
IBP 7 (3.031) 14% (5-23%) 9 (6-26)
BH2 11 (2.164) 22% (7-35%) 8 (5-24)
Procinéticos 14 (153) 28% (27-68%) 4 (3-6)
Antiácidos 1 (109) 1,02% (0,76-1,36%) NA
Bismuto 6 (311) 40% (65-3%) 4 (2-Inf)
! Tabela VIII. Avaliação dos resultados dos principais esquemas de
tratamento da dispepsia funcional
CLÍNICA MÉDICA ! DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO94
Considerações finais
A dispepsia continua sendo um grande desafio para o
clínico em razão de sua alta prevalência, seu caráter crô-
nico e pelo fato de não ter um marcador biológico especí-
fico, exceto no caso das dispepsias orgânicas nas quais,
uma vez identificadas e removido o agente causal, obtém-
se, na maioria dos casos, a resolução dos problemas.
Em seu diagnóstico, vem ganhando força, apoiado
no conceito de medicina baseada em evidências, em in-
divíduos jovens e sem sinais de alarme o teste terapêu-
tico. Deve-se salientar que, quando se opta por essa
abordagem, deve-se utilizar o medicamento mais po-
tente em sua dose plena por um período não inferior a
quatro semanas além de manter o paciente em estrita
vigilância pelo período não inferior a noventa dias após
a interrupção do tratamento.
O tratamento da dispepsia é sintoma orientado, o
que aumenta a importância da anamnese detalhada. In-
divíduos com queixa de dor e queimação epigástrica
são os que têm maior probabilidade de responder à te-
rapia anti-secretora; os que apresentam queixas de dis-
motilidade, como plenitude pós-prandial, estufamento
etc., tendem a apresentar resposta satisfatória aos proci-
néticos.
A dispepsia funcional é uma doença crônica, para a
qual não há parâmetros que predigam os pacientes que
vão ter recidiva. No entanto, dado o caráter benigno da
afecção, a terapia em longo prazo também é sintoma-
orientada, sendo utilizada como demanda, ou seja, é
administrado o medicamento quando o paciente refere
sintomas por um período que varia entre duas a quatro
semanas (Algoritmo 3).
A terapia de erradicação do H. pylori ainda é con-
troversa. Em nosso meio, temos recomendado que ela
seja instituída analisando-se caso a caso.
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