4 Cirurgia do tórax

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Cirurgia do tórax
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1. Toracocentese
Refere-se a qualquer punção realizada na parede torácica; no entanto, é rotineiramente usado para indicar uma punção da cavidade pleural. 
Quando o objetivo é atingir o pericárdio o termo correto è pericardiocentese e pneumocentese quando o alvo é o pulmão. 
Não é necessário que a toracocentese seja realizada em centro cirúrgico, mas deve ser preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos. 
A toracocentese pode também ser realizada à beira do leito, de forma criteriosa e na dependência da rotina de cada serviço. 
O local a ser puncionado deve ser delimitado através de um criterioso exame clínico e confirmado com uma radiografia de tórax ou ultra-sonografia. 
Os pacientes submetidos à ventilação mecânica, e aqueles nos quais as más condições clínicas não permitam posicionamento adequado, devem permanecer deitados em decúbito lateral do lado do derrame ou semi-sentados no leito. 
O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a partir da propedêutica, geralmente na região subescapular e sempre na borda superior do arco costal, para evitar o feixe vásculo-nervoso.
a) Tipos:
Diagnóstica: 
· Ela é diagnostica quando confirma a presença de coleções pleurais ou ainda quando retira amostras, para análises laboratoriais. 
· Outra modalidade de seu uso para fins diagnóstico é a criação de uma câmera aérea, após a injeção de ar na cavidade pleural, necessária para exame pleuroscópico ou ainda para facilitar diagnostico diferencial de massas intratorácicas. 
Terapêutica: 
· A toracocentese terapêutica tem dois objetivos: esvaziar a cavidade pleural (punção evacuadora) ou injetar substâncias nessa cavidade. 
· Grandes coleções líquidas ou gasosas de variadas etiologias podem ser aspiradas através de uma punção pleural, o que leva a um alívio sintomático e até salva a vida do doente em algumas vezes (como acontece com o pneumotórax hipertensivo). 
· Porém, em todas essas situações, preferimos, quando possível, indicar a drenagem pleural fechada, pois julgamos ser um terapêutico mais seguro e eficaz do que uma simples punção evacuadora. 
De emergência: 
· A toracocentese de emergência é, diagnóstica e terapêutica, podendo salvar a vida do paciente nos casos críticos de pneumotórax hipertensivo ou com colapso vascular secundário. 
· Muitas vezes precisa ser feita com base apenas na situação e nos dados do exame clínico, pois, não há tempo de se conseguir um exame radiográfico.
b) Indicações:
Derrames pleurais de causa obscura. 
Derrames pleurais volumosos ou sintomáticos que não respondem às medidas usuais de restrição de fluidos e administração de diuréticos. 
Derrames pleurais em pacientes com febre de origem obscura. 
Pneumotórax hipertensivo 
Indicada para confirmar o diagnóstico de derrame e diferenciar transudato, exsudato, empiema, hemotoras,etc.
Quando a punção inicial revelar um transudato, pode se repetir a toracocentese se ocorrer aumento do derrame, febre persistente, piora clínica do paciente ou dúvidas quanto ao diagnostico. 
Nos casos associados à insuficiência cardíaca, nefrose, colangenoses, neoplasias ou quilotórax, pode ser indicada como procedimento isolado ou repetido para alívio do desconforto respiratório do paciente.
Contra-indicações:
· Coagulopatia com RNI >1,5 
· Trombocitopenia significativa, plaquetas > 30.000 
· Cirurgia torácica prévia com aderências pleurais. 
· Pequena quantidade de líquido no espaço pleural 
· Ventilação mecânica 
· Diátese hemorrágica severa 
· Infecção localizada da parede torácica com celulite. 
c) Complicações: 
· Pneumotórax 
· Fatores de risco: inexperiência do médico, uso de agulhas de grosso calibre, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com agulha na tentativa de encontrar o líquido pleural, presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, toracocenteses repetidas e existência de loculações. 
· Tosse: ocorre no final da toracocentese, devido à distensão abrupta dos espaços aéreos. 
· Dor local 
· Reflexo vasovagal: sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio. 
· Hemotórax: devido laceração de algum vaso durante a punção. 
· Infecção local 
· Edema de reexpansão 
· Lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas.
d) Técnica operatória
1) Realizar RX para estabelecer o local a ser puncionado. 
2) Separação dos materiais. 
3) Paciente sentado com os braços apoiados cobre um anteparo. 
4) Dorso exposto. Marcação do local da punção. 
5) 8º-9º EIC medial à ponta da escápula (tórax posterior, lateral à musculatura paravertebral, borda superior da costela inferior). 
6) Antissepsia + campo estéril. 
7) Anestesia em camadas (pele, subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal) com lidocaína 2%. 
8) Punção com abocath acoplado à seringa de 20ml.
9) Entrar puncionando e aspirando até vir ar/secreção e a tensão ser quebrada, indicando local correto. 
10) Retirar a agulha e deixar apenas o plástico flexível pedindo ao paciente para que realiza a Manobra de Valsalva. 
11) Retirar 40ml de secreção (2 seringas de 20ml) para mandar para laboratório e acoplar o cateter ao equipo, conectando-o a um frasco a vácuo. 
12) Drenar até 1,5L (podendo ser feito isso 4x). 
13) Retirar. 
14) Realizar curativo. 
15) Solicitar novo RX.
Materiais: 
· Disponíveis antes de se iniciar o procedimento 
· Luvas estéreis; gaze; solução anti-séptica; campos estéreis; lidocaína a 2% sem vasoconstrictor; agulhas calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm; seringas de 10 e 20 ml; Jelco® (Medex do Brasil, São Paulo, SP, Brasil) calibres 14 e 16; equipo de macrogotas para soro; frascos comuns ou a vácuo; esparadrapo. 
Raio X: Qualquer que seja o objetivo da toracocentese, o exame radiológico do tórax em duas incidências deve ser sempre praticado, não só para estabelecer o lado a ser puncionado, mas também para selecionar o melhor local para penetração da agulha. 
Posicionamento: A toracocentese executa-se com paciente sentado, com braços apoiados em travesseiro sobre anteparo ou mesa. 
A toracocentese também pode ser lateral (mesmo local da drenagem de tórax ± pacientes de UTI) ou anterior (2º EIC na linha HMC ± drenagem de alívio: pneumotórax hipertensivo).
Local da punção: 
· Deve-se introduzir-se a agulha logo abaixo da ponta da escapula (parte posterior do tórax), no 8 ° ou 9 ° espaço intercostal. 
· Esse local diminui o risco de lesão diafragmática.
Anestesia: 
· Antissepsia do hemitórax, colocação do campo estéril. 
· No sitio escolhido, pratica-se com uma agulha fina a infiltração anestésica local, nos planos subcutâneo, intercostal e subpleural. 
· Lidocaína 
· A agulha deve fugir dos elementos vásculo-nervosos intercostais. 
Punção: 
· Para a retirada do conteúdo pleural, usa-se uma agulha de calibre maior e comprimento adequado, na qual se adapta a um tubo de borracha, que vai uni-la a seringa de aspiração de 20, 50 ou 100 ml. 
· O tubo deve estar ocluído, no momento de sua entrada na cavidade pleural, por uma pinça hemostática, que será aberta ao iniciar-se a aspiração e novamente fechada quando a seringa, cheia de líquido for desconectada para ser esvaziada. 
Esvaziamento:
· 40 ml de líquido pleural em seringas de 20 ml para exames laboratoriais. 
· Conectar o Cateterismo ao equipo macrogotas, que será conectado ao frasco à vácuo. 
· A velocidade de drenagem deve ser controlada conforme sintomas do paciente (tosse ou dor torácica). 
· Retirar 1500 ml, já que acima disso há risco de edema pulmonar de reexpansão (até 4L, com sessões de 1,5L). 
· Após o procedimento,fazer um curativo compressivo com gaze e esparadrapo no local da punção. 
Observações:
· Avaliar a indicação de drenagem torácica imediata de acordo com o aspecto do líquido drenado (empiema, hemotórax) ou aspiração de ar (pneumotórax). 
· Realizado preferencialmente com o paciente sentado, em 45° inclinado para frente, com os braços e a cabeça apoiados em travesseiros, sobre um anteparo (como uma mesa) ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobreo ombro contralateral. 
· O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a partir da propedêutica, geralmente na região subescapular e sempre na borda superior do arco costal, para evitar o feixe vásculo-nervoso. 
· Camadas: pele, subcutâneo, m. intercostal (externo, íntimo e interno) e pleura parietal.
 
2. Drenagem de tórax (toracostomia fechada)
a) Indicações
· Pneumotórax espontâneo ou iatrogênico, sintomático e/ou que ocupe mais de 20% da cavidade pleural.
· Pneumotórax de pacientes que estão em ventilação mecânica 
· Empiemas ou derrames pleurais parapneumônicos complicados: ph < 7,2; glicose < 40mg/dl; DHL > 1000. 
· Pacientes em pós operatório de cirurgia torácica. 
· No hemotórax, a drenagem está indicada apenas quando o volume de sangue for suficiente para disfunção respiratória ou for decorrente de um trauma aberto. 
· Em casos de quilotórax recorrentes e de alto débito. 
· A drenagem torácica não está indicada como rotina nos transudatos ou derrames não purulentos, com pH > 7,2; glicose > 40 mg\dl e desidrogenase lática (LDH) < 1.000 UI\I e ausência de bactérias á bacterioscopia.
b) Complicações
· Empiema (pus) 
· Edema de reexpansão 
· Enfisema de subcutâneo 
· Sangramento 
· Falha na introdução do dreno 
· Lesão de estruturas intratoracicas (coração, veia cava, pulmão) 
· Posicionamento intra-abdominal (perfuração de fígado, baço e estomago)
· Lesão da artéria, veia e nervo intercostais, quando o bordo superior da costela não é usado como referência.
· Infecção devido a presença do dreno.
c) Técnica operatória
1) Realizar RX para estabelecer o local a ser puncionado. 
2) Separação dos materiais. 
3) Paciente em decúbito lateral ou dorsal.
4) Marcação do local – 4º-5º EIC entre a linha axilar média e anterior (EMERGÊNCIA). 
5) Antissepsia + campo cirúrgico. 
6) Anestesia em leque com lidocaína. 
7) Incisão no 4º-5º EIC entre a linha axilar média e anterior, na borda superior da costela inferior.
8) Puncionar o local com uma Kelly, furando a pleura parietal, entrar com a Kelly fechada e sair com ela aberta, divulsionando a região. 
9) Realizar inspeção digital.
10) Prender a parte proximal do dreno com uma Kelly e também prender 4 dedos acima do fim das fenestras com uma Kelly. 
11) Inserir o dreno até 4 dedos acima das últimas fenestras. 
12) Pedir para que alguém segure o dreno enquanto prepara o selo d´água. 
13) Preparar o selo d’água com SF 0.9% a 2 cm acima do fim do tubo que tem no seu interior. Cuidado, pois seu interior é estéril. 
14) Colocá-lo abaixo do paciente. 
15) Conectar o selo d´água ao dreno, abrir e ver se borbulha ou se sai secreção, confirmando correto posicionamento. 
16) Fixar o dreno no paciente com ponto em U, seguido de nó do cirurgião, bailaria e 2 nós simples.
17) Anotar horário, nome do médico e do paciente, data e quantidade de soro colocada (500ml).
18) Realizar RX para confirmar posicionamento. 
19) Se precisar trocar o selo, antes de trocá-lo é preciso anotar o horário de troca, quem trocou, o dia e também o tipo de líquido encontrado (característica e volume).
20) Fechar o selo d’água/dreno.
21) Abrir a tampa do selo d’água, segurar a tampa com uma mão com cuidado, pois essa parte é estéril.
22) Realizar o descarte do líquido, higienizar o tubo com soro, descartar. 
23) Preencher novamente o interior do tubo com SF 0,9% com 2 cm acima do tubo interior. 
24) Fechar.
25) Abrir novamente para drenar.
26) Retirar dreno quando: RX de tórax mostrar expansibilidade total E > 24h E < 50ml drenados em 24h E ausência de bolhas.
27) Fechar o selo/dreno. 
28) Realizar antissepsia ao redor da pele.
29) Cortar o fio.
30) Paciente em apneia inspiratória. 
31) Traciona-se o dreno com um único golpe para evitar entrada de ar.
32) Oclui-se incisão com gaze embebida em lidocaína ou pomada antibiótica.
33) Trocar curativo após 72h.
Realizar a drenagem torácica no bloco cirúrgico ou CTI, exceto em situações de emergência .
Materiais: 
· Solução anti-séptica, lidocaina a 2% sem vasoconstritor, luvas estéreis e máscara cirurgica, avental e campos estéreis, gaze, agulhas 40x12mm e 30x7mm, seringas de 20ml, dreno tubular multiperfurado, frasco com 500ml de SF e extensão. 
· Caixa de drenagem: cabo de bisturi, tesoura metzenbaum, duas pinças Kelly, pinça anatômica, bisturi lâmina 15, fio de nylon 3.0, micropore ou esparadrapo.
 
3. Cuidados com o dreno de tórax
O dreno deve ser avaliado diariamente pela equipe; o selo d’água trocado, e o volume e o aspecto do líquido drenado descritos no prontuário. Devem ser avaliados, também, oscilação da coluna de água e debito aéreo. É preciso evitar pinçamento do dreno, bem como alças de extensão.
a) Como montar o selo d’água 
· Frasco de vidro ou plástico transparente e graduado para permitir o controle do volume drenado. 
· Conexão e respiro de calibre adequados. 
· Nível líquido é o mecanismo que funciona como válvula no sistema de drenagem, cobrindo os 2 cm distais do tubo do frasco selo de água. Esse mecanismo permite a drenagem do líquido ou gás e impede a entrada de ar na cavidade pleural. Entretanto se o tubo estiver mergulhado mais que 2 cm, a drenagem aérea acaba sendo prejudicada porque aumenta a resistência ao fluxo de drenagem.
Sistema de drenagem: Por ser o tórax submetido à variações de pressão durante a mecânica respiratória, os drenos não podem ser mantidos simplesmente abertos para o meio externo, pois entraria e sairia ar pelo dreno, ocasionando um pneumotórax aberto. Necessitamos de um sistema a ser conectado ao tubo de drenagem que resulte em uma válvula unidirecional, na qual o ar e os líquidos tenham condição de sair pelo dreno e não entrar na cavidade pleural. Por isso, na grande maioria das drenagens pleurais conectamos o dreno em um sistema de drenagem sob selo d’água (definindo assim a drenagem pleural fechada). Esse sistema será ligado ao tubo de drenagem por meio de uma conexão, à qual deverá ser hermética e jamais estenosar o sistema de drenagem. Assim, o selo d’água definirá uma válvula unidirecional, tendo o ar condições de sair para o meio externo borbulhando no frasco, mas não terá condições de entrar no sistema.
b) Quando retirar o dreno
· A radiografia de tórax mostrar que o pulmão está completamente expandido. 
· O volume da drenagem for pequeno (entre 50 a 100 ml em 24 hr). 
· Ausência de borbulha. 
· Presença do dreno pelo menos 24 horas. 
É necessário TODOS esses requisitos para a retirada.
c) Técnica para retirada
1) Colocar ao lado do leito: solução de benzina, esparadrapo, gazes, material cortante (tesoura, ou lâmina de bisturi), lidocaína geléia ou pomada de antibiótico, tintura de benjoim e antiséptico.
2) Retira-se o curativo, aplica-se benzina sobre a pele e, a seguir, tintura de benjoim para melhorar a capacidade de aderência da fita adesiva. 
3) Realiza-se a antissepsia ao redor do dreno. 
4) Secciona-se o fio de fixação na pele. 
5) Pede-se para o paciente parar de respirar quando adulto. 
6) Traciona-se o dreno com um único golpe para evitar-se a entrada de ar pelos vários orifícios. 
7) Oclui-se rapidamente o ferimento da pele com gaze embebida em lidocaína geléia ou pomada antibiótica, aplicando-se esparadrapo, ou de preferência bandagem antialérgica, sobre a mesma. Podemos também passar um ponto para fechar o ferimento. 
8) Este curativo só deve ser trocado após 48 a 72 horas, para evitar-se a entrada de ar na ausência de completa cicatrização.
4. Biópsia pleural
5. Toracotomias
a) Indicações:
· Instabilidade hemodinâmica após drenagem do tórax. 
· Decorticação pleural (pleura espessada, fibrosada). 
· Principal suspeita de alteração no tórax. 
· Drenagem de > 1500mL imediatamente. 
· Sangramento intermitente.
b) Tipos:
Toracotomia simples: quando a via de acesso fica confinada ao tórax. 
Toracotomia unilateral ou hemitorácica: quando a via de acesso atinge só um hemitórax
Anterior
Definida por uma incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar média, no sentido do plano costal, estando o paciente em decúbito dorsal; o acesso pode ser ampliadomedialmente por esternotomia transversal ou oblíqua
Pequenos procedimentos, como biopsia pulmonar.
Ântero-lateral
Definida por uma incisão traçada entre a região paraesternal e a linha axilar posterior ou a linha escapular, no sentido do plano costal, estando o paciente em decúbito oblíquo posteior ; o acesso pode ser igualmente ampliado para frente mediante a esternotomia tranversal ou oblíqua ; 
Ressecções pulmonares (- lobos inferiores) 
Urgência e emergência: AES, PCR com testemunha e trauma com arma branca (sem trauma ± apenas massagem) 
C.I.: trauma contuso (arma de fogo), paciente sem atividade elétrica.
Axilar
Definida por uma incisão longitudinal ou transversal traçada no meio da axila, estando o paciente em decúbito oblíquo ou, mais raramente, em decúbito lateral; 
Biopsia e simpatectomia (retirada do gânglio em casos de sudorese excessiva) 
Bom acesso para estruturas da cavidade no ápice pleural: 1ª costela, cadeia simpática.
Posterolateral (mais usada)
Incisão traçada sobre as faces posterior, lateral e anterior de um hemitoráx, em forma circum-escapular, abrindo-o largamente, no sentido transversal, da região paravertebral e paraesternal, com o paciente em decúbito lateral. 
Acesso a maioria das estruturas intratorácicas: pulmão, mediastino, diafragma.
Postelolateral anteior
Incisão traçada sobre as faces posterior, lateral e anterior do hemitórax, de forma circum-escapular, com o paciente em decúbito lateral.
Toracotomia mediana: Quando a via de acesso atravessa longitudinalmente o esterno, fendendo o nó todo ou em parte, sempre com o doente em decúbito dorsal. 
Usada para acesso ao coração e grandes vasos, exposição do mediastino anterior e timectomia. A toracotomia mediana com esternotomia longitudinal exercita-se através de mais de um tipo de incisão, a saber.
Incisão vertical: Traçada ao longo do maior eixo do esterno, comportando o tipo total (da fúrcula ao apêndice xifóide) e os tipos parcial superior (incisão em T invertido sobre o manúbio) e parcial inferior (incisão em T sobre o corpo do esterno)
Incisão arciforme: Traçada também no sentido vertical mas com uma curvatura ligeiramente excêntrica, destinada a evitar a coincidência entre os planos de secção cutâneo e ósseo.
Incisão em Omega: Com traçado bilateral composto de duas porções horizontais submamárias e de duas paramedianas convergentes na parte superior do manúbrio.
Toracotomia combinada
Quando a via de acesso se estende ao pescoço ao abdome. 
Incisão toracoabdominal: Quando há exposição simultânea das cavidades torácica e abdominal. A via de acesso combinada comporta duas variedades: 
· Variedade unilateral: 
· Quando a incisão expõe, ao mesmo tempo, uma das cavidades pleurais e a cavidade peritoneal (toracofrenolaparotomia), estando o paciente em decúbito dorsal ou obliquo posterior. 
· Quando são expostos, no mesmo passo, uma das cavidades pleurais, o mediastino superior e o pescoço, mediante toracotomia unilateral anterior, esternotomia parcial superior e cervicotomia (toraco-mediatico-cervicotomia). 
· Variedade mediana: 
· Quando uma incisão mediana longitudinal toracoabdominal expõe, ao mesmo tempo, o mediastino anterior e a cavidade peritoneal (mediastino-laparotomia). 
Incisão toracocervical: Quando há abertura simultânea da cavidade torácica e de planos anatômicos cervicais. Essa via de acesso comporta duas variedades: 
· Variedade mediana: Quando são expostos ao mesmo tempo, o mediastino anterior e estruturas cervicais (mediatino-cervicotomia).
Toracotomia bilateral
A via de acesso é de traçado horizontal, ligeiramente ondulante com as pregas mamárias representando a junção medial de duas toracotomias anteriores praticamente de cada lado do esterno. Estando o paciente em decúbito dorsal.
Problemas da semana
1. Paciente do sexo masculino, 26 anos, dá entrada na emergência com história de febre há 30 dias, perda de peso, tosse seca e dor torácica. Ao exame, apresenta-se emagrecido e com monilíase oral. O teste rápido para HIV é (+) e a Radiografia de tórax mostra derrame pleural à Direita. De acordo com esses dados, quais dos diagnósticos são prováveis? Qual seria a melhora conduta para este caso? 
Os diagnósticos prováveis seriam: pneumotórax, derrame pleural, sarcoma de Kaposi (mais comum em HIV positivos), tuberculose, etc. A melhor conduta seria realizar a toracocentese diagnóstica.
EXSUDATO: pelo menos três. 
TRANSUDATO: todos os três.
Transudato geralmente infeccioso drenar. 
Exsudato não drena tratamento clínico (tratamento da causa base).
2. Paciente vítima de capotamento de automóvel em rodovia expressa, tendo sido ejetado do veículo, é levado pelo SAMU para a emergência do hospital de referência imobilizado em prancha longa e colar cervical. Ao exame físico, apresenta-se dispnéico, agitado, gritando que está com falta de ar e que vai morrer. Ao exame físico: 
A = Vias aéreas pérvias sem obstruções, colar cervical 
B = MV abolido em hemitórax direita, hipertimpanismo à percussão de hemitórax direita, estase jugular, desvio de traqueia para esquerda 
C = RDR bulhas normofonéticas, sem sopros. PA = 100 x 70mmHg, FC = 110 
D= Glasgow 14, pupilas isocóricas/fotorreagentes 
E = escoriações em hemitórax direita com crepitações palpáveis e enfisema subcutâneo 
Qual o diagnóstico? Qual o melhora exame para confirmação? Qual a sequência de procedimentos correta para o tratamento deste paciente? 
O diagnóstico é pneumotórax hipertensivo. O melhor exame para confirmação da hipótese é o CLÍNICO (não realizar RX). A sequência correta seria: punção de alívio transforma o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax drenagem de tórax.
3. Você está passando visita na enfermaria de Cirurgia Geral com seu preceptor quando então avaliam um paciente que foi vítima de ferimento de arma branca em tórax à direita há 3 dias. Na ocasião, havia chegado na emergência do mesmo hospital com sinais e sintomas de pneumotórax, razão pela qual foi realizada a drenagem torácica ipsilateral. No momento, o dreno está oscilante, não borbulha, e apresentou drenagem de 100 mL de secreção sero-sanguinolenta nas últimas 24 horas. O preceptor lhe pergunta se este é o momento de retirar o dreno de tórax. O que você responderia? 
Não, primeiro realizar um RX de tórax que comprove a expansão pulmonar. Está há mais de 24h, o dreno não borbulha e a drenagem é de 100 mL; só faltou o RX para a retirada. 
Dreno oscilante não é critério. 
4. Paciente vítima de ferimento de arma branca em hemitórax esquerdo há poucos minutos, chegou no prontoatendimento chocado, arresponsivo, sem pulso. O técnico de enfermagem da ambulância refere que estava conversando com o paciente instantes atrás. Ao visualizar o monitor cardíaco, observa-se atividade elétrica (ritmo irregular, QRS alargado). Qual a conduta neste momento? Discuta o risco / benefício de drenagem de tórax, pericardiocentese e toracotomia na sala de emergência. 
Realizar toracotomia de reanimação. 
Geralmente em ferimentos penetrantes e AESP tamponamento cardíaco.