ECG: Sistema de Condução e Derivações

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Habilidade de cardiologia – 7ª etapa
Módulo 3 - ECG
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ELETROCARDIOGRAMA
SISTEMA DE CONDUÇÃO
As células cardíacas, em seu estado de repouso, são eletricamente polarizadas, ou seja, o seu meio interno é carregado negativamente em relação ao seu meio externo 
Essa polaridade elétrica é mantida através dos íons de membrana: potássio, sódio, cloro e cálcio A despolarização é o evento elétrico fundamental do coração, em que as células cardíacas perdem sua negatividade interna. A despolarização é propagada célula a célula, produzindo uma onda de despolarização por todo o coração e faz ele contrair
Após a despolarização, as células restauram a sua polaridade de repouso através da repolarização.
Existem 3 tipos de células no coração:
• Células marca-passo: fonte de eletricidade
• Células de condução elétrica: circuito de fios
• Células miocárdicas: máquina contrátil
Nó sinoatrial ou sinusal (SA):
Localizado na parede posterior do átrio direito, é a célula marca-passo dominante
- Inicia o impulso elétrico e essa onda de despolarização prossegue para os átrios, contraindo simultaneamente os dois átrios
- Despolarização atrial = onda P
- Dispara uma frequência de 60-100 x/min
- Impulso chega no nó atrioventricular (AV)
Nó atrioventricular (AV)
Nesse local há uma pausa de 1/10 segundos, para que o sangue entre nos ventrículos
- Após a pausa, o nó AV é estimulado → impulso desce pelo Feixe de His para o Ramo direito e Ramo esquerdo no septo interventricular, e depois para as Fibras de Purkinje
- Despolarização ventricular = complexo QRS
- As fibras de Purkinje transmitem o impulso elétrico para as células miocárdicas, realizando contração simultânea dos ventrículos
OBS: se o nó SA (marcapasso) não funcionar, há marcapassos potenciais que assumem o controle, ou seja, eles só funcionam em casos de emergência
- Nó AV: 60/min
- Ventricular: 30-40/min
- Atrial: 75/min
- Urgência: 150-250/min
DETALHES DO ECG
Ondas
As ondas que aparecem no ECG refletem primariamente a atividade elétrica das células miocárdicas. São produzidas ondas com 3 características principais:
• Duração (medida em fração de segundos)
• Amplitude (medida em milivolts – mV)
• Configuração (forma e aspecto da onda)
Papel do ECG
Rolo de papel gráfico longo e contínuo, com linhas claras e escuras na vertical e horizontal
• Linhas claras: 1x1 mm
• Linhas escuras: 5x5 mm
• Eixo horizontal: tempo
- Pequeno quadrado (1mm): 0,04 s ou 40 mms
- Grande quadrado (5mm): 0,2 s ou 200mms
• Eixo vertical: voltagem
- Pequeno quadrado (1mm): 0,1 mV
- Grande quadrado (5mm): 0,5 Mv
A velocidade do ECG é 25 mm/s: N (velocidade normal), 2N (velocidade em dobro), N/2 (velocidade pela metade).
12 DERIVAÇÕES
Existem 12 maneiras de ver o coração: como é um orgão tridimensional, são necessários vários eletrodos para compreender o coração como um todo 
O ECG capta a carga elétrica do coração
No século XX Einthoven descobriu como captar a diferença de potencial elétrico externamente
Triângulo de Einthoven:
Primeiramente, precisamos entender onde são colocados os eletrodos para analisar os vetores:
4 eletrodos nos membros: braço direito, braço esquerdo, perna direita, perna esquerda → captam a carga elétrica da periferia → DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS
• E como são colocados? “FLAMENGO” e “BRASIL”
- Nas pernas ficam os eletrodos escuros e nos braços os claros
- Preto – perna direita
- Vermelho – braço direito
- Verde – perna esquerda
- Amarelo – braço esquerdo
6 eletrodos no tórax → DERIVAÇÕES PRECORDIAIS
**Cada derivação tem a sua visão específica do coração, ou ângulo de orientação
Os eletrodos são como “olhinhos”, e eles enxergam a ponta da seta como positivo e a parte de trás enxerga como negativo
**Os eventos estão acontecendo todos ao mesmo tempo, o que muda é onde estão os olhinhos e o que eles captam
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS / FRONTAIS / VERTICAIS
D1, D2, D3, aVR, aVF, aVL
3 derivações bipolares: D1, D2, D3 → captam a diferença de potencial entre os membros
3 derivações unipolares: aVR, aVF, aVL
OBS: lembrando que o eletrodo do MID é somente m neutralizados (fio-terra)
D1: MSE +; MSD - → vê a diferença entre braço esquerdo e braço direito, e está olhando à esquerda → ângulo de orientação 0°
D2: MIE +; MSD - → vê a diferença entre braço direito e perna esquerda, e está olhando à esquerda na perna → ângulo de orientação 60°
D3: MIE +; MSE - → vê a diferença entre braço esquerdo e perna direita (neutralizador), e está olhando à esquerda na perna → ângulo de orientação 120°
 
OBS: o “a” das próximas derivações significa aumentada, pois a máquina de ECG precisa amplificar o traçado para obter um registro adequado
aVR: braço direito + → ângulo -150°
aVL: braço esquerdo + → ângulo -30°
aVF: perna esquerda + → ângulo +90°
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS / HORIZONTAIS
São colocados 6 ventosas / eletrodos no tórax, fazendo uma rotação da direita para esquerda
V1: 4° EIC à direita do esterno
V2: 4° EIC à esquerda do esterno
V3: entre V2 e V4
V4: 5° EIC na linha hemiclavicular
V5: 5° EIC na linha axilar anterior
V6: 5° EIC na linha axilar média
OBS: EXISTEM OUTRAS DERIVAÇÕES MAIS ESPECÍFICAS PARA ALGUNS CASOS DE SUSPEITA DE SCA:
V7, V8, V9 solicitamos quando há suspeita de IAM de parede lateral → seguem a mesma ‘direção’ de V5 e V6 na parte posterior
V7: 5° EIC à esquerda na linha axilar posterior
V8: 5° EIC na linha paraescapular ou hemiclavicular posterior
V9: 5° EIC, à esquerda do corpo vertebral
Na suspeita de infarto de VD, devemos realizar V3R e V4R (derivações direitas). Seguem os mesmos parâmetros de localização de V3 e V4, só que no hemitórax direito:
V3R: na borda esternal direita, entre 4° e 5° EIC
V4R: 5° EIC, na linha hemiclavicular direita.
FREQUÊNCIA
A FC é determinada pelo nó SA
R x R = distância de um R ao outro R (no de quadradinhos)
REGRA PRÁTICA:
• Achar um R que coincida com a linha mais escura do ECG
• Contar até onde encontrar o próximo R
• Cada linha escura representa uma FC
| 300 | 150 | 100 | 75 | 60 | 50 |
Em um ECG normal em cada segundo existem 5 quadrados grandes em 1 minuto = 300 quadrados grandes
Assim, conseguimos calcular a FC através do intervalo RR (desde que o ritmo seja regular)
Localize uma onda R que coincida com a linha escura e conte o no de quadrados grandes até a próxima onda R, e divida 300 pelo no de quadrados grandes
E SE A SEGUNDA R NÃO COINCIDIR COM UMA LINHA ESCURA?
• Dividir 300 novamente, mas dessa vez adicionamos 0,2 para cada quadradinho a mais
• Ex: a distância é 4 quadrados grandes e 3 quadradinhos → 300 / 4,6 = 65 bpm
FREQUÊNCIA CARDÍACA NO RITMO IRREGULAR
Geralmente um ECG registra 10 segundos, então conta-se todos os complexos QRS e multiplica por 6
Ex: 20 complexos QRS x 6 = 120 bpm
RITMO
Ritmo sinusal
FC > 60 bpm e < 100 bpm
FC < 60 bpm + ritmo sinusal = BRADICARDIA SINUSAL
FC > 100 bpm + ritmo sinusal = TAQUICARDIA SINUSAL
O ritmo sinusal é regular e deve ter as seguintes características:
- Ritmo regular: espículas do QRS com a mesma distância → intervalo RR regular
- Todo QRS precedido por onda P (melhor derivação para ver é a D2)
- Onda P + em D1, D2, aVF
ONDAS NO ECG
ONDA P = DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL
COMPLEXO QRS = DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
ONDA T = REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
ONDA P
A onda P representa a despolarização atrial e possui duas metades, pois, após o nó SA ativar o potencial, como ele está localizado no átrio direito, o AD despolariza primeiro e depois o AE:
▪ Primeira metade = despolarização do AD
▪ Segunda metade = despolarização do AE
2,5 x 2,5
Melhor visualizada na derivação D2
· Duração (2,5mm) – 2 quadradinhos e meio = 100mms
- Se durar > 2,5mm = problema no AE, sinal sugestivo de sobrecarga de AE
· Amplitude (2,5mm) – 2 quadradinhos e meio = 0,25mmV
- Se amplitude > 2,5mm = problema no AD, sinal sugestivo de sobrecarga de AD
INTERVALO PR
Desde o início da onda P até o início do QRS (pega mais de uma deflexão)
Duração: 3-5 quadradinhos = 120-200 mms
< 3 = PR curto (patológico)
> 5 = PR longo (bloqueio AV de 1o grau)
SEGMENTO PR: representa a linha de base
- Sem eletricidade (tempo de paradano nó AV)
- Duração do fim da onda P até início do QRS
- Não é medido! Serve para comparação de linha de base
COMPLEXO QRS
O complexo QRS representa a despolarização ventricular e possui várias ondas distintas e assim, várias configurações:
▪ Primeira deflexão negativa = onda Q
▪ Primeira deflexão positiva = onda R
▪ Deflexão negativa após deflexão positiva = onda S
▪ Segunda deflexão positiva = onda R’
▪ Segunda deflexão negativa após positiva = onda S’
▪ Única deflexão para baixo = onda QS
OBS: a maior onda do complexo escrevemos com letra maiúscula, e as outras menores, comparando com a maior, escrevemos com letra minúscula 
Duração: até 3 quadradinhos (3mm) = 120 mms
! Sempre medir onde tem maior duração (normalmente V3 / V4 / V5)
· < 3 quadradinhos = QRS estreito (normal !)
· > 3 quadradinhos = QRS alargado
- Bloqueio de ramo
OBS: observar duração, morfologia e amplitude (5 indicadores) do QRS
OBS: PONTO J = final da onda S = tem que estar na linha de base
OBS:
- D1 = RS
- D2 = qRs
- aVR = rSr’
- V1 = rS → sempre assim, não pode ter r’
- V1-V6 = começa – em V1, faz uma virada em V3/V4 e fica + em V6
- V1-V2 = não deve ter onda Q
SEGMENTO ST
Final do complexo QRS até início da onda T
· Nos esquemas ele aparece em cima da linha de base, mas na vida real ele não é assim, ele é “curvado”, como se estivesse acompanhando o fim do QRS e indo de encontro ao T
· Por esse motivo é muito difícil de ver no ECG se está com supra ou infra de ST no IAM
- Olhar o ponto J
- Ponto J acima da linha de base = supra ST
- Ponto J abaixo da linha de base = infra ST
ONDA T
A onda T representa a repolarização ventricular
· Ramo ascendente lento e ramo descendente rápido = é assimétrico
- Se a onda for simétrica é patológico!
- Geralmente acompanha a polaridade do QRS nas derivações periféricas
- Geralmente é positiva nas precordiais (V1-V6)
- Pode ser negativa em V1, V2, V3, V4 em mulheres; negativa em aVR; negativa em D3 em obesos
· Amplitude máxima < 5 mm nas derivações periféricas e < 15 mm nas derivações precordiais
ONDA U
Onda positiva de baixa voltagem, que se vê principalmente em derivações precordiais após a onda T.
A sua origem é desconhecida, poderia significar a repolarização dos músculos papilares.
Na hipocalemia moderada ou grave é típico a presença de ondas U proeminentes (ver onda U).
EIXO ELÉTRICO / DEANGULAÇÃO
Determinar o eixo elétrico do complexo QRS, o mais importante
“o eixo elétrico é a direção principal do estímulo elétrico em seu caminho através dos ventrículos”
Onde ele está? Qual direção está a despolarização dos ventrículos?
VAMOS SEGUIR OS PASSSOS:
Localizar D1
D1 positiva (+) = eixo indo para ESQUERDA
D1 negativa (-) = eixo indo para DIREITA
Localizar AVF
 
AVF positiva (+) = eixo indo de cima para BAIXO
AVF negativa (-) = eixo indo de baixo para CIMA
Localizar o vetor
RESUMINDO:
• D1 (+) / AVF (+) = eixo entre 0° e +90°
• D1 (-) / AVF (+) = eixo entre +90° e +180°
• D1 (-) / AVF (-) = eixo entre +180° e -90°
• D1 (+) / AVF (-) = eixo entre -90° e 0°
Localização fina do vetor
O EIXO ELÉTRICO É CONSIDERADO NORMAL DE – 30° ATÉ + 120°
Desvios do eixo elétrico:
• Entre -30o e -90o = desvio à esquerda
• Entre +120o e +180o = desvio à direita
• Entre +180o e -90o = desvio extremo
Sempre lembrar dessa rosa dos ventos:
Linha escura: positivo (+)
Linha tracejada: negativo (-)
PERPENDICULARES:
D1 --- aVF
D2 --- aVL
D3 --- aVR
Vamos seguir um exemplo para entender:
1) Primeiro, vamos determinar o quadrante 
D1 + / aVF + = 1° quadrante
2) Depois, veremos quais derivações ficam dentro desse quadrante 
D2 e aVR
3) Agora, verificamos quais são as perpendiculares dessas derivações 
D2 → AVl
aVR → D3
4) Traçamos uma linha imaginária nas derivações que estão dentro do quadrante selecionado e vemos a polaridade de sua perpendicular no ECG
Vamos supor que no ECG o aVL é positivo (+), então sabemos que o eixo está entre 0° e +60°
Vamos supor que no ECG o D3 é positivo (+), então sabemos que o eixo está entre +30° e +60°
5) Combinamos os dois resultados encontrados e sabemos o eixo elétrico final 
No exemplo acima, o eixo está entre +30° e +60°, assim, um eixo normal
Outro exemplo:
1) D1 - / aVF + = 2° quadrante
2) D3 e aVL estão dentro
3) Perpendiculares:
D3 --- aVR
aVL --- D2
4) aVR + = entre +120° e 180°
D2 - = entre +150° e 180°
5) Eixo está entre +150° e 180°
Outro exemplo:
1) D1 + / aVF - = 4o quadrante
2) D3 e aVL estão dentro
3) Perpendiculares:
D3 --- aVR
aVL --- D2
4) aVR - = entre 0 e -60°°
D2 + = entre 0° e -30°
5) Eixo está entre 0° e -30°
E QUANDO O QRS É ISOELÉTRICO?
Derivação isoelétrica: Se o vetor estiver exatamente perpendicular ao eletrodo explorador de determinada derivação, nessa derivação observaremos uma inscrição isoelétrica ou isodifásica
Quando uma derivação está isoelétrica, o vetor está localizado a 90° desta derivação (PERPENDICULAR), pois, como não está nem positivo, nem negativo, ele se localiza na bolinha central da rosa dos ventos, assim, é preciso olhar à 90°
Exemplo:
1) D1 isoelétrico → eixo em +90° ou -90°; 
aVF + (p/ baixo) → concluo que eixo está em +90°; se aVF – (p/ cima) → concluo que eixo está em -90°.
2) D1 + / aVF - → 4° quadrante;
D2 – (entre -90° e -30°);
aVR isoelétrico → perpendicular → em -60°.
3) D1 + / aVF isoelétrico → podia estar em 0° ou 180°, mas como D1 é positivo, está para esquerda, assim, vetor em 0°.
4) D1 + / aVF + → 1° quadrante;
aVL isoelétrico → está na posição de D2 (+60°).
**maioria dos ECG estão em +60°
OBS: técnica rápida de achar o eixo, mas pode confundir:
• Se não encontramos nenhuma derivação isoelétrica dentro do quadrante → a derivação que está maior a amplitude de acordo com a sua polaridade é onde está mais próximo
• Exemplo:
D1 + / aVF - = 4o quadrante (0° e -90°)
No meio tem a parte positiva de aVL e parte negativa de D3
Eu olho no ECG e observo qual parte está maior: a parte negativa de D3 ou a parte positiva de aVL Vamos supor que a parte positiva de aVL é maior → ou seja, o eixo está mais próximo de -30°
Resumo eixo elétrico
· Se o QRS em D1 e AVF é (+), o eixo é normal (1° quadrante)
· Se o QRS em D1 e AVF é (-), o eixo tem um desvio extremo (3° quadrante)
· Se em D1 é (-) e em AVF é (+), o eixo tem um desvio à direita (2° quadrante)
· Se o QRS é (+) em D1 e (-) em AVF (4° quadrante), é necessário avaliar a derivação D2
- Se D2 é (+), o eixo é normal
- Se D2 é (-), o eixo tem um desvio à esquerda
Eixo com desvio à esquerda
4° QUADRANTE
-30° ATÉ -90°
DESVIO MODERADO P/ ESQ. = entre -30° e -45°
DESVIO MARCADO P/ ESQ. = entre -45° e -90°
- Bloqueio divisional anterior
CAUSAS DO DESVIO À ESQUERDA:
• Variantes normais: pacientes idosos e obesos.
• Hipertrofia ventricular esquerda.
• Bloqueio divisional anterior.
• Bloqueio do ramo esquerdo.
• Infarto do miocárdio da parede inferior.
• Ritmos ventriculares ectópicos (taquicardia ventricular).
• Cardiopatia congênita: comunicação interatrial tipo ostium primum, canal atrioventricular.
• Hipercalemia
• Enfisema
• Alterações mecânicas, como expiração ou elevação do diafragma: gravidez, ascite, tumores abdominais.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-Whit, ritmo de marcapasso.
Eixo com desvio à direita
2° QUADRANTE
+120°° ATÉ +180°
DESVIO MODERADO P/ DIR. = entre +90° e +120°
DESVIO MARCADO P/ DIR. = entre +120° e +180°
- Bloqueio divisional posteroinferior
CAUSAS DO DESVIO À DIREITA:
• Variantes da normalidade: crianças, jovens ou adultos magros.
- Ao nascer, o eixo se encontra entre 60° e 160°
- No 1o ano de idade, o eixo muda gradualmente até estar entre 10° e 100°
• Troca da colocação dos eletrodos dos braços direito e esquerdo.
• Bloqueio divisional posteroinferior.
• Hipertrofia ventricular direita.
• Infarto do miocárdio de parede lateral.
• Doença pulmonar aguda ou crônica: embolia pulmonar, DPOC, hipertensão pulmonar, cor pulmonale.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• Cardiopatias congênitas: tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, drenagem anômala total de veias pulmonares, comunicação interatrial ou interventricular.
• Ritmos ventriculares ectópicos(taquicardia ventricular).
Eixo com desvio extremo
3° QUADRANTE
+180° ATÉ -90°
achado eletrocardiográfico raro
CAUSAS DO DESVIO EXTREMO:
• Colocação incorreta dos eletrodos dos membros: inversão do braço direito e da perna esquerda.
• Ritmos ventriculares: taquicardia ventricular, ritmo idioventricular acelerado, ritmo de escape ventricular.
• Hipercalemia.
• Enfisema.
• Estimulação por marcapasso
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
CLASSIFICAÇÃO DA SCA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE IAM (FASE AGUDA)
Aumento ou queda de marcador de necrose miocárdica (preferir troponina) com pelo menos um valor acima da referência
+
Pelo menos um dos itens:
1. Sintomas de isquemia miocárdica (dor torácica)
2. Supra ou infra desnivelamento do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo novo (BRE)
3. Perda de miocárdio viável por exame de imagem
4. Identificação de trombo coronariano
Reconhecimento dos sinais sugestivos
ANAMNESE:
1. Característica da dor torácica
• Localização
• Qualidade
• Duração (> 20min, crescendo, grave)
• Irradiação
• Evolução temporal
• Fatores provocativos / atenuantes
2. Presença de sintomas associados
• Dispneia
• Náuseas / vômitos
• Sudorese
3. Lembrar da apresentação atípica: mal-estar, indigestão, dispneia e sudorese
**Fatores que aumentam a chance de SCA, mas não são essenciais para o diagnóstico
• História prévia de doença arterial coronariana (DAC) ou vascular
• Homem > 55 anos, Mulher > 65 anos
• Fatores de risco para DAC
- Sexo masculino
- HAS, DM, dislipidemia
- Tabagismo
- Hit. familiar precoce de DAC
EXAME FÍSICO:
1. Sinais de gravidade:
• Crepitações pulmonares
• B3
• Hipotensão (PAS < 90mmHg)
• Taquicardia ou bradicardia
2. Geralmente é inespecífico
• Pulsos periféricos finos, não plapáveis
• Sopro carotídeo
• AVC prévio
• B4 (bulhas acessórias)
3. Contribui no diagnóstico diferencial
• Sopro sistólico ejetivo: estenose aórtica
• Assimetria de pulsos e/ou sopro de insuficiência aórtica: dissecção de aorta
• Ausência de sons pulmonares: pneumotórax
Diagnóstico diferencial
 
Momentos de decisão clínica
• ECG a cada 10 minutos e seriados
• MNM (marcadores de necrose cardíaca)
• Escores de risco
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ECG
EXISTEM 3 POSSIBILIDADES:
1. Supradesnivelamento de ST ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo
• Supradesnível ≥ 1 mm em 2 derivações contíguas, exceto em V2 e V3
• Mulheres ≥ 1,5 mm
• Homens < 40 anos: ≥ 2,5 mm
• Homens ≥ 40 anos: ≥ 2,0 mm
2. Infradesnivelamento de ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações contíguas ou ondas T profundas e simétricas
3. ECG não diagnóstico
COMO DIAGNOSTICAR UM DESNIVELAMENTO DE ST?
ATRAVÉS DO PONTO J !
DERIVAÇÕES CONTÍGUAS
São derivações que se completam e reforçam o achado uma à outra, assim, sempre olhar elas juntas!
- PAREDE INFERIOR (VE): D2, D3, aVF
- PAREDE LATERAL ALTA (VE): D1, aVL
- VENTRÍCULO DIREITO (VD): aVR, V3R, V4R
- PAREDE ANTERIOR: V1 – V6
- PAREDE ANTERIOR EXTENSA: V1 – V6, D1, aVL
- PAREDE ÂNTERO-SEPTAL: V1 – V4
- VD + SEPTO: V1
- SEPTO + PAREDE ANTERIOR + LATERAL: V2
- SEPTAL-ESTRITO: V1, V2
- PAREDE POSTERIOR: V7, V8
SINAIS DE ISQUEMIA E LESÃO
SINAIS DE ISQUEMIA: alteração de onda T
SINAIS DE LESÃO MIOCÁRDICA: alteração do segmento ST
SINAIS DE NECROSE MIOCÁRDICA: cicatriz/fibrose → alteração do complexo QRS
SUBEPICÁRDICA (TRANSMURAL / GRAVE): acomete a primeira camada ventricular (de fora pra dentro), o epicárdio – é o primeiro local onde as coronárias vão perfurando para levar o sangue oxigenado.
SUBENDOCÁRDICA (LEVE): o endocárdio recebe o sangue menos oxigenado após o epicárdio ser irrigado, assim, o endocárdio é o primeiro a sofrer isquemia → primeiro ocorre isquemia no endocárdio, pra depois virar transmural (toda a camada ventricular)
RECOMENDAÇÕES DO ELETROCARDIOGRAMA
•O ECG deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em até 10 minutos
•Se o ECG inicial não for diagnóstico, repetir em 15-30 minutos
•Caso o paciente permaneça em observação, repetir:
- De 3/3 horas nas primeiras 9-12 horas, ou
- Caso haja mudança na condição clínica
•Estender ECG para derivações posteriores e direitas, quando indicado
- V7, V8: infra ST ou ondas R proeminentes em V1 e V2
- V3r, v4r: infarto inferior
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
TROPONINA:
- Preferência para ela
- Mais sensível e específica
- Começa a elevar com 2h do início da dor
- Pico 12-24h
CKT/MB:
- Começa a aumentar com 2h do início da dor
- Pico 24h
- Curva e relação (5-20%)
“TEMPO É MÚSCULO”
IAM COM SUPRA DE ST: NÃO ESPERAR PARA SOLICITAR MARCADORES -→ NÃO DEVE ATRASAR A REALIZAÇÃO DA TERAPIA DE REPERFUSÃO
RECOMENDAÇÕES DOS ESCORES DE RISCO
•Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de SCA
•Escores de risco mais utilizados: TIMI ou GRACE
•Estratificação de risco inicial inclui 2 estratégias paralelas:
1. Avaliação da chance do paciente em questão realmente apresentar SCA
2. Se SCA, o risco de um desfecho clínico adverso, incluindo morte e infarto recorrente
Indicação de internação e manejo do paciente
SUSPEITA DE SCA 
ABORDAGEM INICIAL
•Anamnese dirigida
- Sexo, idade
- Características da dor torácica: qualidade, localização, irradiação, início, evolução temporal.
- Presença de sintomas associados
- Fatores de risco para DAC
- Hist. Prévia de DAC
•Exame físico dirigido
- Dados vitais (FC, PA, FR)
- Vasculopatia ?
- Diagnóstico diferencial ?
- Sinais de gravidade clínica
•TRABALHO EM EQUIPE:
- ECG em até 10 min
- Acesso venoso
- Monitorização cardíaca (se possível)
- Oxigênio suplementar, se SatO2 < 92%
- Manter paciente em local onde ele possa receber manobras de ressuscitação, se necessário
•MEDICAÇÕES:
- AAS 200-300 mg
- Clopidogrel 300 mg (600 mg, se angioplastia primária)
- Avaliar nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5 mg)
> CI: PA < 90/60 mmHg, não houver uso recente de inibidores da fosfodiesterase ou IAM de VD 
> Repetir a cada 5 minutos, até 3 doses
- Avaliar betabloqueadores: atentar para contraindicações
- Se IAM com supradesnivelamento de ST = terapia de reperfusão o mais rápido possível
> Trombolítico em 30 minutos
> Angioplastia primária em 90 minutos
•ACIONAR SAMU PARA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:
- Se IAM com supra ST: a transferência é uma emergência e paciente deve ser direcionado para local onde seja possível realizar terapia de reperfusão
- Se IAM sem supra ST e demais casos: a transferência é uma urgência e deverá ser realizada assim que possível
- Enquanto o paciente não é transferido:
> Realizar ECG de 3/3 horas ou se houver mudança do quadro clínico
> Solicitar coleta de marcadores de necrose miocárdica, hemograma, coagulograma, função renal, potássio e magnésio
Caso clínico SCA
Você está no Centro de Saúde e é chamado para avaliar paciente que chegou com queixa de “dor no peito”. O que você faz?
ANAMNESE DIRIGIDA:
50 anos, tabagista, hipertenso
Desconforto intenso, progressivo que iniciou em repouso há 6 horas. Tórax anterior e irradiação para a mandíbula. Sudorese e náuseas. Relata angina aos esforços prévia e uso de AAS.
EXAME FÍSICO DIRIGIDO:
PA 150/80 mmHg, FC 95, SatO2 95%
RCR2T, sem sopros. Pulsos radiais e pediosos palpáveis, simétricos.
MV com crepitações em base bilateral
E agora, a dor é anginosa? O que fazer?
- ECG em até 10 min
- AAS 200 – 30 mg para mastigar
- Clopidogrel 300 mg
- Consideral: isordil 5 mg (lembrar: PA, FC, VD)
ECG SCA EXEMPLO 1
Paciente masculino 56 anos, chega no PS com uma dor precordial típica há 10 min, durando 2 min, indo e voltando em repouso, é tabagista e obeso
D1 e aVL: onda T negativa e simétrica, infra de ST discreto → Parede lateral alta (D1, aVL) tem sinal de isquemia e lesão
D3 e aVF: supra ST → Parede inferior (D3 e aVF) tem sinal de lesão
V1/V2: onda T assimétrica em processo de inversão → está isquemiando ainda
V5 / V6: isquemiando e lesionando
**Não dá o laudo do ECG → fazer ECG seriado a cada 10 minutos, pois ele é dinâmico e vai modificando
ECG SCA EXEMPLO 2
ECG obtido do Holter – paciente diabético, sem dor precordial, sentia palpitações somente enquanto dormia.
INFRA DE ST BEM PRONUNCIADO(> 4 quadradinhos)
ISQUEMIA SILENCIOSA → lesão em repouso
ECG SCA EXEMPLO 3
Paciente com dor precordial
D1, aVL: onda T invertida em aVL e supra ST discreto = possibilidade de isquemia e lesão
D2, D3: normal
V1: supra ST discreto;
V2: supra ST com IAM característico (QRS deformado), indicando necrose;
V3: supra ST e QRS deformado
**Se tiver isquemia + lesão, na hora de descrever precisa falar só da lesão, que é mais grave
ISQUEMIA → LESÃO → NECROSE
**Necrose: presença de Q patológico (intenso e largo)
ECG SCA EXEMPLO 4
D1 e aVL: supra ST; D2: normal; D3: infra ST
V1: supra ST e sobrecarga atrial direita (onda P negativa maior que 1 quadradinho)
V2: supra ST acentuado + QRS deformado
V3: “suprão” de ST com ausência de QRS, por estar bem deformado
V4: supra ST; V5: normal; V6: infra ST discreto
LAUDO: IAM de parede ântero-septal e parede lateral alta
*Um tempo depois o pcte já deve suprar em V5 e V6 (parede anterior extensa)
ECG SCA EXEMPLO 5
D1, aVL: supra ST
D2: onda T simétrica e negativa (mas acompanha a polaridade da onda P, infra ST → sinal de isquemia e lesão subendocárdica
D3, aVF: infra ST
V1: supra ST com onda T invertida; complexo QRS fora do padrão de V1 (deveria ser rS)
V2: supra ST; V3: supra ST
V4: QRS deformado e supra ST;
V5 e V6: normal + onda T simétrica
LAUDO: IAM com supra em parede lateral alta
**quando tem supra e infra de ST, só falar que tem supra, pois é de pior prognóstico
ECG SCA EXEMPLO 6
Paciente assintomático no consultório → pós IAM ou isquemia
EIXO ELÉTRICO NORMAL (1o QUADRANTE)
D1, aVL: onda T simétrica
D2: onda T invertida e simétrica
D3, aVF: onda T invertida
LAUDO: Isquemia subepicárdica em parede inferior + Isquemia subendocárdica em parede lateral alta
V1 – V6: normal o segmento ST; onda T assimétrica; onda T querendo inverter em V4-V6, sugerindo isquemia de parede inferior
ECG SCA EXEMPLO 7
SUPRA ST CARACTERÍSTICO
ECG SCA EXEMPLO 8
SEM SUPRA DE ST IMPORTANTE, MAS PACIENTE
COM DOR PRECORDIAL → ECG SERIADO A ACADA 10 MINUTOS
Exercícios de ECG: normais e alterados
01
• Ritmo: sinusal (onda P+ em D1, D2, aVF; onda P antes de QRS; RR regular)
• FC: 75 bpm → 1500/20 ou 4 quadrados
• Onda P: 2 x 2 (80mmss x 0,2mV) → normal
• Intervalo PR: 4 (160mmss) → normal
• Complexo QRS: 2,5 → estreito / normal
- V1: rS (-)
- V2: rS (-)
- V3: RS (transição)
- V4: RS (transição)
- V5: qRs (+)
- V6: Rs (+)
• Intervalo ST: sem supra/infra desnível → normal
• Onda T: assimétrica → normal
- (+) D1, D2, D3, aVL, aVF → acompanha a polaridade do QRS
- (-) aVR → acompanha a polaridade do QRS
- (+) V1, V2, V3, V4, V5. V6
02
03
04
05
06
DETERMINE: RITMO CARDÍACO, FC, ONDA P (DURAÇÃO, AMPLITUDE, MORFOLOGIA), INTERVALO PR (DURAÇÃO), COMPLEXO QRS (DURAÇÃO E MORFOLOGIA), SEGMENTO ST (NIVELAMENTO EM RELAÇÃO À LINHA DE BASE), ONDA T (SIMETRIA E POLARIDADE), EIXO DO QRS, LAUDO FINAL.
07
DETERMINE O RITMO, FC E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS → LAUDO FINAL
08
DETERMINE O RITMO, FC E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS → LAUDO FINAL
09
DETERMINE O RITMO, FC E ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS → LAUDO FINAL
10
DETERMINE: RITMO CARDÍACO, FC, ONDA P (DURAÇÃO, AMPLITUDE, MORFOLOGIA), INTERVALO PR (DURAÇÃO), COMPLEXO QRS (DURAÇÃO E MORFOLOGIA), SEGMENTO ST (NIVELAMENTO EM RELAÇÃO À LINHA DE BASE), ONDA T (SIMETRIA E POLARIDADE), EIXO DO QRS, ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS E O LAUDO FINAL