Hipnóticos e sedativos

Prévia do material em texto

30/03/2016
HIPNÓTICOS E SEDATIVOS
· É um dos grupos de fármacos mais utilizados no mundo
· De 5 a 10% da população mundial recebe a prescrição de hipnótico por ano
· 16% das pessoas idosas fazem uso contínuo de hipnóticos
· Diazepínicos e Barbitúricos
Sono: 
· Processo ativo do sistema nervoso central, caracterizado pela sucessão clínica de diversas alterações psicofisiológicas
· Conservação de energia
· Recuperação da sensibilidade a neurotransmissores
NREM:
· 70-75% do sono total
· Dividido em 4 estágios:
- Estágio 2: 50% passa nesse estágio
- Estágios 3 e 4: Onde ocorrem sonambulismo e terrores noturnos
REM: 
· Sono de movimento rápido dos olhos
· Onde ocorrem a maioria dos sonhos passíveis de serem recordados
Transtornos:
· Insônia:
- Queixa de insatisfação como a quantidade ou qualidade de sono (Por, no mínimo, três noites por semana, em três meses) 
- 1/3 da população mundial apresenta sintomas de insônia
- Prevalente entre as mulheres
- Sono não restaurador
- Curta duração (3-5 dias), média duração (3 semanas) e longa duração ou crônica (4 ou mais semanas) 
- Tratamento etiológico, higiene do sono e hipnóticos
· Ansiedade
- Tensão, apreensão, desconforto, podendo ser devido ao estresse, ao estímulo ambiental ou sem causa aparente
· Narcolepsia
· Parassonias
Hipnóticos: 
· Substâncias que determinam graus variados do SNC
· São utilizados na insônia, anestesia geral da ansiedade
· Para a maioria dos sedativos hipnóticos, com exceção dos benzodiazepínicos, uma dose 10 vezes maior que a hipnótica pode ser fatal
Estágios de depressão do SNC:
· Sedação: Grau mais superficial da depressão, corresponde a uma sonolência acompanhada de um discreto relaxamento muscular, com diminuição da ansiedade 
· Hipnose: Estado de depressão, encurtamento da fase REM
· Anestesia geral
· Coma
- A depressão induzida depende da via de administração, da dose da substância e maior ou menor sensibilidade do paciente à droga. 
BABITÚRICOS:
· Não seletivos
· Se ligam em vários locais
· Matam com mais facilidade
1903 – Fisher e Von Mering: Síntese do Veronal (Barbital) 
· Demora para início de ação
· Efeito de longa duração
1912 – Síntese do Fenobarbital (Luminal) 
· Ações sedativa, hipnótica e anticonvulsivante
· Perfil farmacológico mais adequado
Mecanismo de ação:
Baixas doses:
· Modulação alostérica positiva de receptores GABA
· Maior duração da abertura do canal de Cl- na presença de GABA
· Ação depressora do SNC
Altas doses:
· Agonismo de receptores GABA
· Antagonismo de receptores AMPA
· Efeitos inespecíficos
Farmacocinética:
· Rápida absorção e lenta eliminação 
· Substâncias bastante lipofílicas 
· Potentes indutores enzimáticos
Reações adversas: 
· No momento da administração: Queda da pressão arterial, laringoespasmo, diminuição do ritmo respiratório.
· Após: Sedação, tontura, confusão mental e prejuízo motor 
Tolerância e Dependência:
· Tolerância: Efeito sedativo e hipnótico > anticonvulsivante e letal
· Presença de tolerância cruzada com outros depressores do SNC
· Risco maior de dependência física, mas também psicológica (Efeito Euforizante)
· Síndrome de abstinência: Irritabilidade, insônia, fono e fotofobia e depressão
Sobredosagem: 
· Depressão intensa do SNC (Paciente comatoso), respiração pode estar diminuída ou aumentada e superficial, queda da pressão arterial. 
· Causa de morte: Complicações pulmonares (atelectasia, edema), queda da pressão arterial
· Manejo: Medidas de suporte, hidratação, alcalinização da urina
Interações Medicamentosas:
· Outros depressores do SNC
· Aceleram a eliminação de diversos fármacos (Vitamina D, K, contraceptivos, etc)
BENZODIAZEPÍNICOS:
· Introduzidos na terapêutica na década de 60
· Efeitos sobre o SNC: Ansiolítico rápido, sedativo/hipnótico, anticonvulsivante, relaxante muscular, amnésia anterógrada 
· Seletivos, dificilmente mata
· Muitos dos efeitos resultam de depressão relacionada com a dose
· Uso criminoso em estupros, devido aos efeitos amnésicos
· Todos os derivados benzodiazepínicos têm propriedades farmacológicos semelhantes
· Não existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles com ansiolíticos
· Indicados em reações agudas do estresse
· Principais representantes: Alprazolam, bromazepam, clonazepam, cloxazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, lorazepam, didazolam, nitrazepam
Mecanismo de ação:
· Modulação alostérica positiva de receptores GABA
· Maior frequência de abertura do canal de CI na presença de GABA
· Ação depressora do SNC
Farmacocinética:
· Moléculas bastante lipofílicas 
· Rapidamente absorvidas no TGI
· Alcançam rapidamente o SNC
· Ligação às proteínas plasmáticas
· Substratos de enzimas do citocromo P450
Reações adversas:
· Sedação, tonturas, confusão mental, amnésia anterógrada, náuseas, etc.
Tolerância e dependência: 
· Tolerância: Efeitos sedativo, anticonvulsivante e relaxante muscular
· Risco maior de dependência física, mas também psicológica
· Sídrome de abstinência: Similar aos barbitúricos, porém, menos intensa
· Surgimento da síndrome de abstinência influenciado pela duração do efeito
Sobredosagem:
· Raros casos fatais, especialmente em associação com outros depressores do SNC
· Medidas de suporte
· Administração de Flumazenil
Interações Medicamentosas:
· Efeito sinérgico com outros depressores do SNC (etanol) 
· Cimetidina, omeprazol, antifúngicos azóicos, aminoglicosídeos inibem a metabolização de benzodiazepínicos 
· Indutores CYP 3A4 aceleram o metabolismo de benzodiazepínicos 
· Ácido valpróico – episódios psicóticos
· Fisostigmina – antagonismo parcial do efeito depressor central dos benzodiazepínicos 
· Benzodiazepínicos podem diminuir os efeitos da levodopa. 
Benzodiazepínicos de Curta duração: 
· Pacientes com dificuldade para “pegar no sono”, sem sintomas de ansiedade, idosos.
· RAMs: ansiedade de rebote, despertar precoce, episódios de amnésia
· Ex: Estazolam (1-2 mg/dia)
Benzodiazepínicos de Longa duração:
· Pacientes com sintomas de ansiedade
· RAMs: sedação residual, prejuízo cognitivo (dia seguinte e a longo prazo)
· Ex: Flurazepam (15 – 30 mg/dia)
Consequências do Uso Crônico de Benzodiazepínicos:
· Desenvolvimento de tolerância e piora gradual do padrão de sono 
· Desenvolvimento de insônia rebote 
· Estudos demonstram melhora do padrão do sono após interrupção da medicação 
· Aumento do risco de desenvolvimento de prejuízo cognitivo e demência em idosos (reversível) Aumento do risco de quedas, fraturas, acidentes automobilísticos e intoxicações
Protocolos para avaliar efetividade e segurança de benzodiazepínicos (em análise):
· No transtorno de pânico
· No estresse pós-traumático
· No distúrbio obsessivo compulsivo
· Clomipramina mostrou-se eficaz
Hipnóticos Não-Benzodiazepínicos/Barbitúricos - “Z” drugs: 
· Hidrato de Cloral
· Utilizado onde não pode ser utilizado barbitúrico ou BZD
· Utilizado em pequenos procedimentos
Principal Indicação: 
· Insônia caracterizada por dificuldade em iniciar o sono. 
· Duração de efeito mais curta (↓ t½)
Mecanismo de Ação: 
· Ativação seletiva sobre receptores benzodiazepínicos que contém a subunidade α1 
· Efeito mais seletivo – sedativos e hipnóticos 
· Sem indução de insônia de rebote com a interrupção abrupta 
· Mais seguros em pacientes idosos e gestantes (risco gestacional C) 
· Tolerância e dependência física similar aos BZDs, especialmente em altas doses 
· Potencial de abuso ainda em discussão 
· Efeitos antagonizados por flumazenil
Zolpidone:
· Boa atividade hipnótica e baixa toxicidade
· Usado como indutor do sono antes de procedimentos cirúrgicos
· Tem atividade menor que o BZD
· Antagonista do receptor GABA
Zaleplona:
· Uso ao deitar (t½ = 1h) 
· Pode ser repetido em casos de despertar 
· Duração tratamento: 7 – 10 dias 
· RAMs: sedação tonturas, fotofobia, parestesias, cefaléia, ataxia
Zopiclona/Eszopiclona:
· Agonistas GABAA α1 e α2
· Indicados para indução e manutenção do sono (t½ = 5,3h) 
· Único aprovado para tratamento de longa duração (12 meses)
· RAMs: sabor desagradável na boca, boca seca, sedação, tonturas náuseas, cefaleia
- Todosos fármacos apresentam igual eficácia para indução do sono, porém, mudam os efeitos sobre a arquitetura do sono.
Farmacoterapia da ansiedade:
· Dá-se preferência aos antidepressivos como domipramina
· Considerando os riscos do uso prolongado, ainda que menores, benzodiazepínicos deixaram de ser a primeira escolha no tratamento de longo prazo do transtorno de ansiedade generalizada, vêm sendo progressivamente substituídos por antidepressivos