INFECCOES OSSEAS ORTOTRAUMA

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ORTO E TRAUMA MILENA BORGES
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INFECÇÕES ÓSSEAS 
Na Ortopedia Pediátrica, as infecções osteoarticulares estão entre as que necessitam mais rapidez 
nas respostas de diagnóstico e tratamento imediato e preciso. Como o retardo no início de uma 
terapia correta, esse fato leva a desastrosas sequelas, tanto nas artrites sépticas como nas 
osteomielites crônicas. 
o resultado pode ser: 
 Osteomielite piogênica 
 Uma artrite séptica 
 Uma reação granulomatosa crônica (classicamente observada na tuberculose 
óssea ou de uma articulação) 
 Ou uma resposta indolente a um menor organismo agressivo (como em uma infecção 
periprotética de baixo grau) ou a um organismo incomum (por exemplo, uma infecção por fungo). 
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O quadro clínico é bem característico, tanto nas artrites séptica como nas 
osteomielites agudas. 
- Para evitar os possíveis retardos no diagnóstico e tratamento, recomenda-se que, sempre que 
se depare com a suspeita de um processo infeccioso osteoarticular, a investigação laboratorial 
e de imagens seja realizada a nível hospitalar. 
- Outra situação que deve ser lembrada, principalmente nos recém-nascidos, quando ainda não 
tem um sistema imunológico desenvolvido, é de que o quadro clínico é atípico. Ou seja, a 
elevação da temperatura não é tão sugestiva como nas crianças maiores. Também a dor 
localizada, além de ter uma dificuldade natural de ser definida, pode se manifestar de maneira 
mais branda. Da mesma forma, o hemograma pode igualmente não demonstrar as alterações 
clássicas de um processo infeccioso característico em crianças maiores e adolescentes. 
- Dependendo a agressividade da infecção e de fatores do próprio paciente, bem como os 
retardos no início de tratamento, uma artrite séptica pode evoluir para uma osteomielite ou 
vice-versa. Mesmo sabendo da existência da barreira metáfiso/fisária, a qual impediria a 
transposição de infecções bacterianas. 
- —————————————————————————————————————— 
 Existem “3” vias principais, através das quais os microrganismos podem atingir os tecidos 
musculoesqueléticos: 
 1- Introdução direta: através da pele (uma picada de agulha, uma injeção, uma punhalada, uma 
laceração, uma abertura fratura ou uma operação, particularmente quando biomateriais são 
implantados) 
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2- Propagação direta: de um foco contíguo de infecção 
3- Propagação indireta: através da corrente sanguínea de um local distante como o nariz ou boca, o 
trato respiratório, intestinal ou geniturinário.
✦ OSTEOMIELITE
A osteomielite é qualquer infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa e o canal medular. 
Trata-se de uma infecção com rápida propagação, podendo comprometer a vida do paciente. A 
destruição óssea causada pela necrose tende à cronificação se não for tratada 
ATENÇÃO! Não se pode permitir que a osteomielite hematogênica aguda evolua para a fase 
de cronificação (ou iatrogênica crônica). 
Classificação
1- Osteomielite Hematogênica Aguda: 
É a forma mais comum de infecção óssea. Em alguns casos, são detectados focos infecciosos a 
distância, como dentários, respiratórios, cutâneos, ferimentos e escoriações. Em outras situações, 
não são verificados locais com infecção que possam ser causadores de contaminação a distância e 
ocasionar osteomielite hematogênica. 
2- Osteomielite Crônica: 
Ocorre quando a abordagem terapêutica da osteomielite na fase aguda é iniciada com atraso, devido 
ao estabelecimento tardio do diagnóstico, ou na falta de tratamento da mesma, propiciando, por 
conseguinte, a cronificação do processo infeccioso, com grande quantidade de tecido necrosado e 
sequestro ósseo, o qual, por sua vez, pode comprometer todo o osso longo (osteomelite 
pandiafisária). 
3- Abscesso ósseo:
É um tipo mais brando de infecção óssea, no qual a virulência da bactéria fica mais contida pelo 
sistema de defesa do paciente. Existe englobamento do foco inicial, não permitindo sua expansão e 
formando um verdadeiro abscesso intraósseo, ou abscesso de Brodie. 
4- Osteomielite Pós-Operatória (ou cirúrgica):
Decorre de contaminação direta com a pele, por ferimentos ou fraturas expostas, previamente 
infectados ou não, e que, por continuidade ou proximidade, podem ocasionar osteomielite 
Fisiopatologia 
Na osteomielite hematogênica aguda, em geral, existe um foco infeccioso responsável por bactérias 
circulantes ou bacteremia silenciosa. A região metafisária de ossos longos é especialmente mais 
vascularizada, por tratar-se de uma zona de crescimento. Há circulação capilar término-terminal, em 
que pequenos êmbolos bacterianos não prosseguem na circulação, ocasionando o foco infeccioso 
inicial. Nesse momento, está formada a osteomielite (FIG. 26.6). Após, desenvolve-se reação 
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inflamatória local, com formação de exsudato e 
infiltração intersticial. O aumento de pressão intra-óssea 
resultante determina a área de isquemia e posterior 
necrose óssea, formando o chamado de abscesso 
intraósseo. Concomitante com todo esse processo inicial 
de instalação bacteriana no osso, ocorre também o início 
dos mecanismos de defesa do paciente, com o aporte de 
leucócitos polimorfonucleares, que tentam impedir a 
proliferação bacteriana. Essa fase dura cerca de 48 horas 
e, até esse momento, no qual ainda não se deu necrose 
óssea, a antibioticoterapia pode ser eficiente. 
Após o edema local, com isquemia e subsequente 
surgimento de tecidos necrosados, forma-se o abscesso 
ósseo. O pus infiltra-se pelos canais de Havers e 
Volkmann, inicialmente na região metafisária, seguindo, 
depois, para o canal medular e espaço subperiosteal. Sem 
a drenagem cirúrgica, o pus descola o periósteo, 
ocasionando mais necrose tecidual, e invade partes moles, 
produzindo, às vezes, fístula para o exterior. O 
descolamento do periósteo determina uma reação de 
neoformação óssea, a qual, como achado radiográfico, 
corresponde à periostite. A pressão intraóssea aumentada, somada à isquemia determinada pelo 
descolamento do periósteo, resulta em fragmento ósseo de tamanho variado, que sofre necrose. 
Surge, então, o sequestro ósseo. 
Etiologia 
Teoricamente, qualquer bactéria pode produzir osteomielite. A maioria é causada por 
Staphylococcus aureus. Estreptococos do Grupo B, enterococos, pneumococos, gonococos, 
salmonela e pseudomonas também se constituem como agentes etiológicos. A cultura do material 
vai fornecer com exatidão o agente causador, desde que seja colhido com técnicas estéreis e antes 
de ser administrado antibiótico. 
Diagnóstico 
O surgimento dos dados clínicos da osteomielite hematogênica aguda acompanha a evolução do 
processo infeccioso e está de acordo com a fisiopatologia. O diagnóstico é clínico e com exames 
complementares laboratoriais e de imagem. 
Dor 
Geralmente é a primeira queixa. Apresenta-se com instalação aguda e aumento de intensidade 
progressiva com o passar das horas. Não cede com analgésicos comuns, nem recrudesce em um 
curto período. O paciente torna-se inquieto, irritadiço, perde o apetite e diminui suas atividades 
habituais. Com a evolução, é possível verificar sonolência e prostração. A dor é gerada pela 
hiperemia tecidual e pelo aumento de pressão intraóssea. 
Impotência funcional 
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Surge também na fase inicial. Piora com a evolução. Quando ocorre edema e infiltração de partes 
moles, torna-se mais acentuada, impossibilitando o exame da articulação mais próxima e impedindo 
a realização de movimentos ativos e passivos. A claudição é um fator constante quando o membro 
inferior estiver envolvido. 
Edema 
Surge nos primeiros dias, acompanhando o quadro de dor. Inicialmente, é leve e vai tornando-se 
mais volumoso. Nas proximidades de articulações superficiais, deve-se diferenciar edema de 
derrame articular. 
Hiperemia 
É decorrente da reação inflamatória local, acompanhando a dor e o edema. Em geral, existe 
aumento de calor local.Hipertermia 
Como na maioria dos processos infecciosos, a hipertermia na osteomielite é quase sempre elevada 
(geralmente acima de 39°C). Tende a ser constante com a evolução da bacteremia ou da septicemia. 
Não cede com facilidade com antitérmicos usuais. Os sinais de comprometimento geral são comuns 
aos processos infecciosos, como prostração, abatimento, apatia e anorexia. Além disso, são 
progressivos também com a evolução. Os sinais de toxemia e comprometimento pulmonar (como 
pneumonia por estafilococo) surgem com a septicemia. 
Em um paciente com o quadro clínico sugestivo de osteomielite, recomenda-se internação 
hospitalar de urgência. Isso é justificado pelo fato de que a rapidez dos exames complementares 
estabelecerá, de forma mais precoce, diagnóstico e tratamento mais rápidos. 
Exames complementares 
• Hemograma. Geralmente apresenta leucocitose característica de infecção aguda nos 
primeiros dias da doença. Com a evolução de cerca de uma semana, surge desvio à esquerda 
e, posteriormente, detectam-se anemia e baixa hemoglobina. 
• Velocidade de hemossedimentação(VHS). Está elevada desde o início, geralmente em 
valores superiores a 15 mm na primeira hora. Também é um dos critérios laboratoriais de 
cura quando normalizada. 
• Proteína C reativa (PCR) 
• Hemocultura. Pode ser utilizada como recurso auxiliar, pois é positiva na metade dos casos. 
• Cultura e antibiograma. A cultura é o método auxiliar que confirma o diagnóstico 
etiológico. A punção de coleta do material deve ser realizada em perfeitas condições de 
assepsia e antes de ser administrado qualquer antibiótico. Em alguns casos, é necessário 
sedar o paciente para puncionar. Quando observado pus na seringa de coleta, está feito o 
diagnóstico de osteomielite. 
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• Pesquisa do Gram. Se positivo ou negativo, poderá dar uma pista a respeito do germe, 
Gram+ ou Gram–, podendo-se instituir tratamento antes do resultado da cultura e 
antibiograma. 
• Radiologia. Nos primeiros 5 a 7 dias, não são detectadas alterações ósseas locais. Podem ser 
observados edema de partes moles e infiltração local pelo exsudato e porose ou 
desmineralização óssea metafisária, seguida de necrose óssea. Com o descolamento do 
periósteo, haverá neoformação óssea, com o correspondente quadro radiológico de 
periostite característico dessa fase. ** O professor disse que os sinais radiológicos 
apresentam a partir de 12 dias** Periostite, o primeiro e principal sinal radiológico 
apresentadado na osteomielite 
• Ecografia. Sua utilização, na osteomielite, recai na possibilidade de mostrar as infiltrações 
de partes moles e edema. Também é auxiliar no diagnóstico diferencial com artrite séptica. 
• Cintilografia óssea. É um exame que evidencia muito bem a área de hiperemia, onde o 
contraste tem captação maior. Apesar de não ser um exame específico para processo 
infeccioso, é de extrema utilidade também no diagnóstico diferencial. Existem marcadores 
ósseos específicos para a infecção, como o gadolínio e outros. 
• Tomografia computadorizada (TC). Tem pouca utilidade para o diagnóstico na fase aguda. 
É mais indicada para localizar sequestros ósseos na osteomielite crônica. Apresenta maior 
precisão do que a radiografia simples em casos de infecção em osso esponjoso (ilíaco e 
vértebras). 
• Ressonância (RM). Não é um exame de rotina. Pode ser solicitada em casos de dúvida no 
diagnóstico e como diagnóstico diferencial. A qualidade da imagem é excelente, 
principalmente para partes moles adjacentes ao osso. Inicio da doença é interessante utilizar 
esse exame
 
Diagnóstico diferencial 
Deve ser feito com patologias que apresentem reação inflamatória aguda e artrite reumatoide. A 
gota também pode produzir um quadro de edema e hiperemia similar, embora seja muito rara em 
crianças. O tumor de Ewing pode produzir hipertermia, com dor intensa e edema. Seu aspecto 
radiológico pode confundir com osteomielite na fase de periostite. No entanto, o principal 
diferencial da osteomielite continua sendo a artrite séptica, devido ao fato de ambas apresentarem o 
mesmo quadro clínico e pela proximidade anatômica da região metafisária com a articulação. 
Tratamento 
O tratamento da osteomielite consiste, inicialmente, de punção local, com o paciente sedado ou 
anestesiado, em centro cirúrgico. Com o surgimento de pus, realiza-se a drenagem cirúrgica de 
partes moles. Se houver pus subperiosteal, são feitas algumas perfurações ósseas com broca 
adequada ou é aberta uma pequena janela com formão fino. O local é lavado, e todo material 
bacteriano e necrosado é retirado. Deve ser realizada irrigação contínua com entrada e saída de 
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sucção contínua. Não se deve utilizar antibióticos ou detergentes no local, apenas solução 
fisiológica. Recomenda-se manter a irrigação por 24 a 48 horas, no máximo. Pode-se obter cultura 
do material aspirado antes da retirada da sucção. A ferida cirúrgica é suturada de modo 
convencional. O membro afetado deve ser imobilizado em tala gessada, férula, órtese plástica ou, 
ainda, com tração em partes moles, dependendo da região afetada. 
Os cuidados gerais de hidratação, analgesia, sedação e alimentação adequada são um aspecto 
importante no tratamento da osteomielite. Recomenda-se que o pediatra acompanhe o tratamento, 
do ponto de vista clínico e nutricional. Durante os primeiros dias, na presença de atividade 
bacteriana intensa e quadro febril elevado, não se pode descuidar da possibilidade de surgimento de 
outros focos infecciosos (pneumonias, encefalites, meningites, etc.). 
Antibioticoterapia 
O tratamento clínico das infecções osteoarticulares consiste em analgésicos, antitérmicos e 
antibióticos. A antibioticoterapia deve ser instituída o mais rápido possível, logo após a coleta de 
material para cultura e antibiograma. 
Mesmo que praticamente todos os patógenos possam infectar o osso ou as articulações, o 
Staphylococcus aureus é o mais encontrado nos casos, constituindo-se o principal agente etiológico 
nessas infecções (90% das osteomielites hematogênicas). Também podem estar implicados os 
estafilococos dos Grupos A e B, enterobactérias e Haemophilus influenzae. O tratamento empírico 
quase sempre é iniciado levando-se em conta a idade do paciente e a apresentação clínica. Uma boa 
escolha é iniciar o tratamento por via endovenosa, com antibióticos bactericidas, que tenham 
penetração no osso e nas cavidades articulares, evitando os que possam causar efeitos colaterais, 
como oto ou nefrotoxicidade. Em recém-nascidos, associa-se a oxacilina a um aminoglicosídeo. Em 
crianças após o período neonatal até a idade adulta, utiliza-se, de preferência, a oxacilina associada 
à cefalosporina de terceira geração. Como alternativa à oxacilina, pode-se empregar vancomicina ou 
clindamicina, particularmente no caso de Staphylococcus aureusmeticilino-resistente. A linezolida 
também pode ser utilizada nessa situação. Além disso, antibióticos como ciprofloxacino e 
rifampicina podem ser uma combinação adequada para pacientes acima dos 18 anos. 
Nos portadores de anemia falciforme, devido à possibilidade de infecção por salmonela, utiliza-se 
cefalosporina de terceira geração (p. ex., ceftriaxona) por via venosa junto à oxacilina. Nos 
portadores de osteomielite por traumatismos, os agentes implicados incluem S. aureus, bacilos 
coliformes e Pseudomonas aeruginosa. O antibiótico de escolha é a oxacilina, associada à 
cafalosporina de terceira geração com atividade antipseudomonas (p. ex., ceftazidima). A 
vancomicina e a teicoplanina devem ser reservadas para casos de infecção sabidamente adquiridas 
em hospital ou resistentes aos antibióticos usuais. 
Após colher o material de secreção purulenta, deve-se enviar para cultura e antibiograma. Com o 
resultado dessa análise, definem-se as associações antibióticas a serem utilizadas (TAB. 26.1). O 
tempo de antibioticoterapia intravenosa vai depender da curva térmica e da evolução clínica dopaciente, podendo também ser utilizada a velocidade de 
hemossedimentação ou a proteína C como critérios de avaliação. Usualmente, o tempo de 
tratamento é de 4 a 6 semanas, sendo que, após os 10 primeiros dias, se o paciente estiver estável do 
ponto de vista clínico, a medicação deve ser passada para via oral a nível ambulatorial. 
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✦ ARTRITE SÉPTICA
-A infecção articular denomina-se artrite séptica e, em geral, é causada 
por bactéria patogênica com disseminação via hemática ou em 
decorrência de uma osteomielite metafisária. A infecção articular leva 
a destruição da cartilagem, a necroses epifisárias e a luxações, que 
serão de dificílimo tratamento ou apresentarão sequelas irreversíveis. 
Portanto, da mesma forma que na osteomielite, um diagnóstico 
precoce e um tratamento perfeitamente eficiente são muito 
importantes. 
-A contaminação articular e a instalação do processo infeccioso no 
interior da articulação ocorrem quando a metáfise apresenta 
localização intra-articular (p. ex., quadril e ombro) ou por invasão de 
partes moles, por contiguidade 
-O aumento do volume líquido dentro da articulação produz uma 
pressão intra-articular exagerada e distensão capsular. Isso resulta em 
isquemia da membrana sinovial e na consequente diminuição da 
irrigação sanguínea, com menos suprimento nutricional para a 
cartilagem hialina. O aumento de pressão pode resultar em isquemia 
também da epífise, com posterior necrose epifisária. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de artrite séptica é baseado nos dados e nos 
sinais e sintomas que caracterizam uma infecção aguda, 
geralmente similares aos da osteomielite, com a diferença 
de que o pus se encontra dentro do espaço articular. 
Portanto, a evolução e a fisiopatologia são também 
semelhantes. 
Aumento de volume é um sinal constante que resulta da proliferação bacteriana e de líquido 
sinovial. Costuma ser percebido com facilidade, pois a maioria das articulações é superficial (FIG. 
Radiografia em perfi l demonstrando o 
comprometimento da epífise distal do fêmur por 
osteomielite aguda e consequente artrite séptica. 
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26.22). Pode-se encontrar dificuldades na articulação coxofemoral, por ser mais profunda, nas 
articulações sacroilíacas e na coluna vertebral. 
Exames complementares = mesmos da OA 
• Punção. É o exame complementar que fecha o diagnóstico de artrite séptica. A maioria das 
articulações é fácil de ser puncionada, pois o aumento de volume favorece a localização, 
aumentando o espaço articular. A articulação coxofemoral é a mais profunda e mais difícil 
de ser puncionada. Recomenda-se a via de acesso anterolateral, de preferência sob 
visualização de intensificador de imagem. Cada articulação tem seu ponto correto de 
puncionar. A punção, obrigatoriamente, tem de ser realizada sob extremas condições de 
assepsia. 
Tratamento 
-O primeiro ponto fundamental é a drenagem cirúrgica. Sob anestesia geral e em condições de 
assepsia, é realizada uma artrotomia que permita lavar o espaço articular e aliviar a pressão em 
todos os casos. 
-Em condições ideais, deve ser colhido o material do dreno de sucção para cultura em 24 e 48 horas 
para certificar- se da “esterilização” do espaço articular. Esse procedimento, teoricamente, serve 
como parâmetro para retirar a irrigação. Outra maneira para interromper a irrigação é quando se 
observa o líquido de drenagem com aspecto límpido, sem grumos, nem material hemorrágico. 
Quando se retira o tubo de irrigação, deixa-se o de sucção por mais 24 horas. 
-Outro ponto importante é imobilizar a articulação com tala gessada, ou tração em alguns casos de 
artrite do quadril, permitindo, com o repouso articular, uma rápida diminuição do quadro doloroso e 
do espasmo articular. O tempo de imobilização pode durar de 10 a 30 dias, conforme a resposta ao 
tratamento e a dor referida pelo paciente. Nos casos em que ocorreu luxação ou subluxação, o prazo 
de imobilização é maior, para manter a articulação reduzida. Após a retirada da imobilização, é 
instituído um programa de reabilitação com exercícios ativos e passivos. A administração de 
antibióticos segue os mesmos princípios descritos anteriormente e utilizados na osteomielite. Da 
mesma maneira, analgésicos e antitérmicos são usados como no tratamento descrito para a 
osteomielite.