Semilogia Cabeça e Pescoço

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Histórico de Enfermagem
● Sintoma: sensação anormal sentida pelo paciente e não vista pelo
examinador.
EX: Dor; Má digestão; Náusea.
● Sinal: dado objetivo que pode ser notado pelo examinador.
EX: Tosse; Vômito; Edema.
● Síndrome: conjunto de sintomas e/ou sinais que podem ser determinados
por diferentes causas e que definem uma doença.
Análise de Sintomas:
● Início;
● Duração;
● Características;
● Evolução;
● Outras queixas;
● Situação do sintoma no momento atual;
● Dor - localização, duração e intensidade.
Avaliação do Paciente:
● Achado: informação isolada;
● Hipótese: explicação provisória para um achado ou conjunto de achados;
● Diagnóstico: Identificação de uma eventual doença;
● Prognóstico: prever a evolução da doença e suas prováveis consequências.
Juízo antecipado, baseado no diagnóstico médico e nas possibilidades
terapêuticas.
Diagnóstico de Enfermagem:
● Proporciona a base para seleção das intervenções de enfermagem.
● Fases do processo:
○ Histórico de enfermagem;
○ Diagnóstico de enfermagem;
○ Prescrição de enfermagem;
○ Implementação;
○ Avaliação.
Coleta de Dados de Enfermagem:
● Processo deliberado, sistemático e contínuo, com finalidade da obtenção de
informações sobre a pessoa, família ou coletividade.
● O enfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico, cognitivo e
comportamental do paciente.
● Momento em que se estabelece a qualidade da relação enfermeiro X
paciente.
● Tipos de coleta de dados:
○ Completa: histórico de saúde completo seguido do exame físico,
estado de saúde atual e pregresso, principalmente se for cuidado
primário, auxílio na busca por diagnóstico de enfermagem.
○ Focada ou centrada no problema: problema específico e de curto
prazo. Ex.: fadiga no pós operatório.
○ De acompanhamento: feita em intervalos regulares e de forma
constante. Ex.: doenças crônicas.
○ De emergência: coleta rápida de dados essenciais para tomada de
decisão. Ex: overdose/BLS
Anamnese (trazer de novo - memória):
● Abertas: Como está passando? O que lhe trouxe até aqui? Em que posso
lhe ajudar? Por quais problemas você tem passado.
● Fechadas: A perna dói quando o Sr. anda ou quando o Sr. está parado?
Você chega a ficar com falta de ar?
● Focadas: coleta de dados de menor abrangência, relativa a um problema do
sistema do corpo.
Orientações para a Coleta de Dados
Colaboração do paciente; Evitar comentários;
Iluminação e temperatura adequada,
organização do local;
Usar linguagem compatível com o
paciente;
Privacidade do paciente; Permitir o paciente se expressar;
Explicar os procedimentos que serão
realizados;
Ouvir o paciente atentamente;
Evitar interrupções; Respeitar sentimentos, cultura e
hábitos;
Material e instrumental necessário; Estar disponível e tornar o momento
agradável.
Paciente confortável Ética: sigilo!
Itens que Compõem a Coleta de Dados
Dados Pessoais Idade, sexo, cor, estado civil, grau de
instrução, profissão.
Queixa principal Motivo da procura por atendimento
Interrogatório sintomatológico Revisão de sintomas do corpo;
Estado de saúde atual e história da
doença
——
Antecedentes pessoais Imunização, alergias, cirurgias,
medicações, internações, doenças da
família;
Antecedentes familiares Cardiopatias, diabetes, câncer, AVC,
HAS, etc
Hábitos de vida e condições
socioeconômicas e culturais
Sono, nutrição, eliminação, religião,
tabagismo, bebidas alcoólicas,
atividade física.
Medidas Antropométricas e Exame Físico
Envolve o uso das técnicas:
● Inspeção: Inicia-se durante a anamnese, desde o 1o momento em que se
encontra com o paciente, e continua durante todo o exame clínico. Olhar,
ouvir e cheirar. Inspecionar cada área quanto: tamanho, forma, cor, simetria,
posição e anormalidade.
● Palpação: Recolhe dados por meio do tato e da pressão. Avalia-se: textura,
temperatura, turgor, umidade, localização e tamanho do órgão; presença de
qualquer edema, vibração ou pulsação, rigidez, crepitação, nódulos e
sensibilidade ou dor. Lenta e sistemática.
Palpação superficial (pressão interior de 1 cm);
Palpação profunda (pressão aprox. 4 cm);
Palpação bimanual;
● Percussão: Envolve leves batidas na pele com a ponta dos dedos para
promover a vibração dos tecidos subjacentes e órgãos. Quando mais denso
for o tecido → mais silencioso o som. O golpe deve ser dado com a borda
ungueal. Execução de 2 golpes seguidos, secos e rápidos. O dedo plexímetro
é o único a tocar a região que está sendo examinada.
Som maciço; Som submaciço; Som timpânico; Som claro pulmonar.
● Ausculta: Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como o
coração, os vasos sanguíneos, os pulmões e o abdome, através de um
estetoscópio.
Campânula: mais apropriada para sons graves e baixos - sons cardíacos extras ou
sopros);
Diafragma: mais adequado para sons altos e agudos (respiração, intestino, sons
cardíacos normais).
Exame físico completo: peso, altura, sinais vitais, e um exame céfalo caudal de
todos os sistemas do corpo;
Preparo para realização do exame físico:
1. Controle de Infecções: Uso de EPIs quando necessário, medidas de
precaução, higienização das mãos antes e depois do exame,
limpeza/desinfecção dos equipamento.
2. Ambiente: Iluminação e temperatura adequadas, privacidade, ausência de
ruídos externos.
3. Equipamentos: Limpeza/desinfecção, funcionamento, organização.
4. Preparação física do paciente: Vestimenta adequada, privacidade, conforto,
posicionamento.
5. Preparação psicológica do paciente;
6. Avaliação de acordo com a idade.
Tipos de posicionamento para exames:
Avaliação Geral:
"É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e
interpretados de acordo com a experiência de cada um".
Para descrever a impressão obtida, usa-se a seguinte nomenclatura:
• Estado geral bom;
• Estado geral regular;
• Estado geral ruim.”
1. Aspecto físico: Idade, sexo, nível de consciência
(alerta/sonolento/estupor/coma), cor da pele, traços faciais (simétricos/assimétricos).
2. Estrutura Corporal: Estatura, nutrição, simetria, postura, deformidades físicas
evidentes.
3. Mobilidade: Marcha (cíclica/acíclica, rítmica/arrítmica, sem apoio/com apoio,
retilínea); Amplitude de movimento (suave, coordenado/movimentos involuntários).
● Marcha parkinsoniana: doença de parkinson;
● Marcha em tesoura: membros inferiores enrijecidos
● Marcha escavante: fraqueza nos músculos pélvicos;
● Marcha anserina: gravidez;
● Marcha cerebelar: embriaguez ou lesão cerebelar;
4. Comportamento: Expressão facial (tranquila, observadora, preocupada,
assustada), humor e afeto, fala (inteligível – clara e articulada/ desarticulada),
vestimenta, higiene pessoal.
Medidas Antropométricas:
● Peso: Balança padronizada ou eletrônica.
● Altura: régua antropométrica da balança.
● Índice de Massa Corporal (IMC): Peso/Altura²
● Circunferência abdominal: avaliação de risco
de doenças.
● Relação cintura-quadril: C/Q
Cabeça e Pescoço I
Técnicas utilizadas: inspeção, palpação, percussão, ausculta.
● CABEÇA:
Crânio Normocefálico, simétrico, sem tumores e
hematomas, indolor à palpação. Realiza
sem dificuldades os movimentos de flexão
e extensão, rotação e inclinação.
Couro Cabeludo Volume regular, coloração natural, brilhoso,
sem presença alopecia e canice,
higienizado, ausência de pediculose e
lêndeas, inexistência de dermatite
seborreica.
Ossos Cranianos:
Face Face simétrica, ausência de lesões e de
paralisia facial; aparenta estar aflito; pele
íntegra, normocorada, hidratada, sem
turgor; ausência de pelos na face.
Tipos de fácies:
Mixedematosa (hipotiroidismo)
Acromegálica (alterações no
hormônio do crescimento)
Esclerodermica (doença auto-imune)
Mongoloide (Síndrome de Down)
]]]]]
Leonina (hanseníase)
Basedowiana (hipertiroidismo)
Cushingoide (doença de cushing)
● OLHOS:
Olhos Simétricos e paralelos, sem presença de
estrabismo e exoftalmia (olho esbugalhado)
Sobrancelhas Simétricas, fios finos, coloração natural,
ausência de alopecia, pediculose, canice e
dermatite seborreica.
Pálpebras Simétricas, íntegras, normocoradas.Funções preservadas. Ausência de
xantelasma, blefarite, ptose palpebral,
hordéolo e calázio.
Ptose Palpebral (paralisia III par, Senil)
Xantelasma (dislipidemia)
Lagoftalmia (Paralisia do VII nervo)
Blefarite (inflamação da borda
cutâneo-mucosa)
Hordéolo (“tercol”)
Calázio (nódulo duro por inflamação da
glândula sebácea)
Cílios Quantidade regular, ausência de alopecia e
dermatite seborreica.
Conjuntiva Bulbar e Esclera Umidade preservada, normocorada,
ausência de pterígio e manchas de bitot.
Conjuntiva Palpebral Umidade preservada, normocorada,
ausência de entrópio, ectrópio, edemas e
triquiase.
Glândula Lacrimal Volume normal, ausência de edema, indolor
à palpação.
Córnea Brilhante, transparente e lisa. Ausência de
arco senil.
Pupilas formato arredondado e isocóricas, sem
presença de midríase e miose
● Obs.: realizar prova dos dedos para avaliar os movimentos oculares.
● Quadro de Snellen para testar a acuidade visual.
● OUVIDOS:
Dividido em 3 partes:
1. ouvido externo - pavilhão auditivo (orelha) e o canal auditivo externo;
2. ouvido médio - tímpano;
3. ouvido interno - cóclea, o vestíbulo e os canais semilunares.
.
Ouvido externo
Pavilhão Auditivo e Canal Auditivo
Externo
Simétrico, normocorado, presença de
cerume, pelos presentes, lóbulo aderido,
trago e antitrago presentes e simétricos,
hélice e anti-hélice presentes e simétricos.
Indolor à palpação, ausência de otite.
Ouvido Médio
Tímpano Membrana timpânica íntegra de cor cinza
perolada, ausência de secreções, com
presença pequena de cerume e pelos.
Obs.:
● Otoscopia - tracionar o pavilhão auricular para cima e para trás.
● Condução auditiva se dá de duas maneiras: via aérea e óssea.
● Utilizar diapasão para testar a audição - teste de Rinne, teste de Weber e teste de
acuidade auditiva (sussurro).
● NARIZ:
Divide-se em:
1. nariz externo;
2. cavidade nasal;
3. seios paranasais.
Nariz Simétrico, normocorado, pele íntegra,
formato retilíneo, tamanho médio, secreção
ausente.
Mucosa Nasal Íntegra, normocorada, vascularizado,
ausência de edema, ausência de desvio de
septo, perfuração ou lesão, ausência de
secreção.
Obs.:
● Realizar palpação e percussão do seio frontal e maxilar - sinusite (sensibilidade).
● Testar se a acuidade olfatória está boa ou ruim - UTILIZAR LANTERNA E
SUBSTÂNCIAS.
● BOCA:
Lábios Rosados, úmidos e hidratados, íntegros,
simétricos, sem presença de lesões e
edemas.
Herpes Simples
Queilite Angular
Ressecamento Labial
Carcinoma Labial
Angioedema
Lábio Leporino
Mucosa Oral e Gengivas Rosada e úmida, brilhante, lisa, hidratada,
íntegra, ausência de frênulo labial, edemas
e lesões.
Bochechas Íntegras, ausência de lesões ou manchas.
Ausência de leucoplasia.
Dentes Dentes brancos com boa higienização,
ausência de próteses, presença de todos
os dentes, sem presença de tártaro e cáries
Língua e Assoalho da Boca Rosada, hidratada, tamanho proporcional,
ausência de frênulo.
Palato Duro e Mole Normocorado, íntegro, com ausência de
lesões. Não apresenta candidíase e
sarcoma de kaposi.
Amígdalas Presença de amígdalas, normocoradas,
ausência de inflamação e edema. Indolor
ao deglutir.
Úvula Íntegra, sem desvio, rosada, sem presença
de edemas e inflamações/ infecções.
Obs.:
● Avaliar movimentos da língua e acuidade gustativa.
● Halitose - odores desagradáveis oriundos da cavidade bucal.
● PESCOÇO:
Inclui avaliar:
a) músculo do pescoço;
b) linfonodos da cabeça e pescoço;
c) artérias carótida e veias jugulares;
d) glândula tireóide;
e) traqueia.
Pele Normocorada, com elasticidade preservada
e com ausência de turgor. Textura lisa e
macia, apresentando tecido íntegro. Sem
queixas de torcidos, fraturas ou luxações.
Tireóide (3 a 5 cm) Indolor à palpação, ausência de nódulos ou
edema.
Traqueia Indolor à palpação, traqueia móvel
● Vasos do pescoço:
Carótidas Simétricas, volume regular, rítmicas.
Jugulares Turgidas apenas quando o paciente está
em decúbito.
Causas do ingurgitamento: compressão da
veia cava superior, insuficiência cardíaca
congestiva.
Linfonodos Não palpáveis, indolor à palpação.
Obs.:
● Avaliar a amplitude de movimentos - extensão, flexão, rotação, inclinação lateral.
● Músculo do Pescoço - Testar os músculos esternocleidomastoideo e trapézio.
● Tireoide - Examinar se é palpável a deglutição.
● Traqueia - Avaliar mobilidade.
Cabeça e Pescoço II - Sistema Nervoso
O Sistema Nervoso é dividido em:
● Sistema Nervoso Central: encéfalo (cérebro, cerebelo, tronco cerebral, ventrículos
laterais);
● Sistema Nervoso Periférico: nervos espinhais e periféricos; nervos cranianos e
nervos autônomos.
Comprometimento do Cerebelo: ataxia da marcha, nistagmo, vertigens, hipotonia,
disartria.
Circulação Cerebral
● Leva: Artéria Carótida Direita e Esquerda e Sistema Vértebro Basilar;
● Traz: Jugular interna e Externa;
● 30 segundos: sofrimento;
● 2 min: cessação de metabolismo neuronal;
● 5 min: necrose celular.
Exame Neurológico
É dividido em cinco componentes: função cerebral, nervos cranianos, sistema motor,
sistema sensorial e reflexos.
Principais Sinais e SIntomas
Distúrbios da Consciência: estado de vigília, estado comatoso, morte cerebral,
sonolência;
Tipos de Cefaleia
● Vascular: pulsátil, latejante e que acompanha os batimentos cardíacos: enxaqueca –
fronto temporal, de intensidade crescente.
● Cefaleia da Hipertensão Craniana: em toda a cabeça, dias ou meses e torna-se mais
intensa, resiste a analgésicos e com vômitos –jato/cerebral, diplopia, convulsões.
● Cefaléia Muscular/Tensional: peso na cabeça, em aperto. Músculos da nuca e
difunde-se. Má postura, alterações da coluna e tensão psíquica.
Tipos de Convulsões (Grande Mal)
● Tônico: sustentadas e imobilizam as articulações;
● Clônico: rítmicas, alterna-se contrações e relaxamentos em ritmo mais ou menos
rápido;
● Tônico-Clônico;
Observa-se: cianose, incontinência urinária e fecal, mordedura de língua e ferimentos.
Ausências
5 a 30 segundos, parado/estátua - pequeno mal;
Amnésia
Total, parcial, idosos traumas.
Distúrbios Visuais
● Amaurose (perda temporária ou permanente da visão) e ambliopia (redução da
visão);
● Uni/bilateral;
● Definitivo ou transitório;
● Súbito ou gradual;
● Podem ser devido lesões na retina, papila ou nervo ótico;
● Hemianopopsia (perda de metade do campo visual);
● Diplopia: estrabismos.
Distúrbios Auditivos
● Hipoacusia: cerume, otite, corpo estranho…
● Acusia;
● Neoplasias, meningites, hemorragias,
● Traumas: aumenta a PIC: jato;
● Disfagia: neuropatia (Refluxos);
● Distúrbios de Marchas;
● Paresia, Paralisia e distúrbios da Sensibilidade;
● Distúrbio dos esfíncteres, do sono e das funções cerebrais.zumbidos;
● Náuseas e vômitos.
Distúrbios Relacionados à Fala
● Disfonia;
● Dislalia (troca as palavras por outras similares na pronúncia);
● Disartria (dificuldade ao falar);
● Afasia.
Tonturas e Vertigens
● Vertigens: caráter rotário;
● Tontura: sensação de instabilidade do equilíbrio e durante a marcha;
● Síncope: hipotensão.
Dor na face
● Varia de acordo com a intensidade, caráter, irradiação e localização;
● Afecções odontológicas, sinusais, oftalmológicas, defeitos articulação
temporo-mandibular;
● Septo nasal;
Avaliação Neurológica
Ordem Exame O que fazer? Como fazer?
1° Passo: Histórico de Enfermagem Início dos Sintomas; Modo
de instalação dos sinais e
sintomas; Exames e
tratamentos realizados;
Estado atual e
antecedentes.
2° Passo: Estado Mental Aparência, comportamento,
vestimenta, higiene;
Postura, movimentos,
gestos; Fala e estado de
consciência.
3° Passo: Inspeção da Função Intelectual Orientação temporal e
espacial; Informar o nome,
nascimento, localização
atual, data atual;
Memória: repetir nome de 3
objetos, o que comeu pela
manhã, repetir os 3 objetos;
Observar o impacto que as
alterações causam no estilo
de vida do paciente.
4° Passo: Inspeção do Conteúdo do Pensamento Observar pensamentos se
são claros, coerentes,
naturais.
5° Passo: Inspeção do Estado Emocional 1. Observar se o paciente
encontra-se alerta, apático,
deprimido, eufórico,
agressivoou instável;
2. Observar mudança de
humor;
3. Avaliar coerência entre
comunicação verbal e
não-verbal
6° Passo: Inspeção da Percepção Identificar os objetos
através da visão, toque e
som.
Agnosia: incapacidade de reconhecer objetos através da visão, toque e som.
1. Agnosia Tátil (astereognosia) - dificuldade/incapacidade de reconhecer objetos com
a mão, mantendo os olhos fechados.
2. Agnosia Auditiva (surdez psíquica) - incapacidade de reconhecer determinados
sons, na ausência de lesão auditiva.
3. Agnosia Visual (cegueira psíquica) - incapacidade de reconhecer objetos que vê.
7° Passo: Teste da habilidade motora e habilidade de
linguagem
Nomear 2 objetos
apresentados;
Repetir trezentos e trinta e
três;
3 comandos (folhas de
papel dobradas em 3
partes), ler e executar feche
os olhos, escrever uma
frase, copiar um desenho.
8° Passo: Exame do Sistema Motor Inspeção e palpação dos
músculos: tamanho e
simetria; Avaliar presença
de atrofia ou movimentos
involuntários; Avaliação da
espasticidade, rigidez ou
flacidez.
9° Passo: Avaliação da Força Muscular Flexão e extensão das
mãos, dos dedos,
antebraço, pernas e coxas
Abdução e adução das
mãos, dos dedos,
antebraço, pernas e pés.
10° Passo: Praxia Avaliar Função Práxica:
Fazer o sinal da cruz;
Escovar os dentes;
Pentear-se; Vestir-se; Dirigir.
APRAXIA: dificuldade ou incapacidade de se realizar os atos adquiridos pelo
aprendizado.
11° Passo: Avaliação da Função Cerebelar Teste de Romberg
(equilíbrio); Coordenação
das mãos; Teste ponto a
ponto (dedo-dedo,
dedo-nariz).
12° Passo: Avaliação de Coordenação de Extremidades
Inferiores
1.Teste do
calcanhar-canela;
2.Teste do deslizamento do
tornozelo sobre a tíbia;
3.Inabilidade ao desenvolver
esta manobra: ataxia.
13° Passo: Exame dos Reflexos USAR MARTELO DE
TAYLOR
Os reflexos são contrações involuntárias dos músculos em resposta a um estiramento
abrupto.
Reflexos mais comuns: Bíceps; Braquiorradial; Tríceps; Quadríceps; Patelar; Calcanhar
de aquiles.
14° Passo: Exame Sensorial Olhos sempre fechados;
Sensação tátil, dolorosa e
térmica
14° Passo: Estereognosia Paciente fecha os olhos e
identifica uma variedade de
objetos.
15° Passo: Postura e Tônus Muscular Aplicar estímulos de dor
para observar se há
movimento espontâneo na
postura.
Normal: paciente foge do estímulo.
Estereotipado: respostas anormais no tronco e nas extremidades.
Paralisia ou ausência de resposta.
16° Passo: Escala de Coma de Glasgow (ECG) Tabela
Hemiplegia - Paralisia Unilateral:
● Causada por uma lesão cerebral unilateral, súbita, que compromete o trato
corticoespinhal.
Decúbito Passivo: AVC (Fase Aguda):
● Membros do hemicorpo (lados do cérebro) imóveis;
● Membro superior largado na posição em que o abandonamos.
Decúbitos Forçados:
● Opistótono e posição em gatilhos de fuzil (meningite); Emprostótono,
Cabeça e Pescoço III - Pares de Nervos Cranianos
● SISTEMA NERVOSO CENTRAL - SNC: recebe estímulos, gera comandos e
desencadeia respostas.
● SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO - SNP: responsável por transmitir os estímulos
nervosos das periferias do corpo para o SNC.
○ Composto por: nervos cranianos e espinhais, gânglios e terminações
nervosas.
Nervos Cranianos
● Tem origem nos plexos e se distribuem pelo corpo.
● Sensoriais/Aferentes: impulso das células > SNC
● Motores: levam estímulos do SNC > músculos
Pares de Nervos Cranianos
Nervo Avaliação Alterações
I. Olfatório
(sensitivo)
Testar as impressões olfativas
usando substâncias com odores
conhecidos (café, cravo, canela).
Hiposmia, anosmia,
parosmia, cacosmia (odor).
II. Óptico
(sensitivo)
1. Acuidade visual (cartela de
Snellen);
2. Campimetria;
3. Fundo de olho.
1. Ambliopia, amaurose,
hemianopsia.
2. neoplasias infecções e
desmielinização.
III. Oculomotor
(motor)
Estrabismo, prova dos dedos,
reflexo fotomotor, convergência
ocular.
Discoria, midríase, miose,
isocoria, anisocoria, ptose
palpebral.
IV. Troclear
(motor)
Perda de movimento.
VI. Abducente
(motor)
Estrabismo.
V. Trigêmeo
(misto)
1. Simular movimentos de
mastigação;
2. Algodão (reflexo
córneo-palpebral)
Paralisia do lado da lesão,
herpes zoster, traumas,
neoplasias…
VII. Facial
(misto)
1. Mímica facial (enrugar
sobrancelha e franzir supercílios);
2. Avaliar presença de lagoftalmia
(abrir e fechar pálpebras)
Desvio de comissura labial,
lagoftalmia, paralisias da
face.
VIII.
Vestibulococlear
1.Prova de Rinne (diapasão) e
Sussurrar no ouvido;
1. Hipoacusia, zumbidos,
hiperacusia;
(misto) 2. Sinal de Romberg (equilíbrio) e
Marcha.
2. Vertigens, náuseas,
vômitos, perda de equilíbrio.
IX.
Glossofaríngeo
(misto)
1. Alteração da fala e
movimentos da úvula (sinal
de cortina)
2. Reflexo de vômito e tosse
1. Ageusia, hipogeusia,
disfagia.
X. Vago
(misto)
2. Presença do sinal de
cortina e disfonia.
XI. Acessório
(motor)
Avaliação da movimentação do
trapézio, rotação da cabeça e
elevação do ombro.
Paralisia dos músculos da
face, dificuldade de
deglutição.
XII. Hipoglosso
(motor)
1. Inspeção, movimento e
força da língua;
2. Avaliar disfagia;
Disartria, disfagia, fraqueza
unilateral da musculatura da
língua.