Fibromialgia: Dor Musculoesquelética Crônica

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FIBROMIALGIA 
Fisiopatologia 
- A fibromialgia se caracteriza pela queixa de dor musculoesquelética crônica 
(superior a três meses), generalizada, que em geral é acompanhada de 
alterações neuropsicológicas típicas como fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, 
parestesias, síndrome do cólon irritável e alterações do humor (depressão e/ou 
ansiedade), entre outras. 
- Fisiopatologia principal: Hiperativação das vias álgicas (mínimos estímulos 
levam a dor). Substâncias envolvidas na algesia = Glutamato e Subst. P / Subst. 
Envolvidas na analgesia = Encefalinas e Serotonina. 
- Embora trabalho mais recente não confirme tais alterações, imagina-se que a 
ação da serotonina, ainda por mecanismos desconhecidos, possa estar alterada 
nos pacientes fibromiálgicos. 
- Encontram-se ainda alteradas, em pessoas com fibromialgia, as ações da 
substância P, a atividade das células natural killer e a concentração de 
prolactina, cortisol sérico e hormônio do crescimento. Todas essas disfunções 
têm, de alguma forma, relação com a atividade da serotonina. 
- Principais “gatilhos” ambientais que iniciam essa 
hipersensibilização/desregulação das vias álgicas: Infecções virais e 
traumatismos. 
- É uma doença essencialmente genética (mais de 50% dos pct). / Acomete mais 
mulheres (9:1). Normalmente a pessoa já tem um histórico de dor desde a 
infância, por isso ficar atento a diagnósticos diferenciais em idosos. Intensifica-
se entre 30-50 anos. 
- Muitos fatores contribuem para o desenvolvimento da fibromialgia de maneira 
única: predisposição genética, experiências pessoais, fatores emocionais-
cognitivos, relação mente-corpo e capacidade biopsicológica de lidar com o 
estresse. 
 
 
Manifestações clínicas 
- Dor! Em todo o corpo. (Principal sintoma). A dor pode ser relatada como 
queimação, peso, contusão ou "exaustão" da região afetada. A dor, que costuma 
ser ampla e difusa, frequentemente se inicia na nuca, no pescoço e nos ombros. 
 
- Associada à dor, muitos pacientes queixam-se de rigidez articular, sobretudo 
pela manhã. Diferindo-se da rigidez matinal que ocorre em pessoas com artrite 
reumatoide, na fibromialgia ela é de curta duração, acontecendo geralmente por 
períodos inferiores a 15 minutos. 
- Dor em 4 quadrantes: definido como dor nos lados esquerdo e direito do corpo, 
acima e abaixo da cintura, e esquelético axial (cervical ou torácico), coluna 
vertebral, tórax anterior ou lombar. 
- A evolução de dor localizada para dor difusa na fibromialgia envolve o 
mecanismo de sensibilização do SNC; nesse mecanismo, o SNC, de maneira 
não fisiológica, obtém o potencial de manter e aumentar os estímulos dolorosos 
periféricos. Os pacientes passam a apresentar redução do limiar doloroso 
(alodinia), resposta aumentada a estímulos dolorosos (hiperalgesia) e aumento 
na duração da dor após o estímulo (dor persistente). Essa alodinia faz com que 
os pct tenham pequenas sensações de dor durante o sono REM, o que faz com 
que eles acordem mais “cansados” no dia seguinte. 
- Sintomas neurocognitivos: Memória, concentração, anedonia, depressão (mais 
leve), alteração no sono (o sono não é reparador/sono alfa-delta), Fadiga. 
Sintomas somáticos: A fibromialgia faz parte do conjunto de pólos da Síndrome 
de Sensibilização Central, que são um conjunto de doenças que não tem uma 
causa fixa, sendo bem relacionada a uma desregulação hormonal. 
 
- Tender points: utilizados para os critérios de classificação de fibromialgia 
segundo o Colégio Americano de Reumatologia (1990). 1. Inserção do músculo 
suboccipital. 2. Borda superior do trapézio- porção média. 3. Origem do músculo 
supraespinhoso superiormente à borda medial da escápula. 4. Vista anterior dos 
espaços intertransversos de C5-C7. 5. Segunda junção costocondral. 6. 
Epicôndilo lateral. 7. Quadrante superior externo das nádegas. a. Grande 
trocanter - uniões musculares adjacentes. 9. Almofada gordurosa medial do 
joelho próximo à interlinha articular. 
 
 
 
Diagnóstico 
- O diagnóstico é essencialmente clínico. O tto pode ser iniciado após uma 
consulta e um exame físico. 
- Revisão de 2016 para os Critérios Diagnósticos para Fibromialgia da ACR 
2010/2011: 
 
 
 
 
- Exames complementares: Exclusão de comorbidades, somente. 
 
Diagnóstico diferencial 
- Algumas doenças podem se manifestar com quadros semelhantes à 
fibromialgia. Aquelas que mais podem ser confundidas com esta entidade são: 
artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, polimialgia reumática e 
hipotireoidismo. Todas podem se manifestar, inicialmente, com dor 
musculoesquelética generalizada. 
- O exame minucioso das articulações e a solicitação de exames laboratoriais 
são fundamentais para afastar esses diagnósticos. A presença de sinais 
flogísticos articulares, mesmo que discretos, e o achado de anemia de doença 
crônica e de aumento do VHS sugerem o diagnóstico de uma doença reumática 
que não a fibromialgia. Altos títulos de Fator Reumatoide e alterações 
radiológicas nas mãos falam a favor de AR; altos títulos de Fator Antinuclear 
(FAN) e alterações cutâneas e/ou sistêmicas sugerem LES. 
- O hipotireoidismo pode se manifestar com mialgia difusa, confundindo-se com 
a fibromialgia. Às vezes, os sintomas e sinais típicos do hipotireoidismo podem 
ser sutis, não chamando a atenção do médico. A dosagem de hormônios 
tireoidianos deve ser feita de rotina em pacientes com sintomas fibromiálgicos. 
Tratamento 
- 70% da melhora depende das atitudes do pct, os outros 30% vem do tto 
medicamentoso em si. É importante que o médico explique a doença e crie um 
vínculo forte de confiança com o pct. 
- O tratamento deve ser multimodal e baseado em quatro pilares (educação do 
paciente; condicionamento físico; farmacoterapia e psicoterapia); a abordagem 
deve ser individualizada, baseada em sintomas e passo a passo, estabelecendo 
metas compartilhadas com o paciente. 
- Exercícios físicos lentamente escalonados. A dor do treino é mais insidiosa em 
quem tem fibromialgia. Deve-se iniciar com baixas cargas, baixos volumes e 
poucos dias na semana. O escalonamento vai sendo feito a cada 2-3 meses, 
sempre de forma bem lenta. / Mescla entre aeróbicos e de carga. 
 
- Tto farmacológico 
 
Duloxetina e Pregabalina são as mais usadas e que possuem evidência científica 
/ Pode-se usar um tricíclico e um ISRS para modular a ação da duloxetina, que 
não é dada no SUS. / Tramadol é pouquíssimo usado. Ele possui uma ação na 
recaptação de serotonina, por isso pode ser usado, mas no geral, opioides não 
devem ser usados na fibromialgia.