Diabetes Mellitus

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Flávia Demartine 
Endócrino 
Diabetes Mellitus 
DEFINIÇÃO 
• Diabetes Mellitus consiste em um distúrbio 
metabólico caracterizado por hiperglicemia 
persistente, que ocorre devido a defeitos na 
secreção ou na ação do hormônio insulina ou 
ambos; 
• É uma doença crônica, complexa e multifatorial; 
• É um importante e crescente problema de saúde 
em todos os países, independentemente do seu 
grau de desenvolvimento. 
EPIDEMIOLOGIA 
• A IDF estimou que 8,8% da população mundial com 
20 a 79 anos viviam com diabetes; sendo que 
46,5% desconheciam ter a doença. 
DM1 5-10% 
DM2 90 – 95% 
• Se as tendências atuais persistirem, o número de 
pessoas com diabetes em 2040 foi projetado para 
ser superior a 642 milhões (1 em cada 10 adultos). 
CLASSIFICAÇÃO 
 
FISIOLOGIA DO PÂNCREAS 
• Pâncreas endócrino: 
• Ilhotas de Langerhans: 
- Célula β (60%): Insulina. 
- Célula α (25%): glucagon. 
• Principal estímulo para secreção de insulina é a 
glicose sanguínea. 
Insulina: 
• Hormônio que regula a homeostase de glicose, 
lipídeos e proteínas. 
• Peptídeo C e insulina: Secretados em quantidades 
equivalentes. 
 
Insulina: 
• Homeostase de glicose: 
➔ Aumenta a captação periférica de glicose, 
principalmente nos tecidos muscular e 
adiposo. 
➔ Reduz a produção hepática de glicose (via 
diminuição da gliconeogênese e glicogenólise). 
➔ Redução da glicemia. 
• Homeostase de lipídeos e proteínas: 
➔ Estimula a lipogênese no fígado e nos adipócitos. 
➔ Reduz a lipólise. 
➔ Aumenta a síntese e inibe a degradação protéica. 
FISIOPATOLOGIA DM1 
• Destruição autoimune ou idiopática das células 
beta pancreáticas -> deficiência absoluta de 
insulina. 
• Suscetibilidade genética conferida pelo sistema 
HLA, especialmente DR3 e DR4. 
• Agressão das células beta é desencadeada por um 
fator ambiental, sobretudo infecções virais devido 
ao mimetismo molecular entre antígenos virais e 
antígenos das células pancreáticas. 
• Autoanticorpos marcadores da destruição 
autoimune da célula beta: antiilhotas (ICA), 
antiinsulina (IAA), antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (antiGAD65), tirosinofosfatases (anti IA2 
e IA2b) e anti transportador de zinco 8. 
• Precedem a hiperglicemia por meses a anos 
(estágio pré diabético) e estão presentes em 85 a 
90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. 
• Podem persistir por até 10 anos ou mais após 
diagnóstico, sobretudo o antiGAD65. 
 
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Flávia Demartine 
Endócrino 
• Diagnóstico é mais comum na infância e 
adolescência, mas pode ocorrer em qualquer 
idade. 
• Geralmente são pacientes magros, no entanto 
com a epidemia crescente de obesidade, tem 
sido cada vez mais frequente pacientes com 
DM1 e com excesso de peso. 
• HF positiva em 5 a 10% dos casos. 
• Polidpsia, poliúria, polifagia e perda de peso. 
• Crianças: nictúria, enurese noturna, 
incontinência diurna, aumento troca de 
fraldas. 
• Cetoacidose diabética. 
* Manifestação inicial da doença em até 30% dos 
casos em adultos e em até cerca de 65% das 
crianças 
• Outros: candidíase, turvação visual. 
FISIOPATOLOGIA DM2 
• Suscetibilidade Genética -> herança poligênica. 
• Defeitos na Secreção da Insulina e resistência 
insulínica (RI). 
• Obesidade e Inflamação. 
• Prejuízo na secreção de hormônios intestinais 
incretínicos. 
• Aumento da reabsorção renal de glicose. 
• Disfunção de neurotransmissores. 
• Microbiota intestinal alterada. 
 
 
• Idade de diagnóstico: habitualmente após os 40 
anos 
• Maioria dos pacientes obesos (cerca de 80%). 
• Aproximadamente 70 a 90% dos pacientes tem 
síndrome metabólica associada, caracterizada por 
um aglomerado de fatores que implicam risco 
cardiovascular elevado (dislipidemia, obesidade 
abdominal, resistência insulínica, tolerância 
alterada à glicose ou diabetes e hipertensão) 
• HF positiva em 75 a 90% dos casos. 
• 50% assintomático ou oligossintomático; o que 
implica em um atraso no diagnóstico de 4 a 7 anos. 
• Sintomas inespecíficos: tonturas, turvação visual, 
astenia e/ou cãibras. 
• Feridas que demoram a cicatrizar; vulvovaginites 
de repetição. 
• Poliúria, polidipsia e perda de peso não 
intencional; 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Paciente na emergência com hiperglicemia 
significativa associada a: 
Poliúria, polidipsia, turvação visual (sintomas 
decorrentes da hiperglicemia). 
Perda de peso não intencional (paciente catabólico 
devido a deficiência insulínica). 
• Descartar cetoacidose diabética e estado 
hiperglicêmico hiperosmolar. 
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• Magro, sem sinais de resistência insulínica, sem HF 
de DM, especialmente se paciente é jovem: DM1? 
• Sobrepeso, síndrome metabólica, sinais de 
resistência insulínica, HF de DM2: DM2 
insulinopênico? 
 Independente do tipo de DM, esse quadro requer 
tratamento com insulina. 
DIAGNÓSTICO 
Indicações de rastreamento de DM2: 
• Todos os pacientes a partir dos 45 anos. 
• Pacientes com < 45 anos, se fatores de risco 
associados. 
 
• Glicemia em jejum (GJ): 
Deve ser coletada em sangue periférico após jejum 
calórico de no mínimo 8 horas e no máximo 12 horas; 
• TOTG 75g: 
Coletar uma amostra em jejum (antes da sobrecarga 
com glicose) e uma amostra 2 horas após sobrecarga. 
Indicações: GJ alterada (entre 100-125 mg/dl) e 
gestantes. 
• Hemoglobina glicada (HbA1c): 
Reflete níveis glicêmicos dos últimos 3 meses. 
Sofre interferência de algumas situações, como: 
Anemias, hemoglobinopatias e uremia. 
Utilizar metodologias de HbA1c padronizadas no 
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e 
certificadas pelo National Glycohemoglobin 
Standardization Program (NGSP). 
 
TRATAMENTO 
1. Objetivos/ pilares: 
• Mudança de estilo de vida. 
• Controle das comorbidades associadas. 
• Rastreio e tratamento das complicações macro 
e microvasculares. 
• Controle glicêmico. 
• Redução de risco cardiovascular. 
2. Orientar e estimular mudança de estilo de vida 
para todos os pacientes! 
• Perda de peso (5-10% peso inicial). 
• Cessar tabagismo. 
• Atividade física: 150 minutos de exercícios 
aeróbicos e duas a três sessões de exercícios 
resistidos por semana. 
• Alimentação equilibrada. 
3. Controle das comorbidades associadas: 
dislipidemia, hipertensão, doença cardiovascular, 
estatose hepática, hiperuricemia... 
4. Complicações crônicas: rastrear e tratar! 
Microvasculares: 
Retinopatia diabética. 
Nefropatia diabética. 
Neuropatia diabética. 
Macrovasculares 
Doença arterial coronariana (DAC). 
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVC). 
Doença Arterial Periférica (DAP). 
COMPLICAÇÕES 
➔ Rastreio das complicações microvasculares: 
- Quando iniciar? 
DM2: iniciar no diagnóstico. 
DM1: iniciar 5 anos após o diagnóstico. 
- Como realizar? 
Retinopatia: fundo de olho anual. *Se alterado, 
seguimento de acordo com gravidade. 
➔ Rastreio das complicações microvasculares: 
Nefropatia: microalbuminúria em amostra isolada 
anualmente e função renal anual. 
Neuropatia: avaliação de FR, sinais e sintomas e 
screening de pé diabético anual. 
➔ Rastreio das complicações macrovasculares: 
Frequência e exames solicitados devem ser avaliados 
caso a caso. 
CONTROLE GLICÊMICO 
Tratamento medicamentoso 
 
DM2: antidiabéticos orais, antidiabéticos injetáveis 
e/ou insulina. 
DM1: insulina. 
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BIGUANIDAS 
Metformina (glifage): Principal mecanismo de ação é a 
redução da resistência insulínica a nível hepático. 
• Não causam hipoglicemia. 
• Neutro em relação ao peso. 
• EC: náuseas, diarreia, deficiência de vit B12, 
acidose lática. 
• CI: ClCr < 30; insuficiência hepática, pulmonar e 
cardíaca avançadas. 
• Pacientes submetidos a exames com contraste e 
procedimento cirúrgico (suspender 24 a 48 h 
antes). 
GLITAZONAS 
• Pioglitazona. 
• Combate a resistência à insulina, aumentando a 
sensibilidade à ação da insulina no músculo, 
adipócito e fígado. 
• Podepromover ganho de peso e retenção hídrica, 
aumentando o risco de descompensação de 
insuficiência cardíaca. 
• Também pode aumentar o risco de fraturas 
osteoporóticas. 
• Contraindicação: gestantes, insuficiência hepática 
grave e IC classes III e IV. 
• Cuidado em pacientes com risco aumentado de 
osteoporose. 
SULFONILUREIAS 
• 2° geração (glibenclamida e gliclazida) e 3° 
geração (glimepirida). 
• Estimulam a produção endógena de insulina pelas 
células beta do pâncreas. 
• Podem causar hipoglicemia, sendo a glibenclamida 
a de maior risco de hipoglicemia e a gliclazida MR 
a de menor risco. 
• Tendência a ganho de peso devido ao efeito 
hiperinsulinêmico. 
• Também tem sido relatada interferência no 
recondicionamento cardíaco pós-isquêmico, 
notadamente com a glibenclamida. 
• Gliclazida teve sua segurança CV comprovada pelo 
estudo ADVENCE. 
• CI: insuficiência hepática ou renal avançada, 
gravidez e DM secundário a pancreatite. 
INIBIDORES DA DIPEPTIDIL PEPTIDASE 4 (DPP4) 
OU GLIPTINAS 
• Alogliptina (nesina); 
• Sitagliptina (januvia); 
• Linagliptina (trayenta) 
 
• Não causam hipoglicemia. 
• Efeito neutro no peso. 
• CI: hipersensibilidade e gestação. Cautela em 
pacientes com antecedente de pancreatite. 
• Ajuste de acordo com a droga e função renal. 
ANÁLOGOS DE GLP1 
Liraglutida, dulaglutida e semaglutida. 
• Baixo risco de hipoglicemias. 
• Muitos comuns efeitos colaterais gastrointestinais: 
náuseas, vômitos e obstipação intestinal. 
• Reduzem eventos cardiovasculares, mortalidade 
cardiovascular e promovem perda de peso. 
• CI: antecedente de pancreatite; HF ou AP de CA 
medular de tireoide. 
INIBIDORES DE SGLT-2 
• Dapaglifozina (forxiga), canaglifozina (invokana) e 
empaglifozina (jardiance). 
• Baixo risco de hipoglicemia. 
• Pequena perda de peso (2-3 kg) e redução da 
pressão arterial sistólica (4-6 mmHg). 
• Risco aumentado de infecções genitais, infecções 
do trato urinário e cetoacidose euglicêmica. 
• Redução de eventos cardiovasculares e 
mortalidade cardiovascular; redução do risco de 
progressão para macroalbuminúria, duplicação 
da creatinina, necessidade de HD e morte por 
DRC. 
• CI: ClCr <45 (< 30 para a empaglifozina), gestação. 
 
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Flávia Demartine 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DM2 
Monoterapia: 
Metformina 
No geral, 1° escolha. 
Exceto se contra indicações ou intolerância 
gastrointestinal. 
Terapia combinada: 
Avaliar comorbidades e peso do paciente: 
• Sobrepeso ou obesidade associados: análogos 
GLP1. 
• Doença cardiovascular: ISGLT2 ou análogo GLP1 
(com benefício comprovado). 
• DRC: ISGLT2 
Necessidade de minimizar risco de hipoglicemia (ex: 
idosos frágeis, portadores de demência, AVCi, DAC...): 
IDPP4. 
Necessidade de reduzir custo: sulfoniluréias. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DM1 
Insulinização: 
Esquema de múltiplas doses (basal/bolus) 
 
 
PERFIL DE AÇÃO DAS INSULINAS 
 
TRATAMENTO DM1 
Dose inicial: 0,4 a 0,6 UI/kg/ dia. 
• 40-50% basal. 
• 50-60% bolus. 
Insulina Basal: 
• degludeca e glargina1x (manhã ou ao deitar) 
• levemir 2x (manhã e ao deitar) 
• NPH 3x 
Bolus: 
• Dose pré-refeições (depende dos níveis de glicemia 
pré-prandial, quantidade de CHO, contéudo e 
padrão de atividade física que será realizado). 
• Lispro, asparte e glulisina: 15 minutos antes de 
comer. 
• Regular: 30 minutos antes de comer. 
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO 
Devem ser individualizadas de acordo com as 
características do paciente! 
 
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