Tutoria Objetivos problema 3

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Tutoria Objetivos problema 3 ---- Desenvolvimento puberal
Termos desconhecidos:
IGF-1: O IGF-1 é um peptídeo produzido principalmente no fígado por estímulo do hormônio de crescimento. Valores baixos são observados nos extremos da idade (primeiros 5-6 anos de vida e na senilidade), hipopituitarismo, desnutrição, diabetes mellitus, hipotireoidismo, Síndrome de privação materna, atraso puberal, cirrose, hepatoma, nanismo de Laron e alguns casos de baixa estatura com resposta ao GH normal aos testes farmacológicos. Valores baixos são também encontrados nos tumores de hipófise não funcionantes, no atraso constitucional do crescimento e com a anorexia nervosa. Valores altos ocorrem na adolescência, puberdade precoce verdadeira, gestação, obesidade, gigantismo e acromegalia, retinopatia diabética.
IGFBP-3: Uso: avaliação de várias situações clínicas (atraso no crescimento, acromegalia, estado nutricional).
A secreção de GH (hormônio do crescimento) flutua ao longo do dia, tendo uma meia vida de 15 a 20 minutos. As concentrações de IGFBP-3 têm uma variação diária muito pequena, podendo oferecer informação mais segura e útil. Os níveis de IGFBP-3 são menos dependentes da idade, sendo mais altos em crianças jovens que os níveis de IGF-1. Isto permite uma melhor diferenciação entre os níveis normais e subnormais. As dosagens de IGFBP-3 são úteis também para monitorar a eficácia do tratamento por deficiência de GH. Uma combinação das dosagens de IGFBP-3 e IGF-1 pode prover uma melhor avaliação quanto à avaliação de estatura baixa em crianças.
Valores aumentados: acromegalia.
Valores diminuídos: atraso no crescimento, estado nutricional.
1. IDENTIFICAR OS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL E OS HORMÔNIOS ASSOCIADOS (FISIOLOGIA INTRAUTERINA ATÉ O FINAL DA PUBERDADE)
O crescimento ocorre de maneira diferente em cada fase da vida, como resumimos
a seguir.
Fase intrauterina
A média da velocidade de crescimento (VC) do feto é de 1,2 a 1,5 cm/sem, mas
apresenta grandes variações. A VC no meio da gestação é de 2,5 cm/sem e diminui
para quase 0,5 cm/sem logo antes do nascimento. O final da gestação é caracterizado,
portanto, por baixa velocidade de crescimento e intenso ganho ponderal. Os hormônios
que influenciam o crescimento nessa fase são: insulina, lactogênio placentário (ação
semelhante ao GH), somatotrofina coriônica e somatomedinas.
Fase do lactente
A velocidade de crescimento continua elevada, porém é menor do que na fase in-
trauterina. O primeiro ano de vida é caracterizado por maior VC (cerca de 25 cm/ano),
sobretudo nos primeiros seis meses, a qual se reduz a partir do segundo ano
(15 cm/ano). Nessa fase, os principais fatores implicados no crescimento da criança são
os nutricionais e ambientais; os fatores genéticos e o hormônio de crescimento têm
menor atuação. Portanto, na fase do lactente o padrão familiar de estatura tem pouca
importância no crescimento.
Fase pré-púbere
Período entre o terceiro ano de vida e o início da puberdade. Caracteriza-se por
crescimento mais estável, de aproximadamente 5-7 cm/ano. Nessa fase, os fatores
genéticos e hormonais (hormônio de crescimento) têm maior relevância. É importante
lembrar que a VC, apesar de mais estável, também sofre oscilações. Portanto, a avaliação
em curtos períodos pode levar a erro.
Fase puberal
O crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que em meninos, porém
o estirão puberal nos meninos é maior. Nessa fase, a aceleração do crescimento está
relacionada, principalmente, aos esteroides sexuais e ao hormônio de crescimento.
Fase puberal final
Caracterizada por crescimento lento, de cerca de 1 a 1,5 cm/ano, sobretudo na
região do tronco, com duração média de três anos.
2. CONHECER TANNER: CONCEITO E FUNCIONAMENTO
A escala de Tanner (também conhecida como estágios de Tanner ou Classificação da Maturidade Sexual (SMR) ) é uma escala de desenvolvimento físico em crianças , adolescentes e adultos . A escala define medidas físicas de desenvolvimento com base nas características sexuais primárias e secundárias externas, como o tamanho dos seios , genitais , volume testicular e desenvolvimento dos pelos pubianos . Essa escala foi identificada pela primeira vez em 1969 por James Tanner , um pediatra britânico, após um estudo de duas décadas após as mudanças físicas em meninas durante a puberdade. Devido à variação natural , os indivíduos passam pelos estágios de Tanner em ritmos diferentes, dependendo principalmente do momento da puberdade . Entre os pesquisadores que estudam a puberdade, a escala de Tanner é comumente considerada o "padrão ouro" para avaliar o estado da puberdade quando conduzida por um médico legista treinado. [5] No tratamento do HIV , a escala de Tanner é usada para determinar qual regime seguir para pacientes pediátricos ou adolescentes em terapia anti-retroviral (diretrizes para adultos, adolescentes ou pediátricos). [6] A escala de Tanner também foi usada em perícia para determinar o envelhecimento, mas seu uso diminuiu devido à falta de confiabilidade. 
Genitais (masculinos)
Tanner I
volume testicular inferior a 1,5 ml ; pênis pequeno (pré-púbere; geralmente de 9 anos ou menos)
Tanner II
volume testicular entre 1,6 e 6 ml; a pele do escroto fica mais fina, avermelhada e aumenta de tamanho; comprimento do pênis inalterado (9-11)
Tanner III
volume testicular entre 6 e 12 ml; o escroto aumenta ainda mais; pênis começa a se alongar (11-12,5)
Tanner IV
volume testicular entre 12 e 20 ml; o escroto aumenta ainda mais e escurece; pênis aumenta em comprimento (12,5-14)
Tanner V
volume testicular maior que 20 ml; escroto e pênis adulto (14+)
Fotos da escala de Tanner para homens.
Seios (femininos)
Tanner I
sem tecido glandular: a aréola segue os contornos da pele do tórax (pré-púbere) (normalmente com 10 anos de idade ou menos)
Tanner II
forma de botão de mama , com pequena área de tecido glandular circundante; aréola começa a se alargar (10-11,5)
Tanner III
a mama começa a ficar mais elevada e se estende além das bordas da aréola, que continua a se alargar, mas permanece em contorno com a mama ao redor (11,5-13)
Tanner IV
aumento do tamanho e elevação da mama; aréola e papila formam um monte secundário que se projeta do contorno da mama circundante (13-15)
Tanner V
a mama atinge o tamanho adulto final; a aréola retorna ao contorno da mama circundante, com uma papila central saliente. (15+)
Pelos púbicos (masculinos e femininos)
Tanner I
sem pelos púbicos ( pré-púbere ) (normalmente com 10 anos de idade ou menos)
Tanner II
pequena quantidade de cabelo comprido e felpudo com leve pigmentação na base do pênis e escroto (homens) ou nos grandes lábios (mulheres) (10-11,5)
Tanner III
o cabelo se torna mais grosso e crespo, e começa a se estender lateralmente (11,5-13)
Tanner IV
cabelo de qualidade adulta, estendendo-se ao longo do púbis, mas poupando as coxas mediais (13-15)
Tanner V
o cabelo se estende até a superfície medial das coxas (15+)
Conclusão de crescimento de altura
Em algum momento durante o Tanner 5, as mulheres param de crescer e atingem sua altura adulta, geralmente isso acontece na adolescência aos 15 ou 16 anos para as mulheres. Os machos também param de crescer e atingem sua altura adulta em algum momento durante o Tanner 5, geralmente isso acontece no final da adolescência aos 18-19 anos para os machos.
3. COMPREENDER COMO A ALIMENTAÇÃO INTERFERE NO DESENVOLVIMENTO INFANTO-PUBERAL
Alimentação do adolescente 
Introdução A adolescência, que vai dos 10 aos 19 anos de idade, é um período muito especial e de extrema importância pois muitos dos hábitos adquiridos nessa fase serão decisivos na idade adulta. A puberdade inicia-se com o aparecimento de caracteres sexuais secundários, é o determinante neuro-hormonal principal de ambas as mudanças fisiológicas e psicológicas, embora outros fatores sociais e de comportamento participem nesse processo.
Esse período é caracterizado por uma aceleração global de crescimento e maturação, com as alterações diferenciais entre ambos os sexos. Ambos os sexos apresentam velocidade decrescimento estatural de 5 cm/ano no período pré-púbere e de 8,3 e 9,5 cm/ano no período púbere em meninas e meninos, respectivamente. 
O crescimento nas meninas é acompanhado de maior incremento na massa gorda comparativamente aos meninos, que aumentam proporcionalmente mais a massa magra. Importante considerar nessa fase o estadiamento puberal. Em termos de percentual de gordura, os meninos atingem o pico no início da adolescência e mostram diminuição durante o crescimento rápido (estirão pubertário); as meninas, após diminuição inicial, evidenciam um crescimento constante no percentual de gordura até os 18 anos de idade. Nessa idade, os meninos e meninas atingem um percentual de gordura corporal total de 18 e 25%, respectivamente. Nesse período, ocorre também aumento da densidade mineral óssea, alcançando pico no final da adolescência, correspondendo ao estágio 4 de Tanner, e evoluindo gradativamente até a idade de adulto jovem. 
As necessidades nutricionais na adolescência são influenciadas simultaneamente pelos eventos da puberdade e pelo estirão do crescimento. Entretanto, especialmente nessa fase de desenvolvimento, a escolha dos alimentos será potencial mente determinada por fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais que irão interferir diretamente na formação dos hábitos alimentares. Os hábitos alimentares de adolescentes são caracterizados por: 
• tendência em pular refeições, como o café da manhã e jantar; 
• fazer refeições fora de casa; 
• maior frequência a lanchonetes; 
• consumo de alimentos e bebidas com alta densidade energética; 
• realizar “dietas” por conta própria (sem supervisão). 
A nutrição tem papel crítico no desenvolvimento do adolescente, e o consumo de dieta inadequada pode influir desfavoravelmente sobre o crescimento somático, maturação e desenvolvimento de doenças crônicas. 
Necessidades nutricionais
Energia As necessidades energéticas estão aumentadas e guardam estreita relação com a velocidade de crescimento, estadiamento puberal e atividade física. Os requerimentos energéticos aumentam de acordo com a velocidade de crescimento estatural. As necessidades energéticas medias diárias para meninas são de 1.400 a 2.200 kcal entre 9 e 13 anos e 1.800 a 2.400 kcal entre 14 e 18 anos. Os meninos necessitam 1.600 a 2.600 kcal entre 9 e 13 anos e 2.000 a 3.200 kcal entre 14 e 18 anos. 
Proteínas O incremento na incorporação de proteína durante o estirão pubertário pode ser mediado pelo aumento no consumo. No entanto, estudos demonstram que não há profundas mudanças no consumo proteico durante a puberdade quando ajustado para o peso corporal. Esse fato é decorrente da maior eficiência de utilização da proteína da dieta para retenção relativa à ingestão (aumento na retenção de leucina bruta na puberdade comparativamente à fase pré-púbere). Segundo a DRI 2005, uma dieta para atender esse período de rápido crescimento pode requerer cerca de 10 a 14% da ingestão total de energia em proteína de alta qualidade. 
Vitaminas As vitaminas hidrossolúveis, como a tiamina, niacina e riboflavina, cumprem relevantes funções no metabolismo energético, sendo assim importante que as recomendações sobre sua ingestão tenham como base a ingestão energética. Alguns adolescentes, principalmente os fumantes e as adolescentes que utilizam contraceptivos orais, podem apresentar deficiência de vitamina C. As necessidades de vitamina B12 também são elevadas e o risco de carência é especialmente alto nos casos de dietas radicais ou vegetarianos estritos. 
O ácido fólico é importante durante os períodos de grande replicação celular e crescimento. É importante salientar que houve aumento nas recomendações de folato para adolescentes na idade reprodutiva, tanto para o sexo feminino quanto para o masculino, 300 a 400 μg/dia. A vitamina D tem sido estudada em todos os continentes e da maioria dos países ao redor do mundo. A vitamina D está envolvida no metabolismo do cálcio, fósforo e na mineralização óssea sendo necessários até 10 μg no período de maior velocidade do crescimento ósseo. O desenvolvimento ósseo tem papel importante na determinação do risco de osteoporose em idades mais avançadas. 
Minerais A oferta de minerais é imprescindível para o correto funciona mento de numerosos sistemas enzimáticos e para permitir a expansão dos tecidos metabolicamente ativos, que sofrem notável incremento durante esse período.
Cálcio Em razão do desenvolvimento acelerado muscular, esquelético e endócrino, as necessidades de cálcio são maiores durante a puberdade e adolescência do que durante a infância ou idade adulta. A taxa de aquisição de massa óssea na adolescência é muito maior durante a puberdade do que em qualquer fase da vida. As mulheres adquirem 92% de sua massa óssea até os 18 anos de idade, tornando a adolescência uma janela de oportunidade para a prevenção da osteoporose. Grande parte dos adolescentes tem dieta pobre em cálcio. 
A quantidade de cálcio absorvida de diferentes tipos de dieta é muito variada e a presença de certos nutrientes (proteínas, fósforo) e fatores antinutricionais interferem na sua absorção. Recomenda-se que 60% das necessidades de cálcio sejam fornecidas sob a forma de produtos lácteos, em razão da sua alta biodisponibilidade, pois apresenta-se organicamente ligado à caseína. As recomendações estimadas de cálcio para os adolescentes são de 1.300 mg.
 
 Estudos sugerem que o alto consumo de refrigerantes pelos adolescentes, além do risco direto para a mineralização óssea, contribui para o baixo consumo de cálcio, por substituir a in gestão de leite. 
Ferro As necessidades de ferro aumentam durante a adolescência pelo incremento na massa magra, pelo aumento no volume dos eritrócitos e para suprir as perdas menstruais nas meninas. Nas meninas, após a menarca, a necessidade de ferro é três vezes maior que a dos meninos. A anemia ferropriva leva a efeitos deletérios com impacto negativo no desenvolvimento físico-mental e desempenho escolar. As recomendações do ferro são de 8 mg/dia para ambos os sexos nas idades entre 9 e 13 anos e 11 e 15 mg/dia, respectiva mente, para os meninos e meninas entre 14 e 18 anos.
 
Ressalta-se a maior biodisponibilidade do ferro heme, que se encontra nos alimentos de origem animal, devendo-se monitorar o adolescente que ingere pouca quantidade de carnes (bovina, suína, de pescados e de aves). 
Zinco O zinco é reconhecido como essencial para o crescimento e a maturação sexual. Atraso de crescimento e hipogonadismo têm sido relatados em adolescentes do sexo masculino com deficiência de zinco. As recomendações diárias são 8 a 11 mg/dia.
	Orientações para os adolescentes
	1. Considerar que a adolescência é um período de profundas modificações físicas, emocionais e cognitivas. Considerar o estadiamento puberal no planejamento das orientações nutricionais.
	2. Estimular que o adolescente seja fisicamente ativo.
	3. Ter rotina com regularidade nos horários de alimentação e locais apropriados para as refeições.
	4. Comer devagar, mastigando bem e não utilizar ou limitar as quantidades de líquidos ingeridos durante as refeições.
	5. Controlar o consumo de bebidas açucaradas, salgadinhos, fast e junk foods nos intervalos ou em substituição às refeições.
	6. Estimular consumo adequado de frutas, verduras e legumes, assim como de fontes de cálcio e ferro de boa biodisponibilidade.
	7. Respeitar as preferências e os hábitos do adolescente, ajustando as orientações.
	8. Lembrar a importância do consumo de água.
	9. Considerar que os portadores de doenças crônicas, como a obesidade, que consomem bebidas alcoólicas ou drogas, utilizam contraceptivos orais, vegetarianos estritos e fumantes apresentam risco mais elevado de inadequação nutricional e têm maior necessidade de intervenções nutricionais apropriadas.
	10.Levar em consideração os aspectos emocionais e a dinâmica familiar, por vezes sendo benéfica a atuação multiprofissional.
4. ENTENDER OS EXAMES CITADOS, VELOCIDADE DE CRESCIMENTO,ALTURA ALVO, Z-ESCORE E PERCENTIL
VELOCIDADE DE CRESCIMENTO:
ALTURA-ALVO:
O crescimento em estatura especificamente é muito influenciado pela herança genética do indivíduo, principalmente após os 2 primeiros anos de vida, fazendo com que uma avaliação de seu crescimento, estimado a partir da estatura de seus pais possa ser útil para a assistência à saúde que tem direito a receber.
Esta estimativa se faz a partir da estatura dos seus genitores. Soma-se a estatura do pai com a estatura da mãe, adiciona-se 13 cm se for um menino ou subtrai-se 13 cm se for a avaliação de uma menina, divide-se o total por dois e o resultado será uma aproximação do alvo de crescimento esperado para aquela criança.
Como o valor é um ponto central aproximado, deve-se somar e subtrair ao mesmo o equivalente a 8 centímetros e assim determina-se a faixa de variação que seu crescimento deverá alcançar aos 19 anos.
Z-ESCORE:
Na classificação em escores z os dados também são ordenados de maneira hierárquica, do menor para o maior, com base na distância em que os mesmos se situam acima ou abaixo da média. Esta distância é calculada em unidades de desvios padrão (que, como a média, também são específicos para cada grupo de idade e sexo).
Cada unidade de escore z corresponde ao valor absoluto de um desvio padrão.
Nas curvas e tabelas habitualmente são apresentados os valores correspondentes aos escores z:
	z -3; z -2; z-1; z 0 (média ou mediana); z +1; z +2; z +3
Para se calcular um escore z basta subtrair do valor que o indivíduo apresenta a média correspondente ao seu grupo de idade e sexo dividindo-se depois a diferença pelo valor do desvio padrão do mesmo grupo.
Por analogia com a distribuição já descrita na Curva de Gauss, é compreensível que quanto mais afastado da média, em escores z, for um valor observado, menor será a sua probabilidade de ser normal.
Embora seja possível, como se observa na figura 2, determinar o percentil correspondente a cada valor de escore-z, de um modo geral, na rotina de atendimento, com a utilização dos escores z a percepção do risco de existir alguma anormalidade não é tão intuitiva quanto a decorrente do uso dos percentis.
Apesar desta dificuldade de utilização na prática clínica, por se tratar de um valor tratável aritmeticamente, o escore z tem tido muita aplicação em pesquisas, mormente quando o objetivo é comparar prevalências, distribuições de parâmetros antropométricos entre diferentes populações ou analisar a sua evolução numa mesma população ao longo do tempo.
PERCENTIL:
Na classificação em percentis os dados são ordenados de maneira hierárquica por seus valores absolutos, do menor para o maior. O percentil atribuído a cada valor corresponde à posição relativa que o mesmo ocupa na sequência de valores observados, o que corresponde à proporção de indivíduos normais, do mesmo sexo e idade, que apresentam valores antropométricos menores.
Nas curvas e nas tabelas habitualmente são apresentados os valores correspondentes aos percentis:
	p 3; p 5; p 10; p 25; p 50 (média ou mediana), p 75, p 90, p 95, p 97
A figura 1 representa a distribuição de uma amostra de indivíduos alinhados horizontalmente do menor para o maior (peso, estatura, etc.), com os que apresentam valores muito semelhantes colocados em fila um atrás do outro, obtendo-se assim uma figura simétrica que, quanto à distribuição dos valores, assume a forma de uma Curva de Gauss, ou Curva Normal.
Por ser, a Curva de Gauss, um modelo matemático é possível calcular os valores de um parâmetro antropométrico que delimitam as porcentagens desejadas da amostra, e que são denominados percentis (p).
Pode-se calcular o valor que separa a amostra em dois grupos de igual tamanho (50% da amostra cada). Esse é o percentil 50 (p50) ou mediana dos valores. Do mesmo modo observa-se que é possível determinar o valor que separa os seis indivíduos maiores na figura (10% da amostra), no extremo direito da figura, ou os 3 menores (5% da amostra) no extremo esquerdo. Esses são os valores que correspondem respectivamente ao p90 e ao p5.
A partir de amostras grandes é possível calcular os valores de todos os pontos de corte (percentis) necessários, como o ponto que separa os 15% mais baixos (p 15) ou os 3% mais magros (p3), e assim por diante.
Estabelecidos estes valores, quando ao se avaliar uma criança esta tiver, por exemplo, uma estatura igual ao valor do p3, isto significará que apenas 3% das crianças do mesmo sexo e com a sua idade são mais baixas do que ela e, portanto, que 97% têm estatura maior.
Como consequência, a classificação em percentil traz intuitivamente a noção de risco, pois como se observa pela figura 1, quanto mais próximo dos extremos da distribuição for o valor observado, menos frequentes são os indivíduos normais portadores daquele valor. Claro está que isso não significa obrigatoriamente que a criança seja anormal, mas indica que, apesar de poder ser normal, a probabilidade de que o seja é relativamente pequena.