Colangite e Colescistite - RCC

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Mulher, 46 anos
Quadro Clínico
Exame Físico
Exames
História de 24 horas de dor abdominal que começou há
aproximadamente 1 hora após um jantar farto
Iniciou com uma dor maciça no epigástrio, mas em seguida se
concentrou no quadrante superior direito
Náusea
Desde que chegou ao setor de emergência, a dor melhorou bastante,
ao ponto de quase ter sido eliminada
A paciente diz que teve uma dor semelhante no passado, com todos os
episódios prévios tendo sido limitados.
Diabettes Tipo 2
Ao exame físico, sua temperatura é de 38,1°C e o restante de seus
sinais vitais estão normais
O abdome não está distendido e tem sensibilidade mínima no QSD
Os achados ao exame do fígado parecem normais
Os exames retal e pélvico não revelam anormalidades
Leucometria de 13.000/mm3
Bilirrubina total de 0,8 mg/dL
Bilirrubina direta de 0,6 mg/dL
Fosfatase alcalina de 100 U/L
Aspartato transaminase (AST) de 45 U/L
Alanina transaminase (ALT) de 30 U/L
USG
QSD demonstra cálculos na vesícula biliar, parede da vesícula biliar
espessada e ducto biliar comum (DBC) com diâmetro de 4 mm
Hipóteses de Diagnósticos
Colangite 
- É uma infecção da árvore biliar ou via biliar, mais comumente causada por
obstrução ao fluxo de bile. 50% a 70% dos pacientes se apresentem com
dor no quadrante superior direito
- Em sua forma menos grave, ocorre obstrução biliar com inflamação e
inoculação e crescimento bacteriano na árvore biliar. . Na forma mais grave
e que apresenta risco de vida, conhecida como colangite tóxica ou colangite
com sepse, os pacientes apresentam conteúdo purulento da árvore biliar,
bem como evidências de sepse, hipotensão, insuficiência de múltiplos
órgãos e alterações do estado mental.
Resultando na tríade de Charcot associada a evidências de sepse.
Sintomas: Tríade de Charcot: dor no quadrante superior direito, febre e
icterícia; podendo cursar com hipotensão e alteração da consciência
Diagnóstico: história e achados laboratoriais típicos e confirmada por
imagens, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou
drenagem biliar percutânea em pacientes que não podem ser submetidos à
CPRE.
Ultrassonografia transabdominal: Dilatação do ducto colédoco é de
>90%, embora o seu diâmetro se torne um parâmetro menos útil em
pacientes que tenham sido submetidos a uma colecistectomia,
Tomografia Computadorizada com contraste: Caso haja grande suspeita
clínica de colangite, mas a ultrassonografia seja negativo
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica: Pacientes com
história de doença biliar, prótese biliar permanente ou outros fatores
predisponentes devem ser considerados para CPRE precoce para
diagnóstico e terapia rápidos. ( observação direta do cálculo do ducto biliar
ou outra obstrução.
Hemograma: Leucocitose e plaquetas reduzidas
Ureia: Elevada em pacientes com
doença grave
Creatinina: Elevada em pacientes com
doença grave
Função Hepática: hiperbilirrubinemia, fosfatase alcalina e transaminases
séricas elevadas
PCR: Elevado
Colecistite Aguda 
Úlcera Péptica
Pancreatite Aguda
Abscesso Hepático
Pielonefrite Aguda
Apendicite Aguda
Pneumonia Lobar Inferior
Direita
Síndrome HELLP de pré-
eclâmpsia
Tratamento
O tratamento inicial consiste na administração de antibióticos intravenosos
de amplo espectro (antibioticoterapia)
Diagnostico Diferencial
Uma mulher com 46 anos apresenta história de 24 horas de dor
abdominal que começou há aproximadamente 1 hora após um
jantar farto. A princípio era uma dor maciça no epigástrio, mas em
seguida se concentrou no quadrante superior direito (QSD). A
paciente disse ter alguma náusea, mas não vomitou. Desde que
chegou ao setor de emergência, a dor melhorou bastante, ao
ponto de quase ter sido eliminada. A paciente diz que teve uma
dor semelhante no passado, com todos os episódios prévios
tendo sido limitados. Sua história médica prévia é significativa
para diabetes melito do tipo 2. Ao exame físico, sua temperatura é
de 38,1°C e o restante de seus sinais vitais estão normais. O
abdome não está distendido e tem sensibilidade mínima no QSD.
Os achados ao exame do fígado parecem normais. Os exames
retal e pélvico não revelam anormalidades. Seu hemograma
completo revela uma leucometria de 13.000/mm3. O perfil
bioquímico sérico demonstra bilirrubina total de 0,8 mg/dL,
bilirrubina direta de 0,6 mg/dL, fosfatase alcalina de 100 U/L,
aspartato transaminase (AST) de 45 U/L e alanina transaminase
(ALT) de 30 U/L. A ultrassonografia do QSD demonstra cálculos
na vesícula biliar, parede da vesícula biliar espessada e ducto
biliar comum (DBC) com diâmetro de 4 mm.
 
Qual o diagnóstico mais provável?
Colecistite aguda litiásica 
Qual o melhor tratamento?
 Intervenção Cirurgica (Colecistectomia), preferencialmente
Quais as complicações associadas a esse processo mórbido?
Formação de abscesso ou perfuração da vesícula biliar, peritonite,
obstrução parcial do ducto biliar
Vesícula em Porcelana
Calcificação das paredes da Vesícula
Pólipo de Vesícula Biliar
Benígnos e Malígnos
CA de Vesícula
Idade Avançada
Associação a Colelitíase
Hidratação intravenosa
Obtenção de hemoculturas,estabilização dos parâmetros hemodinâmicos,
correção de anormalidades de eletrólitos e da coagulação e fornecimento de
analgesia para controle da dor
Descompressão biliar e Drenagem
Cirúrgica 
Não Cirúrgica
Cisto de Colédoco
Pediatria
Litotripsia endoscópica 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com ou sem
esfincterotomia/papinlotomia e a colocação de um stent de drenagem.
Coledocotomia com colocação de tubo-T ou colecistectomia com
exploração do ducto colédoco.
Inflamação da Vesícula
Obstrução e distenção
Isquemia
Dor à Palpação
Dor à descompressão brusca
Dor à percussão
Febre 
PCR elevado
Leucocitose
Massa do quadrante superior direito / dor / sensibilidade
Colecistolitíase
Assintomático
Diagnóstico: USG
Tratamento: 
- Cirúrgico: Colecistectomia
- Expectante
Quadro Clínico
Sinal de Murphy positivo
Diagnostico: 
-USG: Espessamento da parede vesicular / delaminação da parede,
presença do cálculo
 
Tratamento:
 
-Dieta zero
- Analgesia
-Antiemédico
-Uso de antibiótico (Expectante)
- Intervenção Cirurgica (Colecistectomia), preferencialmente laparoscopia.
Em até 72 horas.
Colangiografia intraoperatória
Colecistostomia : quando não podem ser submetidos à
colescistectomia.
Calculosa
Alitiásica
Enfisematosa
Necrose Gasosa (bactérias produtoras de gases)
Cintilografia para diagnosticar
Cirurgia imediata
Aguda : Tríade de Charcot
Tóxica : Pêntade de Reynolds(Tríade de Charcot + hipotensão + alteração
da consciência)
Punção Transparieto-hepática
Grupo de Risco para Doença na Vesícula Biliar
Sexo Feminino
Obesidade
> 40 anos 
Multípara
Colelitíase/Colecistolitíase
Cálculo na Vesícula Biliar; Cursa com sintomas de dor no QSD e cólica biliar 
Colecistite
Inflamação na Vesícula Biliar; Cursa com sintomas de dor >6 horas ,
febre, leucocitose, PCR elevado e sinal de Murfhy
Alunos: Ana Clara Warkentin, Ana Yasmim de Morais Gomes, Carlos
Eduardo, José Alexandre, José Victor Reich, Larissa Barreto, Maria
Ricarda Oliveira.
Crônica
Cólica de repetição
Coledocolitíase
Icterícia flutuante 
Bilirrubina direta alterada
Coledocolitíase
Fosfatase alcalina e Gama Gt alterado
Cálculo no Coledoco
Colangite
Obstrução da via biliar; "pedra" , tumor , estenose de via biliar