Atividade Elétrica Cerebral e Crises Epilépticas

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1 A atividade elétrica cerebral – Clínica médica (neurologia) 
Epilepsia 
A ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL 
• Tudo, desde de o nosso pensamento, até as 
memórias, raciocínio, interação com o meio, 
ações, gestão do corpo (imunidade, 
temperatura, pressão) passa por uma gestão 
do cérebro, mais especificamente por redes 
neurais. Nós temos bilhões de neurônios 
gerando trilhões de redes neurais e impulsos 
elétricos. 
• Rede neural: É composta por um conjunto de 
neurônios que por impulsos elétrico (que 
surge no corpo do neurônio e caminham pelo 
axônio, chegando na fenda sináptica com 
liberação de neurotransmissores) geram uma 
ação no neurônio pós sináptico causando uma 
perpetuação, ampliação ou inibição do 
impulso elétrico 
o Essa modulação e ajuste coordena a 
atividade elétrica para que no final 
haja uma informação elétrica que 
libera neurotransmissores que gera 
uma determina função 
• 7 neurotransmissores são responsáveis por 
todo esse maquinário 
o Acelerador: Glutamato 
o Freio: GABA (ácido 
gabaaminobutínico) 
• Existe um processo endógeno que regula essa 
atividade elétrica para que não haja 
descontrole. 
• Descontrole: Em uma rede com trilhões de 
impulso é natural que curtos circuitos 
aconteçam, cargas elétricas anormais querem 
tomar conta dessa rede, levando a um caos 
elétrico. 
• O caos elétrico leva a uma disfunção da rede. 
Como normalmente o que ocorre é uma 
exacerbação da atividade elétrica vamos ter 
uma exacerbação da função da rede. Se isso 
ocorre na rede motora eu vou ter movimentos 
involuntários 
• O caos elétrico está passível de ocorrer o 
tempo inteiro, porém os mecanismos 
endógenos de regulação levam a um controle 
desses impulsos elétricos 
CRISE EPILÉTICA 
Dois contextos que podem surgir: 
• Lesão do córtex do cérebro – cicatriz de 
AVC, TCE, tumor cerebral, processo 
inflamatório qualquer, algum dano ou 
alteração estrutural de uma região pode levar 
a emissão de atividade elétrica tão intensa e 
anormal que os mecanismos endógenos de 
controle não conseguem estabalizar levando a 
uma atividade elétrica anormal 
o Nnesses casos temos um foco ou 
região localizada, levando a uma 
atividade elétrica exagerada. Os 
mecanismos endógenos por sua vez, 
podem ser capazes de frear a 
propagação desse estímulo elétrico, 
fazendo com que ele fique localizado 
ou podem não ser suficientes levando 
a uma crise generalizada 
• Barreira protetora é indevidamente mais 
baixa do que devia (os sistemas de 
modulação e regulagem são menos potentes 
que os necessários – Isso ocorre em cados de 
predisposições (HF ou síndromes epiléticas, 
nas quais o paciente tem a tendência e o risco 
de desenvolver alteração focal (caso uma área 
tenha uma tendência maior) ou epilepsias 
generalizadas (redes gerais mais abrangentes 
já geram um curto-circuito bilateral) 
o Essa barreira pode ser reduzi em 
inúmeras situações, dessa forma 
podemos ter crises epilépticas, 
mesmo o paciente não tendo epilepsia 
o Existem algumas situações que levam 
a redução do limiar epilético, como o 
consumo exagerado de bebida 
alcóolica, de outras substâncias, 
privação do sono e febre muito alta 
o Ter 1 crise epilética não faz uma 
pessoa necessariamente ser 
epiléptica 
 
2 Crise epilética – Clínica médica (neurologia) 
 
CRISE FOCAL 
3 características semiológicas a serem observadas 
• Estado de consciência - qualidade da 
consciência – se está lucida e orientada ou se 
está confusa 
• Nível de consciência – estado de alerta do 
paciente (vígil, sonolento, letárgico, 
torporoso ou comatoso) 
• Memória – capacidade de registrar e resgatar 
informações. 
TIPOS: 
Crise focal perceptiva (crise parcial simples): As 
três características (nível e estado de consciência e 
memória) se encontram preservadas 
Crise disperceptiva (crise parcial complexa) : Perda 
de qualquer uma das três características 
É muito frequente pegar pacientes idosos com perda 
de nível de consciência (o que não significa crise 
generalizada) – a maioria dos adultos não tem crise 
generalizada e sim crises despercipitvas – cuidado!!! 
(temos diferentes tratamentos para generalizada e 
focal) 
Existe uma gravidade e urgência de controlar o 
paciente epilético, uma vez que uma crise pode levar 
o paciente a situações de grande risco 
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE EPILÉPTICA 
 
Início motor - movimento estereotipado 
Crise generalizada – quando eu tenho alteração elétrica que pegue rede neural acometendo os dois hemisférios, 
(não necessariamente é tônico-clônico) 
CRISE FOCAL DISPERCEPTIVA 
Exemplos: Crise jacksoniana – crise parcial 
complexa com desvio do olhar conjugado e da cabeça 
para o lado do movimento motor. Tem esse nome 
porque ela é topografada na região frontal 
contralateral, especificamente na região do controle 
do olhar conjugado. 
CRISE FOCAL PERCEPTIVA 
Paciente conscientemente tem a crise, por exemplo o 
paciente tem movimentos involuntários estando 
consciente. 
Qualquer sintoma que seja involuntário, intermitente 
temos que pensar em um fenômeno elétrico cerebral 
Crise focal Crise generalizada 
 
3 Crise generalizada – Clínica médica (neurologia) 
CRISE GENERALIZADA 
CRISE TÔNICO-CLÔNICO GENERALIZADA 
Maior preocupação em termo de intervenção de 
urgência 
• Paciente tem perda da consciência 
• Fase tônica com enrijecimento de todo os 
músculos 
• Fase clônica com movimentos repetitivos 
• Salivação excessiva 
• Mordedura de língua e bochecha 
• Possibilidade de liberação de esfíncter (urina 
e fezes) 
• Estados pós-comicial – é como se fosse um 
reset do cérebro – ele gradualmente recupera 
o nível de consciência 
o Até 30 minutos é aceitável 
o Paciente tem estado de profundo 
sono, porém gradualmente ele vai 
reagindo e em torno de 30 minutos ele 
tem uma recuperação importante 
Enquanto fenômeno ela não leva a lesão estrutural do 
cérebro, a não ser que entre em estado de mal 
epiléptico 
CRISE DE AUSÊNCIA 
• Duração de 10-30 segundos 
• Paciente apresenta uma súbita alteração de 
consciência 
• “Fora do ar” 
• Olhar vago 
• Recobra a consciência sem perceber o que 
ocorrer 
• Pode ocorrer dezenas de vezes ao dia 
• Mais comum em crianças 
Paciente não perde tônus e nem perda de movimentos 
motores – tem controle total da postura 
É importante sempre ter um raciocínio sindrômico e 
não de causa, já que pacientes com pequenas crises 
ao longo do dia podem ser confundidos com TDAH. 
CRISE MIOCLÔNICA 
• Contrações musculares bruscas de 1 a 2 
segundos 
• Podem ser únicas ou repetitivas 
Pode haver perda de consciência durante a crise, mas 
normalmente não é percebida devido a rapidez de 
sua duração 
Mioclonia não é sinônimo de crise epiléptica 
mioclônica, uma pessoa pode ter um fenômeno 
mioclônico sem ter origem cortical. Nós temos 
mioclonia corticais (crise epiléptica), subcortical 
(mioclonia do sono) e espinhal. As vezes o paciente 
pode ter uma neuropatia que gera movimentos 
mioclônicos 
É principal síndrome epiléptica do adulto jovem – 
epilepsia mioclônica juvenil (síndrome em 
indivíduo completamente normal, surgindo na 
segunda década de vida e a característica é ter 
gatilhos, muitas vezes luminosos) 
Muitas das vezes essas pessoas fazem um fenótipo de 
crise tônico-clônica generalizada, porém são de 
origem mioclônica → se o médico não tem clareza 
disso pode prescrever medicação para crise tônico 
clônica generalizada, como a carbamazepina o que 
pode levar a uma piora do quadro, gerando até 
mesmo um estado de mal epiléptico 
Esse tipo de crise é uma das quais temos a 
recomendação de tratamento contínuo 
CRISE ATÔNICA 
• Perda súbita do tônus muscular 
• Assemelha-se a um desmaio 
A documentação da crise no eletroencefalograma 
ocorre somente durante a crise, dessa forma esses 
pacientes podem ter indicação da realizaçãodo vídeo 
EEG para a documentação e diagnóstico de certeza 
de crise atônica 
Pode ser necessário prova terapêutica – inicia o uso 
do antiepiléptico é vê se o paciente melhora. 
AVALIAÇÃO DA CRISE EPILÉPTICA 
Uma crise epilética isolada deve sempre ser vista 
como sintoma/sinal – preciso buscar causa 
secundária – porque ele teve essa crise? Teve 
intoxicação, distúrbio metabólico, contexto 
infeccioso, lesão cerebral aguda? 
 
4 Epilepsia – Clínica médica (neurologia) 
Para tanto é necessário fazer um rastreio das 
seguintes condições: Intoxicação; distúrbio 
metabólico; infeccioso, lesão cerebral; vascular; 
trauma; tumor; inflamatório 
Quais exames eu tenho que pedir? Um exame de 
imagem (TC de crânio), colher revisão laboratorial 
(PCR (infecção), íons (hiponatremia é causa 
comum), função renal (uremia), função hepática 
(hepatite), função tireoidiana, glicemia, exame de 
urina (infecção urinária pode ser assintomática e é 
causa frequente de crise epilética no idoso), não 
preciso fazer liquor desde de que o paciente não tenha 
rigidez de nuca e tenha recuperação completa de 
nível e estado de consciência. 
Paciente deixado em observação neurológica por 
pelo menos 6 horas – se o paciente tem uma crise 
epilética e não tiver nova crise nas próximas 6h a 
probabilidade de a crise subsequente ser nos 
próximos dias é pequena, sendo que daria tempo de 
continuar investigação sem internação 
Verificar motivo da crise: 
• Falha na tomada da medicação? 
• Intercorrências clínicas? 
o Lembrar da carbamazepina ou 
oxcarbazepina causa muito 
hiponatremia 
• Posologia inadequada? 
o Lembrar que criança cresce 
• Interação medicamentosa? 
Verificar outros fatores predisponentes 
Condutas de prevenção até a avaliação 
especializada 
EPILEPSIA 
A crise epilética não necessariamente está inserida 
em um quadro de predisposição a novos episódios, 
porém quando esse quadro existe a pessoa pode ter 
uma crise em contexto normal da vida (não 
relacionado com gatilhos). Essas pessoas são aquelas 
que tem o diagnóstico de epilepsia, logo a epilepsia 
é definida como uma condição de predisposição a 
ter novas crises epilépticas. 
Uma vez isso definido nós temos a necessidade de 
realizar um tratamento preventivo para evitar a crise. 
A epilepsia pode ter origem de em um contexto 
genético ou adquirido (como idade, intercorrências, 
como cisticercose, contusões cerebrais devido a 
TCE, AVC, ou outras intercorrências clínicas que 
levam a cicatriz ou dano cerebral). Na maior parte das 
vezes a gente não identifica o dano. 
A epilepsia não é uma doença em si, porém um 
contexto clínico que pode ser puro (maioria das 
vezes) ou estar inserido em um contexto maior como 
o de paralisia cerebral (Por isso, muitas vezes temos 
o estereótipo de que o paciente epiléptico é uma 
pessoa muito doente (aumenta o peso do estigma e 
isso associação a desinformação aumenta mais o 
preconceito, mesmo no mundo de hoje há pessoas 
que acreditam que as crises são possessões 
demoníacas) 
A presença do estigma é uma causa de baixa adesão 
ao tratamento, por isso o papel do médico não pode 
ser restrito ao prontuário, é necessário que ele 
contribua para que o paciente tenha uma relação 
positiva e segura com o medicamento e entenda o 
porquê e a importância desse medicamento. 
Precisamos entender o contexto e o estigma para 
desmistificar as dúvidas e promover adesão ao 
tratamento 
EPIDEMIOLOGIA 
Só no adulto (que tem um padrão mais puro de 
epilepsia), estamos falando de 1,8% da população – 
só no brasil temos 4 milhões de adultos no brasil 
Risco de ocorrência de 3% ao longo da vida 
Apresenta consequências neurobiológicas, 
cognitivas, psicológicas e sociais e prejudica 
diretamente a qualidade de vida do indivíduo afetado. 
Sem controle, aumenta em 3 vezes o risco de morte 
nessa população 
 
Incidência por 
idade: 
 
 
5 Estado de mal epilético – Clínica médica (neurologia) 
• As complicações neonatais e infecções 
neonatais vão gerar substrato para uma 
incidência maior nos menores de 1 ano 
• Temos um aumento importante na terceira 
idade – relacionado a processo degenerativos 
do cérebro que levam a aumento do risco do 
“curto circuito” 
OBJETIVO DO TRATAMENTO 
Não é só controlar a crise 
A taxa de adesão média é muito baixa – entender isso 
como problema é importante – eu não posso só evitar 
a crise, eu preciso que o paciente tenha uma vida sem 
restrições 
RESGATAR A SENSAÇÃO DE 
SEGURANÇA E LIBERADE 
Na maioria das vezes nós tratamos os pacientes. 
Antigamente tinha-se uma ideia de que os 
pacientes que em 2 anos não tivessem crise não 
precisavam mais usar, depois isso foi para 5 anos 
e hoje em dia pacientes que tiveram crises na fase 
adulta, sem causa visualizável, o tratamento é por 
tempo indeterminado, independente do tempo sem 
crise. 
ESTADO DE MAL EPILÉTICO 
Definição: Crise epilética com duração de mais de 
5-10 minutos ou crises convulsivas (crise motora) 
reentrantes sem recuperação da consciência entre 
elas (conceito clínico prático – ele existe para evitar 
a morte neuronal) 
Quando o paciente fica em crise por mais de 30 
minutos existe uma chance de morte neuronal por 
excitação excessiva – o prognóstico é péssimo 
Se o paciente não cessa a crise em mais de 10 minutos 
provavelmente ele não irá sair dessa crise, 
alcançando os 30 minutos que levam a morte 
neuronal 
 
 
 
TIPOS 
1. Tônico-clônico generalizado 
2. Mioclônico 
3. Parcial complexo – Diagnóstico diferencial 
(DD) para coma persistente em terapia 
intensiva (prevalência significativa em 
pacientes no CTI que não acordam quando 
retirada a sedação – paciente não tem 
manifestação motora, porém o cérebro está 
em atividade elétrica anormal o que causa o 
coma) 
4. Parcial simples – muito frequente em lesões 
ativas corticais, como tumor ou abcesso 
5. “Psicogênico” – esse tipo de status não está 
descrito na literatura, porém está aqui para 
lembrar que quadros conversivos ou 
histeroconversivos, relacionados a crises de 
ansiedade, transtorno de personalidade, 
outros contextos psiquiátricos, podem 
mimetizar plenamente um status epilético 
Nós não temos clareza de quanto dano cerebral esses 
status podem provocar. 
EPIDEMIOLOGIA 
• 100.000-200.00 casos por ano 
• Mortalidade geral de 20% (podendo chegar a 
69-85% nos casos de pós anoxia) 
• Fatores prognósticos dependem da , do status 
e duração do quadro 
COMPLICADORES DIRETAMENTE RELACIO-
NADOS AO TEMPO DE CRISE 
1. Rabdomiólise 
2. Acidose lática 
3. Pneumonite aspirativa 
4. Edema pulmonar neurogênico 
5. Insuficiência respiratória 
6. Morte neuronal 
IMPORTANTE 
EMERGÊNCIA MÉDICA 
Importância de protocolo e sincronia de toda equipe 
do pronto atendimento 
As condutas inicias influenciam diretamente o 
prognóstico final 
 
6 Estado de mal epilético – Clínica médica (neurologia) 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NÍVEIS DE EVIDÊNCIA 
 
Suporte clínico – dar fenitoína (anticonvulsivante de meia vida longa), evitar que o paciente entre em estado 
de mal epiléptico 
A dose de fenobarbital de 5-20min pode levar a depressão respiratória, podendo haver necessidade de 
intubação, nas outras opções isso não é tão comum 
Nível U – significa que é uma evidência que vem da prática clínica, não existem estudos bem delimitados para 
isso 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO (BRASIL) 
 
Hidantal = fenitoína