SEMIOLOGIA INFANTIL

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SEMIOLOGIA INFANTIL
1. Exame físico geral e antropometria 
Exame físico geral
Aspecto geral:
- Dados antopométricos: peso, estatura, perímetro craniano, perímetro torácico, temperatura. 
- Impressão geral (BEG/REG/MEG). Estado de nutrição (nutrido, desnutrido), hidratação (hidratado, desidratado) e conformação corpórea. 
- Fácies: (típica, atípica). Consciência (alerta, sonolenta, obnubilada, comatosa). Comportamento (apática, ativa, sonolenta, torporosa, apavorada, contactuando com o observador). 
- Postura (ativa, passiva, antálgica, opistótono, ortopnéia, genupeitoral). Decúbito preferencial (dorsal, ventral, lateral).
Pele: 
- Cor (corada, pletora, pálida, ictérica, cianótica, com alterações localizadas ou generalizadas). Umidade (seca, úmida), temperatura (quente, fria ao toque), elasticidade. Rede venosa (visível ou não), circulação colateral (presente, ausente). 
- Lesões dermatológicas (mácula, eritema, pápula, tubérculo, nódulo, vegetação, verruga, vesícula, bolha, pústula, púrpuras, discromias, exantema, exulceração, ulceração, fissura, hiperceratose, descamação, crosta, liquenificação, atrofia, cicatriz). Descrever distribuição e sintomas associados. 
Mucosas: 
- Cor (corada, descorada), umidade (seca, úmida), pigmentações anormais, enantema, lesões. 
Anexos: 
- Pêlos e cabelos (cor, quantidade, distribuição, consistência, espessura, presença de parasitose e lesões). 
- Unhas (cor do leito ungueal, forma, consistência, espessura, lesões). 
Tecido subcutâneo: 
- Turgor (firme, pastoso, frouxo). Grau de desenvolvimento do panículo adiposo (escasso, normodesenvolvido, abundante) e sua distribuição. Edema (localização, consistência, coloração, temperatura, sinal de Godet 1 a 4 +, sensibilidade). 
- Gânglios linfáticos: sede, número, tamanho, e características (consistência, sensibilidade, mobilidade, coalescência, sinais flogísticos, fistulização, condições da pele subjacente). 
Sistema osteomuscular: 
- Tonicidade e trofismo, força muscular. Comprimento comparativo dos membros exame das mãos, pés e coluna vertebral (escoliose, lordose, cifose). Deformidades ósseas, dor óssea ou muscular. 
Articulações (mobilidade, sinais flogísticos, impotência funcional, presença de nódulos articulares), aumento de volume ou de temperatura, eritema, dor à palpação ou à peso.
Temperatura: axilar ou outras.
Cabeça:
Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações.
Face: expressão, simetria, desvios
Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.
Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e tímpano.
Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões. RINOSCOPIA ANTERIOR – mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções.
Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE – frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe.
Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Palpação da tireóide (tamanho, consistência e presença de nódulos).
Antropometria 
	Medida
	Idade
	Instrumento
	Procedimento
	Peso
	< 2 anos
	Balança até 16 kg, divisões de 10 g
	Despida, deitada no prato da balança.
	
	> 2 anos
	Balança adulto
	Despida, em pé. 
	Altura / Estatura
	< 2 anos 
	Régua antropométrica 
	Deitada, com cabeça mantida fixa numa extremidade pela mãe, o médico estende as pernas da criança com uma mão e guia o cursor com a outra. 
	
	> 2 anos 
	Régua antropométrica vertical
	Posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.
	Perímetro cefálico
	
	Fita métrica
	A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.
	Perímetro torácico
	
< 3 anos 
> 3 anos 
	Fita métrica
Deitado
em pé
	A fita deve passar na altura dos mamilos. 
	Perímetro abdominal
	
	Fita métrica
	A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.
	Temperatura
	
	Termômetro
	Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.
	Freqüência cardíaca
	
	
	Contado por 1 minuto
	Freqüência respiratória
	
	
	Contado por 1 minuto
	Pressão Arterial
	
	Esfigmomanômetro
	Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado
	Orquidometria
	
	Orquímetro de Pradder
	
2. Ectoscopia, hidratação e temperatura
Ectoscopia
Impressão inicial: 
Atitude:
	Posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável.
- Atípica: é aquela em que não há preferência de posição por parte do paciente.
- Típicas: são aquelas que nos sugere um certo desconforto, e são elas:
· Atitude ortopnéica: normalmente adotada por pacientes dispnéicos; sentam-se no leito apoiados nos braços e com auxílio de almofadas. 
· Atitude genupeitoral (prece maometana);
· Atitude de cócoras: sentado sobre os calcanhares.
· Atitudes antálgicas: a mão colocada sobre o lugar que dói; em decúbito lateral sobre o local dolorido, e etc.
· Contraturais: mais comum é a posição em opístono – paciente em decúbito dorsal, praticamente fica apoiado em dois pontos – cabeça e calcanhares – contratura de todos os músculos do corpo, assemelha-se a um arco. 
· Em gatilho.
Marcha:
Deve ser observada a entrada do paciente para seu atendimento ou então o medico pede que ele caminhe para analisar a marcha.
· Marcha atáxica;
· Marcha escarvante ou parética;
· Marcha em foice;
· Marcha anserina ou de pato;
· Marcha dos passos miúdos;
· Marcha do sapo;
· Marcha claudicante.
Peso: 
Nascimento = acima de 3.000 gramas (peso adequado)
· Primeira semana de vida perda de cerca de 3-10% (perda fisiológica) com recuperação em 8-10 dias.
· Ganho de cerca de 25-35 g / dia
· Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês		Peso de nascimento:
	 Segundo trimestre – 600 g / mês 	Duplica aos 5 meses
	 Terceiro trimestre – 500 g / mês		Triplica aos 12 meses
	 Quarto trimestre – 400 g / mês		Quadruplica entre 2 e 2½ anos
· Segundo ano: Primeiro semestre – 200 g / mês
 Segundo semestre – 180 g / mês
· Maiores de 2 anos – 2 kg / ano até 8 anos
Estatura: 
		Nascimento = 50cm
· Primeiro ano: 25 cm		Primeiro trimestre – 10 cm
Segundo trimestre – 7 cm
Terceiro trimestre – 5 cm
Quarto trimestre – 3 cm	
· 1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano
· 2 a 3 anos: 8 cm/ano
· 3 a 4 anos: 7 cm/ano
· Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano (Pré-púberes – Tanner 1) 
Biotipo: 
Pode ser classificado em:
- longilíneo: caracterizado por apresentar os membros predominando sobre o tórax que é afilado e chato, pescoço longo e delgado.
- normolíneo: caracterizado pelo equilíbrio entre o tronco e os membros;
- brevilíneo: apresenta membros curtos, tórax alargado e pescoço curto. 
Perímetro cefálico: 
		Nascimento = 34 cm (meninas) e 35 cm (meninos)
Primeiro ano = 12 cm 	1 Trimestre: 2 cm / mês
				2 Trimestre: 1 cm / mês
2 Semestre: 0,5 cm / mês
2 anos = 47,5 cm
3 anos = 49 cm
Perímetro torácico (PT) e abdominal (PA):
	Nascimento até 3 meses: PC > PT em 1-2 cm
	3 meses – PC = PT
	6 meses PC < PT
	Até 2 anos: aproximadamente PC=PT=PA
Envergadura
Medida da ponta de um dos dedos médios até a extremidade do outro dedo médio, com a criança em pé ou sentado corretamente, com os braços abertos formando ângulo reto com o corpo.
Temperatura: 
Pode ser medida de maneira axilar, bucal e retal. 
O lactente apresenta uma temperatura normal mais elevado do que a do adulto, devido a ter maior superfície corporal e maior taxa metabólica. 
Padrões de febre: 
· Continua – a temperatura é mantida elevada, com variações inferiores a 1ᵒC.
· Intermitente – o paciente tem febre, interrompida por períodos de apirexia.
· Remitente – a temperatura flutua, mas não volta ao normal, com variações maiores de 1ᵒC. 
Tipos de febre:
· Normotermia: 36,0 a 37,0C
· Hipotermia: de 36,0C
· Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5C
· Febre baixa: 37,5 a 38,5C
· Febre moderada: 38,5 a 39,5C
· Febre alta: 39,5 a 40,5C
· Hiperpirexia: de 40,5C
Fala:
· Disfonia ou afonia: qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produçãonatural da voz.
· Afonia na conversão: fala articulada ou fonação sussurada.
· Disartria: lesão no mecanismo neurológico que regula os movimentos da fala, caracterizado por lentidão, fraqueza, imprecisão e/ou incoordenação. 
· Disfasia: má coordenação das palavras.
· Dislalia: distúrbio na articulação dos fonemas.
· Dislexia: dificuldade na leitura.
· Disgrafia: alteração no formato, direção e/ou sentido do traçado das letras.
Estado psíquico
· Sonolência.
· Estupor: paciente não reage a estímulos externos.
· Coma: perda total da consciência. 
Hidratação: 
	Hidratado ou desidratado – graduar em leve, moderado ou grave (segundo OMS). 
3. Peles e anexos:
Anamnese: 
· Há quanto tempo?
· Como era no inicio e o que mudou?
· Onde apareceu a primeira e onde está agora?
· Qual tratamento? Qual resposta teve?
· O paciente tem alguma doença crônica? 
· Quais medicamentos esta em uso? 
· O paciente tem alergia?
Exame físico:
· Tipo de lesão
· Distribuição de lesões 
· Forma
· Arrumação de lesões múltiplas
· Espalhada, agrupada, linear
· Coloração
· Consistência e textura
Tipos de lesões:
Lesões 1ᵃ:
· 1a lesão visível
· Alteração inicial da pele 
· Mácula: lesões não palpáveis (planas) com variação de pigmentação.
· Pápula: lesões discretas e palpáveis (<5mm); podem ser isoladas ou agrupadas.
· Placa: lesões planas superficiais (>5mm), geralmente formada por confluência de pápulas.
· Nódulo: lesões palpáveis (> ou = 6mm); isoladas ou agrupadas.
· Tumor: nódulo grande.
· Cisto: cavidade fechada com líquido. 
· Teleangiectasia: dilatação de um vaso sanguíneo superficial, esmaece com pressão.
· Pústula: pápulas discretas e purulentas.
· Vesículas: pápulas circunscritas (<5mm) com conteúdo seroso.
· Bolha: (>5mm)
· Urtica: lesão irregular elevada, edematosa; normalmente eritematosa com bordas marcadas, porém não estáveis (podem mover para are adjacentes em um período de horas.)
Lesões 2ᵃ:
· Mudanças da pele decorrente:
· Manipulação
· Infecção 
· Escoriação: erosão cutânea superficial, geralmente linear (decorrente de prurido).
· Liquinificação: acentuação de sulco e espessamento da pele (aumento da camada córnea; decorrente de inflamação crônica – prurido, irritação).
· Edema: inchaço devido ao acumulo de água.
· Escama: células epidérmicas superficiais mortas e desprendida da pele (fina – pitiriásica, farinácea; pluriestratificada – psoriásica; laminar - foliácea).
· Crosta: lesão caduca decorrente do ressecamento. (secreção serosa – melicerica; sangue – hemorrágica; pus – purulenta).
· Erosão: perda superficial da pele, não deixa cicatriz.
· Ulceração: perda focal da epiderme extende até a derme pode deixar cicatriz. 
· Fissura: ruptura de continuidade profunda da pele (alcança a derme).
· Atrofia: diminuição da espessura da pele (Diminuição do número e/ou volume dos elementos constituintes da pele).
· Cicatriz: tecido fibroso anormal; reparação conjuntiva e/ou epitelial (atrófica e hipertrófica – quelóide).
· Hipopigmentação;
· Hiperpigmentação;
· Despigmentação – vitiligo.
Lesões elementares: 
1. Alteração de cor:
Máculas vásculo-sanguínea:
	- Eritema: vasodilatação – esmaece com pressão.
	- Púrpura (maior)/ petéquia (pontiforme)/ equimose – extravasamento, não some com pressão.
Manchas pigmentares:
	Leucodemia, hipocromia, acromia e hipercromia. 
2. Elevações elematosas:
Edema na derme ou epiderme
	- Angioedeme/ urtica
3. Formações sólidas:
· Pápula
· Nódulo
· Tumor
· Placa
· Goma- liquefação central
· Vegetação
· Verrucosidade - hiperceratose 
4. Coleções líquidas 
Vesícula/ bolha/ pústula
Abcesso/ hematoma
5. Alteração de espessura:
· Queratose 
· Edema
· Liquenificação
· Esclerose
· Atrofia
6. Perdas e reparações:
Exulceração, ulceração, cicatriz.
Escama /Fissura /Crosta 
Fácies 
· Down: cabelos finos, olhos amendoados, implantação baixa da orelha, língua protusa, hipotonia. 
· Acromegalia: excesso de GH, crescimento mandibular, dedos grossos.
· Miastênia
· Olhar em sol poente: secundaria a hidrocefalia em crianças.
· Cushingóide: face esférica, cara larga, perda de cabelos, as bochechas não são salientes, não há depressão nos olhos, nem relevo.
· Renal: edema de pálpebras, palidez.
· Paralisia facial: paralisia da metade da face com desvio para o lado oposto.
· Hipocrática: magros.
· Adenoidiana: boca entraberta, lábio superior curto, deixando os dentes à mostra, e lábio inferior pendente.
· Lúpica: “asa de borboleta” – lesão na pele (mácula eritematosa).
· Pierre-robin: diminui a mandíbula, “face de passarinho”
· Fenômeno de Raynaud: hiprocomia de um ou mais dedos (1ᵒ palides, 2ᵒ cianose, 3ᵒ vermelhidão).
Icterícia: 
É caracterizada por ser crânio- caudal.
Icterícia é uma condição comum em recém-nascidos. Refere-se à cor amarela da pele e do branco dos olhos que é causada pelo excesso de bilirrubina no sangue. A bilirrubina é um pigmento normal, amarelo, gerado pelo metabolismo das células vermelhas do sangue.
A criança fica ictérica quando a formação de bilirrubina é maior do que a capacidade do seu fígado de metabolizá-la.
5. Exame torácico
EXAME FISICO CARDÍACO 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO:
É realizado simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto.
Abaulamento: pode indicar a presença de aneurisma da aorta, cardiomegalia.
Ictus cordis ou choque da ponta: sua localização varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolineos situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal; nos brevilineos no 4º espaço intercostal; nos longilíneos no 6º espaço.
O deslocamento indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Intensidade é avaliada pela palpação, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos.
Batimentos ou movimentos
Frêmito cardiovascular: designação aplicada a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos.
AUSCULTA:
· FOCO MITRAL: 5ᵒ espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou choque da ponta.
· FOCO PULMONAR: localiza-se no 2ᵒ espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco onde se tem as condi ções ideais para analise dos desdobramentos da 2ᵃ bulha pulmonar.
· FOCO AÓRTICO: situado no 2ᵒ espaço intercostal direito, justaesternal. 
· FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO: entre o espaço 3ᵒ e 4ᵒ esquerdo, nas proximidades do esterno. 
· FOCO TRICUSPIDE: base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda. 
Bulhas cardíacas:
Primeira bulha(B1): fechamento das valvas mitral e tricúspide; coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.TUM(timbre mais grave)
Segunda bulha(B2): fechamento das valvas aórtica e pulmonar.TA (vem depois de um pequeno silencio, timbre mais agudo).
SOPRO: 
· Situação: 
· Sopro sistólico: TUM..... Ta
· Sopro diastólico: TUM TA ..... 
· Localização: foco ausculta.
· Intensidade: +/6
· Quanto mais estenose (<diâmetro da válvula) mais difícil de passar maior o som (>intensidade).
· Duração: protosistólico, mesosistólico, telesistólico, holosistólico. 
· Irradiação: 
· SS irradia para região axilar.
· SD irradia para região cervical.
· Característica: piante; borbulhante; ruflor de tambores.
EXAME FÍSICO PULMONAR:
INSPEÇÃO: 
A inspeção deve ser estática (tipos de tórax, cicatrizes, abaulamentos, retrações) e dinâmica (freqüência respiratória, sinais desconfortos).
- Na estática examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.
- Na dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
A morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, longilíneo e brevilineo), cuja a caracterização leva em conta a abertura do ângulo de Charpy. No normolineo o ângulo de Charpy é 90º, no longilineio menor que 90º, e no brevilineo maior que 90º.
O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma certa correlação com algumas doenças respiratórias, exemplo os longilíneos sempre foram considerados mais sujeitos a tuberculose e a asma.
Tipo de tórax:
 Plano ou chato: redução do diamentro antero-posterior;ângulo de Louis mais nítido; musculatura pouco desenvolvida, próprio dos individuos longilíneos.
Tórax em tonel ou globoso: aumento exagerado do diâmetro antero-posterior, abaulamento da coluna dorsal.
Tórax infundibuliforme ou de sapateiro: depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Em geral de natureza congênita.
Tórax cariniforme: esterno proeminente e as costelas horizontalizadas. Pode ser congênita ou adquirida.
Tórax cônico ou em sino: parte inferior exageradamente alargada.
Tórax cifotico: curvatura da coluna dorsal formando uma gibosidade.
Tórax cifoescoliotico: cifose e desvio da coluna para o lado.
Toráx escoliótico 
Dinâmica: 
1) Tipo respiratório: movimentação do tórax e do abdômen
· Costa abdominal/ média
· Sup./ Costal
· Abdominal
Pode apresenta sinais de esforço:
· Tiragem (retração);
· Batimento de asa de nariz;
· Uso musculatura acessória (escaleno, esternocleidom., serratil).
2) Ritmo respiratório:
· Respiração Cheyne-Stoke (fase de apnéia seguida por incursões inspiratórias cada vez mais profundas.)
· Resp. Biot;
· Kursmaul
· Suspirosa: expiração breve. 
PALPAÇÃO:
Expansibilidade torácica
Ápice: pesquisa-se com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.
Bases: apóiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais.
Frêmito toracovocal; pleural; brônquico. 
Frêmito corresponde as vibrações das cordas vocais. Com a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, deve-se fazer o paciente pronunciar 33.
Obs: sempre comparar os dois lados e contornar a escapula, fugindo dos ossos. 
PERCUSSÃO:
	Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o medico atrás e a esquerda do paciente. Percutir separadamente cada hemitórax. Numa segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as varias regiões.
	A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve-se apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o punho.
	Quatro tonalidades de som são obtidos: 
· Som claro pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; 
· Som claro timpânico no espaço de Traube; 
· Som submaciço na região inferior do esterno;
· Som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
AUSCULTA:
Permite analisar o funcionamento pulmonar. Silencio para realização.
De inicio, o examinador coloca-se atrás do paciente. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca semiaberta, sem fazer ruído. Se faz com o auxilio do estetoscópio. Se inicia pela faze posterior do tórax, depois faces laterais e anterior.
Sons pleuropulmonares.
Normais:
· Som traqueal (ausculta nas áreas de projeção da traquéia; inspiratório ruído soproso, expiratório ruído mais forte e prolongado)
· Respiração brônquica (ausculta nas áreas de projecoes dos bronquios principais, na face anterior próximo ao esterno;componente expiratório menos intenso que na traqueal)
· Murmúrio vesicular (ausculta na periferia dos pulmões; componente inspiratório mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta que o expiratório)
· Respiração broncovesicular (ausculta na região esternal superior e interescapulo vertebral direita)
Anormais: 
· Estertores: descontínuos, ruídos audíveis na ins/exp.
Extertor fino – no final da inspiração. 
Bolhoso grosso – no fim da insp. E na exp.
· Roncos grave/ sibilos: agudo – estreitamento da via aérea (miado) geralmente expiratório. 
· Estridor – cornagem.
· Sopro pulmonar.
· Atrito pleural – expressão de ranger das pleuras.
Ausculta da voz: 
Som produzido pela voz e ouvidos da parede torácica. Paciente fala 33. 
· Broncofonia: aumento da ressonância vocal, sem nitidez de voz (volume – intensidade do som).
· Pectorilóquia fônica: nitidez da voz falada.
· Pectorilóquia afônica: nitidez da voz cochichada. 
· Egofonia: broncofonia de qualidade nasalada e metálica.
 
Sinais e sintomas
· Dor torácica (tipo, localização, intensidade, periodicidade, ritmicidade, fatores concomitantes, irradiação, duração, fatores de melhora e fatores de piora).
· Tosse: frequência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relação com decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade.
· Tosse:
· Produtiva
· Seca
· Quintosa
· Bitonal
· Rouca
· Reprimida
· Expectoração:
· Seroso
· Mucoide
· Purulento
· Hemoptoico
· Hemoptise: eliminação de sangue pela boca, passando pela glote.
· Vômica: eliminação mais ou menos brusca, através da glote de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza. Podem ser única ou fracionada, proveniente do tórax ou do abdome. Originam-se de de abscessos ou cistos, nem sempre localizados no toráx, mas que drenam para os brônquios.
· Causas: abscesso pulm., empiema, mediastinite supurada e abscessos subfrênicos.
· Dispnéia: dificuldade de respirar. Subjetiva ou objetiva.
· Classificada em relação aos esforços.
· Ortpnéia: impede o paciente de ficar deitado
· Trepopnéia: surge ao decúbito lateral.
· Sibilância: redução do calibre da árvore brônquica – espasmo.
· Rouquidão: mudança no timbre da voz.
· Aguda ou prolongada
· Cornagem: dificuldade respiratória por redução do calibre das vias aéreas superiores. Ruído (estridor) e tiragens.
6. Exame abdominal
Exame físico:
1. Inspeção: 
· Alterações da superfície cutânea, forma e volume do ABD.
· Pele: cicatrizes, estrias, distribuição anormal de pêlos pubianos, circulação colateral.
· Forma: escavado, plano, globoso, avental.
É importante observar a movimentação da parede ABD com a respiração e se há presença de movimentos peristálticos anormais.
2. Ausculta:
· Rúidos hidroaéreos – ruído que simule ar ou água. 
· Borborigma (s/ esteto) – audível.
· Meteorismo (c/ esteto) – estralo, metálico. Indica peristaltismo aumentado. 
Auscultar as 9 regiões ABD, deixando por ultimo a região indicada pelo paciente como dolorosa. 
3. Percussão: 
· Digito-digital (2-5cm): maciço (fígado); submaciço (sigmóide) e timpânico (estomago). 
· Punho-percussão: loja renal (região lombar, se for doloroso, é sinal de Giordano).
· Piparote: golpe, peteleco (semi-circulo, macicez móvel).
4. Palpação: 
Pode ser unimanual ou bimanual (combinada, justaspostas, sobrepostas).
· Superficial – defeitos da parede (abaulamentos, retrações, tensão do abdomem)
· Profunda: vísceras palpáveis – borda do fígado, ceco, colon transverso. 
· Combinada – Mathew “garra”; Lemos Thorres “espalmadas”; Schuster (deitado de lado direito).
Exame físico – fígado:
· Inspeção.
· Percussão – identificar limites.
· Palpação em garra com a mão espalmada
 Borda.
 Regularidade de superfície.
 Sensibilidade.
 Consistência.
· Ausculta.
Exame físico de vesícula biliar:
Normalmente não é acessível a palpação e só se torna palpável em condições patológicas.
Exame físico do Baço:
Mesma maneira como foi descrita no fígado, só que agora no quadrante superior esquerdo.
Manobra de Schuster: pesquisa-se baço, tem que ir do lado esquerdo e o paciente de costas pra você lateralmente
7. Sistema Nervoso: 
· Nível de alerta (se dorme bastante, se meche nele e ele ta reativo).
· Sons emitidos – choro.
· Motor (vê atitude): “semi-flexão”; movimentação (voluntaria – pedalada e involuntária – movimentos coreicos). 
	Tônus – manobras semiológicas:
	- Manobra do caxecol
	- Manobra da beira da cama
	- Manobra do rechaço dos membros inferiores. 
· Reflexos primitivos 
· De Moro ou do abraço: RN se assusta (pancada súbita no leito ou o observador bate fortemente as palmas das mãos) = abrem-se seus braços, distendem-se suas mãos, separam-se seus dedos das mãos e depois seus braços encurvados dirigem-se para frente (amplo e lento movimento de abraço). 
· De sucção: toca-se nos lábios do RN = movimentos de sucção. 
· Daexpulsão: colocar objeto na boca do RN, ele tende a expulsar.
· Da procura: estimulação com o dedo de uma das bochechas do RN = vira a face para esse lado, com boca aberta.
· Tônico-cervical: RN em decúbito dorsal, vira-se rapidamente sua face para 1 dos lados = extensão dos membros deste lado e flexão do lado oposto = posição de esgrima. 
· Da preensão palmar: compressão da extremidade distal da palma da mão do RN com o indicador (observador) = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2 lados.
· Da preensão plantar: pressão na sola do pé, na base de implantação dos pedartículos = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2 lados.
· Da marcha: segura o RN e apóia levemente na superfície, RN responde “marchando”.
· De Landau: segura o RN e abaixa a cabeça, tende a fletir todo o corpo.
 	Aparecimento 	Desaparecimento
Moro Nascimento 	1 - 3 meses
Sucção Nascimento 	3 meses
Preensão palmar Nascimento 	4 meses
Preensão plantar Nascimento 	8 - 15 meses
Reação de Landau 3 meses 1 - 2 anos
Reação do esgrimista 2 semana 	6 meses
· Reflexos de maturação do SNC:
Sensação de queda – solta a criança, extensão dos braços e abertura dos dedos. 
· Reflexos miotáticos.
· Reflexos superficiais 
· Cutâneo-plantar: criança extende os dedos (principalmente hálux).
· Cremastérico: estimula face medial da coxa e ocorre contração da bolsa escrotal do mesmo lado do estimulo. 
· Cutânea- abdominal: rela e espera contração. 
· Sensibilidade
· Variação dos pares cranianos.
8. Genitália 
Deve-se descrever conforme se vê.
Primeiramente, classificar em genitália masculina ou feminina típica; ou ambígua.
Masculino
- Pênis: classificar quanto:
· O tamanho;
· Incapacidade de expor glande com ou sem colamento do prepúcio (fimose);
· Priapismo.
	- Meato uretral: implantação (acima ou baixa).
	 - Glande: balanopostite (inflamação da glande). 
	- Bolsa escrotal: normal 2 testículos.
· Criptarquidia: não descida dos testículos;
· Testículo retrátil (calor desce, frio sobe);
· Variocele: dilata veia escrotal;
· Tumores testiculares;
· Hidrocele (líquido nos testículos);
· Hérnia inguinal (frequente em prematuros);
· Torção testicular. 
Desenvolvimento genital – sexo masculino
G1 - Testículos, escroto e pênis de tamanho e proporções infantis.
G2 - Aumento inicial do volume testicular (3-4 ml). Pele do escroto muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pênis pequeno ou ausente.
G3 - Crescimento do pênis em comprimento. Maior aumento dos testículos e do escroto.
G4 - Aumento do pênis, principalmente em diâmetro e desenvolvimento da glande. Maior crescimento de testículos e escroto, cuja 
pele torna-se mais enrugada e pigmentada.
G5 - Desenvolvimento completo da genitália, que assume características adultas.
	Feminino
		- Secreção;
		- Hiperemia;
		- Expor e ver o hímen;
		- Sinequia (colamento dos pequenos lábios).
Puberdade: inicio entre 8 e 13 anos.
	1ᵒ telarca;	2ᵒ pubarca;
Desenvolvimento mamário – sexo feminino
M1 - Mama infantil, com elevação somente da papila.
M2 - Broto mamário. Forma-se uma saliência pela elevação da aréola e da papila. O diâmetro da aréola aumenta e há modificação na 
sua textura. Há pequeno desenvolvimento glandular subareolar.
M3 - Maior aumento da mama e da aréola, sem separação dos seus contornos. O tecido mamário extrapola os limites da aréola.
M4 - Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que esta forma uma segunda saliência acima do contorno da mama (duplo 
contorno).
M5 - Mama de aspecto adulto, em que o contorno areolar novamente é incorporado ao contorno da mama.
Pilosidade pubiana – sexos feminino e masculino
P1 - Ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem, semelhante à observada na parede abdominal.
P2 - Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo dos grandes lábios e na 
base do pênis.
P3 - Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente na região pubiana.
P4 - Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região pubiana, mas sem atingir a face interna das coxas.
P5 - Pilosidade pubiana igual à do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna da coxa.
Obs. Algumas pessoas apresentam extensão dos pelos pela linha alba, acima da região pubiana, constituindo-se o estágio P6
9. Osteomuscular 
Músculos:
- ausência congênita de músculos;
- atrofia muscular:
	Generalizada (desnutrição);
	Conjunto de músculos (poliomelite – membro inferior);
	Localizada.
- hipertrofia
Avalia-se habilidade e tônus muscular.
Palpação: avalia músculo, se tem ossificação, calor, tônus.
Osso:
- simetria de membros.
- Escoliose 
- Sifose:
- Lordose:
- Genovaro: <> pernas em “alicate”.
- Genovalgo: >< pernas para dentro.
- Genu Curvatum: hiperextensibilidade de joelho.
Pés: 
	Pé chato: sem curvatura no arco palmar.
	Pé cavo: curvatura acentuada.
	Pé torto congênito: os dois pés e pernas viradas para dentro.
Dedos:
	Polidactilia: mais que 5 dedos.
		Quirodáctilos: dedos da mão.
		Pododáctilos: dedos dos pés.
		Sintactilia: dedos ligados por uma aderência fibrosa ou óssea.
		Aracnodactilia: dedos finos e compridos.
Ausência congênita de 1 ou mais membros: Amelia
Redução do membro: focomelia.
Articulação:
Mobilidade – se tem restrição.
Dor
Edema – volume articular (comparar os lados) e sua localização.
Sinais logísticos – dor, calor, edema e rubor.