ATENDIMENTO INICIAL AO AVCh ESPONTÂNEO

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AULA 8 
18/04/22 
NEUROCLÍNICA 
 
 
 
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA 
 Sangramento no parênquima cerebral, que pode se estender para ventrículos ou, menos frequentemente para 
espaços subaracnóideo e subdural. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência corrigida pela idade = 41,81:105 
Relação Mortalidade: Incidência 1,9x maior 
 
ETIOLOGIA 
Causas mais frequentes: 
- Hipertensão 
- Angiopatia amiloide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Déficit focal de início súbito + hipertensão intracraniana neurológico. E isso vai depender da região do 
cérebro, na maioria dos casos em regiões mais profundas: tálamo, putamen, capsula interna, capsula externa. 
 Pode ter progressão ao longo de horas. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Sempre é por neuroimagem, a tomografia que vai dizer 
se é AVCh ou AVCi. 
 
Tomografia: o sangue fica branco, a atenuação reduz com o 
tempo (em pacientes com anemia grave, a imagem aguda pode 
ser isoatenuante) 
 
A ressonância varia, ela tem menos estudo que a TC e para AVCh 
ela não é superior. A única coisa a mais é que ela da uma ideia de 
tempo (na fase aguda não é util e sim para entender a história na 
fase cronica). 
 
QUANDO SUSPEITA DE CAUSA NÃO HIPERTENSIVA? 
• Quando aocntec eem individuos muito jovens (<55 anos) 
• Sem antecedentes de HAS 
• Localização lobar 
• Imagem atipica 
 
Outras coisas que podem dar AVCh espontaneo (pensaremos quando não preencher esses critérios acima): 
aneurisma; trombose venosa cerebral; vasoconstrição cerebral reversível. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 Cada vez que expande mais a chance de perda de funcionalidade e mortalidade aumenta, sendo assim, o ideal 
é evitar a expansão e por isso, TEMPO É CEREBRO. 
 Essa expansao acontece nas primeiras 3-6hrs (e em até 24hrs) 
Aumento do risco de expansao: quanto maior volume na TC inicial, mais chance de 
expansao; uso de anticoagulanete aumenta o risco de expansao; uso de antiagregante 
pode aumentar um pouco o risco. No exmae de imagem, algo que pode indicar alto risco 
de expansão é extravasamento de contraste para dentro do hematoma (spot sign). 
 
 
 
 
O que aumenta a chance 
de sangramento? Saber 
a história do 
paciente. 
 
 
 
A CONDUTA NA FASE AGUDA: o controle pressório é o mais importante(diminuindo a 
PA sangra menos/expande menos). 
➔ Para cada 10mmHg de incremento da PA nas primeiras 24h, há aumento em 16% de 
risco de desfecho desfavorável 
Ao colocar isso à prova, foi visto que se pegar todos com AVCh que chega com PA 150-220mmHg nas primeiras 6hrs e 
não estava muito ruim (glasgow >5) e dividir entre abaixar <180 e abaixar <140 (mantendo por 7 dias), foi visto que 
não havia diferença , apenas MELHORA indicadores de funcionalidade. Com isso em mente, na diretriz atual (2015) 
recomenda-se que se o paicente chega no PS com PA sistolica 150-220, baixa visando <140 pois vai trazer algum 
beneficio na funcionalidade. Porém, em 2015 também, saiu o ATACH2 que mostrou que: se pegar população com PA> 
110, nas priemiras 4,5h com glasgow >5 com volume <60ml e vamos dividir em abaixar pressão 140-180 e 110-140 
(por 24hrs) e foi visto que: não só não teve diferença como foi pior tratar agressivamente a PA desses pacientes, 
gerando maior proporção de insuficiencia renal. Assim, RESUMINDO: não sabemos, só sabemos que a PA tem que 
ficar entre 140-180. Se vai ficar mais pra mais ou mais pra menos, vai depender de cada caso e o que ajuda a escolher 
isso: 
 
 
COMO REVERTER ANTICOAGULANTES: 
• Marevan: complexo pró trombinico + vitmaina K 
• Heparina Não Fracionada: protamina 
• Enoxaparian (Heparina de Baixo Peso Molecular): protamina 
• Dabigatrana (inibidor de trombina): idarocizumab ou complexo pró trambinico 
 
 
 
 ANTIAGREGANTE: não mexemos. Podemos suspender porém não revertemos. Não trasnfunde plaqueta e 
nem da nada, pois não adianta. Suspender só da beneficio depois de 7 dias, então se ele precisa muito (indicação 
importante) ai suspendemos. 
 
CIRURGIA 
 Sempre chamar se neurocirurgiao se disponivel. Porém, se: 
 
 
 
 
 
 
Agora, se hemorragia intraparenquimatosa de fossa anterior/supratentorial: o benefício é INCERTO. Sendo assim, só 
fazemos cirurgia para subgrupos de pacientes que TALVEZ tenham benefício de cirurgia: 
❑Deterioração neurológica devido a expansão de hematoma a despeito de tratamento clínico 
❑Glasgow 9 – 12 
❑Ictus < 8 horas 
❑HIP lobar / ≤ 1cm da superfície cortical 
Cuidados que devemos tomar para drenagem ventricular (p/ hidrocefalia) 
❑ Estabelecer medidas adequadas para tratamento da hipertensão intracraniana 
❑ Não utilizar corticosteróides para o tratamento da HIC na HIP 
❑ Manter a eutermia 
❑ Manter a euglicemia 
❑ Tratar crises epiléticas com FAE.Não há benefício de uso profilático, e alguns dados sugerem piora do prognóstico. 
 
PROFILAXIA PARA TVP: 
 Começar profilaxia não aumenta o risco de hematoma, diminui o risco de morte visto que diminui o risco de 
TEP. A indicação é que nas primeiras horas fazemos profilaxia que não envolve remédio: compressão pneumática 
intermitente (não tem no SUS) (meia elástica não é indicado, ou seja, no SUS não tem o que fazer). E com medicação 
se faz a partir de 24h do início dos sintomas se você estiver pelo menos 1 imagem mostrando que não aumentou o 
tamanho. 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ESPONTÂNEA 
 É um sangramento no espaço subaracnóide (localizado entre a aracnóide-mater e a pia-mater). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 O principal fator de risco é HAS e a idade (>50 anos) 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Cefaleia súbita (entre começo e pico de intensidade dos sintomas em menos de 1h) e thunderclap (<1min). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
Possíveis complicações: hidrocefalia | hemorragia 
intraventricular | hematoma intraparenquimatoso 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO: 
Se faz através de LIQUOR, o que esperamos 
encontrar numa hemorragia subaracnóidea são HEMÁCIAS 
(como eu sei se é da punção ou realmente um achado? 
Quando sai com cor de xantocromia/cor de xixi indica que 
hemácias romperam e hemoglobina saiu e oxidou, que dá 
bilirrubina e aí fica amarelo. Este processo entre romper 
hemácia, sair Hb e ser convertida demora pelo menos 4-6hrs 
e de preferência 12hrs, então a xantocromia tem melhor 
sensibilidade pelo menos quando colhe depois de 12hrs com 
cefaleia súbita. E isso ajuda a diferenciar pois se for da punção 
não vai ter 12hrs ainda) 
 XANTOCROMIA: indica hemorragia subaracnóidea 
(HSA) 
 
 
HSA: 
mantém 
padrão 
Acidente 
de 
punção 
Isso tem baixa sensibilidade (xantocromia é 
melhor), porém pode cair em prova 
 
➔ Sem sangue na TC eu vou colher liquor, se liquor alterado: diagnóstico de HSA. Se liquor tiver dúvida, faz 
ANGIOTC para ver se tem aneurisma, se tem aneurisma é HSA. 
 
 
ETIOLOGIA 
 A causa mais frequente é aneurisma (85%) 
 
TRATAMENTO 
Olhamos para as complicações: 
1. Ressangramento 
2. Hidrocefalia 
3. Crise epiléptica 
4. Isquemia cerebral tardia 
 
Estratégias terapêuticas: 
1. Ressangramento: 
4-12% de todos HSA em primeiras 24h 
50-90% em < 6h 
Mortalidade de 20-60% 
 
Vamos fazer: 
A. Controle de PA 
Manter alvo <160mmHg (sistólica) com labetalol/nicardipina /nitroprussiato (ou/ou/ou) 
B. Reverter coagulopatia 
C. Tratar dor e ansiedade 
D. Considerar antifibrinolíticos (funciona por ciclos curtos e damos quando vamos transferir para um lugar que 
tenha neurocirurgia, ou seja, para PONTE) 
E. Tratar aneurisma (em linhas gerais pode fazer com cirurgia/clipe ou endovascular) 
 
 
 
2. Crise epiléptica 
É muito frequente. 
▪ Epilepsia surge em 2% dos pacientes 
▪ Crises antes de tratamento do aneurisma podem estar associadas com ressangramento 
▪ Fatores de risco: 
▪ AP de epilepsia / AP de HAS 
▪ Idade jovem 
▪ Perda de consciência em ictus 
▪ Aneurisma de ACM 
▪ HIP / HSD associados 
▪ Clipagem do aneurisma 
▪ Isquemia CerebralTardia 
 
3. Hidrocefalia 
▪ 20% dos doentes em < 3 dias 
▪ Resolve espontaneamente em 30% em 24h 
▪ Piora em 22% 
− Extensão do HSA 
− Hemorragia intraventricular 
− Uso de ácido tranexâmico 
▪ 40% desenvolvem hidrocefalia crônica 
➔ Sem sintomas, não faz nada. No pronto atendimento, só é tratado quando sintomas. 
 
4. Isquemia cerebral tardia 
▪ Principal causa de morbidade dos doentes que sobrevivem o sangramento inicial 
▪ Vasoespasmo é um dos principais contribuintes: 
— 70% dos pacientes → 30% com manifestação clínica 
— Principalmente 3o ao 14o dia e reverte espontaneamente a partir do 21°. 
 
Quando suspeitar? “Qualquer déficit neurológico focal, ou perda de 2 pontos na GCS (Glasgow), que persiste 
por > 1h e não surge logo após o tratamento do aneurisma. Ela não pode ser atribuída a outra causa através da 
avaliação clínica, TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais apropriados” 
 
CUIDADOS GERAIS: 
▪ Tratamento da hipertensão intracraniana se presente. Evitar hiperventilação. 
▪ Manter euvolemia. Evitar hipervolemia. 
▪ Procurar manter eutermia (evitar shivering e tratar agressivamente se ocorrer). 
▪ Profilaxia para DTV. Iniciar com compressão pneumática intermitente. Quimioprofilxia pode ser introduzida 24h após 
tratamento do aneurisma. 
▪ Manter euglicemia (recomenda-se 80 a 200mg/dl)