Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca
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· Você sabe quais são os sintomas de insuficiência cardíaca?
· Como faz o diagnóstico?
· O que é insuficiência cardíaca? Falência do coração em bombear sangue de forma suficiente 
Sístole: Contração; saída de sangue para os vasos
Mitral e tricúspide fechadas e aórtica e pulmonar abertas
Diástole: Relaxamento; Entrada de sangue no coração
Problema nas câmaras esquerdas = sintomas pulmonares
Problema nas câmaras direitas = Turgência da jugular, hepatomegalia, edema.
Fração de ejeção = quantidade de sangue que sai / pelo que tinha no ventrículo
Insuficiência mitral: Válvula mitral não fecha completamente e parte do sangue que deveria ir para aorta vai para o átrio também.
FISIOPATOLOGIA
· Liberação norepinefrina pelo SNA: Aumenta FC e contratilidade miocárdica e RVP
· Ativação SRAA e retenção de água e sal
· Liberação de peptídeo natriurético (BNP) – Equilibra SRAA (diurese, relaxamento do músculo liso vascular)
 
 Remodelamento Cardíaco:
· Alterações na estrutura do miocárdio, aumentando a massa muscular.
· Miócitos se adaptam à sobrecarga, levando a hipertrofia das células cardíacas, podendo ser remodelamento concêntrico ou excêntrico.
· Sobrecarga de volume: Tende a ser excêntrico (sarcômeros adicionados em série).
· Sobrecarga de pressão: Tende a ser concêntrico (sarcômeros são adicionados em paralelo).
· Aumenta a necessidade de O2
Prevalência: Idoso; Homens até 79 anos e Mulheres acima de 80.
Mortalidade: 12,6% dos pacientes internados
Média de idade: 64 anos
CLASSIFICAÇÃO
· NYHA (sintomas - Funcional)
Classe l: Ausência de Sintomas durante as atividades físicas
Classe ll: Sintomas desencadeados por atividades cotidiana
Classe lll: Sintomas desencadeados por pequenos esforços
Classe lV: Sintomas em repouso.
· Estágios clínicos (progressão da doença)
Estágio A: Pacientes assintomáticos, mas sob alto risco de desenvolver disfunção ventricular, por apresentarem doenças fortemente ligadas ao aparecimento de IC (HAS, DAC, DM).
Estágio B: Pacientes que já desenvolveram algum tipo de disfunção ventricular, mas continuam sem sintomas de ICC.
Estágio C: Pacientes sintomáticos com disfunção ventricular associada.
Estágio D: Pacientes sintomáticos em repouso, apesar de medicação otimizada e que internam frequentemente. Presença de doença estrutural ventricular avançada.
PERGUNTAR=
· Cansaço aos esforços?
· Piorou o cansaço?
· Acorda a noite com falta de ar?
· Deita e falta ar?
· Edema de membros inferiores?
· Tosse?
· Aumento de volume abdominal ou dor?
· Perda de peso? 
· Perda de apetite?
· Infarto prévio ou doença valvar?
· Quadro viral?
· Doença de chagas?
· Tabagismo ou etilismo?
· HAS?
· DM?
QUADRO CLÍNICO
· Dispneia progressiva
· Dispneia paroxística noturna
· Edema de membros inferiores
· Aumento abdominal
· Tosse noturna
Sinais de maior gravidade:
· Pressão de pulso estreita 
· Presença de extremidades frias e úmidas
· Anasarca
EXAMES LABORATORIAIS:
· Sódio, potássio
· Ureia, creatinina
· Perfil lipídico 
· TSH/T4L
· TGO/TGP
· Hemograma
· Ferritina/ Fe sérico – 2/A
· BNP ou NT-pró BNP: Para dúvida diagnóstica e estratificação prognóstica, não para garantir estabilidade clínica. Não há alvo de BNP.
EXAMES DE IMAGEM:
· ECOTT 
 Função sistólica, diastólicas, valvas, tamanho de câmaras
· Raio X de tórax
Cardiomegalia, congestão pulmonar, diagnósticos diferenciais
· ECG – Para todos
Etiologia, arritmias, sobrecargas
DIAGNÓSTICO – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
 1 maior + 2 menores ou 2 maiores
*Diagnóstico é clínico
Ressonância magnética é padrão ouro
CLASSIFICAÇÃO
· ICFE preservada (FE: >50%)
· ICFE levemente reduzida (FE: 40-50%)
· ICFE reduzida (FE<40%)
Mortalidades diferentes. Maior na FE reduzida.
 
 OUTRAS CAUSAS:
· Valvar – 3ª maior causa no Brasil
· Cardiomiopatias: hipertróficas
· Drogas
· Toxinas (mercúrio)
· Periparto
· HIV
· Infiltrativas
· Endocrinológicas
TTO NÃO FARMACOLÓGICO:
· Controle dos Fatores de ; (HAS, DM, DLP)
· Cessar tabagismo
· Restrição de sódio - evitar >7g de sal
· Restrição hídrica em casos graves e congestão
· Reabilitação cardiopulmonar
· Perda de peso – U
· Se MC alcoólica – suspender álcool. Se não, for o caso, restringir. 
· Vacinação para pneumococo 3-5 anos e influenza anual.
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
QUAIS AS CLASSES MEDICAMENTOSAS QUE TEM IMPACTO NA MORTALIDADE EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?
· IECA/BRA
· ANTAGONISTAS MINERALOCORTICOIDES – ESPIRONOLACTONA
· BETABLOQUEADOR
· INIBIDORES DA NEPRILISINA (SACUBITRIL + VALSARTANA)
· INIBIDORES DA SGLT-2 (DAPAGLIFOZINA, EMPAGLIFOZINA)
· VASODILATADORES (HIDRALAZINA + NITRATO)
 IECA
· Diminuição da mortalidade (40% em 6 meses) e melhora da qualidade de vida.
Inibe a ECA => diminui formação de Angiotensina II 
Impede degradação de bradicininas vasodilatadoras
Diminui retenção de água e sal 
· Exemplos: Captopril, Enalapril, Perindopril, Ramipril... 
Contraindicações:
· Angioedema
· Estenose bilateral de A. Renal
· Cr > 3 
· K> 5,5
Tosse seca
 BRA
· Diminuição da mortalidade, hospitalização e melhora da qualidade de vida.
· Bloqueio dos receptores de angiotensina
· Menos estudos que o IECA, fica como alternativa a ele. 
· Candesartana, losartana, valsartana.
Contraindicações
· Estenose bilateral de A. Renal
· Cr > 3 
· K> 5,5
ESPIRONOLACTONA
· Se liga não seletivamente aos receptores mineralocorticoides e receptores andrógeno e progesterona.
· Contraindicações: Cr>2,5 e K> 5,5 e hipersensibilidade.
Evitar em ginecomastia.
· Redução de 30% da mortalidade em ICFER CF > II e em pós infarto reduz mortalidade.
· Indicado para disfunção de VE associado a IECA ou BRA
Ex. Espironolactona 35-50mg 1x/dia
 BETABLOQUEADORES
· Bloqueio do Sistema nervoso simpático – remodelamento reverso, melhora da FE, reduz FC. Utilizar maior dose tolerável – aumentar a cada 15 dias. Reduz mortalidade, hospitalização. 
· Dar preferência para os cardiosseletivos (B1 – metoprolol, bisoprolol, nebivolol *), pode usar carvedilol.
· Contraindicações: Hipotensão severa, choque, asma ou DPOC sintomáticos, BAV avançado, insuficiência vascular periférica 
· Manter a FC próxima a 60bpm.
INRA – INIBIDORES DA NEPRILISINA + BRA
Valsartana + Sacubitril
Reduz a degradação de BNP e bradicinina
· Redução de morte CV e hospitalização por IC – maior que IECA.
CI: Cr>2,5, K> 5,5. Hipersensibilidade.
EC: Hipotensão, hiperK, I. renal
INIBIDORES DE SGLT-2
· ANTIDIABÉTICO????
· Inibe o Co transportador sódio-glicose 2 no TCP-> perda de glicose na urina -> diurese por osmose.
· Reduz Hemoglobina glicada. Perda de peso. Redução de PA sem aumentar FC. 
· CI: ClCr< 30 e Insuficiência hepática grave
· EC: Infecção genital, hipoglicemia, hipovolemia. 
· Reduz hospitalização e mortalidade
· Ex. Dapaglifozina, Empaglifozina.
 DIGITÁLICOS
· Não altera sobrevida
· Dignoxina
· Diminui ação simpática e aumenta ação vagal.
Contra indicações: BAV, Insuficiência renal.
Reduz hospitalização, mas não reduz mortalidade em pacientes em geral.
Atentar-se ao nível sérico, fácil intoxicação pela faixa terapêutica curta, principalmente quando hipoK e hipoMg.
Diretriz: Para disfunção de VE sintomático com terapia otimizada ou FA com dificuldade em controle de FC
 VASODILATADORES
· Hidralazina + Nitrato (dinitrato de isossorbida)
· Redução de pré e pós carga
· CI: Estenose aórtica grave, hipotensão severa, lúpus induzido por drogas.
· EC: Cefaleia, hipotensão, náuseas e vômitos
Reduz mortalidade, porem IECA é superior. Efeito melhor em afrodescendentes. Pode associar a IECA, principalmente em afrodescendentes.
 
 IVABRADINA
· Bloqueador seletivo dos canais If do nó sinusal – paciente deve estar em ritmo sinusal.
· CI: BAV ou disfunção do nó sinusal, IC aguda, hipotensão grave.
· EC: Bradicardia, cefaleia
Não reduz mortalidade
Diretriz 2018: Disfunção de VE sintomática, em ritmo sinusal, com FC>70 para diminuição de hospitalização.
 DIURÉTICOS
· Não há benefício de mortalidade, mas ajuda o controle de volemia,consequentemente, hospitalização.
· Furosemida (diurético de alça): + potente. Pode associar hidroclorotiazida em alguns casos refratários.
· Diretriz: Utilizar para controle de congestão. Pode associar tiazídico para casos de hipervolemia refratária para bloqueio sequencial do néfron. Não utilizar se não apresentar hipervolemia. 
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA
 CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL -CDI