Caso Clinico - alana

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Caso Clínico
Discente: Alana Oliveira Souza
Estágio supervisionado em Nutrição Clínica no Hospital Memorial
Preceptoras: Fernanda Piccolo e Larissa Fernanda Brito.
Orientadora: Profª. Drª. Taisy Cavalcanti.
Petrolina-
PE
2022
Universidade de Pernambuco – Campus
Petrolina Bacharelado de
Nutrição
Nome: T.S.A
Idade: 45 anos
Sexo: Masculino
Raça: Branco
Residente: Petrolina
Nacionalidade:
Brasil
Identificação do
paciente
História da moléstia atual
Admissão na unidade (07/02/2022): Hematêmese intensa com presença de coágulos;
UTI (08/03/2022):Reação alérgica tipo urticariforme com placas oalescenteseritemato-pruriginosas
após as hemotransfusões do sangue e plasmas
UTI (09/03/2022): Sem novos episódios de sangramento, apenas presença de pequena quantidade de
coágulos;
Admissão na clínica médica (11/03/2022): Sem novos episódios de sangramento;
Clínica médica (13/03/2022):01 episódio de melena;
Alta hospitalar a pedido (14/03/2022)
História Clínica
História pregressa da patologia: Paciente com histórico de hepatopatia alcoólica, cirurgia
bariátrica (2018) apresentando obesidade em (2020). Foi admitido na unidade no 70/03/22 e
internamento prévio há 30 dias devido à condição. Deu entrada na urgência com hematêmese
intensa com presença de coágulos há +/- 1 hora.
Diagnósticos: Etilismo crônico Cirrose hepática crônica Transtorno de humor - depressão
Transtorno de ansiedade generalizada Hemorragia Digestiva alta (HDA A/E)
História Clínica
Cirrose alcoólica e suas
consequências
A cirrose causa uma importante complicação chamada hipertensão portal,
secundária a um aumento de pressão no sistema porta e responsável pela
formação de vasos colaterais, sendo responsáveis pela hemorragia digestiva
alta.
O sangramento digestivo que se origina de um sítio localizado entre a boca e o ângulo
de Treitz, podendo se manifestar como hematêmese, vômitos ou aspirado de aspecto
borráceo na sonda nasogástrica e melena.
(BITTENCOURT,2014)
História
Clínica
Depressão
É uma patologia deforo psiquiátrico multifatorial,variando-se a cada organismo os
sintomas e causas.
Diminuição das aminas biogênicas cerebrais, dentre elas estão principalmente a
Serotonina, responsável pelo estado ansioso, obsessivo e compulsões, a
Noradrenalina, responsável pela perda de energia e interesse a vida, e a
Dopamina, que reduz a atenção e motivação.
(Barbosa,
2020)
História Clínica
Ansiedade Generalizada
Engloba diversos aspectos da personalidade psíquica e emocional do indivíduo que
o tem.
Caracterizadas muitas vezes pela depressão, abuso de substâncias como drogas
ilícitas e álcool, problemas digestivos ou intestinais, dores de cabeça, enxaquecas,
bruxismo, transtornos por uso de substância.
(D'ávila,
2020)
4,19 µL
- -
38,7%
15.900 µL
13,0 g/dL
HEMÁCIA
S
HEMOGLOBIN
A
HEMATÓCRITO
LEUCÓCITOS
07/0
3
08/0
3
09/0
3
10/0
3
11/0
3
PARAMÊTROS
Exames Bioquímicos (hemograma)
LINFOCITOS 4,19 µL
12/0
3
13/0
3
14/0
3
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - - - - -
-
- - - - - - -
-
21,0
µL
4,19 µL 28,0 µL
13,0 g/dLMONÓCITO
S
07/0
3
08/0
3
09/0
3
10/0
3
11/0
3
PARAMÊTROS
Exames Bioquímicos
12/0
3
13/0
3
14/0
3
10,0 g/dL8,0 g/dL2,0 g/dL - - --
PLAQUETAS 156.000 µL 147.000 µL - - - - 159.000 µL 176.000 µL
CREATININ
A
0,97 mg/dl 0,83 mg/dl 0,85 mg/dl 0,66 mg/dl - 0,81 mg/dl -
UREIA 43 mg/dl 24 mg/dl 28 mg/dl 15 mg/dl 14 mg/dl 29 mg/dl 21 mg/dl
<0,10 ng/ml
551,0 U/L
- -TROPONIN
A
GGT
07/0
3
08/0
3
09/0
3
11/0
3
12/0
3
PARAMÊTROS
Exames Bioquímicos
13/0
3
14/0
3
-- -
- - -
- -
- -
- - -
- -
-
-
- -
-
BILIRRUBINA
DIRETA
0,26 mg/dl-
BILIRRUBINA INDIRETA - 0,17 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL - 0,43 mg/dl - - - - -
PARAMÊTROS
Exames Bioquímicos
ATIVIDADE
ENZIMATICA
TEMPO DE
TROPROMBINA
IN
R
66,5
15,1 seg
1,23
65,
1
15,1 seg
1,2
1
07/0
3
10/0
3
11/0
3
12/0
3
13/0
3
14/0
3
08/0
3
09/0
3
- -
-
-
- -
-
-- -
- - - - -
- -
-
Exames Bioquímicos
(BULĞURCU,2020) (WALLACH,2018); (FLEURY,2020); (CALIXTO, 2012).
SERIE VERMELHA(↓)
A redução é comum em portadores de doenças hepáticas crônicas por cinco mecanismos principais:
aumento do sequestro e destruição pelo baço aumentado (hiperesplenismo), redução na produção pela
medula óssea, deficiência de ácido fólico, destruição por mecanismos imunológicos e por coagulação
intravascular disseminada;
LINFOCITOS (↑)
Alterações indicam sinais de hepatopatiacrônica ou sinais de outras patologias. Relacionado com
a diminuição da resposta imunológica, sendo frequente em pacientes críticos de UTI
CREATININA(↓)
A creatinina é um produto da decomposição da creatina. Seus valores baixos podem ocorrer em pessoas
que têm menor quantidade de massa muscular, como por exemplo: mulheres, idosos e pessoas que estão
doentes.
Valores baixos da creatinina também podem estar ligados ao grau de nutrição do paciente.
Exames Bioquímicos
(WALLACH,2018); (FLEURY,2020); (CALIXTO, 2012); (SILVA, 2021)
GTT (↑)
A elevação na GGT indica que algo está produzindo lesão no fígado, mas sem especificar a causa. Em geral,
quanto maior a dosagem, maior é a lesão produzida
BILIRRUBINA DIRETA (↑)
O aumento pode ser causado por obstrução do fluxo de bile ou por lesão mais intensa dos
hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o
sangue).
Controle e prevenção de hemorragias provocadas por
hiperfibrinólise e ligadas a várias áreas como cirurgias
cardíacas,ortopédicas, ginecológicas,
otorrinolaringológicas, urológicas, neurológicas,
em pacientes hemofílicos,hemorragias digestivas e das vias
aéreas.
Controle da pressão sanguínea, coadjuvante no
tratamento da parada cardíaca e hipotensão profunda.
Indicado quando a administração do omeprazol na
forma farmacêutica comprimidos está
impossibilitada
Sedação com efeito ansiolítico mediada pelo
aumento da neurotransmissão GABAnérgica.
Analgésico opioide
potente.
com
o
Reações gastrintestinais
náuseas, vômitos e
diarréias,
Hipertensão com cefaleia violenta,
fotofobia, dor retroesternal
pungente, palidez, sudorese
intensa e vômitos.
Cefaleia, diarreia, constipação, dor
abdominal, náuseas, vômitos,
infecção do trato resp. superior,
tontura, rash, dor nas costas e
tosse.
Depressã
o
respiratóri
a,
apneia
,
parad
a
parada
respiratória e/ou
cardíaca
Depressão, respiratória,
rigidez muscular, bradicardia,
↓ Absorção de vit. B12 e
ferro.
Alteração nos níveis de vitamina K.
Alterações dos níveis de glicose
sanguínea, incluindo hiperglicemia e
hipoglicemia
FENTANI
L
MIDAZOLA
N
TRNSAMI
N
FENTANES
T
AÇÃ
O
EFEITO
ADVERO
INTERAÇÃO FARMACO-
NUTRIENTE
MEDICAMENT
O
Medicamen
tos
OPRAZO
N
Antibiótico, age inibindo a síntese da parede
microbiana. Indicada principalmente no
tratamento de septicemia, infecções do trato
respiratório e urinário.
Indicado para infecções intra-abdominais
incluindo peritonite (infecção do peritônio,
camada querecobre os órgãos internos abdominais),
colecistite (inflamação da vesícula biliar),
endometrite (infecção do endométrio
Controle da pressão sanguínea,
coadjuvante no tratamento da parada
cardíaca e hipotensão profunda.
Indicado para produção de anestesia local ou
regional por técnicas de infiltração como a
injeção percutânea; por anestesia regional
intravenosa
É indicado no tratamento de infecções
bacterianas causadas por agentes sensíveis ao
levofloxacino, como: Infecções do trato
respiratório superior e inferior, incluindo
sinusite, exacerbações agudas de bactérias
crônicas e pneumonia
Diarréia, náuseas, vômitos, estomatite ,
eosinofilia, leucopenia, granulo, citopenia,
anemiahemolítica e trombocitopenia
Reações anafiláticas graves (reações
alérgicas graves). Diarreia associada
à bactériaClostridium difficile foi relatada com o uso
de quase todos os antibióticos, inclusive
sulbactam sódica/ampicilina sódica
Hipertensão com cefaleia violenta, fotofobia,
dor retroesternal pungente, palidez,
sudorese intensa e vômitos
Eritema, petéquias, edema, prurido,entre outras.
Neurológicos adversos como vertigem e
tontura, portanto, você não deve dirigir
veículos, operar máquinas ou dedicar-se
Vitamina K e Vitamina
B12
CEFTRIAXONA
DISSODICA
LEVOFLOXACINO
UNASY
N
NORADRENALIN
A
AÇÃ
O
EFEITO
ADVERO
INTERAÇÃO FARMACO-
NUTRIENTE
MEDICAMENT
O
Medicamen
tos
XYLESTESI
N
Contendo cálcio, magnésio, ferro,
preparaçõesmultivitamínicas contendo zinco ou produtos que
contenham qualquer uma dessas substâncias, podem
interferir na absorção gastrintestinal do levofloxacino
Indicado para alívio sintomático da
ansiedade,tensão e outras queixas somáticas ou
psicológicas associadas com a síndrome da
ansiedade
Indicado para o tratamento da esquizofrenia,
como monoterapia ou adjuvante no
tratamento dosepisódios de mania
associados afetivo bipolar,
dos episódios
ao
transtorno
de
depressão
associados ao transtorno afetivo
bipolar
Melhora a ansiedade, a tensão e o estado
mental alterado por estes transtornos;
Ataxia (desequilíbrio), disartria (dificuldade
para falar), fala enrolada, dor de cabeça,
tremores, tontura, diminuição do estado de
alerta
DistúrbiosGastrintestinais: vômito,
constipação, boca seca, náusea, hipersecreção
salivar; Distúrbios Gerais e Condições no Local
da Administração: fadiga, febre, sede
Boca seca, sintomas de abstinência, insônia,
náusea, cefaleia, diarreia, vômito, tontura e
irritabilidade), elevações dos níveis de
triglicérides séricos, elevações do colesterol total,
diminuição de HDL colesterol, ganho de peso,
tontura, sonolência.
DIAZEPA
N
RISPERIDON
A
QUETROS
AÇÃ
O
EFEITO
ADVERO
INTERAÇÃO FARMACO-
NUTRIENTE
MEDICAMENT
O
Medicamen
tos
Avaliação Antropométrica
Realizado no dia 08/03/2022
Circunferência do braço: 31,0 cm Circunferência da panturrilha: 34,8
cm Altura do joelho: 56,0 cm
Peso referido: 80,0 kg Altura estimada: 1,72 m Peso estimado: 79,4
kg
IMC do peso estimado: 27,0 kg/m²
Diagnostico Nutricional: Sobrepeso, porém em risco nutricional
devido ao quadro clínico
(MARTINS, 2000; ATHENEU, 2006; ASPEN, 2005; CHUMBELA,1985 e 1994)
Necessidades Nutricionais
13/03/2022
Evolução das necessidades
Nutricionais
Calorias: 79,4 kg x 27 kcal/kg= 2.143,8
kcal
Proteínas: 79,4 kg x 1,4 g/kg= 111,16 g
N hídrica: 79 4 kg x 35 ml= 2 779 0 ml (MARTINS, 2000; ATHENEU, 2006; ASPEN, 2005; CHUMBELA,1985 e 1994)
08/03/2022
Necessidades Nutricionais
Calorias: 79,4 kg x 25 kcal/kg= 1.985,0
kcal
Proteínas: 79,4 kg x 1,2 g/kg= 95,3 g/kg
N. hídrica: 79,4 kg x 35 ml= 2.779,0 ml
Avaliação física
(08/03): Pacienteanictérico, acianótico, hipocorado, desidratado, edema leve em MMII, abd.
semi globoso e flácido.
(09/03): Pacienteanictérico, acianótico, hipocorado, desidratado, abd. semi globoso e flácido,
edema leve em MMII.
(10/03): Pacientehipocorado, anictérico, acianótico, desidratado, abd. semi globoso e flácido,
edema leve em MMII.
(11/03): Paciente anictérico, acianótico, hidratado, normocorado, abd. semi globoso e flácido. Sem edemas.
(13/03): Paciente normocorado, anictérico, acianótico, abd. semigloboso e flacido, Sem edemas.
Prescrição Enteral
Terapia Nutricional Enteral
(TNE) via sonda nasoenteral
(VSNE), Nutrison Energy por BIC,
em sistema fechado estéril com
volume total de 1000 ml para
rodar em 24 horas, vazão de 25
ml/h.
Recomendações: Não é
necessário repouso gástrico,
ressaltando que é importante
decúbito em 45º e lavar a sonda
com 40 ml de água.
Hipercalórica, normoprotéica, sem fibras;
Com proteínas animais e vegetais,
enriquecido com mix de carotenóides.
Lipídeos, fornecendo os ácidos graxos ω3
– DHA e EPA
Introduzida no dia
(08/03/2022)
Adequação de Dieta
Recomendação Ofertado Adequação (%)
45,34
%
Kcal: 25 kg x 25 kcal/kg=
1.985,0 kcal
Proteína: 95,3 g (1,2g/kcal/
dia)
25 kcal x 24 horas=
600 x
1.5= 900 Kcal
36 g
38,0
%
Kcal: 79,4 kg x 27 kcal/kg=
2.143,80 kcal
Proteína: 111,16 g (1,4 g/
kcal/dia)
2.216,0
Kcal
116.8 g
96,74
%
95,17
%
Terapia nutricional enteral (08/03/2022)
Adequação via oral (13/03/2022)
Evolução Nutricional
07/03/2022: Dieta zero até segunda ordem;
08/03/2022: Uso de SNE (Nutrison Energy) com dieta BIC fluindo bem (vazão 25 ml/hr);
09/03/2022: Dieta VSNE (Nutrison Energy- vazão 25 ml/hr) +V.O Pastosa (liquidificada) hipossódica para
hepatopata (180 ml); 10/03/2022: Dieta VSNE (Nutrison Energy-vazão 25 ml/hr) + V.O Pastosa
(liquidificada) hipossódica para hepatopata (300 ml); 11/03/2022: Dieta mista, via oral + VSNE, V.O
liquidificada ofertada, sendo realizado o desmame da dieta VSNE;
12/03/2022: Dieta via oral pastosa has, para hepatopata; 13/03/2022: Dieta via oral branda laxativa para
hepatopata; 14/03/2022: Dieta via oral branda laxativa para hepatopata;
Conduta Nutricional de Alta
A orientação nutricional da alta hospitalar tem como objetivo incentivar a
alimentação adequada para determinada patologia, iniciando a reeducação
alimentar do paciente e, assim, reduzir o risco de reinternação por motivos
nutricionais.
O planejamento da alta hospitalar é importante porque traz benefícios para os
pacientes e profissionais de saúde.
Conduta Nutricional de Alta
Café da manhã
Banana- 2 Unidade(s) média(s) (80g) Leite de soja- 1
Copo(s) (200ml)
Adoçante sucralose em pó- 2 Colher café cheia (8g)
Mandioca cozida- 2 Colher(es) de sopa cheia(s) (picada)
(60g) Soja cozida- 2 Colher(es) de sopa cheia(s) (48g)
Lanche
Banana da terra cozida- 2 Unidade(s) grande(s) (200g)
Almoço
Arroz integral cozido- 2 Colher servir cheia (110g)
Feijão carioca cozido- 3 Colher servir cheia (105g) Filé
de peixe cozido- 1.5 Filé(s) médio(s) (180g)
Cenoura cozida- 2 Colher(es) de arroz cheia(s) (picada)
(80g) Almôndega de soja cozida sem sal- 1 Unidade(s)
pequena(s) (30g)
Lanche da tarde
Suco natural de manga- 1 Copo americano duplo
(240ml) Maça- 1 Unidade(s) média(s) (130g)
Jantar
Cuscuz de milho cozido com sal- 3 Pedaço(s)
pequeno(s) (255g) Soja cozida- 3 Colher(es) de sopa
cheia(s) (72g)
Abóbora- 3 Colher(es) de sopa cheia(s) (picada) (108g)
Cenoura cozida- 3 Colher(es) de arroz cheia(s)
(picada) (120g)
Ceia
Mingau de aveia- 1 Copo americano duplo (345ml)
Adoçante sucralose em pó- 1 Colher café cheia (4g)
Leite de soja- 2 Copo(s) (400ml)
Orientações Alta
Coma devagar e mastigue bem os alimentos, de boca fechada, e prefira ambientes calmos;
Faça pelo menos 5 a 6 refeições (café da manhã, lanche, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia)
saudáveis por dia, em pequenas quantidades e a cada 3 horas;
Não pule as refeições;
Beba, no mínimo, de 6 a 8 copos de água por dia;
Beba 8 a 10 copos de 200 ml ou 2 a 2,5 litros de água por dia, entre as refeições; Cozinhe bem os
alimentos para deixá-los bem macios;
Prefira utilizar temperos naturais como açafrão, folha de louro, tomilho, alho, cebola, cebolinha,
manjericão e entre outros, ao invés de Sazon, Maggi, Knorr;
Cada vez que experimentar um novo alimento, coma devagar, em pequena quantidade e observe
como seu organismo vai responder, fique atento a “estufamento” abdominal, excesso de gases,
desconforto abdominais, diarreia, constipação e odores fortes.
Orientações Alta
PREFIRA
Prefira consumir cada alimento por vez para observar sua aceitação, inserindo
novos alimentos gradativamente, o recomendado é que seja inseridos a cada 3 dias;
Consumir vegetais cozidos e não folhosos; Leite de soja
Leguminosas, como feijões, grão de bico, lentilha, tendem a causar odor, deixe-os de molho de um
dia para outro e despreze a água que ficou de molho para o cozimento.
Caso o alimento não provoque excesso de gases e desconforto abdominal, continue o consumo;
Nos lanches, consuma sucos de frutas e frutas cozidas
Orientações Alta
EVITE
Observe e evite alimentos que lhe causam mal estar; Mascar chicletes;
Evite o consumo de alimentos que causam gases : milho, agrião, aipo, batata doce, brócolis, cebola,
couve, couve-flor, bertalha, nabo, pimentão, repolho, rabanete, taioba, caruru, grão de bico, feijão
preto, manteiga, carnes vermelhas, ovos, peixes, queijos amarelos, mariscos; OBS: não é necessário
retirartodos os alimentos, observe aqueles que causam maior desconforto;
Alimentos concentrados em açúcar, como sobremesas (pudim, doces, chocolate, pavês), sucos
industrializados e refrigerantes, assim como alimentos gorduroso como frituras em geral (batata frita,
coxinha, risole, pastel, carnes e etc), retirar gordura aparente da carne e pele de frango, evitar
moquecas, feijoada, sarapatel e entre outros;
Evite alimentos altamente condimentados, assim como conservas (enlatados) de milho, azeitona e
ervilha, por exemplo;
.
ASPEN Support Pratice Manual, 2005
BARBOSA, Barbara Postal. Terapia nutricional na depressão–como nutrir a saúde mental: uma revisão bibliográfica.
Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 12, p. 100617-100632, 2020.
BITTENCOURT, Paulo Lisboa; ZOLLINGER, Claudio Celestino. Manual de cuidados intensivos em.2014
BULURCU, Suphi; İDIL, Mehmet; ÇUKUROVA, İbrahim. O nível sérico de bilirrubina é um fator preditivo no
carcinoma da glândula parótida?. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia , v. 86, p. 339-342, 2020.
CALIXTO-LIMA L.; REIS N. T. Interpretação de exames laboratoriais aplicados à nutrição. Ed. Rubio, 2012.
Chumbela WC, 1985 e 1994
Cuppari, Lilian. Nutrição clínica no adulto. 3aed. SP:
Manole,2014D'ÁVILA, Lívia Ivo et al. Processo patológico do transtorno de ansiedade segundo a literatura digital disponível
em português-revisão integrativa. Revista Psicologia e Saúde, v. 12, n. 2, p. 155-168, 2020.
DE CIRURGIÕES, Colégio Brasileiro. Hemorragia Digestiva Alta
FLEURY. M. ISFER,M. Alterações laboratoriais em pacientes com Covid-19. SBAC - Sociedade Brasileira de Análises
Clínicas. Rio de Janeiro, 2020.
Martins C, Cardoso S. Terapia Nutricional Enteral e parenteral. Manual de rotina técnica – NUTROCLÍNICA. Curitiba,
2000
DA SILVA, Karina Maria Monteiro; NEVES, Roberpaulo Anacleto; COSTA, Sérgio Henrique Nascente. Prevalência de
alterações da
gama-glutamil transferase e hematológicas em indivíduos que relataram uso de álcool. REVISTA BRASILEIRA
MILITAR DE CIÊNCIAS, v. 7, n. 17, 2021.
Vizotto, I. D. . ., Silva, J. da C. N. ., Patussi, M. O. ., Zussa, L. M. C. ., & Santos, P. G. P. dos . (2021). DOENÇA HEPÁTICA
ALCOÓLICA.
W it b g DL N t i ã t l t l ti lí i 3 d Sã P l 2006
Referencia
s