Hiperplasia Prostática Benigna

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
TUTORIA 3 
· ANATOMIA DA PRÓSTATA
- A próstata é formada por várias zonas distintas (designadas por zonas de McNeal) 
· Zona central - que rodeia os canais ejaculadores, por onde o esperma vai passar para a uretra (cerca de 25% do órgão);
· Zona de transição – a zona onde se desenvolve o aumento benigno ou hiperplasia benigna da próstata (5 a 10% da próstata normal);
· Zona periférica – a zona onde desenvolve o aumento benigno ou hiperplasia benigna da próstata (5 a 10% da próstata normal); 
· Zona ou Estroma fibromuscular anterior - parte não glandular, composto por tecido muscular e fibroso;
- Outra divisão, menos correta, mas muitas vezes utilizada, nomeadamente para descrever o aspecto endoscópico ou macroscópico da próstata, divide este órgão em “lobos”: lobos laterais, lobo médio e eventualmente lobos posterior e anterior. 
- Muitas vezes utiliza-se igualmente o termo “lobos apicais” (um termo que está mais relacionado com a cirurgia prostática e o aspecto endoscópico da próstata), que se situam junto do ápex da próstata – a parte mais distal, afilada, da próstata
· DEFINIÇÃO DA HPB
- A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma das patologias mais comuns nos homens a partir da quinta década de vida, podendo associar-se a sintomas do trato urinário inferior (STUI ou LUTS);
- A doença costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono dos pacientes e, quando não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal;
- O crescimento da próstata é assimétrico e a depender do local em que cresceu, irá gerar sintomas obstrutivos;
- Nem sempre o tamanho da próstata corresponde ao grau de sintoma do paciente;
- Estima-se em 30% a chance de um homem, durante sua vida, necessitar tratar sintomas decorrentes da HPB e, aproximadamente 10% de ser submetido a tratamento cirúrgico;
- É um distúrbio comum caracterizado clinicamente por aumento da glândula e obstrução do fluxo de urina e patologicamente pela proliferação de glândulas e estroma;
· EPIDEMIOLOGIA
- Relacionada ao envelhecimento do homem, se atentando com a sintomatologia, ou seja, apenas tratar se o paciente for sintomático, independentemente do tamanho; 
- A prevalência histológica é que até 60 anos, 50% dos homens terão HPB, e dos pacientes até 55 anos, apenas 25% apresentarão sintomas. Já os pacientes até 80 anos, 90% terão HPB e até os 75 anos, apenas 50% terão sintomas;
- Nos Estados Unidos, cerca de um terço dos homens norte-americanos na faixa dos 40 aos 79 anos de idade apresentam sintomas moderados a graves do trato urinário inferior, cuja maioria é atribuível à HPB; 
· FISIOPATOLOGIA DA HPB
- A próstata tem 4 zonas: periférica, central, transição e fibromuscular. A zona periférica corresponde a 75% da glândula, sendo a região de origem predominante de câncer, logo os pacientes não costumam apresentar sintomas, uma vez que cresce na parte posterior, não tento relação com a uretra. 
- Já a zona de transição corresponde 5% da glândula, tendo contato direto com a uretra, é nessa região que temos a HPB;
- Os sintomas decorrentes da HPB resultam de três componentes básicos:
1. MECÂNICO: aumento da próstata diminui o calibre da uretra; 
2. DINÂMICO: receptor alfa-adrenérgico tipo 1 - presente na próstata e colo vesical, estimula a contração da próstata, dificultando a passagem da urina pela próstata;
3. VESICAL-BEXIGA: alterações secundárias da musculatura detrusora decorrentes da obstrução, inicialmente hiperativa, em que a bexiga tem que fazer um esforço para vencer a resistência; e tardia falência muscular; 
· DIAGNÓSTICO 
- Avaliação inicial é pedir exames preventivos: toque retal, PSA (descartar câncer), exame de urina I (HPB normalmente o paciente tem resíduo). Porém, a gravidade dos sintomas não está correlacionada ao tamanho da próstata;
- Na história clínica deve-se também questionar sobre: história de infecção urinária recorrente, disfunção sexual, hematúria, doenças neurológicas, antecedentes cirúrgicos, cálculo vesical e história familiar de câncer de próstata;
- Deve-se suspeitar de problemas vesicais primários em homens com histórico pregresso de acidente vascular cerebral, doença de Parkinson ou neuropatia diabética; 
· EXAMES COMPLEMENTARES
Alguns exames complementares auxiliam na avaliação inicial a fim de excluir diagnósticos diferenciais:
· EXAME QUALITATIVO DE URINA (EQU) - realizado para excluir infecção e hematúria; 
· PSA TOTAL SÉRICO - alguns locais indicam quando a pessoa apresenta expectativa de vida superior a 10 anos ou quando o diagnóstico de câncer pode alterar o manejo dos sintomas;
· FUNÇÃO RENAL (creatinina/taxa de filtração glomerular) - recomendada para pacientes com história clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico; 
· ECOGRAFIA DAS VIAS URINÁRIAS - não é obrigatória na avaliação inicial. Recomendada em paciente com função renal reduzida ou infecção urinária. Mostra o tamanho da próstata; 
· SINAIS DE ALARME
- O quadro clínico é variável, podendo apresentar sintomas intermitentes ou progressivos. 
- Alguns pacientes apresentam STUI mesmo sem crescimento expressivo da próstata, da mesma forma que algumas pessoas com aumento prostático significativo podem permanecer oligossintomáticas; 
- Os sintomas são divididos em três grupos: 
· SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna; 
· SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional, gotejamento terminal, intervalo entre as micções inferior a 2 horas e esforço ou demora em iniciar a micção; 
· SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional; 
1) I-PSS (ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS)
- É um escore amplamente utilizado e validado para uso no Brasil. 
- Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas prostáticos. 
- Além disso, é importante avaliar se os sintomas prejudicam a qualidade de vida do paciente, sendo esse um fator norteador para otimizar o tratamento. 
- Por vezes, essa avaliação é auxiliada por meio de um diário miccional, no qual o paciente deve registrar os sintomas, horário e volume das micções durante três dias e noites; 
· TRATAMENTO CONSERVADOR E MEDICAMENTOSO
- O que vai determinar o tratamento é a sintomatologia. Lembrar que o tamanho não influencia em nada. 
- Logo o paciente com sintomas leves não precisa ser tratado, apenas fazer um acompanhamento/segmento anual; moderado o tratamento é farmacológico; e graves mais de 1/3 vão precisar de tratamento cirúrgico; 
1) TRATAMENTO CLÍNICO
· ALFA BLOQUEADORES 
- Para próstatas pequenas. 
- É um bloqueador dos receptores alfa-1-adrenérgicos no músculo liso, com isso, essa musculatura é relaxada, diminuindo a resistência.
- Sua resposta costuma ser rápida e não altera o PSA. 
- O paciente pode apresentar hipotensão ortostática, logo necessário pedir para tomar antes de se deitar. 
- Doxazosina (2 ou 4mg/dia antes de dormir); Transulosina Alfuzosina (0,4 ou 10mg/dia antes de dormir);
· INIBIDORES DA 5-ALFA-REDUTASE
- Para próstatas grandes; 
- Uma vez que ague inibindo a conversão de testosterona em Di-Hidrotestosterona, responsável por aumentar a próstata. 
- O inibidor de 5-alfa-redutase diminui PSA pela metade, logo deve-se tratar sempre como se fosse o dobro. 
- Se chegar paciente que faz uso desse medicamento com PSA no valor de X, tratar como se o PSA dele fosse 2X. 
- Finasterida 5mg/dia; Dutasterida 0,5mg/dia; 
· TERAPIA COMBINADA 
- A combinação de alfa-bloqueadores e 5-alfa-redutase pode ser empregada em pacientes com sintomas graves (IPSS > 20), alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada. 
- Recomenda-se intervalo de 4 horas entre a tomada dos medicamentos, poissua interação pode causar hipotensão. 
2) TRATAMENTO CIRÚRGICO
· RESSECÇÃO TRANSURETRAL DE PRÓSTATA (RTU DE PRÓSTATA):
- É o padrão ouro. Costuma-se fazer quando a próstata não é grande.
- Ocorre nesse caso pela via endoscópica, realizada através da visualização da próstata pela uretra, e remoção do tecido por eletrocauterização ou dissecção aguda. 
- A síndrome de ressecção transuretral da próstata (SRTUP) é causada pela absorção de fluidos usados para a irrigação vesical durante o procedimento;
· PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL (PTV) 
- Usada para próstatas de tamanho grande (maior que 100g). 
- Nesse caso, é feito um corte através da bexiga para chegar até a próstata;