APG 33 - HPB e CÂNCER DE PRÓSTATA docx

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CÂNCER DE
PRÓSTATA E HPB
APG 33:
1. Revisar a morfofisiologia da
próstata
2. Compreender a epidemiologia,
etiologia, fisiopatologia,
manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da
hiperplasia prostática benigna e
câncer de próstata
Morfofisiologia da Próstata
A próstata é uma glândula única em
forma de rosca, aproximadamente do
tamanho de uma bola de golfe. Ela
mede cerca de 4 cm de um lado a
outro, aproximadamente 3 cm de cima
a baixo, e cerca de 2 cm de anterior a
posterior.
Encontra-se inferiormente à bexiga
urinária e circunda a parte prostática
da uretra. A próstata aumenta de
tamanho lentamente desde o
nascimento até a puberdade. Em
seguida, se expande rapidamente até
aproximadamente os 30 anos de
idade; após esse período, seu
tamanho normalmente permanece
estável até os 45 anos, quando podem
ocorrer novos aumentos.
A próstata secreta um líquido leitoso e
ligeiramente ácido (pH de
aproximadamente 6,5) que contém
diversas substâncias. (
● O ácido cítrico do líquido
prostático é usado pelos
espermatozoides para a
produção de ATP por meio do
ciclo de Krebs.
● Várias enzimas proteolíticas,
como o antígeno prostático
específico (PSA), pepsinogênios,
lisozima, amilase e
hialuronidase, que por fim
quebram as proteínas de
coagulação das glândulas
seminais.
● A função da fosfatase ácida
secretada pela próstata é
desconhecida.
● A plasmina seminal do líquido
prostático é um antibiótico que
pode destruir as bactérias. A
plasmina seminal pode ajudar a
diminuir a quantidade de
bactérias que ocorrem
naturalmente no sêmen e no
sistema genital inferior da
mulher.
As secreções da próstata entram na
parte prostática da uretra por meio de
diversos canais prostáticos. As
secreções prostáticas constituem
aproximadamente 25% do volume do
sêmen e contribuem para a motilidade
e viabilidade dos espermatozoides.
Hiperplasia prostática benigna
É uma condição observada em
homens, cuja próstata apresenta
aumento de volume, todavia não
canceroso
A próstata passa por dois períodos de
crescimento, ao longo da vida do
homem. O primeiro ocorre no início da
puberdade, quando seu tamanho
duplica. A segunda fase do
crescimento tem início aos 25 anos e
continua pelo resto da vida. Durante a
segunda fase de crescimento, à
medida que a próstata aumenta de
volume, a glândula afeta a uretra,
obstruindo o fluxo de urina.
Ocorre o espessamento da parede da
bexiga que, enfim, pode se tornar mais
enfraquecida e perder a capacidade
de esvaziar completamente, causando
o acúmulo de uma pequena
quantidade de urina no seu interior.
O estreitamento da uretra e a
retenção urinária subsequente estão
associados a muitos dos sinais e
sintomas de HPB (p. ex., problemas
para iniciar a micção, interrupção do
jato de urina, noctúria).
A HPB é caracterizada pela formação
de lesões grandes e discretas na
região periuretral da próstata, e não
nas zonas periféricas, comumente
afetadas pelo câncer de próstata.
Epidemiologia
A HPB é uma das doenças mais
comuns dos homens de idade
avançada. Segundo relatos, mais de
75% dos homens com mais de 80 anos
de idade apresentam HPB. O
desenvolvimento do quadro é
incomum em homens com menos de
40 anos de idade.
A HPB é o tumor benigno mais comum
nos homens, e sua incidência está
relacionada com a idade. A
prevalência de HPB se eleva de
aproximadamente 20% em homens na
idade de 41 a 50 anos, para 50%
naqueles com idade de 51 a 60, e
maior que 90% em homens com mais
de 80 anos.
Alguns estudos têm sugerido uma
predisposição genética, e alguns têm
notado diferenças raciais.
Aproximadamente 50% dos homens
com menos de 60 anos que sofrem
cirurgia para HPB podem ter uma
forma hereditária da doença. Essa
forma é mais provavelmente um traço
autossômico dominante, e parentes
masculinos em primeiro grau têm um
risco relativo aumentado em
aproximadamente quatro vezes.
Etiologia
A causa da HPB não está clara. Os
fatores citados a seguir impõem aos
homens o risco de desenvolver a
afecção:
● 40 anos de idade ou mais;
● histórico familiar de HPB;
● condições clínicas como
obesidade, doença
cardiovascular e diabetes tipo 2;
● falta de exercícios físicos;
A HPB não se desenvolve em homens
cujos testículos foram removidos antes
da puberdade. Por esse motivo, alguns
pesquisadores acreditam que os
fatores relacionados ao
envelhecimento e aos testículos
podem causar HPB.
Os homens sintetizam testosterona,
um hormônio masculino, e pequenas
quantidades de estrogênio, um
hormônio feminino. À medida que
envelhecem, a quantidade de
testosterona ativa no sangue diminui,
resultando em uma proporção maior
de estrogênio. Estudos sugeriram que
a HPB é resultado dessa maior
proporção de estrogênio, a qual
promove o crescimento prostático.
Outra teoria a respeito da HPB tem
por foco a di-hidrotestosterona (DHT),
um hormônio masculino envolvido no
desenvolvimento e no crescimento da
próstata. Pesquisas sobre a DHT
sugerem que, mesmo com o declínio
nos níveis séricos de testosterona
associados ao envelhecimento, os
homens continuam a produzir e
acumular níveis altos de DHT na
próstata; e esse acúmulo de DHT pode
ser responsável pelo crescimento
contínuo do órgão.
A classe de medicamentos dos
inibidores da 5-alfa-redutase (p. ex.,
finasterida, dutasterida) é utilizada
para o tratamento da HPB. A enzima
5-alfa-redutase está envolvida na
transformação metabólica de diversos
esteroides endógenos, e os inibidores
dessa redutase impedem a conversão
da testosterona em DHT, que é mais
potente.
Fisiopatologia
A localização anatômica da próstata,
no colo vesical, contribui para a
fisiopatologia e a sintomatologia da
HPB.
Existem dois componentes prostáticos
nas propriedades obstrutivas da HPB
e no desenvolvimento dos sintomas do
trato urinário inferior: dinâmico e
estático.
O componente estático da HPB está
relacionado a um aumento do
tamanho da próstata e ocasiona
sintomas como jato urinário fraco,
gotejamento pós-micção, alterações
na frequência da micção e noctúria.
O componente dinâmico está
relacionado ao tônus do músculo liso
prostático. Os receptores
alfa1-adrenérgicos são os principais
receptores do componente muscular
liso da próstata. O reconhecimento do
papel desses receptores sobre a
função neuromuscular na próstata
constitui a base para o uso de
bloqueadores de receptores
alfa1-adrenérgicos no tratamento da
HPB.
Um terceiro componente, a
instabilidade do músculo detrusor e o
comprometimento da contratilidade
vesical, pode contribuir para os
sintomas de HPB, independentemente
da obstrução da saída ocasionada
pelo aumento de volume da próstata
Manifestações Clínicas
Os sintomas do trato urinário inferior
sugestivos de HPB podem incluir
alterações na:
● frequência da micção
(ocorrendo oito ou mais
vezes/dia);
● urgência na micção
(incapacidade de adiar a
micção;
● problemas para iniciar a micção;
● jato de urina fraco ou com
interrupções);
● gotejamento ao final da micção;
● noctúria (micção frequente
durante os períodos de sono);
● retenção urinária;
● incontinência urinária (escape
acidental de urina);
● dor após a ejaculação ou
durante a micção;
● urina com cor ou odor anormal.
Sintomas obstrutivos (hesitação
urinária, esforço ao urinar, jato fraco,
gotejamento terminal, micção
prolongada, esvaziamento incompleto)
Sintomas irritativos (polaciúria,
urgência, noctúria, incontinência de
urgência, pequenos volumes de urina).
Os sintomas de HPB originam-se mais
usualmente do bloqueio uretral ou do
esforço vesical decorrente das
tentativas de eliminar urina através do
bloqueio. O tamanho da próstata nem
sempre determina o grau de bloqueio
ou os sintomas.
Alguns homens com próstatas muito
aumentadas apresentam pouco
bloqueio ou poucos sintomas,
enquanto outros homens com
próstatas minimamente aumentadas
apresentam um bloqueio maior e mais
sintomas. Menos da metade de todos
os homens com HPB apresenta
sintomas do trato urinário inferior.
Diagnóstico
Atualmente, acredita-se que o único
fator mais importante na avaliação e
no tratamento da HPB diz respeito às
experiências do próprio homem
relacionadas ao distúrbio.
O Índicede Sintomas da American
Urological Association (AUASI) é
baseado em sete questões sobre os
sintomas relativos ao esvaziamento
incompleto, às alterações na
frequência da micção, à urgência na
micção, ao jato fraco, ao esforço e à
noctúria.
Cada questão é classificada com uma
pontuação de 0 (leve) a 7 (grave). Uma
pontuação máxima de 35 indica
sintomas graves. Pontuações totais
inferiores a 7 são consideradas leves;
aquelas entre 8 e 20 são moderadas; e
as pontuações superiores a 20 são
graves. Uma questão final diz respeito
à qualidade de vida em função dos
problemas urinários.
O profissional de saúde pode
encaminhar os homens ao urologista,
mas também pode diagnosticar a HPB
com base nos sintomas e no exame de
toque retal.
Esses exames podem incluir urinálise,
exame de sangue de antígeno
prostático específico (PSA), testes
urodinâmicos (i. e., exames relativos ao
fluxo urinário), cistoscopia, ultrassom
transrretal e biopsia.
O PSA é uma glicoproteína secretada
no citoplasma de células prostáticas
benignas e malignas, a qual está
ausente em outros tecidos normais ou
tumores.
As análises de sangue e urina são
utilizadas como adjuvantes para
determinar as complicações da HPB
(p. ex., lesão renal, cálculos vesicais,
infecções do trato urinário).
A urinálise é realizada para detectar
bactérias, leucócitos ou hematúria
microscópica na presença de infecção
e inflamação. O teste de PSA é
utilizado como uma triagem para o
câncer de próstata. As determinações
dessa avaliação, aliadas ao AUASI, são
utilizadas para descrever a extensão
da obstrução e para determinar se
são necessários outros exames
complementares e/ou tratamento.
O exame de toque retal é utilizado
para examinar a superfície externa da
próstata. O aumento de volume do
órgão consequente à HPB geralmente
torna a próstata grande e palpável,
com superfície lisa e consistência de
borracha. Áreas enrijecidas na
próstata são sugestivas de câncer e
devem ser objeto da coleta de
amostras para biopsia.
A determinação da urina residual
pode ser realizada por
ultrassonografia ou cateterização
pós-micção, para determinar o volume
da urina residual.
A urofluxometria proporciona uma
determinação objetiva da velocidade
do fluxo urinário. Solicita-se ao
paciente que urine com a bexiga
relativamente cheia (no mínimo 150 mℓ)
em um dispositivo que mede
eletronicamente a força do jato e a
velocidade do fluxo urinário. Uma
velocidade do fluxo urinário superior a
15 mℓ/s é considerada normal, e
inferior a 10 mℓ/s é indicativa de
obstrução.
A ultrassonografia diagnóstica
transabdominal ou transretal pode ser
utilizada para a avaliação dos rins,
ureteres e bexiga. A uretrocistoscopia
é indicada em homens com histórico
de hematúria, estenose, lesão uretral
ou cirurgia.
TC, RM e exames com radionuclídeos
são reservados para os casos raros de
detecção de tumores.
Tratamento
As opções de tratamento para a HPB
podem incluir alterações no estilo de
vida, medicamentos, procedimentos
minimamente invasivos e cirurgia.
Os homens podem não necessitar de
tratamento em casos de aumento leve
da próstata, exceto se os sintomas
forem incômodos e afetarem sua
qualidade de vida. Nesses casos, em
vez do tratamento, o urologista pode
recomendar exames de
acompanhamento regulares. O
tratamento pode ser recomendado
quando os sintomas de HPB produzem
impacto na qualidade de vida ou
colocam a saúde em risco.
Alterações no estilo de vida podem
incluir redução na ingestão de
líquidos, especialmente antes de
deitar; evitar ou reduzir a ingestão de
bebidas com cafeína e álcool; evitar
ou monitorar o uso de medicamentos
como descongestionantes,
anti-histamínicos, antidepressivos e
diuréticos; treinar a bexiga para reter
mais urina por períodos mais longos;
exercitar os músculos do assoalho
pélvico; e prevenir ou tratar a
constipação intestinal.
O tratamento farmacológico inclui uso
de medicamentos inibidores da
5-alfa-redutase e bloqueadores
alfa1-adrenérgicos.
Os inibidores da 5-alfa-redutase,
como a finasterida, reduzem o
tamanho da próstata por bloquearem
o efeito dos androgênios sobre o
órgão.
A presença de receptores
alfa-adrenérgicos nos músculos lisos
prostáticos conduziu ao uso de
medicamentos bloqueadores
alfa1-adrenérgicos (p. ex., terazosina,
doxazosina e tansulosina) para aliviar
a obstrução prostática e aumentar o
fluxo urinário.
A tadalafila pertence à classe de
medicamentos inibidores da PDE5, os
quais promovem o relaxamento do
músculo liso local e, assim, podem
reduzir os sintomas do trato urinário
inferior. Diversos estudos,
demonstraram que a combinação de
duas classes de medicamentos, em vez
do uso isolado de uma delas, pode ser
mais eficaz para melhorar os
sintomas, o fluxo urinário e a
qualidade de vida.
A remoção cirúrgica da próstata com
volume aumentado pode ser realizada
por meio da abordagem transuretral,
suprapúbica ou perineal.
Muitas técnicas novas e experimentais
também são empregadas no
tratamento da HPB [p. ex., incisão
transuretral da próstata (ITUP),
cirurgia a laser, vaporização
transuretral, terapia com micro-ondas
transuretral, ablação com agulha
transuretral], cada uma das quais
apresentando vantagens e
desvantagens quando considerada da
perspectiva de tratamento alternativo
para HPB.
Câncer de próstata
Epidemiologia
Depois do câncer de pele, o câncer de
próstata é o mais comum nos EUA e
está em terceiro lugar (após os
cânceres de pulmão e colorretal) como
causa de morte por câncer em
homens norte-americanos.
Em 2017, aproximadamente 161.360
homens nos EUA seriam
diagnosticados com câncer de
próstata, e 26.730 homens morreriam
por causa dessa afecção.
Acredita-se que o aumento nos casos
diagnosticados reflete o diagnóstico
mais precoce, em consequência do
uso difundido do exame de PSA.
Homens afro-americanos e
caribenhos apresentam as maiores
taxas de incidência de câncer de
próstata relatadas, em todas as faixas
etárias.
Asiáticos e nativos americanos
apresentam as menores taxas. O
câncer de próstata também é uma
doença do envelhecimento e sua
incidência aumenta rapidamente após
os 50 anos de idade. De fato, mais de
85% de todos os cânceres de próstata
são diagnosticados em homens com
mais de 65 anos de idade.
Etiologia e fisiopatologia
A causa exata de câncer de próstata
não está clara. Assim como outros
tipos de câncer, aparentemente o
desenvolvimento do câncer de
próstata é um processo que ocorre em
diversas etapas, com envolvimento de
genes que controlam a diferenciação
e o crescimento celular.
Existem suspeitas de que diversos
fatores de risco, como idade, raça,
hereditariedade e influências
ambientais (p. ex., dieta com alto teor
de gorduras), desempenhem um papel.
Os níveis dos hormônios masculinos
também desempenham um papel.
Faltam evidências suficientes para
indicar a existência de uma relação
entre condição socioeconômica,
agentes infecciosos, tabagismo,
vasectomia, comportamento sexual ou
HPB e a patogênese do câncer de
próstata.
A incidência do câncer de próstata
aparenta ser mais alta em parentes de
homens com câncer de próstata.
Também existem estimativas de que
homens com um parente em primeiro
grau afetado (p. ex., pai, irmão) e um
parente em segundo grau afetado (p.
ex., avô, tio) apresentam um risco oito
vezes maior.
Foi sugerido que os padrões de dieta,
incluindo o aumento do teor de
gorduras alimentares originárias de
carnes processadas e laticínios,
podem alterar a produção de
hormônios sexuais e fatores do
crescimento, aumentando assim o
risco de câncer de próstata.
Em termos da influência hormonal,
acredita-se que os androgênios
desempenhem um papel na
patogênese do câncer de próstata. As
evidências que favorecem uma
influência hormonal incluem a
presença de receptores esteroides na
próstata, a necessidade de hormônios
sexuais para o crescimento e o
desenvolvimento prostáticos normais,
e o fato de o câncer de próstata
quase nunca se desenvolver em
homens castrados.
A resposta do câncer de próstata à
administração de estrogênio ou à
privação de androgênio sustenta
ainda mais a existência de uma
correlação entre a doençae os níveis
de testosterona.
Os adenocarcinomas prostáticos,
responsáveis por 98% de todos os
cânceres de próstata primários, em
geral são multicêntricos e localizados
nas zonas periféricas do órgão
A alta frequência de invasão da
cápsula prostática pelo
adenocarcinoma está relacionada à
sua localização subcapsular. A
invasão da bexiga é menos frequente
e ocorre em um momento posterior na
evolução clínica. A metástase
pulmonar reflete a disseminação
linfática pelo ducto torácico e a
disseminação a partir do plexo venoso
prostático até a veia cava inferior. As
metástases ósseas, em particular na
coluna vertebral, nas costelas e na
pelve, produzem uma dor que
usualmente se manifesta como o
primeiro sinal da doença.
Manifestações clínicas
A maioria dos homens com câncer de
próstata em estágio inicial é
assintomática. A presença de
sintomas costuma sugerir doença
localmente avançada ou metastática.
Dependendo do tamanho e da
localização do câncer de próstata no
momento do diagnóstico, pode haver
alterações associadas ao padrão de
micção semelhantes àquelas
observadas na HPB. Estas incluem
urgência na micção, alterações na
frequência da micção, noctúria,
hesitação, disúria, hematúria ou
presença de sangue no ejaculado.
Ao exame de toque retal, a próstata
pode exibir aspecto nodular e fixo. A
metástase óssea frequentemente é
caracterizada por dor na parte
inferior das costas, podendo haver
fraturas patológicas no sítio de
metástases. Os homens com doença
metastática podem apresentar perda
de peso, anemia ou falta de ar.
Triagem
Os exames de triagem atualmente
disponíveis são o exame de toque
retal, o teste de PSA e a
ultrassonografia transretal.
Contudo, um teste de PSA positivo
indica unicamente a possível presença
de um câncer de próstata, uma vez
que esse exame também pode resultar
positivo em casos de HPB e prostatite.
A velocidade do PSA (a alteração nos
níveis de PSA ao longo do tempo) e a
densidade do PSA (i. e., níveis de
PSA/volume da próstata, conforme
determinado por ultrassonografia
retal), calicreínas e outros
biomarcadores moleculares estão
sendo estudados para determinar a
futura utilidade como indicadores
mais eficazes do câncer de próstata
indolente versus agressivo.
A American Cancer Society e a
American Urological Association
recomendam que homens com 50
anos de idade ou mais devem realizar
anualmente a determinação do PSA e
o exame de toque retal para detecção
precoce do câncer de próstata.
Homens com alto risco de câncer de
próstata, como os afrodescendentes e
aqueles com forte histórico familiar,
devem realizar a triagem anualmente,
até mesmo antes dos 50 anos.
Uma nova abordagem, a
ultrassonografia transretal, consegue
detectar cânceres muito pequenos
para serem descobertos por meio do
exame físico. Esse método não é
utilizado para a detecção de primeira
linha, por causa do custo; mas pode
beneficiar os homens de alto risco
para desenvolvimento de câncer de
próstata.
Diagnóstico
Baseado no histórico e no exame
físico, sendo confirmado por meio de
métodos de biopsia.
A ultrassonografia transretal é
utilizada para guiar a agulha de
biopsia e documentar a localização
exata do tecido da amostra. Também é
utilizada para fornecer informações a
respeito do estadiamento.
O exame radiológico dos ossos do
crânio, das costelas, da coluna e da
pelve pode ser utilizado para revelar
metástases, embora os exames de
cintigrafia óssea sejam mais sensíveis.
Estadiamento
O adenocarcinoma prostático
comumente é classificado
aplicando-se o sistema de graduação
de Gleason, que atribui os graus de
acordo com um continuum de
agressividade do câncer de próstata,
em que a faixa de variação inferior (1 e
2) é a menos agressiva. À medida que
a pontuação de Gleason aumenta, há
indicação de uma maior
agressividade do câncer de próstata.
Os tumores em estágio primário (T1)
são assintomáticos e descobertos ao
exame histológico de amostras do
tecido prostático;
Os tumores T2 são palpáveis ao exame
de toque retal, mas estão confinados
à próstata;
Os tumores T3 se estenderam além
dos limites da próstata;
Os tumores T4 se disseminaram além
dos limites da próstata e envolveram
as estruturas adjacentes
O envolvimento de linfonodos
regionais (N) e as metástases a
distância (M) são descritos como Nx
ou Mx (não podem ser avaliados), N0
ou M0 (ausentes), e N1 ou M1
(presentes).
Os níveis de PSA são importantes no
estadiamento e no tratamento do
câncer de próstata. Nos casos não
tratados, os níveis de PSA tendem a
apresentar correlação com o volume e
o estágio da doença. Uma elevação do
PSA após o tratamento é consistente
com doença progressiva, seja esta
localmente recidivante ou metastática.
A determinação do PSA é utilizada
para detectar recidivas após a
prostatectomia total. Como a próstata
é a fonte do PSA, os níveis devem cair
a zero após a cirurgia, de modo que
uma elevação do PSA indica doença
recidivante.
Tratamento
O câncer de próstata é tratado com
cirurgia, radioterapia e manipulações
hormonais. A quimioterapia
apresentou eficácia limitada no
tratamento da afecção. Para algumas
pessoas, o ultrassom com foco de alta
intensidade é utilizado com sucesso.
As decisões sobre o tratamento são
baseadas no grau e no estágio do
tumor, bem como na idade e no
estado de saúde do paciente.
Referências
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia .
[Digite o Local da Editora]: Grupo GEN,
2021. E-book. ISBN 9788527737876.
Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/
#/books/9788527737876/.