Seminário - Doença de Von Gierke e Doença de Pompe

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Glicogenoses: 
Doença de Von Gierke 
e Doença de Pompe 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução 
 
As glicogenoses são doenças provocadas por um erro inato do 
metabolismo do glicogênio. O erro se dá pela ausência ou deficiência 
enzimática na síntese ou degradação do glicogênio, resultando em alteração 
na concentração ou na estrutura do glicogênio em diversos tecidos do 
organismo. Estas doenças são classificadas em doze tipos diferentes, 
nomeadas de acordo com o defeito enzimático específico e órgãos afetados. 
Subtipos vêm sendo descritos, devido a diferentes características clínicas, 
bioquímicas e genéticas. 
 
Glicogenoses 
 
 
O glicogênio é um polímero de armazenamento encontrado no citosol de 
todas as células do organismo, entretanto está em maior concentração no 
fígado e músculo esquelético, a formação deste permite o acúmulo de glicose 
nas células sem aumentar a pressão osmótica dentro destas. 
A degradação do glicogênio envolve três etapas: a liberação de glicose 1-
fosfato do glicogênio; remodelação do glicogênio para que seja possível uma 
nova degradação e a conversão da glicose-1-fosfato em glicose-6-fosfato, para 
sua devida metabolização. 
O glicogênio é um polímero de glicose ramificado unido através de ligações 
glicosídicas α-1,4 em sua cadeia linear e α-1,6 em suas ramificações que 
ocorrem a cada oito a dez unidades de glicose em cadeia linear, por isso a 
degradação do glicogênio necessita de varias enzimas. A fosforólise das 
ligações α-1,4 gera glicose-1-fosfato, já a quebra da ligação α-1,6 libera uma 
glicose livre, esse mecanismo produz cerca de 90% de glicose-1-fosfato e 10% 
de glicose livre. 
A glicose-6-fosfato então pode seguir três destinos: ser usada como 
substrato energético na glicólise, seguir pela via das pentoses-fosfato e gerar 
NADPH e derivados de glicose ou ser convertida à glicose livre sendo liberada 
na corrente sanguínea. A glicose fosforilada (glicose-6-fosfato) não pode 
atravessar a membrana e difundir-se para fora da célula hepática, para a 
liberação da glicose é preciso a ação da enzima glicose 6-fosfatase que cliva a 
fosforila formando glicose livre e ortofosfato. 
A glicose 6-fosfatase está localizada no lado da luz da membrana do 
reticulo endoplasmático liso para onde a glicose 6-fosfato é transportada e 
então hidrolisada à ortofosfato e glicose livre pela unidade catalítica da glicose-
6-fosfatase19. A doença de von Gierke se apresenta quando a atividade da 
unidade catalítica da glicose 6-fosfatase está ausente ou com atividade 
reduzida no fígado, rim e intestino. 
 
 . 
 
 Metabolismo de glicogênio e os possíveis destinos da glicose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença de Von Gierke 
 
 Identificada pela primeira vez pela patologista Edgar Von Gierke, através 
da verificação de acúmulo de glicogênio nos tecidos de autópsia; E 
demonstrado, em 1952, por Gerty e Cori que havia diminuição ou ausência da 
enzima glicogenase-6-fosfatase. A glicogenose I (GSD I) ou também 
denominada Doença de Von Gierke, é uma desordem genética hereditária 
autossômica recessiva. 
São descritas atualmente 14 alterações genéticas diferentes capazes de 
alterar ou inativar a atividade da G-6-Pase causando a doença de Von 
Gierke, podendo o diagnóstico baseado no DNA ser realizado em qualquer 
tecido disponível como sangue, pele ou em caso de teste pré-natal vilosidade 
coriônica e aminiócitos. 
Alterações 
 Bioquímicas: 
A doença é gerada por um defeito no sistema multicomponente da enzima 
glicogenase-6-fosfatase do fígado, mucosa intestinal e rins, que garante a 
homeostase da glicose sanguínea. Pois, essa enzima catalisa o último passo 
de ambos os processos glicogenólise e gliconeogênese, ao hidrolisar a glicose 
6-fosfato. Logo, há escassa ou ausência de produção de glicose livre para a 
circulação sanguínea, pelo fato da deficiência tornar impossível a travessia 
desta pela membrana citoplasmática. Como consequência apenas 8 a 10% da 
glicose retirada do glicogênio pode ser usada para o controle da glicemia, 
sendo que essa glicose é proveniente da quebra das ligações α-1,6. Com isso 
o fígado não é capaz de manter os níveis de glicose no sangue normais, 
ocorrendo a hipoglicemia e comprometimento do metabolismo energético no 
indivíduo. 
Há relatos que com o aumento idade há uma tendência para a diminuição 
da hipoglicemia pela redução do consumo energético. 
A glicogenose I é subdivida em 4 tipos, sendo as mais comuns Ia e Ib. A 
GSD Ia é caracterizada pela deficiência na enzima G-6-Pase e corresponde a 
aproximadamente 80% da incidência; Já a do tipo Ib é a segunda forma mais 
prevalente e mais grave, gerada pela deficiência na enzima glicogenase-6-
translocase, que faz a transferência da molécula glicogenase-6-fosfato do 
citoplasma para o lúmen do retículo endoplasmático. Seu gene foi encontrado 
no braço longo do cromossomo 11 na posição 23. Dessa forma, na Ib há 
interferência na hidrolise da G-6-Pase e na consequente formação de glicose 
nos órgãos que possuem o respectivo sistema enzimático. Em ambas, a 
deficiência enzimática é o resultado de mutações genéticas nos genes que 
codificam estas enzimas, conhecidos respectivamente como G6PC e G6PT1. A 
GSD Ic, com menor incidência, é caracterizada pela falha genética e inativação 
da proteína transferidora de fosfato inorgânico (Pi) do lúmen do retículo 
endoplasmático para o citosol. 
Além disso, o excesso de glicose-6-fosfato no fígado dispara a glicólise, e 
assim o piruvato produzido o tecido não pode ser suprido de oxigênio 
suficiente para suportar toda a oxidação aeróbica desse nutriente. Com isso 
utiliza-se o metabolismo anaeróbico com produção de lactato, levando ao 
aumento dos níveis de lactato e piruvato no sangue. 
Em situações normais o lactato é convertido no fígado em glicose por um 
ciclo de reações chamado de ciclo de Cori, realizando o processo de 
gliconeogênese, porém isso não ocorre na glicogenose tipo Ia, aumentando os 
níveis de lactato cerca de quatro vezes acima dos valores normais. 
Mesmo com o tratamento ideal em que a glicose é mantida a níveis 
normais, a concentração de lactato não diminui a níveis de 3 a 5 mmoles/L 
valores considerados normais. 
 
 Moleculares: 
O acúmulo de glicogênio deixa as células abaloadas devido ao seu 
aumento de volume, ficando, pois, com um aspecto de célula vegetal (vacuolar) 
o que posteriormente acarreta hepatomegalia. Há também significativo 
clareamento citoplasmático. 
 Fisiológicas: 
 O portador da deficiência inata, geralmente, tem seus primeiros sintomas 
por volta de 28 dias de vida com hipoglicemia de jejum e fígado aumentado. As 
manifestações clínicas posteriores incluem: Fadiga, palidez, sudorese, 
irritabilidade e outros sintomas acarretados pela baixa quantidade de glicose no 
sangue logo após poucas horas sem se alimentar. 
No exame físico o paciente pode apresentar distúrbios de crescimento, 
obesidade troncular com extremidades finas, “face de boneca” que consiste no 
depósito de gorduras nas bochechas, abdômen protuberante, xantomas 
cutâneos e acentuação da lordose. As características laboratoriais mais 
recorrentes são: hiperuricemia, hiperlactatemia, hipertrigliceridemia, 
hiperlipidemia, desordem plaquetária, acidose metabólica persistente e 
neutropenia em que, os níveis de triglicérides podem chegar a 4.000 a 6.000 
mg/dl e o colesterol pode atingir 400 a 600 mg/dl com LDL elevado e HDL 
reduzido. 
 O GDS I também pode ocasionar certo grau de hipertrofia hepática, 
insuficiência renal, convulsões, dificuldade de coagulação sanguínea, infecçõese diarreias impertinentes. E a partir dos 20 anos cerca de 50 a 70% 
desenvolvem adenomas que podem levar a hemorragia aguda e transformação 
maligna, os tumores são múltiplos, pequenos e não capsulados. 
Em decorrência da hiperuricemia, 14% dos afetados têm complicações 
como os cálculos renais, a gota e a nefropatia. Outra consequência metabólica 
importante é a hiperlipidemia, que se dá devido ao aumento dos produtos 
glicolíticos, como o NADP, NADH, fosfato, glicerol-3-fosfato e coenzima A que 
são essenciais para a síntese de colesterol e ácidos graxos, provocando, 
assim, aumento do colesterol. 
O metabolismo de outras hexoses, como frutose e galactose, também não 
fornecerá glicose, pois ambas passam pela etapa glicose-6-fosfato. 
 
 
 
 
 
 Histológicas: 
A histopatologia oriunda da desordem metabólica é caracterizada 
primordialmente pela distensão dos hepatócitos pelo acúmulo de glicogênio e 
de lipídeos que acarreta hepatomegalia. Há comprometimento renal com 
nefropatia por gota, nefrocalcinose e a nefrocalcinose. 
 Éticas: 
Os pacientes portadores da Doença de Von Gierke sofrem com distintas 
formas de preconceito pelo fato de terem um metabolismo mais baixo e 
alterações fisiológicas evidentes, como lordose e abdômen protuberante. 
Ademais, eles têm que ter uma vida restrita no aspecto nutricional e devem 
evitar ambientes propícios a infecções, pelo fato de serem mais suscetíveis a 
elas e a diarreias recorrentes e também terem dificuldade na coagulação 
sanguínea. Com a evolução da doença outros aspectos patológicos podem 
influenciar mais na restrição da vida social do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 Clínico: 
A identificação da doença consiste na observação de sintomas, como: 
fadiga, sudorese e palidez, provocados pela hipoglicemia. E alterações físicas, 
a exemplo, o tardio crescimento, a acentuação de lordose, a obesidade 
troncular e a “face de boneca”. 
 Os sintomas secundários como hipertrofia hepática, insuficiência renal, 
convulsões, sangramento prolongado, infecções e diarreias constantes também 
ajudam a diagnosticar a GSD I. 
 O diagnóstico bioquímico é recomendável caso se queira desvendar e 
recomendar modalidades de tratamento, porém não fornece informação 
suficiente para a determinação do subtipo envolvido. Para essa diferenciação é 
necessário análise enzimática da G6Pase. Como essa enzima não é expressa 
em tecidos como fibroblastos ou linfócitos, sua aferição só é possível por 
procedimento cirúrgico, através de biópsia hepática. O estudo molecular dessa 
condição abre a possibilidade do diagnóstico precoce que é importante para 
estabelecer um tratamento correto aos pacientes, evitando o surgimento de 
complicações tardias e melhorando a qualidade de vida. Além disso, contribui 
para o aconselhamento genético adequado do casal podendo confirmar a 
estimativa do isco entre os próximos filhos e, eventualmente, permitir 
diagnóstico pré-natal por análise de mutação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Laboratorial: 
O Diagnóstico pode ser efetuado através da análise dos exames 
laboratoriais que podem verificar a diminuição da glicose sanguínea após 3 a 4 
horas em jejum e aumento do ácido lático, bem como do colesterol, 
triglicerídeos, fosfolipídios, ácido úrico e aminotransferases. 
O teste genético molecular permite a confirmação do diagnóstico. A biópsia do 
fígado e do intestino também são vias eficientes para detectar a patologia e seu 
grau de sequela. 
Como se trata de uma patologia gênica o diagnóstico pré-natal é possível 
através da análise molecular de amniócitos ou de células de vilosidades 
coriónicas. 
 
 Por imagem: 
 
Pode ser verificada a hepatomegalia e a hepatoesplenomegalia através da 
análise de imagens por RX, ressonância magnética ou tomografia. Como 
também a verificação das alterações citológicas ocasionadas pela alta taxa 
glicogênio nas células. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 Comportamental: 
O acompanhamento nutricional deve ser impreterível para as pessoas que 
possuem a doença de Von Gierke, afim de que se possa obter uma melhor 
qualidade de vida e evitar o agravamento dos sintomas. 
Como também, a assistência psicológica é essencial para o paciente e 
seus familiares, com o intuito de buscar uma melhor qualidade, através de 
informações sobre as mudanças sócias e fisiológicas provocadas pela 
patologia. 
 
 Farmacológico: 
Para o manter certo controle metabólico deve ser administrado 
suplementos vitamínicos, bicarbonato para a acidemia, cálcio para a 
osteopenia, inibidores de enzima de conversão de angiotensina, de forma a 
retardar a progressão da lesão renal e o Alopurinol para a hiperuricemia, uma 
vez que ele reduz o nível de acido úrico sanguíneo e evita males como a gota. 
E em casos graves o transplante hepático que corrige hipoglicemia e é 
recomendado para crianças que não responde ao tratamento nutricional. 
 
 Nutricional: 
O tratamento atual consiste basicamente nutricional, incluindo infusão 
nasogástrica contínua de glicose ou ingestão de amido de milho cru que é a 
melhor fonte de carboidrato neste caso, posto que trata-se de um polímero de 
glicose, e deve ser iniciado após 8 meses de vida. 
A alimentação dos portadores de GSD I deve ser balanceada e com 
refeições frequentes ao longo do dia. São também recomendados alimentos 
ricos em carboidratos para que se mantenha um taxa mínima e frequente de 
glicose no sangue. Deve-se evitar frutose e galactose, já que se ingeridos 
podem causar acidose. A administração por via intragástrica também pode ser 
feita, garantindo que o paciente não fique sem glicose. 
A manutenção da glicemia é obtida através da utilização da alimentação 
enteral noturna e de carboidratos de absorção lenta. Novas formas de terapias 
dietéticas vêm sendo propostas, nos últimos anos, como amido de milho cru 
modificado, triglicerídeos de cadeia media e óleo de peixe são possibilidades 
que vêm se estudando para substituir ou complementar a dieta dos pacientes. 
 
 
 
 
 Cirúrgico: 
Pode ser necessário o transplante hepático quando a hipoglicemia é 
refratária à dieta ou quando ocorre suspeita de malignidade dos adenomas 
hepáticos ou irressecabilidade pulmonar. Embora, haja normalização dos 
parâmetros metabólicos, a neutroprenia continua após o transplante. Se houver 
insuficiência renal terminal deve ser feito transplante renal. A terapia com fator 
estimulador de colônias de glanulócitos pode restabelecer as funções 
mielóides, como o aumento dos neutrófilos e é considerada promissora pelos 
pacientes com GSD Ib. 
Prognóstico 
Diagnosticar rapidamente é essencial para impedir o agravamento e a 
irreversibilidade dos sintomas, podendo representar a vida do paciente em 
alguns casos, contudo ainda é comum o pediatra cogitar a existência da 
doença tardiamente pelo fato de seus sintomas serem inespecíficos. 
O descumprimento do tratamento resulta em sérias consequências 
metabólicas, com graves crises de hipoglicemia acompanhada de danos 
neurológicos. 
O tratamento proposto atualmente apresenta significante melhora do 
quadro clínico, sendo refletido na melhora do prognóstico nos pacientes com 
glicogenose tipo Ia, com expectativa de vida ultrapassando a terceira década. 
Não há cura para a doença de Von Gierke, sendo esta normalmente fatal nas 
duas primeiras décadas de vida, caso não seja tratada. Entretanto, tem-se 
verificado uma melhora em termos de evolução dessa patologia. Nos anos 70, 
por exemplo, a mortalidade devido à doença de Von Gierke era elevadíssima, 
bem como a ocorrênciade deficiências neurológicas e atrasos mentais e físicos 
decorrentes da mesma; atualmente, a esperança média de vida ultrapassa os 
30 anos, graças ao aprofundamento no estudo da doença e seus sintomas, e à 
consequente formulação de terapias e práticas clínicas capazes de inibir 
alterações fisiológicas agravadoras da doença. Tal expectativa de vida tende a 
aumentar nos próximos anos, visto que avanços verificados na utilização de 
terapias genéticas garantem um futuro promissor. 
 
 
 
 
Dados estatísticos 
 A doença de Von Gierke é responsável por mais de 90% dos casos de 
pacientes portadores de glicogenoses. Por ser autossômica e por outros 
fatores genéticos acomete em igual frequência pessoas do sexo masculino e 
feminino. 
A incidência é de 1 a cada 100.000 nascidos vivos no Brasil. Porém essa 
incidência pode estar subestimada, pois estudos indicam que muitas crianças 
morrem antes do diagnóstico da doença. A glicogenose tipo Ia representa 
cerca de 25% das glicogenoses, os demais tipos são menos comum. 
Em populações de Judeus Ashkenazi, o acometimento dessa condição 
pode ser muito mais alto, tendo uma frequência estimada de portadores na 
população de 1: 65 indivíduos. Ademais, já foi descrita em hispânicos, 
caucasianos, japoneses, chineses, judeus e turcos. 
Devido à relativa raridade da doença não existem dados sobre a 
porcentagem de sobrevida de acordo com as diferentes faixas etárias. 
Doença de Pompe 
 
A glicogenose tipo II (GSD II) é uma doença hereditária autossômica 
recessiva, que ocorre no gene do cromossomo 17q23.E que gera uma 
sobrecarga lisossômica devido a deficiência na enzima alfa-1,4-glicosidase 
(GAA). 
Esta enzima hidrolisa o glicogênio em glicose e sua ação deficiente 
resulta na acumulação de glicogênio no lisossomo. Embora exista um pequeno 
número de mutações frequentes, pesquisas revelam que já foram 
identificadas muitas outras, o que é coerente com a heterogeneidade clínica da 
doença. 
 
Sintomas: 
A doença gênica se expressa apenas em determinados órgãos, 
principalmente coração e/ou músculo esquelético. Os sintomas precoces 
parecem logo após o nascimento com hipertrofia cardíaca, hipotonia 
generalizada, hepatomegalia moderada e dificuldades na amamentação e 
deglutição. Podendo ser fatal dentro de um período máximo de dois anos por 
insuficiência cardiorrespiratória. Quando o início é tardio, em adolescentes e 
adultos, há miopatia progressiva, hipotonia generalizada basicamente nos 
músculos do tronco, dos membros inferiores e do diafragma. 
As formas juvenis e adultas apresentam-se como distrofia muscular das 
cinturas com início nos membros inferiores. O resultado final depende da 
falência dos músculos respiratórios. Existe um espectro clínico contínuo entre 
estas duas apresentações. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 Os alelos pseudo-deficientes, raros e que podem dificultar o diagnóstico pré-
natal e, por conseguinte, dificultando no tratamento. 
Em termos biológicos, a demonstração da deficiência enzimática em 
fibroblastos, linfócitos ou biópsia das vilosidades coriônicas pode ser 
diagnóstica. 
Os métodos de diagnósticos são: testes bioquímicos; eletro miografia; 
radiografia torácica, ecocardiograma; eletrocardiograma; testes esquêmicos de 
antebraço. Como também processos invasivos, como biópsia dos músculos. 
No pré-natal pode ser feito por análise de vilosidades coriônicas e 
células do líquido aminiótico. 
 
Prognóstico: 
Miopatia progressiva, basicamente nos músculos do tronco, dos membros 
inferiores e do diafragma. 
Tratamento: 
 Terapia de reposição enzimática. Terapia medicamentosa para fins 
sintomáticos: Alopurinol, bicabornato, suplementos vitamínicos, cálcio. Para 
além do tratamento sintomático, foram iniciados vários ensaios clínicos de 
terapia de substituição enzimática (utilizando enzima humana recombinante) 
em crianças e 3 jovens. Pode ser feita infusão enzimática, sem muito sucesso. 
 
Alterações Bioquímicas e Moleculares 
A doença ocorre devido a deficiência da enzima ácido maltase, também 
chamada de ácido alfa-1,4-glucosidase que é sintetizada como forma 
precursora no reticulo endoplasmático, sendo modificada pela adição de um 
sinal de manose-6-fosfatase que permite seu transporte aos lisossomos. A 
acido maltase é, então, parcialmente degradada., logo a enzima cliva as 
ligações de 1,4 glicogênio e 1,6 alfa glicosídeo. 
A ausência de ácido maltase leva ao acúmulo excessivo de glicogênio nos 
vacúolos derivados dos lisossomos. A presença de quantidades anormais de 
glicogênio interfere na arquitetura e na função das células afetadas. Esse 
acúmulo anormal pode ocorrer no sistema nervoso central, coração, fígado, 
músculos esqueléticos, o que resulta em hipotonia, fraqueza, macroglossia, 
cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva. 
 Mutações no GAA resultam em instabilidade do RNAm e/ou alfa glicosidase 
ácida (ácido maltase) gravemente truncada, o que leva à clivagem anormal de 
glicogênio e permite o acúmulo deste nos lisossomos até níveis tóxicos. 
 
Alterações Histológicas 
A degradação reduzida do glicogênio nos lisossomos leva ao acúmulo 
de glicogênio em praticamente todos os tecidos. As vias celulares primárias 
para a cisão do glicogênio permanecem intactas (por meio do a-D-glicose 1-
fosfato das células), mas não estão disponíveis nos lisossomas. 
Os tecidos musculares estriados esqueléticos, o músculo estriado 
cardíaco e o tecido hepático são os mais afetados pelo fato de conterem mais 
lisossomos no citoplasma celular. 
 
Alterações Fisiológicas 
Há miopatia progressiva participação de órgãos, em particular cardiomegalia 
principal causa de morte é a insuficiência respiratória. 
O portador da doença apresenta pouca energia para preservar as funções 
respiratórias e cardíacas, principalmente. Há alterações no fígado que causam 
a hepatomegalia. Ocorre ruptura dos lisossomos e formação de "lagos de 
glicogênio" intracelulares, que estimulam a liberação de outras hidrolases no 
citoplasma, causando autofagia e morte celular. No tecido muscular, observa-
se a substituição das miofibrilas pelo glicogênio, com perda da contratilidade, 
hipotonia e consistência endurecida à palpação. 
 
Dados Estatísticos: 
Incidência estimada: 3000 a 5000 pessoas. A frequência varia de um grupo 
étnico para outro.No Brasil é de 1 em 40.000 a 50.000 .Já em populações 
caucasianas: 1 em 100.000 - População da Holanda: 1 em 50.000. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Descrição do caso clínico 
Trata-se de paciente do sexo feminino, 2,5 meses de idade, filha de pais 
consangüíneos, encaminhada ao Setor de Cardiologia do Serviço de Pediatria 
do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro em fevereiro de 2005, 
com quadro de taquipnéia, taquicardia, hepatomegalia, refluxo gastroesofágico 
e infecções pulmonares de repetição, além de desnutrição. O 
eletrocardiograma mostrou PR curto e complexos QRS alargados e de alta 
amplitude. O ecocardiograma mostrou miocardiopatia hipertrófica, e as provas 
de função hepática estavam alteradas. Com suspeita de doença de Pompe, a 
paciente foi submetida a biópsia muscular do músculo bíceps braquial, que 
revelou miopatia vacuolar, com depósitos de grânulos ácido periódico de Schiff 
(PAS) positivos e aumento da atividade lisossomal à reação pela fosfatase 
ácida, compatíveis com miopatia de depósito de glicogênio. O diagnóstico 
etiológico foi confirmado entre o quarto e o quinto mês de idade pela 
cromatografia de oligossacarídeos em urina, medida da atividade da GAA no 
sangue em papel de filtro inferior a 1% e pela genotipagem, querevelou 
mutação c.2560C>T/Arg854X em homozigose. 
A paciente apresentou déficit de sucção e deglutição, sendo alimentada por 
sonda nasogástrica, e posteriormente por gastrostomia. Progrediu com 
acentuado retardo no desenvolvimento motor nos 3 a 4 meses seguintes, com 
perda acentuada da força muscular, perda dos movimentos de membros 
inferiores e superiores e insuficiência respiratória, necessitando de assistência 
ventilatória aos 7 meses de idade. Esta foi a primeira paciente a ser tratada no 
Brasil com essa terapia, que se iniciou aos 9 meses de idade, quando já 
apresentava hipotonia grave e generalizada, com movimentos apenas em 
pálpebras superiores, musculatura rígida e miocardiopatia hipertrófica grave, 
com massa cardíaca 16 vezes maior o que o normal. Foi administrado GAArh 
na dose de 20 mg/kg/dose em infusão intravenosa a cada 15 dias. Na 14ª 
semana (sétima infusão), apresentou infecção nosocomial, sendo o tratamento 
suspenso por 6 semanas. Aos 13 meses de idade, após nove infusões, a 
paciente demonstrava incursões respiratórias espontâneas, movimentava os 
membros superiores, apresentava mímica facial e observa-se melhora da 
deglutição e da miocardiopatia. Houve regressão da hipertrofia cardíaca, do 
endurecimento muscular, da hepatomegalia, da macroglossia e dos níveis das 
enzimas hepáticas. Após a 10ª infusão, a melhora do quadro respiratório era 
evidente, com aumento dos movimentos respiratórios espontâneos e utilização 
de baixos parâmetros na ventilação mecânica; após a 12ª infusão, a paciente 
respirava em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) não-invasiva e 
movimentava os membros superiores. Após 10 meses de tratamento, verificou-
se redução de nove vezes no índice de massa ventricular em relação ao início 
do tratamento, e a função cardíaca reverteu a parâmetros quase ao normal.