Doença Arterial Coronariana (DAC) - Angina Estável e Instável

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CAROLINA ELMAUER BORGES UNINOVE MAUÁ nono semestre, internato, 2022.
Doença Arterial Coronariana
Aterosclerose: Acúmulo de LDL no subendotélio, �ue é oxidado e atrai monócitos e linfócitos T para a
camada íntima das artérias, onde interagem com as células musculares lisas vasculares (CMLV), �ue perde
a função de contração e passa a atuar como células secretoras, �ue causam a formação do ateroma com
centro lipídico e cápsula �brosa.
Causas de diminuição da oferta de O2: Anemia, hipoxemia, pneumonia, asma, DPOC, hipertensão
pulmonar, �brose pulmonar intersticial, apneia obstrutiva do sono, doença falciforme, toxicidade
adrenérgica (uso de cocaína), hiperviscosidade, policitemia, leucemia, trombocitose,
hipergamaglobulinemia, cardiomiopatía hipertró�ca e estenose aórtica.
Ateroma
● Placa estável: Centro lipídico menor e capa ou cápsula �brótica mais grossa.
● Placa instável (vulnerável): Centro lipídico grande e capa mais �na - tendo mais facilidade em
romper e vulnerabilidade trombótica.
*Não tem relação direta com o grau de obstrução.
Demanda: �uanto maior a necessidade de O2, maior a demanda, causando aumento de FC e PA, além da
tensão e contratilidade.
Oferta de O2: Pode variar de acordo com o diâmetro e tônus da coronária, pressão de perfu.são, FC e
�uxo colateral.
Is�uemia miocárdica é caracterizada pelo desbalanço entre oferta e demanda de oxA aigênio (> demanda
e < oferta).
Reserva de �uxo coronariano: Reduz com o aumento da obstrução.
Conse�uências da is�uemia: Alterações metabólicas -> Alterações de perfusão -> Disfunção diastólica ->
Disfunção sistólica -> Alterações elétricas -> Angina ou e�uivalentes
Angina e Mecanismos
Dor relacionada à is�uemia, causada por:
● Obstrução das artérias epicárdicas - aterosclerose
● Disfunção microvascular
● Vasoespasmo - Dor sem relação com o esforço
● Aumento da demanda - aumento da pré e pós carga (HAS, hipertro�a ventricular, anemia ou
febre, hipertireoidismo ou aumento da atividade adrenérgica (exercício �ísico e ansiedade)
A angina resulta em aumento da FC, PA ou ambos e na incapacidade das artérias coronárias epicárdicas
estreitadas aumentarem o �uxo anterógrado ou a oferta em resposta a este aumento no consumo.
*A angina microvascular também pode ser desencadeada pelo esforço, no entanto, não há melhora com o
uso de nitrato.
*A angina vasoespástica pura (angina variante ou de Prinzmetal) é caracterizada por angina em repouso
com preservada tolerância ao esforço. Responde bem a nitratos.
Manifestações clínicas:
● Dor torácica, retroesternal ou precordial, em aperto
● Fatores de melhora ou piora:
○ Piora: Estresse ou esforço
○ Melhora: Repouso ou nitrato (vasodilatador coronariano)
● Irradiação e Sintomas Associados:
○ Para cima (pescoço, mandíbula, MMSS
○ Sintomas associados: Sudorese, palidez e vômitos - mais comum na DCA
Classi�cação:
● Se 3 características: Angina típica
● Se 2 características: Angina atípica
● Se 1 característica ou nenhuma: Dor não anginosa
E�uivalente anginoso (is�uêmico): O paciente apresenta sudorese, palidez, dispneia, náuseas ou vômitos
e palpitações, mas NÃO TEM DOR. É comum em pacientes idosos, mulheres, diabéticos, pacientes com
distúrbios psi�uiátricos e transplantados cardíacos.
Exame Físico: Pode estar normal na doença estável, no entanto, pode apresentar, durante o �uadro
anginoso, sinais de IC, como desdobramento de B2 (atraso no relaxamento do miocárdio ventricular
es�uerdo e no fechamento da valva aórtica), B3 (disfunção sistólica), B4 (disfunção diastólica), crepitação
pulmonar e sopros. Melhora da dor, melhora dos sinais.
Canadian Cardiovascular Society (CCS) - Graus de Angina
● I: Grandes esforços
● II: Moderados esforços
● III: Pe�uenos esforços
● IV: Repouso
Diagnósticos Diferenciais
Angina estável: Dor aos esforços previsíveis - tratamento ambulatorial
Angina instável: Dor progressiva (em crescendo), com início recente (em 2 meses) e em repouso,
prolongado, há mais de 20 minutos.
Vasoespasmo: Não tem relação com esforço e tem alteração transitória do segmento ST no momento em
�ue ocorre o vasoespasmo.
Estenose Aórtica: Apresenta sopro ejetivo. Tríade: Angina, síncope e insu�ciência cardíaca.
Cardiomiopatia Hipertró�ca: Doença genética. Apresenta sopro, �ue aumenta com valsalva. Pode ter
histórico familiar de morte súbita.
Exames complementares:
● Probabilidade pré-teste: Idade (> idade > risco), sexo (homens > mulheres), características da dor
e antecedentes (HAS, DM, tabagismo).
Se baixo risco - exclui; Se risco intermediário - teste diagnóstico; Se alto risco - teste prognóstico;
● Testes Funcionais - avaliam is�uemia:
○ Teste ergométrico (TE) - alterações do segmento ST e dor anginosa. Avalia a clínica,
hemodinâmica (PA e FC) e ECG (infradesnivelamento do segmento ST descendente ou
horizontal)
Contraindicações: Limitação ao esforço, SCA não estabilizada e ECG não interpretável,
principalmente se Blo�ueio do Ramo Es�uerdo (BRE).
○ ECO ou RNM estresse - alterações da contratilidade segmentar. Avalia a função
ventricular (se <50% é sinal de gravidade) e alteração segmentar
Tipos de Estresse: Esforço �ísico, dobutamina (adrenérgica - aumenta a FC e
contratilidade) e dipiridamol (inibe a degradação da adenosina, portanto, causando
vasodilatação) ou adenosina (ação de vasodilatação).
* Pacientes com asma ou DPOC descompensados não podem usar adenosina ou
dipiridamol pois induzem broncoespasmo. Nesses casos, utiliza-se dobutamina.
○ Cintilogra�a de Perfusão do Miocárdio - avalia a perfusão sanguínea e função
ventricular. É feito com um radiofármaco Tc-MIBI (radioisótopo) e os estresses
utilizados são iguais aos do ECO.
Hipocaptação Transitória - Is�uemia
Hipocaptação Persistente - Fibrose (Infarto antigo)
○ Ressonância Cardíaca: Avalia a anatomia, alteração segmentar e função ventricular.
Realce tardio subendocárdico - sinal de is�uemia
● Testes Anatômicos
○ AngioTC - não invasivo: Alto valor preditivo negativo. A FC tem �ue estar bem
controlada, em torno de 60-70 bpm.
○ Coronariogra�a (cateterismo cardíaco) - invasivo: É indicado se CCS 3 ou 4, em terapia
medicamentosa otimizada, alto risco em Teste Não Invasivo e FEVE <40%.
■ Pacientes com angina estável (CCS I ou II) �ue respondem ao tratamento
medicamentoso e sem evidências de is�uemia em testes não invasivos não têm
indicação para cateterismo.
Tratamento
Não farmacológico: Dieta, perda de peso, exercício �ísico, vacinação (In�uenza e Pneumo), cessar
tabagismo.
Farmacológico:
● Antiagregante pla�uetário: AAS. Se contraindicação para AAS, como úlcera péptica, utilizar
Clopidogrel.
● Estatina com alvo de LDL< 50: Atorvastatina ou Rosuvastatina. Também causam redução da
in�amação na placa coronariana (efeitos pleiotrópicos). Meta: LDL < 50mg/dL ou redução > 50%
do LDL basal em pacientes com DAC estabelecida.
● IECA ou BRA: HAS, DM e ICFER (função ventricular reduzida abaixo de 40%).
Antianginosos de Primeira Linha:
● Betablo�ueadores: Reduz a FC e a contratilidade, conse�uentemente, reduzindo a demanda de
O2. O alvo de FC é entre 60-70 bpm. Há redução da mortalidade para ICFER e pós-IAM. Podem
aumentar a perfusão em áreas is�uêmicas por aumento no tempo de diástole e da resistência
vascular em áreas não is�uêmicas.
○ Contraindicações: Bradicardia, broncoespasmo (asma e DPOC) e vasoespasmo
● Blo�ueadores de Canal de Cálcio:
○ Diidropiridínicos: Anlodipino - efeito mais vasodilatador. É indicado em associação com
BB para controle da angina estável sintomática.
○ Não diidropiridínicos: Diltiazem e Verapamil - ação de bradicardia. Evitar se ICFER.
Efeito mais bradicardizante.
■ O uso de verapamil e diltiazem deve ser evitado em associação de BB por risco
de bradicardia. São contraindicados na disfunção ventricular.
● Nitratos de ação rápida: Isordil SL, de ação rápida. Pode causar hipotensão, portanto, o paciente
deve estar deitado ou sentado durante a administração.
Antianginosos de Segunda Linha:
● Nitratos de Ação Prolongada: Causam vasodilatação coronariana, diminui a pré-carga.
○ Efeitos colaterais:Cefaleia e disfunção endotelial.
○ Contraindicações: Uso de Inibidor de Fosfodiesterase 5, hipotensão e infarto de VD em
paciente instável.
○ No tratamento de angina vasoespástica, podem ser associados aos blo�ueadores de canais
de cálcio para controle sintomático.
● Ivabradina: Inibe canais IF do nó sinoatrial, se FC >70 bpm com betabloq. Evitar se FA.
● Metabólicos: Trimetazidina e Ranolazina - melhoram o uso de O2 mitocondrial. Sem efeito em
PA e FC. Tem a capacidade de aumentar a tolerância ao exercício em pacientes com angina.
● Nicorandil: Causa vasodilatação arterial, gerando aumento do �uxo coronariano e prevenindo
vasoespasmo.
○ Efeitos colaterais: Cefaleia, ta�uicardia, vermelhidão facial, re�uxo gastroesofágico e
hipotensão.
● Alopurinol: Hipouricemiante, mas em altas doses apresenta efeito antianginoso pouco
compreendido. Pode ser usado em pacientes com angina estável sintomática em uso de terapia
antianginosa já otimizada.
Revascularização no Paciente Estável - indicações:
● Angina refratária com tratamento medicamentoso otimizado
● Situações de alto risco em �ue há ganho de sobrevida com a revascularização, mesmo na ausência
de sintomas, como lesões interatriais graves ou na disfunção do VE
● Teste não invasivo de alto risco
● FEVE < 40%
● Anatomia de alto risco
CRM (cirurgia de Revascularização Miocárdica) X Angioplastia (Intervenção Coronariana Percutânea -
ICP):
● Complexidade anatômica (SYNTAX) - �uanto mais complexa a anatomia, pior para o stent,
sendo mais indicada a CRM
● Leito distal, se obstruído, não é possível fazer a cirurgia (ponte mamária)
● Risco cirúrgico
*A intervenção é exceção, não regra
Conduta em relação ao prognóstico:
● Baixo risco: Fazer TMO exclusivo
● Risco intermediário: Fazer TMO OU cateterismo cardíaco (avaliar morbidades e preferência do
paciente)
● Alto risco: TMO E cateterismo cardíaco
Testes na DAC:
● Sempre considerar probabilidade para teste
● Teste ergométrico pode ser usado para avaliar capacidade funcional e competência cronotrópica
(FC)
○ �uanto maior o duplo produto, maior a capacidade funcional.