SP1 - Genital Masculino

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1. Quais são os hormônios sexuais masculinos? Quais são responsáveis pela maturação dos espermatozoides?Genital Masculino
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2. Como ocorre e onde a espermatogênese?
3. Qual a composição do sêmen, onde é produzido e qual caminho percorre? (Anatomia). Diferencie sêmen, espermatozoide e esperma.
4. O que caracteriza o início da puberdade e quando (faixa etária) ela ocorre? Quais os hormônios envolvidos?
5. Quais as mudanças que ocorrem na puberdade como um todo? (Mudanças bio psico social espiritual)
6. Qual a relação da hipófise, do hipotálamo com os hormônios sexuais? E como funciona o feedback negativos e positivos?
7. Quais são os riscos de uma relação sexual desprotegida e quais são os métodos contraceptivos e de prevenção?
8. Quais os passos apropriados para um exame clínico para identificação da puberdade? E como é feito?
9. O que é o bullying e qual seu impacto na puberdade?
10. Qual a diferença de adolescência e puberdade?Quais são os hormônios sexuais masculinos? Quais são responsáveis pela maturação dos espermatozoides?
Secreção de Androgênios - O termo “androgênio” significa qualquer hormônio esteroide (Hormônios esteroides - são de origem lipídica, formados a partir do colesterol e são o maior grupo hormonal, produzidos pelo córtex da suprarrenal, ou pelas gônadas responsáveis por diversas funções no organismo, tais como controle metabólico ou de características sexuais) que tenha efeitos masculinizantes, incluindo a testosterona; também inclui os hormônios sexuais masculinos produzidos em outros locais do corpo além dos testículos. Por exemplo, as glândulas adrenais secretam, pelo menos, cinco androgênios, embora a atividade masculinizante total desses androgênios seja normalmente tão baixa (<5% do total no homem adulto), que, mesmo na mulher, eles não geram características masculinas significativas, exceto a indução do crescimento de pelos pubianos e das axilas.
Androgênios - Andrógeno (ou androgênio) é um hormônio que dá origem ao desenvolvimento de características próprias do sexo masculino, sendo o mais conhecido a testosterona. Os hormônios sexuais masculinos secretados pelos testículos são coletivamente chamados de testosterona, inclui-se testosterona, di-hidrotestosterona e androstenediona. Os diferentes estágios da função sexual masculina são refletidos pelas concentrações medias de testosterona plasmática e pela produção de espermatozoides em diferentes idades. As células de Leydig são praticamente inexistentes durante a infância, época em que os testículos quase não secretam testosterona, mas elas são numerosas no recém-nascido do sexo masculino nos primeiros meses de vida e no homem adulto após a puberdade; em ambas as épocas, os testículos secretam grande quantidade de testosterona. 
Síntese dos androgênios - Nos testículos e nas adrenais, os androgênios podem ser sintetizados do colesterol ou diretamente da acetilCoenzima A. A testosterona é sintetizada a partir do colesterol nas células de Leydig dos testículos, e a partir da androstenediona no córtex adrenal. A di-hidrotestosterona (DHT), androgênio mais potente do que a testosterona, é derivada tanto da secreção direta pelos testículos quanto da conversão dos tecidos periféricos da testosterona e de outros precursores androgênicos (e estrogênicos) secretados pelos testículos e pela suprarrenal.
Transporte dos androgênios
No sangue, a testosterona existe em ambos os estados: ligada à proteína e livre (desligada). A testosterona livre é captada pelas células alvo e, à medida que isso ocorre, novas moléculas do hormônio se desprendem das proteínas ligadoras e repõem o estoque de testosterona livre. No entanto, em sua maioria, está ligada à SHBG (globulina ligada ao hormônio sexual) e outra parte é ligada à albumina. Ambas sintetizadas no fígado. As concentrações séricas de SHBG são aumentadas pelo hipertireoidismo, cirrose e administração de vários agentes (como estrogênios, tamoxifeno, fenitoina e hormônios tireoidianos). Por levar a diminuição da porção livre de testosterona, tem como maior efeito o aumento androgênico. Ao contrário, asconcentrações de SHBG são diminuídas pelo hipotireoidismo, obesidade, acromegalia e administração de andrógenos exógenos, glicocorticoides (cortisol) e hormônio do crescimento, tendo como efeito androgênico reduzido.
Metabolismo dos androgênios
Metabólitos ativos da testosterona - Pequena quantidade de testosterona é convertida em estradiol por ação da aromatase, seja nas células de Leydig, seja nas células de Sertoli, que secretam estrogênio no fluido tubular ou no sangue periférico. O mesmo ocorre nas regiões do SNC, tecido adiposo, tecido ósseo e próstata. O principal derivado da testosterona é dehidrotestosterona (DHT), resultante da sua conversão pela 5α-redutase em tecidos alvos específicos. No fígado, rim, pele e cérebro, encontra-se 5α-redutase do tipo 1; enquanto na próstata, 5αredutase do tipo 2.
Inativação
A testosterona que não se fixa nos tecidos é convertida maior parte pelo fígado, em androsterona e desidrosepiandrosterona e, simultaneamente, conjugada com glicuronídeos ou sulfatos. Assim, ela é metabolizada na forma de glucuronídeo de testosterona e 17-cetoesteroides, dotados de pouca ou nenhuma ação androgênica, que são excretados na urina pelos rins ou na bile pelo intestino. Vale lembrar que 50% da excreção urinaria ocorrem em forma de 17-cetoesteroides e o restante em metabólitos polares. 
Testosterona
A transformação do colesterol em testosterona requer cinco etapas, todas elas catalisadas por enzimas. A clivagem da cadeia lateral do colesterol ocorre na mitocôndria, enquanto as demais reações, no retículo endoplasmático.
A testosterona produzida nas células de Leydig é secretada no líquido dos túbulos seminíferos e nos capilares intersticiais, de onde atinge a circulação sistêmica para posteriormente exercer seus efeitos endócrinos. Embora em quantidade muito menor, alguns precursores androgênicos, tais como androstenediona e DHEA, também são liberados pelo testículo na circulação.
Maturação do Espermatozoide no Epidídimo
O espermatozoide requer muitos dias para passar pelo túbulo do epidídimo, com 6 metros de comprimento, após sua formação nos túbulos seminíferos. O espermatozoide, retirado dos túbulos seminíferos e das porções iniciais do epidídimo, não é móvel e não pode fertilizar o óvulo. Entretanto, após o espermatozoide permanecer no epidídimo por 18 a 24 horas, ele desenvolve a capacidade de mobilidade, embora muitas proteínas inibitórias no líquido epididimário ainda impeçam a mobilidade final até depois da ejaculação.
Estocagem do Espermatozoide nos Testículos. Os dois testículos do adulto humano formam até 120 milhões de espermatozoides por dia. A maioria dos espermatozoides é estocada no epidídimo, embora uma pequena quantidade seja estocada no canal deferente. Eles podem permanecer armazenados, mantendo sua fertilidade, por pelo menos um mês. Durante esse tempo, eles são mantidos em estado inativo, profundamente reprimidos por múltiplas substâncias inibitórias, presentes nas secreções dos ductos. Por sua vez, com alto nível de atividade sexual e ejaculações, a armazenagem pode durar menos de alguns dias.
Após a ejaculação, os espermatozoides tornam-se móveis e capazes de fertilizar o óvulo, processo chamado maturação. As células de Sertoli e o epitélio do epidídimo secretam líquido nutriente especial, que é ejaculado junto com o espermatozoide. Esse líquido contém hormônios (incluindo testosterona e estrogênio), enzimas e nutrientes especiais, essenciais para a maturação dos espermatozoides. 
ESPERMATOGÊNESEOcorre nos túbulos seminíferos (testículos)
Como ocorre e onde a espermatogênese?
A espermatogênese é o processo pelo qual as espermatogônias desenvolvem-se em espermatozoides.
Diversos hormônios estimulam a espermatogênese. Entre eles:
· Testosterona - secretada pelas células de Leydig, localizadas no interstício do testículo, é essencial para o crescimento e a divisão das células germinativas testiculares, que se constituem no primeiroestágio da formação do esperma.
· LH (Luteinizante) - secretado pela hipófise anterior, estimula as células de Leydig a secretar testosterona.
· FSH (Folículo estimulante) - também secretado pela hipófise anterior, estimula as células de Sertoli; sem essa estimulação, a conversão das espermátides em espermatozoides (o processo de espermiogênese) não ocorre.
· Estrogênios - formados a partir da testosterona pelas células de Sertoli, quando são estimuladas pelo hormônio folículo-estimulante, são também provavelmente essenciais para a espermiogênese.
· Hormônio de crescimento - (assim como a maioria dos outros hormônios do organismo) é necessário para controlar as funções metabólicas basais dos testículos. O hormônio do crescimento, especificamente, promove a divisão precoce das espermatogônias; em sua ausência, como no caso dos anões hipofisários, a espermatogênese é, severamente, deficiente ou ausente, causando, assim, infertilidade.
Espermatogênese – o processo pelo qual os espermatozoides são produzidos – envolve uma série complexa e singular de eventos. Inicia-se pouco antes da puberdade, sob a influência dos níveis crescentes de gonadotropinas hipofisárias, e prossegue durante toda vida. Para fins descritivos, a espermatogênese é dividida em três fases distintas:
· Fase espermatogônica - em que as espermatogônias dividem-se por mitose para a sua própria reposição, bem como para fornecer uma população de espermatogônias comprometidas, que finalmente irão dar origem aos espermatócitos primários
· Fase espermatocítica (meiose) - na qual os espermatócitos primários sofrem duas divisões meióticas que reduzem tanto o número de cromossomos quanto a quantidade de DNA e produzem células haploides, denominadas espermátides
· Fase espermatídica (espermiogênese) - em que as espermátides diferenciam-se em espermatozoides maduros.
No final da espermatogênese, as espermátides sofrem sua maturação final e são liberadas no lúmen do túbulo seminífero durante um processo denominado espermiação pelas células de Sertoli de sustentação.
1. Fase Espermatogônica
Na fase espermatogônica, as células-tronco dividem-se para a sua própria reposição e também para fornecer uma população de espermatogônias comprometidas.
As células-tronco espermatogônicas sofrem múltiplas divisões e produzem uma progênie espermatogônica, que exibe diferenças na morfologia do núcleo em preparações de rotina coradas pela H&E. As espermatogônias humanas são classificadas em três tipos, com base na morfologia dos núcleos em preparações histológicas de rotina:
· As espermatogônias do tipo A escuras (Ad; do inglês, A dark) contêm núcleos ovoides, com cromatina finamente granular e intensamente basófila. Acredita-se que essas espermatogônias sejam as células-tronco do epitélio seminífero. Dividem-se a intervalos irregulares, dando origem a um par de espermatogônias do tipo Ad, que permanecem como células-tronco de reserva, ou a um par de espermatogônias do tipo Ap
· As espermatogônias do tipo A pálidas (Ap) contêm núcleos ovoides, com cromatina finamente granular e pouco corada. As espermatogônias Ap são comprometidas com o processo de diferenciação que produz os espermatozoides. Sofrem várias divisões mitóticas sucessivas, aumentando, assim, o seu número. As espermatogônias do tipo Ap são também denominadas células-tronco de renovação
· As espermatogônias do tipo B geralmente apresentam núcleos esféricos com cromatina condensada em grandes agregados distribuídos ao longo do envoltório nuclear e ao redor de um nucléolo central.
Depois de várias divisões, as espermatogônias do tipo A diferenciam-se em espermatogônias do tipo B. O aparecimento de espermatogônias do tipo B representa o último evento na fase espermatogônica.
2. Fase Espermatocítica | Meiose
Na fase espermatocítica, os espermatócitos primários sofrem meiose para reduzir tanto o número de cromossomos quanto a quantidade de DNA.
A divisão mitótica das espermatogônias do tipo B produz espermatócitos primários. Esses espermatócitos replicam o seu DNA logo após a sua formação e antes do início da meiose, de modo que cada espermatócito primário contém o número cromossômico normal (2n) e o dobro da quantidade de DNA (4d). Cada cromossomo consiste em duas cromátides-irmãs, daí a quantidade 4d do DNA.
A meiose I resulta em redução tanto do número de cromossomos (de 2n para 1n) quanto na quantidade de DNA para a condição haploide (de 4d para 2d); por conseguinte, o espermatócito secundário caracteriza-se por um número haploide de cromossomos (1n) e por uma quantidade 2d de DNA. Como a meiose II não é precedida de nenhuma replicação do DNA, após essa divisão, cada espermátide apresenta um número haploide (1n) de cromossomos, contendo, cada um deles, uma única cromátide (1d). 
A prófase da primeira divisão meiótica, durante a qual a cromatina se condensa em cromossomos visíveis, tem duração de até 22 dias nos espermatócitos primários humanos. No final da prófase, podem ser identificados 44 autossomos e um cromossomo X e cromossomo Y, tendo, cada um deles, dois filamentos de cromatina (cromátides). Os cromossomos homólogos estão emparelhados quando se alinham na placa metafisária.
Os cromossomos homólogos emparelhados, denominadas tétrades, por consistirem em quatro cromátides, trocam o seu material genético em um processo denominado crossing over. Durante essa troca, as quatro cromátides se reorganizam em uma estrutura tripartida, denominada complexo sinaptonêmico. Esse processo assegura uma diversidade genética. Por meio da troca genética, as quatro espermátides produzidas a partir de cada espermatócito diferem entre si e de todas as outras espermátides. Uma vez concluído o crossing over, os cromossomos homólogos separam-se e movem-se para os polos opostos do fuso meiótico. Por conseguinte, as tétrades, que foram modificadas pelo crossing over, separam-se e voltam a ser díades. As duas cromátides de cada cromossomo original (embora modificadas pelo crossing over) permanecem juntas. Isso é exatamente o oposto daquilo que ocorre na mitose, em que há separação das cromátides emparelhadas – uma delas representando o “molde” e a outra, o DNA recém-sintetizado.
O movimento de determinado cromossomo de um par homólogo para qualquer um dos polos do fuso é aleatório (i. e., os cromossomos de origem materna e os cromossomos de origem paterna não se separam na placa metafisária). Essa distribuição aleatória constitui outra fonte de diversidade genética nos espermatozoides resultantes.
As células derivadas da primeira divisão meiótica são denominadas espermatócitos secundários. Essas células entram imediatamente na prófase da segunda divisão meiótica sem sintetizar um novo DNA. A segunda divisão meiótica é curta e dura apenas algumas horas. Cada espermatócito secundário contém um número reduzido de cromossomos (1n), representado por 22 autossomos e um cromossomo X ou Y. Cada um desses cromossomos consiste em duas cromátides-irmãs. O espermatócito secundário tem uma quantidade diploide (2d) de DNA. Durante a metáfase da segunda divisão meiótica, os cromossomos se alinham na placa metafisária, e as cromátides-irmãs se separam e se movem para os polos opostos do fuso. Uma vez concluída a segunda divisão meiótica, e após a nova formação das membranas nucleares, duas espermátides haploides, contendo, cada uma, 23 cromossomos de filamento simples (1n) e uma quantidade 1 d de DNA, são formadas a partir de cada espermatócito secundário.
3. Fase Espermatídica | Espermiogênese
Na fase espermatídica, as espermátides sofrem extensa remodelação celular à medida que se diferenciam em espermatozoides maduros.
 
Cada espermátide que resulta da segunda divisão meiótica apresenta um conteúdo de DNA haploide (1n) e um número de cromossomos (1d) representado por 22 autossomos e por um cromossomo X ou Y. Não ocorre nenhuma outra divisão. As espermátides haploides sofrem um processo de diferenciação que produz espermatozoides maduros, que também são haploides. A condição diploide normal é restaurada, quando um espermatozoidefertiliza um ovócito.
 A remodelação celular extensa que ocorre durante a diferenciação da população de espermátides em espermatozoides maduros (espermiogênese) consiste em quatro fases. Estas ocorrem enquanto as espermátides estão fisicamente fixadas à membrana plasmática das células de Sertoli por junções especializadas.
As espermátides são liberadas no lúmen dos túbulos seminíferos durante o processo denominado espermiação.
 Aproximadamente no final da fase de maturação da espermatogênese, as espermátides alongadas são liberadas das células de Sertoli no lúmen do túbulo seminífero. Esse processo complexo, denominado espermiação, envolve a remoção progressiva de complexos juncionais especializados entre as células de Sertoli e as espermátides e o desprendimento das espermátides da célula de Sertoli. A existência de β1-integrinas nas junções entre células de Sertoli e espermátides, bem como o aumento de atividade da quinase ligada à integrina no momento da espermiação, sugere um controle enzimático da liberação das espermátides. A taxa de espermiação no testículo determina o número de espermatozoides no ejaculado do sêmen. Vários tratamentos farmacológicos, agentes tóxicos e a supressão das gonadotropinas resultam em falha da espermiação, em que as espermátides não são liberadas, e sim retidas e fagocitadas pelas células de Sertoli.
 Resumo dos principais estágios da espermiogênese, começando com uma espermátide (A) e terminando com um espermatozoide maduro (I).
Espermatogênese - Esquemas
Esquema mostrando a coordenação entre a liberação de espermátides maduras e a dissolução e reconstrução da barreira hematotesticular; (1) com a degradação do complexo de adesão de superfície, as espermátides maduras são liberadas no lúmen do túbulo seminífero; (2) os fragmentos de laminina ativos se juntam às citocinas e às proteinases para começar a degradar as proteínas juncionais da barreira hematotesticular localizada apicalmente às espermatogônias do tipo B tardias; (3) a antiga barreira hematotesticular se rompe; (4) sob a influência da testosterona, uma nova barreira hematotesticular se forma basalmente ao que é agora um espermatócito primário pré-leptóteno. BTB: barreira hematotesticular; EI°S: espermatócito primário inicial; Est: espermátide inicial; LI°S: espermatócito primário tardio; LSt: espermátide tardia; S-A: espermatogônia do tipo A; S-B: espermatogônia do tipo B; St: espermátide.
Esperma = EspermatozoideQual a composição do sêmen, onde é produzido e qual caminho percorre? (Anatomia). Diferencie sêmen, espermatozoide e esperma.
Sêmen = é o líquido ejaculado pelos homens cuja principal função é transportar os espermatozoides para o útero feminino de forma segura e eficaz, para que a fecundação aconteça. O sêmen é o resultado de uma mistura de secreções (plasma seminal) e do esperma (do grego esperma – “semente”) ou espermatozoides.
"O líquido ejaculado também é chamado de sêmen ou de esperma e é composto pelas células reprodutivas masculinas - os espermatozoides - e os líquidos nutritivos e protetores, que são produzidos pelas glândulas anexas: próstata, glândulas bulbouretrais e vesículas seminais."
Conteúdo do sêmen:
· Espermatozoides dos testículos: 40 a 600 milhões por ejaculado, mas correspondem a somente 10% do ejaculado total
· Secreções da glândula seminal: líquido alcalino rico em frutose, 70% do ejaculado total
· Secreções prostáticas: lipídios, fosfatase ácida, enzimas proteolíticas, ácido cítrico
· Outros conteúdos: potássio, zinco, ácido cítrico, fosforilcolina, espermina, aminoácidos livres e prostaglandinas
Transporte dos espermatozoides
A ejaculação reflexa do sêmen pode ser dividida em duas fases:
· Emissão: o sêmen é enviado para a parte prostática da uretra pelos ductos ejaculatórios após a peristalse (movimentos peristálticos) dos ductos deferentes; a emissão é uma resposta autônoma simpática
· Ejaculação: o sêmen é expelido da uretra através do óstio externo da uretra; isso é resultado do fechamento do esfíncter vesical no colo da bexiga, da contração do músculo uretral e da contração dos músculos bulboesponjosos.
Os espermatozoides são rapidamente transportados do epidídimo para a uretra por contrações peristálticas da espessa camada muscular dos ductos deferentes. As glândulas sexuais acessórias, que são as glândulas seminais, a próstata e as glândulas bulbouretrais, produzem secreções que são adicionadas ao fluido espermático nos ductos deferentes e na uretra.
Trajeto:
Cada testículo se compõe de um grande emaranhado de túbulos seminíferos, os quais produzem os espermatozoides. Os espermatozoides imaturos passam do testículo para um tubo com uma complexa formação espiral, o epidídimo, onde são armazenados. Do epidídimo, os espermatozoides são transportados pelo ducto deferente até o ducto ejaculatório. Esse ducto desce até a pelve, onde se fusiona com as glândulas seminais para formar o ducto ejaculatório, que desemboca na uretra.
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TESTÍCULOQual a relação da hipófise, do hipotálamo com os hormônios sexuais? E como funciona o feedback negativos e positivos?
O hipotálamo controla a função testicular por meio da secreção intermitente (em “pulsos”) de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que por sua vez estimula a hipófise a liberar, no mesmo ritmo, o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio foliculestimulante (FSH) Hipotálamo Endócrino, e Glândula Hipófise). Ambas as gonadotrofinas atuam diretamente no testículo e controlam tanto a espermatogênese como a produção de hormônios.
O FSH estimula o crescimento testicular durante a puberdade e aumenta a produção de uma proteína ligadora de androgênios (ABP) pelas células de Sertoli. Essa proteína assegura altas concentrações locais de testosterona, um fator imprescindível para a espermatogênese normal. O FSH também estimula a atividade de aromatase nas células de Sertoli, o que favorece a produção local de estradiol. Indiretamente, a maturação das células de Leydig e sua produção de androgênios também podem ser influenciadas pelo FSH, que modula os efeitos do LH por intermédio de fatores autócrinos e parácrinos.
Eixo Hipotalâmico-Hipófise-Testicular (Célula de Leydig)
O hipotálamo controla a produção de gonadotrofinas pela hipófise através da secreção de GnRH (hormônio de liberação da gonadotrofina), de maneira pulsátil. Quando GnRH se liga aos gonadotrofos da hipófise anterior, estimulase a liberação de LH e FSH. A secreção de testosterona é regulada pelo LH que atua nas células de Leydig tendo como segundo mensageiro o AMPc. Este estimula a mobilização de colesterol a partir dos ésteres colesteril e sua conversão à pregnenolona. Os hormônios secretados pelos testículos exercem um feedback negativa sobre hipotálamo e hipófise. Ambos possuem receptores androgênicos e estrogênicos. A testosterona inibe a secreção de LH, atuando diretamente sobre adenohipófise e, indiretamente sobre a liberação de GnRH pelo hipotálamo. No entanto, o efeito inibitório da testosterona sobre a secreção de FSH só é obtido com altas concentrações. O estradiol, derivado da aromatização (enzima aromatase) da testosterona também exerce um efeito inibidor sobre o hipotálamo.
Observação: A exposição prolongada ao GnRH (como o uso farmacológico) provoca a diminuição da regulação dos seus receptores na hipófise. Desta forma o uso prolongado de análogo de GnRH em pessoas com puberdade precoce dessensibiliza a hipófise e bloqueia as gonadotrofinas, impedindo o desenvolvimento sexual prematuro em crianças.
Eixo Hipotalâmico-Hipófise-Testicular (Túbulo Seminífero)
O estímulo dos gonadotróficos da hipófise pelo GnRH também leva a secretar FSH. Este, nos testículos, leva as células de Sertoli a produzirem o fluido testicular, que ajuda no transporte de espermatozoides e na secreção de duas proteínas: proteína ligada ao androgênio (ABP) e inibina. A ABP liga à testosterona e transporta para o lúmen dos túbulos seminíferos, assegurando sua alta concentração local, necessária à espermatogênese.Enquanto a inibina atua diretamente sobre a hipófise na inibição da secreção de FSH (sem afetar LH). O FSH também estimula a atividade de aromatase nas células de Sertoli, o que favorece a produção local de estradiol. Indiretamente, a maturação das células de Leydig e sua produção de androgênios também podem ser influenciadas pelo FSH, que modula os efeitos do LH por intermédio de fatores autócrinos e parácrinos.
A secreção de testosterona é regulada pelo LH, que atua nas células de Leydig tendo como segundo mensageiro o AMPc. Este estimula a mobilização de colesterol a partir dos ésteres colesteril e sua conversão à pregnenolona. A testosterona, por sua vez, inibe a secreção de GnRH pelo hipotálamo e atua diretamente nos gonadotrofos hipofisários, inibindo a secreção de LH. No entanto, um efeito inibitório da testosterona sobre a secreção de FSH só é obtido com altas concentrações.
Em homens com supressão da produção de gonadotrofinas, a espermatogênese cessa na sua fase inicial e nem mesmo espermatócitos são formados. Para que a espermatogênese seja restaurada, é necessário administrar medicamentos com atividade de ambas as gonadotrofinas. A produção e a maturação de espermatozóides requerem a presença e a ação combinada das duas gonadotrofinas.
CONTROLE DAS FUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS PELOS HORMÔNIOS HIPOTALÂMICOS E DA HIPÓFISE ANTERIOR
A maior parte do controle das funções sexuais, tanto dos homens quanto das mulheres, começa com a secreção do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) pelo hipotálamo. Esse hormônio, por sua vez, estimula a hipófise anterior a secretar dois outros hormônios chamados hormônios gonadotrópicos: (1) hormônio luteinizante (LH); e (2) hormônio foliculoestimulante (FSH). Por sua vez, LH é o estímulo primário para a secreção de testosterona pelos testículos, e FSH estimula, principalmente, a espermatogênese.
O GnRH e seus Efeitos em Aumentar a Secreção do Hormônio Luteinizante e Hormônio Foliculoestimulante
 O GnRH é um peptídeo com 10 aminoácidos, secretado pelos neurônios, cujos corpos celulares estão localizados no núcleo arqueado do hipotálamo. As terminações desses neurônios encontram-se, principalmente, na eminência mediana do hipotálamo, onde liberam GnRH no sistema vascular portal hipotalâmico-hipofisário. Então, o GnRH é transportado para a hipófise anterior, na circulação portal hipofisária, e estimula a liberação de duas gonadotropinas, o LH e o FSH.
O GnRH é secretado durante poucos minutos, intermitentemente, a cada 1 a 3 horas. A intensidade desse estímulo hormonal é determinada de duas maneiras: (1) pela frequência desses ciclos de secreção; e (2) pela quantidade de GnRH liberado em cada ciclo.
A secreção de LH pela hipófise anterior é também cíclica, seguindo quase fielmente o padrão de liberação pulsátil do GnRH. Ao contrário, a secreção de FSH aumenta e diminui apenas ligeiramente a cada flutuação da secreção do GnRH; ela muda mais lentamente em um período de muitas horas, em resposta às alterações em longo prazo no GnRH. Por causa dessa relação mais estreita entre a secreção de GnRH e a secreção de LH, o GnRH é também conhecido como hormônio liberador de LH.
Hormônios Gonadotrópicos: Hormônio Luteinizante e Hormônio Foliculoestimulante
 Os dois hormônios gonadotrópicos, LH e FSH, são secretados pelas mesmas células da hipófise anterior, chamadas gonadotropos. Na ausência de secreção de GnRH pelo hipotálamo, os gonadotropos da hipófise quase não secretam LH ou FSH.
O LH e o FSH são glicoproteínas. Eles exercem seus efeitos nos tecidos-alvo dos testículos, principalmente por ativar o sistema de segundo mensageiro do monofosfato de adenosina cíclico que, por sua vez, ativa sistemas enzimáticos específicos nas respectivas células-alvo.
Regulação da Produção de Testosterona pelo Hormônio Luteinizante - A testosterona é secretada pelas células intersticiais de Leydig nos testículos, mas apenas quando estas são estimuladas pelo LH proveniente da hipófise anterior. Além disso, a quantidade de testosterona secretada aumenta, aproximadamente, em proporção direta à quantidade de LH que está disponível.
As células de Leydig maduras são encontradas normalmente nos testículos de criança, durante poucas semanas após o nascimento, mas, então, desaparecem até a idade de 10 anos, aproximadamente. No entanto, injeção de LH purificado em criança de qualquer idade ou secreção de LH na puberdade faz com que as células intersticiais testiculares, que se assemelham aos fibroblastos, evoluam para células de Leydig funcionais.
Inibição da Secreção de LH e FSH da Hipófise Anterior pela Testosterona — Controle por Feedback Negativo da Secreção de Testosterona - A testosterona secretada pelos testículos em resposta ao LH tem o efeito recíproco de inibir a secreção de LH pela hipófise anterior. A maior parte dessa inibição, provavelmente, resulta de efeito direto da testosterona no hipotálamo, reduzindo a secreção de GnRH. Esse efeito, por sua vez, produz redução correspondente na secreção de LH e de FSH pela hipófise anterior, e a redução no LH diminui a secreção de testosterona pelos testículos. Assim, sempre que a secreção de testosterona fica muito elevada, esse efeito automático de feedback negativo, operando por meio do hipotálamo e da hipófise anterior, reduz a secreção de testosterona para os níveis de funcionamento desejados. Ao contrário, pequenas quantidades de testosterona induzem o hipotálamo a secretar grande quantidade de GnRH, com o correspondente aumento da secreção de LH e FSH pela hipófise anterior e o consequente aumento da secreção testicular de testosterona.
O estímulo deve-se aos fatores externos, leptina, hábitos alimentares que influenciam o hipotálamo, consequentemente, produção de GnRH. Aprofundamento: a secreção de GnRH é coordenada por uma rede neuronal sensível a múltiplos fatores estimulatórios (kisspetina, neuroquinina B, glutamato, glicina, norepinefrina, dopamina, serotonina, fatores de crescimento gliais e leptina).Estímulo de GnRH (Neurotransmissores)
Vinicius Nahime – 
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5135/tde-01112006-102427/publico/vinicius.pdf
	Efeitos fisiológicos da testosterona e/ou de seus derivados ativos di-hidrotestosterona (DHT) e estradiol.
	Ações
	Esteroide ativo
	Diferenciação sexual: crescimento e diferenciação dos ductos de Wolff
	Testosterona
	Diferenciação sexual: masculinização da genitália externa
	DHT
	Maturação sexual na puberdade
	DHT
	Promoção e manutenção da espermatogênese
	Testosterona
	Desenvolvimento embrionário da próstata e crescimento e atividade no adulto
	DHT, estradiol
	Inibição do desenvolvimento mamário
	Testosterona
	Efeito anabólico sobre músculos
	Testosterona
	Efeito anabólico sobre a medula óssea aumentando a eritropoese
Produção renal de eritropoetina
	Testosterona
	Alongamento das cordas vocais, crescimento da laringe e agravamento da voz
	Testosterona
	Atividade das glândulas sebáceas
	DHT
	Desenvolvimento de pelos corporais terminais
	DHT
	Padrão masculino de distribuição de pelos do escalpo
	DHT
	Indução enzimática e regulação da síntese proteica hepática
	Testosterona, DHT
	Regulação da secreção de gonadotrofinas e GnRH
	Testosterona, estradiol
	Efeitos sobre a libido
	Testosterona, DHT, estradiol
 
Eixo hipotálamo-hipófise-testículo.
Linhas contínuas representam secreção de hormônios; linhas tracejadas indicam retrocontrole negativo. T, testosterona; GnRH, hormônio liberador de gonadotrofinas; LH, hormônio luteinizante; FSH, hormônio foliculestimulante.
“Uma área do cérebro, chamada hipotálamo, envia uma mensagem para uma glândula chamada hipófise ou pituitária. A hipófise começa a produzir hormônios relacionais ao crescimento (FSH, LH e outros), que são lançados no sangue e cujo efeito estimula outras glândulas endócrinas do corpo, tais como as glândulas sexuais e faz com que elas também produzam hormônios. O hormônio folículo–estimulante (FSH) atua no desenvolvimento dos testículos e a secreção de andrógeno;influencia especificamente as fases finais da espermatogênese”
 A reprodução é controlada, em grande parte, pela secreção de diversos hormônios que participam de mecanismos envolvendo a diferenciação dos órgãos reprodutores, a produção de gametas, o ciclo reprodutor, a liberação de outros hormônios, o desenvolvimento das características sexuais secundárias e também o comportamento sexual. Esses hormônios podem ser peptídeos, proteicos ou glicoproteicos. Eles são produzidos ou têm sua produção controlada pelo hipotálamo e pela adenohipófise. Sendo assim, hormônios hipofisários tróficos controlam a produção de hormônios esteroides sexuais, que incluem andrógenos, estrógenos e progesterona, que estão intimamente relacionados e se originam de uma mesma molécula precursora de hormônios esteroides o colesterol.
 O controle da função testicular pelo hipotálamo ocorre por meio de pulsos na secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Esses hormônios estimulam a hipófise anterior a secretar dois hormônios gonadotróficos: o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo estimulante (FSH), que atuam diretamente no testículo, controlando tanto a espermatogênese como a produção de hormônios esteroides. Além disso, o aumento nos níveis de LH e FSH inibe a secreção tanto de GnRH quanto de FSH, caracterizando um sistema de retroalimentação negativa. 
 Os andrógenos são predominantes nos homens ao passo que os estrógenos são predominantes nas mulheres. O principal e mais abundante dos androgênios é a testosterona, envolvida no desenvolvimento e manutenção das características sexuais masculinas, além de estar intimamente relacionada à síntese de espermatozoides. Sua secreção é realizada, principalmente, pelos testículos e uma pequena parte é secretada pelo córtex da adrenal, perfazendo um total de 5 a 9 mg de testosterona por dia, circulando acoplada a proteínas transportadoras. Alguns tecidos periféricos alvos realizam a conversão da testosterona em diidroxitestosterona (DHT), que tem efeitos fisiológicos mais potentes.
Quais as mudanças que ocorrem na puberdade como um todo? (Mudança biopsicossocial espiritual)
O que caracteriza o início da puberdade e quando (faixa etária) ela ocorre? Quais os hormônios envolvidos?
 Receptores androgênicos ativados controlam a expressão gênica de uma grande variedade de tipos celulares responsáveis pelos efeitos fisiológicos desses hormônios, entre os quais o desenvolvimento das características sexuais primárias e secundárias. 
 As características sexuais primárias são estabelecidas durante o desenvolvimento embriológico e são resultado da diferenciação celular mediada pelos andrógenos, responsáveis pela formação dos órgãos sexuais externos e da genitália masculina interna. 
 O início da puberdade tem sido um mistério. Mas atualmente sabe-se que, durante a infância, o hipotálamo não secreta quantidades significativas de GnRH. Uma das razões para isso é que, durante a infância, a pequena secreção de qualquer hormônio esteroide exerce efeito inibitório intenso na secreção hipotalâmica de GnRH. Também, por motivos ainda não compreendidos na época da puberdade, a secreção de GnRH hipotalâmico supera a inibição infantil, iniciando a vida sexual adulta.
PUBERDADE
Puberdade é o conjunto de transformações que marcam o amadurecimento sexual e o início da fertilidade. Um evento que precede a puberdade é o aumento da secreção de androstenediona e desidroepiandrosterona (DHEA) pela suprarrenal (adrenal), que recebe o nome de adrenarca e ocorre, em meninos, por volta dos 6 a 8 anos. Esse aumento na produção de androgênios suprarrenais é em parte responsável pelo aparecimento dos primeiros pelos axilares e pubianos.
Durante o período da adrenarca, a concentração plasmática de testosterona ainda é baixa e sofre apenas ligeiro aumento, em grande parte pela conversão de androstenediona e DHEA de origem suprarrenal. No entanto, neste período, a testosterona circulante já é suficiente para exercer retroalimentação negativa sobre o LH, como sugere a observação de que a retirada dos testículos, nesta fase da vida, resulta em aumento do LH plasmático.
O início da puberdade é marcado pelo surgimento da secreção pulsátil de LH durante o sono, sinalizando uma reativação da pulsatilidade de GnRH, como havia ocorrido nos períodos de vida intrauterina e primeiros anos pós-natal. Os mecanismos responsáveis por este processo de despertar hipotalâmico da puberdade não estão ainda bem estabelecidos, embora a influência de alguns neurotransmissores, neuromoduladores e hormônios tenha sido postulada (como leptina, melatonina, endorfina, peptídio Y, óxido nítrico e kisspeptina). Com o passar do tempo, percebe-se um aumento do LH também no período diurno, seguido pelo aumento da testosterona. Esse aumento da secreção de LH deve-se tanto à liberação mais intensa de GnRH pelo hipotálamo, quanto à maior sensibilidade da hipófise ao estímulo hipotalâmico.
A etapa seguinte é o crescimento e amadurecimento testicular, com incremento significativo na produção de testosterona e início da espermatogênese. Como resultado do aumento da testosterona, segue-se o surgimento dos caracteres sexuais secundários.
 É nessa etapa que ocorre um grande aumento na secreção dos hormônios androgênicos, e caracterizam-se pela determinação do formato corporal descrito como um triângulo invertido, com ombros largos e cintura e quadril pequenos diferenciando do formato das mulheres, que é semelhante a uma pera, com quadril largo e ombros menores. Além disso, o crescimento de barba e de pelos pubianos, o aumento da espessura e quantidade dos pelos da superfície corporal, o desenvolvimento da musculatura esquelética, o engrossamento das cordas vocais e o surgimento do comportamento (e desejo) sexual também fazem parte das características sexuais secundárias masculinas. Adicionado a isso, durante a puberdade ocorre ainda o crescimento peniano, do escroto, das vesículas seminais e da próstata, juntamente com a estimulação de suas secreções, o aumento das secreções sebáceas, responsáveis pelo surgimento da acne, o crescimento púbere ósseo e muscular, e alterações no metabolismo lipídico, responsáveis pelo acúmulo de gordura na região superior do corpo. Tanto as características sexuais primárias como as secundárias podem ser causadas pela testosterona ou pela DHT, havendo prevalência pela molécula efetora de acordo com os tipos e quantidades de receptores presentes no tecido alvo. 
 A secreção de testosterona nos homens diminui gradualmente com a idade, causando redução nos níveis de produção de espermatozoides. Esse declínio pode ter início por volta dos 40 anos para a testosterona e dos 50 anos para a espermatogênese. Alguns pesquisadores se referem a esse período como a andropausa masculina, que seria o período correspondente à menopausa feminina, em que ocorre uma grande diminuição de hormônios estrogênicos, causando modificações fisiológicas importantes para o organismo feminino. Entretanto, os sintomas físicos e psicológicos que acompanham esse período não estão totalmente estabelecidos, sendo que muitos homens se mantêm sexualmente ativos e férteis após os 60 anos. Isso gera discordância entre os pesquisadores quanto à existência da andropausa masculina.Esquema dos efeitos dos hormônios esteroides sobre diferentes tipos celulares. Efeitos da testosterona (T), efeitos da diidrotestosterona (DHT) e do estradiol (E2). / Fonte: Modificado de Berne, 2009.
Vida Sexual Masculina Adulta e Climatério Masculino - Após a puberdade, os hormônios gonadotrópicos são produzidos pela hipófise masculina pelo restante da vida, e, pelo menos, alguma espermatogênese geralmente continua até a morte. No entanto, a maioria dos homens começa a exibir, lentamente, redução das funções sexuais em torno dos 50 a 60 anos. Existe uma variação considerável nesse declínio, e alguns homens mantêm a virilidade após os 80 ou 90 anos.
Esse declínio gradual na função sexual está relacionado, em parte, com a redução da secreçãode testosterona. A redução da função sexual masculina é chamada climatério masculino. Ocasionalmente, o climatério masculino está associado aos sintomas de ondas de calor, sufocação e distúrbios psíquicos, semelhantes aos que ocorrem na menopausa feminina. Esses sintomas podem ser abolidos pela administração de testosterona, androgênios sintéticos ou mesmo de estrogênios, que são usados para o tratamento dos sintomas da menopausa na mulher.
Relação Hormônio do Crescimento (GH) e Melatonina
Melatonina: produzido naturalmente pela glândula pineal, e influencia a regulação do sono, relógio biológico. É produzido quando há ausência de luz.
Hormônio do crescimento: produzido pela glândula hipófise e liberado também durante a noite, assim, percebe-se a importância de um sono adequado mediante a melatonina.
 O ciclo do sono é dividido em dois grandes grupos, cada qual com sua especificidade fisiológica. São eles o sono NREM (movimento não rápido dos olhos, traduzido do inglês) e o REM (movimento rápido dos olhos).  Como o ciclo completo dura cerca de 90 ou 100 minutos, ele é repetido de quatro a seis vezes por noite.
 O sono NREM vem antes e possui quatro estágios. É essencial para a recuperação da energia física, pois é nele que existem o descanso profundo e menor atividade neural:
1. Estágio 1: fase de sonolência, de transição entre o estado de vigília e o sono, quando a pessoa pode ser facilmente despertada. Melatonina – hormônio responsável por regular o sono – é liberada. Já há redução do tônus muscular.
2. Estágio 2: o sono vai ficando progressivamente mais profundo e já é mais difícil para a pessoa ser despertada. A atividade cardíaca é reduzida, os músculos relaxam e a temperatura do corpo cai.
3. Estágio 3: junto com o estágio 4, forma o período do sono conhecido como Delta, o mais profundo. É muito semelhante à fase seguinte. O tônus muscular diminui progressivamente.
4. Estágio 4: fase mais profunda do sono. Ocorrem os picos de liberação de GH – hormônio do crescimento – e leptina – hormônio que controla o apetite. Cortisol também começa a ser liberado até atingir seu pico no início da manhã.
Após o estágio 4, a pessoa passa novamente pelos estágios 3 e 2 e entra então no sono REM.
Na fase REM, em que os olhos se movimentam rapidamente e a maioria dos sonhos ocorre, há máximo relaxamento muscular e intensa atividade cerebral. A temperatura e as frequências respiratória e cardíaca voltam a aumentar. É neste momento que o que aprendemos durante o dia é processado e armazenado. Embora não resulte em um descanso profundo, é essencial para a recuperação emocional. Humor, criatividade, atenção, memória e equilíbrio estão ligados a ele.
Revista USP – Fases do Sono https://www.usp.br/espacoaberto/?materia=fases-do-sono
	
 É definida como o aumento do tecido mamário em homens. O critério para diagnóstico de Ginecomastia varia de acordo com o autor; alguns consideram um disco glandular maior que 0,5 cm, e outros, maior que 2 cm de diâmetro. Trata-se de uma afecção comum que pode acometer homens em todas faixas etárias e é um achado relativamente comum. Estradiol e progesterona estimulam o crescimento mamário da mulher adulta. Enquanto o estradiol promove crescimento ductal, a progesterona atua sobre o desenvolvimento alveolar. Para que os efeitos estrogênicos e progestagênicos se manifestem por completo, são necessárias ações de outros hormônios, como prolactina, GH e IGF-1. Em contrapartida, os andrógenos impedem o desenvolvimento mamário. Esse cenário torna-se mais complexo na medida em que os estrógenos podem advir da conversão periférica de andrógenos como a androstenediona e a testosterona pela enzima aromatase.Ginecomastia
 A Ginecomastia decorre de um desbalanço entre a ação estrogênica e androgênica sobre o tecido mamário masculino. No desenvolvimento normal, existem situações em que esse desbalanço é considerado fisiológico, como ocorre no período neonatal, na puberdade e na senilidade. As medicações para tratamento da Ginecomastia incluem andrógenos, antiestrógenos e inibidores da aromatase.
Origem do estrógeno no organismo masculino - O estrógeno no organismo masculino é proveniente, em sua maior parte, da aromatização periférica realizada pelo tecido adiposo e pela pele (79%). O percentual restante corresponde ao estradiol testicular (15%), estrona testicular (5%) e estrógenos adrenais (1%). A aromatização é a transformação de andrógenos (hormônios masculinos) em hormônios femininos, podendo ser a transformação, por exemplo, de testosterona em estradiol ou androstenediona em estrona. A enzima que medeia essas conversões é denominada aromatase.
 Logo, nota-se que, apesar de a testosterona bloquear o desenvolvimento mamário, o seu excesso, seja endógeno ou exógeno, pode levar à ginecomastia, devido ao aumento da aromatização e, consequentemente, de estrógenos.
Causa Puberal - É bastante comum entre adolescentes com maior índice corporal de gordura. Isso porque o tecido adiposo leva a uma maior conversão da testosterona (que começou a ser produzida na puberdade) a estrógenos, levando à ginecomastia. Também é autolimitada e a melhor orientação é a perda de peso.
 Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adolescência é um período da vida no qual acontecem diversas mudanças físicas, psicológicas e comportamentais, que começa aos 10 e vai até os 19 anos. No Brasil, para o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), ela começa aos 12 e vai até os 18 anos, provavelmente para coincidir com a maioridade penal brasileira. A primeira mudança observada, geralmente, diz respeito às mudanças físicas. É o período de um acelerado crescimento da estatura. O corpo do adolescente muda tão rápido e tão radicalmente que não dá tempo para que ele se acostume com as modificações. O mais comum é encontrarmos adolescentes com posturas “desengonçadas”, movimentos pouco harmoniosos dos braços e pernas, resultando num caminhar “fora do ritmo”.Qual a diferença de adolescência e puberdade?
Quais as mudanças que ocorrem na puberdade como um todo? (Mudança biopsicossocial espiritual)
 Ao lado desse crescimento, uma série de outras modificações orgânicas começa a acontecer, com características que variam entre meninas e meninos. Começam a aparecer os chamados caracteres sexuais secundários: nas meninas, o surgimento das mamas; nos meninos, o aumento dos testículos; em ambos, o desenvolvimento dos pelos pubianos. A partir dessas modificações orgânicas, começa uma fase chamada puberdade.
A puberdade, então, não é o mesmo do que adolescência, mas ocorre dentro da adolescência, e marca, organicamente, o início da preparação do sujeito para a procriação. A idade do início da puberdade também varia em função do sexo: nos meninos, ocorre em torno dos 12 aos 14 anos; nas meninas, entre os 10 e os 13 anos. Assim, a puberdade é marcada pelas características físicas descritas a seguir.
1. Nos meninos: modificação no timbre da voz; aumento da largura dos ombros; aparecimento de pelos no rosto, axilas e região pubiana; crescimento do pênis e testículos; e o surgimento da primeira ejaculação.
2. Nas meninas: desenvolvimento das glândulas mamárias; aumento dos quadris; aparecimento de pelos na região pubiana; e o surgimento da primeira menstruação, chamada menarca.
Essas características, apesar de serem universais e de acontecerem em todos os seres humanos, podem sofrer variações, sendo aceleradas, retardadas e até interrompidas, dependendo de fatores ambientais, estresse, má nutrição, atividade física intensa. Por exemplo, a desnutrição pode retardar a menarca em meninas e a prática de atividade física intensa, como o trabalho infantil, pode acelerar esse processo. São conhecidos os estudos que mostram o surgimento da menarca aos 9 anos de idade em meninas habitantes de regiões de clima quente e, por outro lado, aos 15 anos em meninas que habitam regiões de clima frio.
As biológicas já foram abordadas, então, acerca do psico-social-espiritual:
 Todas essas mudanças na anatomia e nafisiologia são, geralmente, acompanhadas de mudanças comportamentais. A puberdade, como marca orgânica, é identificada pelo mundo dos adultos como o momento em que o adolescente precisa começar a assumir outro papel social, o que implica novas responsabilidades e posturas frente à vida. Como essas mudanças ocorrem de uma forma muito rápida, o adolescente pode se sentir bastante confuso, cheio de dúvidas e ansiedades com relação ao que a sociedade espera dele. Essa pode ser, então, uma fase marcada por perdas: ele perde seu corpo infantil e tem que passar a conviver com um “corpo novo” que ele ainda não sabe manejar muito bem; perde dos pais a proteção e o amparo dispensados na infância; perde a identidade e o papel dentro da família na qual mantinha uma relação de dependência natural. Essas perdas, dependendo do suporte dado pela estrutura social e familiar, podem ser vivenciadas como uma grande crise, que os autores costumam chamar de “crise da adolescência”.
Mauricio Knobel é um dos estudiosos dessa questão. Ele definiu uma síndrome normal da adolescência, como uma representação esquemática do fenômeno. A definição de uma “normal anormalidade”, para ele, não significa que está identificando algo patológico, mas serve somente para facilitar a compreensão desse período da vida. Suas características psicológicas.
1. Busca de si mesmo e da identidade – Todas as modificações corporais e as expectativas da sociedade com relação ao jovem levam-no a perceber que está vivenciando uma situação nova, a qual muitas vezes é vivida com ansiedade pelo desconhecimento de que rumo tomar. A experiência de ter um corpo em mutação leva a conflitos com a autoimagem, fazendo com que ora sinta orgulho ora sinta vergonha do próprio corpo. Apesar de todas essas modificações, o adolescente precisa dar uma continuidade a sua personalidade, ou seja, precisa saber quem ele é, em que está se transformando, para assim reconstruir sua identidade. Os jovens passam horas e horas em frente ao espelho e comparam-se uns aos outros, buscando um padrão de normalidade e aceitação. Tais situações requerem momentos de isolamento e a assunção de identidades transitórias, ocasionais ou circunstanciais, no sentido de entender a sua intimidade e, assim, desenhar a sua própria identidade. Sobre a complexidade desse processo de identificação estudaremos mais detidamente na próxima aula.
2. Tendência grupal – A busca da identidade no adolescente faz com que ele recorra, como comportamento defensivo, à busca pela uniformidade, que pode lhe fornecer segurança e autoestima. A partir daí surge o espírito de grupo. No grupo, há um processo massivo de identificação coletiva. Basta olhar para um grupo de adolescentes: as vestimentas são semelhantes, o modo de falar (às vezes, criando um “idioma” próprio), os lugares frequentados, os interesses, tudo é absolutamente semelhante. Neste momento, o jovem se identifica muito mais com seu grupo do que com os familiares. No grupo, ele sente-se reforçado e apoiado em suas ansiedades. Daí porque a vivência grupal é de fundamental importância. O grupo se constitui na transição necessária entre o mundo familiar e o mundo adulto.
3. Necessidade de intelectualizar e fantasiar – A realidade impõe ao adolescente a necessidade de renunciar ao corpo infantil e à proteção familiar. Isso pode ser vivido como uma experiência de enorme desamparo e impotência, que o obriga a recorrer ao pensamento para compensar essas perdas. O adolescente, então, tende a fugir para seu mundo interior, como uma forma de buscar um reajuste emocional, e nessa tentativa de encontro consigo mesmo começa a demonstrar preocupações de ordem ética, moral, social. Neste momento, pode desenvolver grandes “teorias” sobre o mundo, nas quais vai misturar justificativas concretas com ideias fantasiosas infantis. 
4. Crises religiosas – A conduta do jovem pode ir do total ateísmo até comportamentos religiosos tão engajados que podem cursar do misticismo até o fanatismo. Entre essas condutas, há uma grande variedade de posições religiosas e mudanças muito frequentes, tudo isso concordando com as mudanças e flutuações do seu próprio mundo interno. A questão da religiosidade emerge como decorrência dos questionamentos do adolescente sobre sua identidade, em uma tentativa de responder questões como “quem sou”, “o que estou fazendo aqui”, “qual o meu papel na vida”.
5. Deslocamento temporal – A vivência temporal dos adolescentes pode ser observada em situações que provavelmente já presenciamos: há um trabalho escolar para ser feito e ele se envolve em outro tipo de atividade; a mãe insiste com a urgência do tempo e ele responde que “dá tempo, o trabalho é pra... amanhã”. Outra situação seria uma festa marcada para um mês depois, para a qual ele insiste em providenciar uma roupa “porque está em cima da hora”. As urgências do adolescente são tão grandes quanto o “deixar para depois”. Predomina uma visão sincrética do mundo, ou seja, uma visão indiferenciada dos aspectos que constituem a realidade que se quer compreender, a percepção do todo sem, porém, se compreender os seus aspectos constitutivos. O adolescente não possui ainda as características adultas de delimitar e discriminar, o que só vai adquirindo lentamente ao longo do seu desenvolvimento. À medida que vai elaborando suas perdas, começa a surgir o conceito de tempo, que implica as noções de passado, presente e futuro.
6. Evolução sexual do autoerotismo à heterossexualidade – Observa-se no adolescente uma oscilação entre a atividade do tipo masturbatória e o começo dos exercícios genitais, que se inicia se forma basicamente exploratória até evoluir para a verdadeira genitalidade procriativa. Ao aceitar a sua genitalidade, o adolescente começa a busca por um par. É a fase das grandes e “definitivas” paixões, que representa todos os aspectos dos vínculos intensos e frágeis das relações interpessoais do adolescente. A curiosidade sexual pode se manifestar pelo interesse por revistas pornográficas e mesmo por experiências de ordem homossexual. O exibicionismo e o voyerismo se manifestam nas vestimentas, nas maquiagens das meninas, nas atitudes durante jogos e festas. Começam os contatos superficiais, depois profundos e mais íntimos, que preenchem a sua vida sexual.
7. Atitude social reivindicatória – Tais atitudes muitas vezes se configuram em respostas às restrições impostas pela sociedade. Elas são a consolidação do que vem ocorrendo no pensamento. As intelectualizações e fantasias conscientes que se reforçam nos grupos fazem com que essas atitudes se transformem em pensamento ativo, em uma verdadeira ação social, política, cultural. Muitas vezes, as perdas são vividas como não sendo deles, mas da sociedade, dos seus pais, de sua família. O resultado é que descarregam toda sua revolta nessas figuras e podem vir a desenvolver atitudes destrutivas, quando as perdas não são bem elaboradas. Essa particular característica do adolescente é aproveitada, em muitos casos, por certas seitas e grupos políticos ou religiosos para arregimentar seguidores. 
8. Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta – A conduta do adolescente está dominada pela ação, sendo esta a sua forma mais típica de expressão. Mas, o adolescente não pode manter uma linha de conduta rígida, permanente, mesmo que tente. Ele tem uma personalidade, no dizer de Spiegel, “esponjosa”, ou seja, permeável, absorvente, que recebe e também projeta tudo enormemente. Isso faz com que não possa ter uma conduta linear, o que só é observado em situações patológicas, como no autismo e nas neuroses. Na verdade, é o mundo adulto que não suporta as contradições dos adolescentes, não aceita suas identidades transitórias e exige deles uma atitude adulta para a qual ainda não estão capacitados.
9. Separação progressiva dos pais – Esta é uma das perdas fundamentais que o adolescente necessita assumir internamente e que pode gerar uma ansiedade muito intensa. Muitas vezes, os pais não aceitam e negam o crescimento dos filhos, dificultando mais aindaa resolução dessa ansiedade. Daí a importância da internalização por parte dos adolescentes de boas imagens parentais, com papéis bem definidos, sem ambiguidades ou encobrimentos. Algumas vezes, os pais transmitem uma imagem de personalidades pouco consistentes, forçando o adolescente a buscar identificação com outras imagens adultas, como ídolos do esporte ou do cinema, ou mesmo com figuras negativas que prejudicam mais ainda sua formação. Um exemplo disso é a organização criminosa do tráfico de drogas, que alicia jovens e até crianças para o mundo da criminalidade.
10. Constantes flutuações do humor – Além das modificações hormonais que já influenciariam as modificações do humor, o sentimento básico de ansiedade e depressão acompanha a adolescência, sobretudo devido às perdas que sofre. A maneira como o adolescente as elaborar determinará a maior ou menor intensidade dessas flutuações. A realidade nem sempre satisfaz suas aspirações, resultando em sentimento de frustração e solidão. Mas, da mesma maneira que se sente isolado do mundo, um gesto simples pode fazer com que se sinta a mais feliz das criaturas.
· Para Chaui (1987), todas essas transformações levam o adolescente a querer viver intensamente a sua sexualidade, manifesta muitas vezes através de práticas sexuais sem proteção o que pode se tornar um problema, pois falta informações, comunicação com seus familiares e até mesmo os tabus existentes. As suas decisões sexuais, seu comportam ento será influenciado pelo contato com outros jovens de sua convivência. Apesar de estarmos vivendo no século XXI, num mundo informatizado, digital e globalizado, a discussão sobre a sexualidade ainda é recheada de mitos, tabus e preconceitos. A maioria dos adultos (pais e até mesmo professores), receiam discutir sobre o assunto abertamente com seus adolescentes, ou por vergonha ou mesmo por desconhecimento. Isso pode contribuir para um desajuste sexual nesses adolescentes e um comportamento de risco que pode lhe custar a própria vida, como uma gravidez precoce, o aborto e a contaminação por alguma DST (Doença Sexualmente Transmissível). É nesse contexto que entra a escola, um lugar importante para se trabalhar conhecimentos, habilidades, mudanças de comportamento, pois é um local em que o adolescente permanece a maior parte do dia. Por isso, torna-se o lugar mais apropriado para se desenvolver ações educativas.
 No âmbito psíquico, a adolescência é a fase de definição da identidade sexual com experimentação e variabilidade de parceiros. O pensamento abstrato, ainda incipiente nos adolescentes, faz com que se sintam invulneráveis, expondo-se a riscos sem prever suas consequências. O aumento do número de casos de gravidez indesejada e de infecção pelo HIV deu visibilidade à sexualidade juvenil. As diferentes formas de intervenção direcionadas para o público jovem resultaram na difusão e no aumento do uso de preservativos entre essa parte da população. Contudo, se o uso de preservativo aumentou entre os jovens, ele ainda não é utilizado por todos e nem em todas as relações sexuais. Também se observam altas taxas de experimentação e consumo de drogas nesta faixa etária. Segundo alguns estudos, existe forte relação entre o uso de álcool e outras drogas com comportamentos sexuais de risco na adolescência. Esse fato é explicado pela promiscuidade e variabilidade de parceiros sexuais, havendo aumento de relações homossexuais e bissexuais, e prática de prostituição.Quais são os riscos de uma relação sexual desprotegida e quais são os métodos contraceptivos e de prevenção?
Gravidez na adolescência 
O Brasil possui, hoje, a maior taxa de mães adolescentes da América Latina. O relatório conjunto publicado em 2018 pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF/OMS) e UNFPA/OMS aponta que na América Latina e no Caribe a taxa de gravidez por 1.000 nascidos de mulheres entre 15-19 anos é estimada em 65,5 nascimentos, e no Brasil esse número chega a 68,4.  
Apesar de apresentar uma taxa de gravidez na adolescência acima da média latino-americana, o Brasil teve avanços nas últimas duas décadas. Entre 2000 e 2019, segundo registro no Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), houve uma redução de 55% no número de bebês nascidos de mães adolescentes (15-19 anos).  O SUS teve papel fundamental nessa redução, porque ampliou a cobertura em serviços que abordam a sexualidade responsável e planejamento familiar, em especial, a partir de programas específicos para a saúde da mulher, da gestante, dos adolescentes e a disponibilização gratuita de métodos contraceptivos.  
FONTE: https://aps.saude.gov.br/noticia/11117 - Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção Primária
Segundo o Ministério da Saúde 66% das gestações em adolescentes são indesejadas, o que sugere que ocorram sob condições como: desinformação, falta de apoio de redes familiares e comunitárias, entre outras. Independentemente de ser ou não desejada, a gravidez precoce pode elevar o risco de morte da mãe e do bebê, acarretando ainda riscos de prematuridade, anemia, aborto espontâneo, eclampsia, depressão pós-parto, entre outros. O desconhecimento e a falta de acesso a métodos contraceptivos e a informações adequadas para a realização do planejamento reprodutivo impactam diretamente nos números elevados de gravidez na adolescência e juventude. 
Em 2018, cerca de 15% do total de nascidos vivos foram de mães com idade até 19 anos, segundo dados preliminares do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Embora o número de gestações na adolescência venha caindo no país – passando de 721.564, em 2000, para 434.573, em 2018 –, o Brasil ainda possui taxa de 68,4 nascimentos para cada mil adolescentes e jovens mulheres entre 15 e 19 anos. O índice é elevado na comparação com a taxa mundial, de 46 nascimentos, e fica acima da média latino-americana (65,5 nascimentos).
Estudo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em parceria com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), publicado em 2018, aponta que a gravidez na adolescência ocorre com maior frequência entre as meninas com menor escolaridade e menor renda, menor acesso a serviços públicos, e em situação de maior vulnerabilidade social.
De acordo com a pesquisa Nascer Brasil 2016, do Ministério da Saúde, 66% das gestações em adolescentes não são planejadas. Ainda, cerca de 75% das mães adolescentes estavam fora da escola, segundo a PNAD 2013, o que pode sugerir consequências sociais e econômicas, além de emocionais, para as mães adolescentes.
Um dado preocupante é o número de bebês com mães de até 14 anos que contabilizou 19.330 nascimentos no ano de 2019, o que significa que a cada 30 minutos, uma menina de 10 a 14 anos torna-se mãe!
Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de Análise da Situação de Saúde (MS/SVS/DASIS) - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def.
Há ainda riscos para o recém-nascido. Estudo do Ministério da Saúde, chamado Saúde Brasil, indica uma das maiores taxas de mortalidade infantil entre mães mais jovens (até 19 anos), com 15,3 óbitos para cada mil nascidos vivos (acima da taxa nacional, de 13,4 óbitos). Isso porque além da imaturidade biológica, condições socioeconômicas desfavoráveis influenciam nos resultados obstétricos.
“O abandono da escola aumenta a mortalidade infantil, gera pobreza. É um ciclo vicioso e que precisa, de alguma maneira, ser abordado”, enfatizou o Ex-ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta.
Por isso, a necessidade de diversificar a abordagem sobre prevenção da gravidez na adolescência, incluindo, também, componentes comportamentais, de autonomia e de responsabilização para reduzir os casos de gravidez não intencional na adolescência.
Iniciação sexual
Na adolescência ocorre a puberdade e frequentemente o início da atividade sexual. A orientação na escola e o cuidado da família podem resguardaro adolescente da gravidez precoce e do contágio de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). A influência do contexto no qual os adolescentes se desenvolvem, tanto no que diz respeito à família quanto no que concerne ao ambiente macrossocial, associada às características de imaturidade emocional, impulsividade e comportamento desafiador que de forma geral estão presentes na fase da adolescência podem resultar no engajamento em comportamentos considerados de risco, como por exemplo, a iniciação sexual precoce e a ausência de proteção durante o ato sexual.
Os resultados da PeNSE 2015, para a Amostra 1, indicaram que 27,5% dos escolares brasileiros do 9º ano do ensino fundamental já tiveram relação sexual alguma vez. Dos escolares do sexo masculino 36,0% declararam já ter se relacionado sexualmente alguma vez, enquanto entre os do sexo feminino deste mesmo grupo o percentual foi de 19,5%. Considerando a dependência administrativa das escolas, 29,7% de alunos das escolas públicas e 15,0% das escolas privadas já tiveram relação sexual alguma vez. Na análise por Grandes Regiões, as Regiões Norte (36,1 %) e Sudeste (25,0%) tiveram o maior e menor percentuais, respectivamente. O Estado de Roraima (41,4%) e o de Alagoas (20,8%) apresentaram o maior e o menor percentual, respectivamente, para esse indicador.
Uso de preservativos
Dos 27,5% dos escolares que declararam já ter tido relação sexual alguma vez na vida, responderam ter usado preservativo na primeira vez que tiveram relação sexual, 61,2%. Entre os escolares do sexo masculino esse percentual foi de 56,8% e entre os do sexo feminino, 68,7%. Responderam ter usado preservativo na última vez que tiveram relação sexual, 66,2% dos escolares. Entre os do sexo masculino esse percentual foi de 66,3% e entre os escolares do sexo feminino foi de 66,0%, diminuindo o percentual entre os sexos quanto ao uso do preservativo na última relação sexual (Gráfico 13). Não houve diferença entre os estudantes da rede privada e pública (66,2%). A Região Sul (71,1%), os Estados do Rio Grande do Sul (73,9%) e do Acre (72,9%) apresentaram os maiores percentuais para esse indicador.
Acesso na escola a informações sobre sexualidade e DST
Quanto à promoção de ações de prevenção e assistência em saúde, promovida pelas escolas, informando quanto à saúde sexual, os resultados revelaram que 87,3% dos escolares do 9º ano do ensino fundamental receberam informações, na escola, sobre doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e AIDS. As meninas, com 88,4% foram as que mais reportaram o recebimento dessas informações, contra 86,2% dos meninos. Não houve diferença significativa quando considerada a dependência administrativa da escola. Entre as Grandes Regiões, a Região Sul (88,7%) apresentou o maior percentual e as Regiões Norte (85,9%) e Nordeste (85,8%) apresentaram os menores percentuais. Quanto aos estados, o Acre (90,9%) e Pernambuco (81,4%) obtiveram o maior e menor percentuais de escolares que responderam receber informações sobre DSTs e AIDS na escola.
Com relação a receber, na escola, orientação de como adquirir camisinha (preservativo) gratuitamente, 68,4% responderam que sim. Não houve diferença entre meninas e meninos, mas considerando a dependência administrativa das escolas, 70,3% dos escolares das escolas públicas e 57,3% das escolas privadas declararam receber orientação de como adquirir preservativos. A Região Sul (73,5%) apresentou o maior percentual e a Região Norte (62,1%), o menor.
Quanto a ter recebido informações sobre prevenção de gravidez, na escola, os resultados mostraram que 79,2% dos escolares responderam afirmativamente. Mais uma vez, foram as meninas (82,0%) que mais se reportaram ter conhecimento dessas informações, contra 76,3% dos meninos. Em relação à dependência administrativa das escolas, não houve diferença significativa entre escolares de escolas públicas (79,3%) e privadas (78,6%). Quanto às Grandes Regiões, as Regiões Sul (81,3%) e Nordeste (77,3%) apresentaram o maior e menor percentuais, respectivamente. 
Com relação à gravidez, 1,1% da população estimada de meninas do 9º ano do ensino fundamental declararam já ter engravidado alguma vez, o que representam um total de 23 620 meninas. Este percentual apresentou grande variação nas Grandes Regiões. O maior percentual foi encontrado na Região Norte, com 2,1% e o menor percentual foi encontrado na Região Sudeste, com 0,7%.
Métodos Contraceptivos
Importante ressaltar que existem vários métodos anticoncepcionais; no entanto, o único método para evitar a gravidez que também tem eficácia para prevenção de IST é a camisinha (masculina ou feminina). Orienta-se, sempre que possível, realizar a dupla proteção: uso da camisinha e outro método anticonceptivo de escolha.
ADENDO, PROGRAMAS DO SUS PARA ENFRENTAR A QUESTÃO:
Prevenção na Atenção Primária 
São nos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) que são oferecidas à população adolescente e jovem as principais ações educativas acerca da sexualidade responsável, promoção à saúde, prevenção das Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) e da gravidez precoce. Nesse contexto, nove métodos contraceptivos que ajudam no planejamento familiar são ofertados pelo SUS, de forma gratuita, a essa população. São eles: anticoncepcional injetável mensal; anticoncepcional injetável trimestral; minipílula; pílula combinada; diafragma; pílula anticoncepcional de emergência (ou pílula do dia seguinte); Dispositivo Intrauterino (DIU); preservativo feminino e preservativo masculino. 
O Ministério da Saúde recomenda a realização de algumas estratégias de prevenção da gravidez na adolescência que podem ser realizadas pelos serviços da APS, tais como: 
· Apoiar programas de prevenção da gravidez baseados em evidências, que envolvam múltiplos setores e que visem os grupos mais vulneráveis; 
· Ampliar o acesso de adolescentes aos serviços da APS; 
· Desenvolver ações de envolvimento de meninos adolescentes promovendo grupos de conversa e ambiência nas unidades básicas de saúde; 
· Disponibilizar métodos contraceptivos para adolescentes maiores de 14 anos que os solicitarem; 
· Realizar, sempre que solicitado ou quando houver necessidade, testes rápidos de gravidez, sífilis, HIV e hepatites virais; de acordo com os protocolos específicos; 
· Promover espaços de convivência e troca entre grupos de adolescentes de acordo com protocolos de biossegurança na prevenção da Covid-19; 
· Desenvolver ações educativas nas salas de espera nas UFS voltadas para adolescentes; 
· Promover ações de prevenção da violência sexual em adolescentes que envolvam a família, escola e os outros equipamentos do Sistema de Garantia de Direitos, ressaltando que, conforme o Art. 217-A da Lei 12.015/09 do Código Penal configura Estupro de vulnerável, ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos; 
· Aprimorar os protocolos de atendimento em casos de violência sexual incluindo comunicação a autoridade policial conforme Portaria nº 2.561, de 23 de setembro de 2020; e 
· Incluir adolescentes e jovens na concepção e implementação de programas de prevenção da gravidez. 
1. Sensibilizar e capacitar profissionais da saúde para o atendimento de adolescentes e promover reciclagem periódica destes profissionais;
2. Garantir o fornecimento de métodos contraceptivos gratuitos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), incluindo os LARCs.
3. Promover rodas de conversa com Grupos de Adolescentes e formar entre eles, agentes multiplicadores;
4. Estimular o envolvimento dos adolescentes na criação de aplicativos ou vídeos educativos com divulgação monitorada.
5. Promover interface com as Secretarias de Educação, Saúde, Cultura e Esporte e poder público, executivo e legislativo, buscando ações para medidas legislativas;
6. Estabelecer parceria com Instituições de Ensino Superior nas áreas de saúde, educação, esporte, cultura e entidades cientificas;
7. Incentivar pesquisas na rede pública com financiamento e premiações;
8. Estabelecer linha de cuidado nas UBS e nas unidades de Programada Família;
9. Criar espaços de atendimento em locais vulneráveis;
10. Estimular a troca de experiências exitosas interestaduais nacionais e internacionais.
Programa Saúde na Escola 
O Programa Saúde na Escola (PSE) é uma estratégia Inter setorial da Saúde e da Educação para promoção da saúde e educação integral, envolvendo a escola e a APS, com vistas ao desenvolvimento da cidadania e da qualificação das políticas públicas brasileiras. Entre as temáticas abordadas que envolvem a saúde de adolescentes e jovens, a prevenção da gravidez na adolescência é pauta prioritária. O programa foi instituído em 2007 pelo Decreto Presidencial nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007.  Saiba como fazer parte do PSE aqui.   
 Participação da Família 
A família, presente em todas as sociedades, é um dos primeiros ambientes de socialização do indivíduo, responsável pela transmissão de valores, crenças e padrões culturais e possui um papel de extrema importância no desenvolvimento da autonomia e da autoestima dos e das adolescentes. O apoio de pais e responsáveis na tomada de decisões é fundamental para a construção de seus projetos de vida, que inclui a vivência da sexualidade de forma saudável e responsável dá e a escolha sobre o momento mais oportuno para a experiência da maternidade e da paternidade. 
FONTE: https://aps.saude.gov.br/noticia/11117- Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção PrimáriaQuais os passos apropriados para um exame clínico para identificação da puberdade? E como é feito?
 No atendimento à saúde de adolescente, alguns pontos devem ser considerados na abordagem clínica, destacando-se o estabelecimento do vínculo de confiança entre a equipe de saúde da família, o adolescente e sua família. Uma atitude acolhedora e compreensiva também possibilitará a continuidade de um trabalho com objetivos específicos e resultados satisfatórios no dia a dia. Princípios importantes que facilitam a relação entre a equipe de saúde e o adolescente:
1. O adolescente precisa perceber que o profissional de saúde inspira confiança, que adota atitude de respeito e imparcialidade, restringindo-se às questões de saúde física. Não julga as questões emocionais e existenciais escutadas. Nesse terreno, o profissional de saúde não deve ser normativo. 
2. O adolescente precisa estar seguro do caráter confidencial da consulta, mas ficar ciente também das situações nas quais o sigilo poderá ser rompido, o que, no entanto, ocorrerá sempre com o conhecimento dele. Essas situações estão relacionadas a riscos de morte do cliente e de outras pessoas. 
3. É importante estar preparado não só para ouvir com atenção e interesse o que o adolescente tem a dizer, mas também ter sensibilidade suficiente para apreender outros aspectos que são difíceis de serem expressados oralmente por eles. 
4. Geralmente, o atendimento de adolescente necessita de tempo e, na maioria das vezes, demanda mais de um retorno. 
5. O modelo clássico de anamnese clínica mostra-se inadequado ao atendimento do adolescente na Unidade Básica de Saúde, pois não são considerados os aspectos da vida social, de trabalho, da sexualidade, da situação psicoemocional e violência, entre outros. 
6. Na maioria das vezes, o adolescente não procura o médico espontaneamente, é levado pelos pais e, com certa frequência, contra a sua vontade. Assim, é comum defrontar-se com um jovem ansioso, inseguro, com medo ou, pelo contrário, assumindo uma atitude de enfrentamento, ou do mais absoluto silêncio. 
7. Se o adolescente procurar a Unidade Básica de Saúde sem o acompanhamento dos pais, ele tem o direito de ser atendido sozinho. No entanto, a equipe poderá negociar com ele a presença dos pais ou responsáveis se for o caso. 
8. A entrevista inicial poderá ser feita só com o adolescente, ou junto com a família. De qualquer forma, é importante haver momento a sós com o adolescente, que será mais de escuta, propiciando uma expressão livre, sem muitas interrogações, evitando-se observações precipitadas. 
9. O exame físico exige acomodações que permitam privacidade e propiciem ambiente em que o adolescente se sinta mais à vontade. 
Alguns aspectos devem ser levados em conta pelo profissional: 
· Esclarecimento sobre a importância do exame físico; 
· Esclarecimento sobre os procedimentos a serem realizados; 
· Respeito ao pudor;
· Compreensão do adolescente sobre as mudanças do seu corpo; 
· Compreensão da imagem corporal que o adolescente traz. 
· Aspecto geral (aparência física, humor, pele hidratada, eupneico, normocorado, etc.); 
· Avaliação de peso, altura, IMC/idade e altura/idade – usar curvas e critérios da OMS (2007); 
· Verificação da pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano usar curvas de pressão arterial para idade); 
· Avaliação dos sistemas: respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, etc.; 
· Avaliação do estagiamento puberal – usar critérios de Tanner (masculino e feminino). 
Aproveitar sempre este momento, após a consulta, para esclarecer o uso do preservativo (masculino e feminino) e dos contraceptivos para a prevenção da gravidez e das DSTs/AIDS, enfatizando a dupla proteção, que é o uso do preservativo masculino ou feminino, associado a outro método contraceptivo. Observar o estágio de maturação sexual, e qualquer anormalidade, encaminhar à referência. Em todas as consultas clínicas, deve-se avaliar:
1 Estatura, IMC/Idade e os Estágios puberais de Tanner em todos os adolescentes que compareçam ao serviço de saúde.
2 Medir a altura em antropômetro/estadiômetro de parede, com o adolescente descalço, segundo técnicas de antropometria (OMS).
3 Pela recomendação deve-se colocar o adolescente de pé, sem sapatos, tão ereto quanto possível, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Colocar a prancha ou prancheta na cabeça, fazendo um ângulo de 90 graus, firmemente sobre a cabeça do adolescente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para cima sobre o seu queixo, e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma inspiração profunda para manter a medição de sua altura. Anotar o dado no gráfico de Estatura/Idade (OMS).
4 Pesar em balança eletrônica ou balança mecânica (balança de braço aferida e sempre zerada e tarada) pesar com a adolescente vestindo roupas leves, sem sapatos ou adereços, celulares, etc.
5 O peso deve ser utilizado para avaliar o Índice de Massa Corporal (IMC, usando a fórmula: P/E²) e colocar nas curvas da OMS de IMC/Idade.
6 Observar para os estágios de Tanner que o início da puberdade ocorre nas meninas entre 8 a 13 anos, com o aparecimento do broto mamário, e nos meninos, entre 9 a 14 anos, com o aumento do volume dos testículos.
7 A velocidade máxima do estirão puberal também é variável de adolescente para adolescente, ocorre 18 a 24 meses antes nas mulheres do que nos homens, com uma variação média de 2 cm por ano, menor nas mulheres.
8 Os meninos crescem em média de 9,5 cm /ano no estirão puberal e as meninas em média 8,0 cm/ano.
9 Um parâmetro importante para avaliar o estirão de crescimento puberal é a avaliação da Velocidade de Crescimento (VC/ano) que pode ser feita instantaneamente, avaliando-se por uma regra de três simples. Exemplo: adolescente de 12 anos, avaliado em um período de 4 meses de intervalo entre a consulta, cresceu 4 cm neste período, ele tem uma velocidade média de 12 cm/ano, portanto está no estirão puberal normal.
10 O máximo do ganho ponderal coincide com o estirão puberal nos homens, mas ocorre 6 a 9 meses após o estirão puberal nas mulheres.
11 Os adolescentes podem apresentar um aspecto de excesso de peso no período anterior ao estirão pubertário, sem que seja necessária a rotulagem de risco de obesidade. Porém o valor de excesso de peso não pode ultrapassar 20% em relação ao esperado para a altura/idade.
12 No início do estágio do estirão pubertário, a adolescente pode apresentar um aspecto longilíneo e emagrecido podendo ser classificada como de baixo peso pelos indicadores peso e altura.
13 Investigar as principais causas de atraso caso o crescimento