Manejo do Estado de Mal Epiléptico na emergência

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Manejo do Estado de Mal Epiléptico na emergência 1
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Manejo do Estado de Mal Epiléptico 
na emergência
Definição
→ Atividade convulsiva por período de tempo (Δ T) > 5 minutos, principalmente para o 
Status Epiléptico (SE) convulsivo.
→ Tem menor possibilidade de terminar sem uma intervenção interna quando comparado à 
crises convulsivas em geral.
→ Uma duração > 30 minutos já leva ao dano cerebral irreversível (tempo é neurônio).
Classificação
Semiológica (por tipo de crise)
→ Estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC);
→ Estado de mal epiléptico não-convulsivo (EMENC);
→ Estado de mal epiléptico evoluindo para EMENC pós interrupção motora;
De acordo com a resposta ao tratamento
→ Refratário (não correspondente à primeira linha de tratamento (benzodiazepínicos), 
seguindo para a segunda linha);
→ Super refratário (não correspondente à segunda linha de tratamento, seguindo para a 
terceira linha);
Estado de Mal Epiléptico Convulsivo (EMEC)
Responsável por cerca de 70% dos estados de mal epiléptico, e pode estar relacionado ou 
não com a perda da consciência.
Normalmente a crise convulsiva com Δ t > 5 minutos e que não retorna ao estado basal, 
acaba por não sair do quadro comatoso.
Estado de Mal Epiléptico não convulsivo (EMENC)
Ausência de manifestação motora e sem etiologia implícita, estado mental alterado, sem 
sinais motores, mas com atividades convulsivas no EEG.
Alta morbidade e mortalidade em pacientes comatosos.
Fisiopatologia
Persistência de excitação neuronal anormal:
→ Circuito epileptopatogênico de uma epilepsia pré-existente;
→ Excitação de uma região ao redor de uma lesão estrutural;
→ Excitação difusa de um estado tóxico / metabólico;
Recrutamento ineficaz da inibição dos circuitos neuronais.
Diagnóstico de SE
Principais etiologias
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Novas convulsões no contexto de uma epilepsia crônica conhecida, lesões estruturais 
agudas ou distúrbios metabólicos agudos.
Pacientes em coma apresentam bem mais risco de status epiléptico não convulsivo em até 
30-40%.
TC de crânio
Patologia neurológica primária de alto maior risco é a maior indicação de solicitação.
Deve ser o primeiro exame de imagem a ser solicitado na suspeita.
Ressonância Nuclear Magnética
É necessária para avaliar toda a gama de patologias estruturais que podem ser a causa de 
convulsões ou status epilépticus.
Solicitar após o Estado de mal epileptico seja tratado adequadamente.
Também pode ser solicitada para descartar meningite.
Punção lombar
Avaliação de infecção, possível meningite ou encefalite.
Monitoramento contínuo pelo EEG.
Feito em casos de suspeita de SE não convulsivo.
Tratamento
Tem por objetivo controlar as crises com maior segurança.
É importante sempre que pegar um paciente desses, inicialmente colher o HGT dele, 
investigar a história, e já começar com a primeira linha de tratamento.
1ª linha: 
→ lorazepam (0,1 mg/kg em 2mg/min). 
→ midazolam (IM, 0,2 mg/kg + dose inicial de 10mg IM). 
→ diazepam (NÃO PODE IM; 0,2 mg/kg em 5mg/min).
2ª linha: 
→ fenitoína (20mg/kg IV em 50mg/kg em bolus e talvez rebolus de 10mg/kg) (manutenção é 
100mg IV de 6 a 8 horas) 
→ valproato (20 - 40 mg/kg) (manutenção de 4-6 mg/kg 6/6h). 
→ levetiracetam (2000 - 4000 mg) (manutenção de 10-15 mg/kg de 12/12h).
3ª linha: 
→ propofol (1-2 mg/kg) (é o que age mais rápido e o que é excretado mais rápido também). 
→ midazolam (0,2 mg/kg IV) (aqui é diferente da primeira linha que era IM). 
→ ketamina (1,5 mg/kg repetida a cada 5 minutos até chegar a dose de 4,5 mg/kg).
🚨 O ideal são anestésicos com menor tempo de meia vida, para poder fazer com que o 
paciente saia da sedação mais rápido.
Complicações
Principais delas são:
→ Sepse;
→ Polineuropatia e miopatia de doença crônica;
→ TVP e TEP;
→ Escaras por decúbito;
Considerações finais
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O SE é uma emergência neurológica importante e requer vigilância diagnóstica e resposta 
rápida para evitar morbimortalidade.