Cicatrização de Feridas - Resumo Sabiston

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Maria Eduarda de Azeredo Amaral 
 
Cicatrização de Feridas 
INTRODUÇÃO 
LESÃO E RESPOSTA TECIDUAL 
A cicatrização depende de: 
• Nutrição → eutrofia; 
• Oxigenação (reação na REMIT); 
• Ausência de tecidos vistalizados; 
• Ausência de espaços mortos; 
• Ausência de deficiência técnica; 
 
Cicatrização: 
• Reparação tecidual; 
Reparo da ferida: 
Tentativa de restaurar integridade mecânica e as 
barreiras contra a perda de líquido e infeção; 
Reestabelecer fluxo sanguíneo e linfático; 
Formas de cicatrização: 
• Primeira intenção; 
• Segunda intenção; 
• Terceira intenção; 
Etapas do processo: 
• Inflamatória; 
• Proliferativa; 
• Remodelação; 
COMPLICAÇÕES NOS TECIDOS: 
- Tecido neural → ?? possui características distintas de 
reparação. Deposição de colágeno é diferenciada. 
• TCE, traumatismo raquimedular → cicatrizações 
erradicas; 
• Tetraplegia: recuperação de sustentação e 
movimentos grosseiros. 
Epitelização: relaciona-se especificamente com 
epitélio. 
ETAPAS DA CICATRIZAÇÃO 
✓ Inflamatória 
✓ Proliferativa 
✓ Remodelação 
 
FASE INFLAMATÓRIA 
• Início: trauma 
• Duração: até 3 dias. (algumas literaturas = 5 dias); 
Liberação de substâncias vasoconstritoras, pela 
migração de plaquetas e migração de macrófagos. 
Lesão → resposta: tentar limitar os danos → 
hemostasia seguida de inflamação; 
Coágulo; 
 A caracterização da fase é pela migração de 
macrófagos. 
São as principais células antes dos fibroblastos a 
migrarem e iniciarem a replicação. 
CARACTERÍSTICAS 
 Permeabilidade vascular 
• Quimiotaxia 
• Secreção de citocinas e fatores de crescimento 
• Ativação de células migratórias 
Clínica: febre, calor, rubor, dor, edema, perda de 
função. 
• Grandes feridas, como úlcera de pressão, escara ou 
exsudato fibrinoso refletem a fase inflamatória. 
 Maria Eduarda de Azeredo Amaral 
 
Hemostasia e Inflamação 
Lesão dos vasos: 
Vasoconstrição arteriolar, seguida de vasodilatação e 
aumento da permeabilidade; 
Adesão de eritrócitos e plaquetas ao epitélio → 
obstrução dos vasos e interrupção do sangue; 
Receptores de glicoproteína de alta afinidade e 
receptor de integrina (αIIbβ3, α6β1, α1β1 e outros); 
Ativação de plaquetas: ligação ao colágeno tipo IV e V 
Ativação de plaquetas → sinais intracelulares → 
liberação de proteínas: 
• Fatores de crescimento; 
• Fibronectina; 
• Fibrinogênio; 
• Trombospondina; 
Corpos densos → aminas vasoativas (serotonina) → 
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular; 
Mastócitos → histamina e serotonina → aumento da 
permeabilidade, extravasamento do plasma; 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
Ativação plaquetária; 
• Fosfolipídeos ligam o fator V, permitindo interação 
com fator X 
Produção de trombina, que ativa plaquetas e realiza a 
conversão de fibrinogênio em fibrina. As bandas da 
fibrina conseguem prender os eritrócitos e formam os 
coágulos para fechar a ferida. 
Tromboxano A2 e prostaglandina F2a (formados pela 
degradação de membranas celulares na cascata do ác 
araquidônico) → agregação de plaquetas e 
vasoconstrição 
• Pode gerar isquemia no local, causando mais danos 
e liberação de mais fatores de coagulação 
Histamina e serotonina: permeabilidade vascular; 
Fatores do complemento: adesão e quimiotaxia de 
neutrófilos; 
Monócitos e células endoteliais: produção de 
mediadores inflamatórios IL-1 e TNF → adesão de 
neutrófilos ao endotélio; 
O conjunto gera os achados inflamatórios, como rubor, 
tumor, calor e dor. 
Edema é também ocasionado pela deposição de 
fibrina, que fica presa nos vasos linfáticos. 
Integrinas: 
• Motilidade celular; Inflamação; 
• Necessárias para cicatrização normal; 
MACRÓFAGO: 
• Fundamental! 
• Liberação de citocinas e estimula processos 
cicatriciais; 
Surgem a partir da quimiotaxia de monócitos 
migratórios, cerca de 24-48h após a lesão. 
Liberam proteinases – MMPS para degradas a MEC, 
remoção de corpo estranho e movimento pelos 
espaços teciduais. Regulam a renovação da MEC. 
 Regulação via monofosfato de adenosina cíclico – 
pode ser bloqueada por fármacos anti-
inflamatórios não esteroides ou glicocorticoides. 
IL-1: citocina de fase aguda; é um pirógeno endógeno 
que ativa linfócitos e estimula hipotálamo, gerando 
resposta febril. 
 Aumenta colagenase, estimula degradação da 
cartilagem e reabsorção óssea, ativação de 
neutrófilos; 
 Efeitos até a fase proliferativa; 
TNF e IL-1: necessárias para a cicatrização inicial, mas 
os efeitos prolongados podem gerar maturação 
deficiente. 
IFN-y: remodelação tecidual e reduz contração local da 
ferida. Lentificação da produção e formação de 
ligações cruzadas do colágeno, enquanto a produção 
de colagenase (MMP-1) aumenta. 
TGF-b: estimulador de fibroplasia. 
Macrófagos: 
M1: libera TNF-a, NO, IL-6 → defesa a custa de dano 
tecidual. (Fase inflamatória >) 
M2: ativado por IL-4 e IL-13 → supressão da resposta 
imune adaptativa. (Fase proliferativa >) 
FASE PROLIFERATIVA 
4º dia até segunda semana. 
Divisão: 
• Epitelização; 
• Angiogênese; 
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• Granulação; 
• Deposição de colágeno; 
As quatro etapas são significativas pois podem ser 
visualizadas na cicatrização. 
Tecido de granulação: consiste em leito capilar, 
fibroblastos, macrófagos e um frouxo arranjo de 
colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. 
Clínica: aspecto vermelho – devido à angiogênese e 
granulação. 
ANGIOGÊNESE 
Formação de novos vasos. 
VEGF – atividade angiogênica; produzido por 
queratinócitos, macrófagos, células endoteliais, 
plaquetas e fibroblastos. 
Fibroplasia 
Produção de componentes da MEC; 
O tempo que ocorre para a diferenciação das células 
mesenquimais em fibroblastos, gera o tempo de atraso 
da cicatrização, cerca de 3-5 dias. 
EPITELIZAÇÃO 
A ferida é rapidamente selada por formação de coágulo 
e, em seguida, por migração de células epiteliais 
(epidérmicas) através do defeito. 
Início: horas após a lesão, 
Migração dos queratinócitos da camada basal para 
recobrir a ferida. 
Epitelização: alterações nos queratinócitos da ferida → 
separação, migração, proliferação, diferenciação e 
estratificação. 
Zona da membrana basal intacta → epitelização 
ocorrerá mais rapidamente. 
EGF, TGF-α e KGF → a liberação local e expressão 
aumentada estimula o processo. 
Enxertos 
COLÁGENO 
Pele: colágeno tipo 1. Exemplo: ferida distal no braço 
→ reposição por colágeno tipo III, uma vez que no 
início da cicatrização ocorre um aumento da expressão 
de colágeno tipo III. 
O tipo I é o principal colágeno da pele e do osso, e é o 
mais comum. 
Modo de reconstrução tecidual depende do local. 
Síntese de colágeno: deficiência de vitamina C) 
(escorbuto), a hidroxilação da prolina é impedida, 
resultando na formação de hélices triplas instáveis, 
secundárias à síntese de cadeias pró-α defeituosas. A 
deficiência de vitamina C caracteriza-se pela perda 
gradual do colágeno normal preexistente, resultando 
em vasos sanguíneos frágeis e dentes soltos. Ocasiona 
instabilidade vasomotora, alterações hematológicas, 
prejudica a cicatrização de feridas, resposta 
imunológica deprimida. 
FIBRAS ELÁSTICAS 
Elastina > 
Necessária em tecidos como: pulmão, vasos, pele 
Não sofre muita síntese ou degradação adicional c/ a 
idade. 
As mutações genéticas na fibrilina resultam na 
síndrome de Marfan; os indivíduos intensamente 
acometidos têm propensão à ruptura aórtica. 
REMODELAÇÃO/MATURAÇÃO 
• Duração indeterminada; 
• Reorganização da deposição do colágeno. 
• Deposição longitudinalmente, seguida pelas linhas 
de forças da pele. 
Contração da ferida: movimento centrípeto de toda a 
espessura da pele circundante, reduzindo a quantidade 
de cicatriz desorganizada. 
Contratura de ferida: contrição física ou limitação 
funcional.Cicatriz excessiva excede contração norma e 
gera incapacidade funcional. Ex.: cicatrizes que 
ultrapassam articulações e impedem a extensão; 
cicatrizes de boca ou pálpebra. 
CICATRIZ HIPERTRÓFICA X QUELOIDE 
São cicatrizes proliferativas marcadas pela deposição 
excessiva de colágeno. 
Os feixes de colágeno estão atirados e alinhados no 
mesmo plano da epiderme. Já em cicatrizes normais, 
os feixes estão aleatoriamente e relaxados. 
Hipertróficas e queloides: mais comuns em negros; 
QUELOIDE: 
É uma cicatriz espessa e elevada que se estende 
lateralmente em relação às margens iniciais da lesão. É 
caracterizado pela hiperprodução de fibras colágenas 
e, secundariamente, pela hiperplasia de fibroblastos. 
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O fator de risco mais importante para o 
desenvolvimento de cicatrizes queloides é uma 
cicatrização por segunda intenção, especialmente se o 
tempo for superior a 3 semanas. Feridas submetidas a 
uma inflamação prolongada, seja devido a um corpo 
estranho, infecção ou fechamento da ferida 
inadequado, aumentam o risco de formação de 
cicatrizes anormais. 
Tem suscetibilidades genéticas, com predisposição 
multigênica autossômico dominante. Envolvendo 
diversas possíveis vias, como apoptose, proteínas 
quinases, RGF-b, IL-6. 
• Colágeno desorganizado em feixes do tipo I e III 
• Abundantes feixes de colágeno espessos, que 
formam estruturas acelulares parecidas com 
nódulos na derme. 
 
CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
Não ultrapassa a direção da ferida inicial, apresenta 
tendência a regressão e tem melhor prognóstico após 
a ressecção. 
• Colágeno tipo III bem organizado >>> 
• Ilhotas de agregados de fibroblastos, pequenos 
vasos e fibras de colágeno pela derme 
A inflamação prolongada e reepitelização insuficiente, 
como nas queimaduras, promovem cicatrização 
hipertrófica. 
 
Cicatrizes paralelas às fibras parecem ter mais 
formação de colágeno, menos planas e menos 
estreitas. 
A tensão parece sinalizar a formação de fibroblastos 
ativados, resultando em deposição excessiva de 
colágeno. A posição de uma cicatriz eletiva pode ser 
escolhida de modo a induzir uma cicatriz mais estreita 
e menos óbvia. Conforme as fibras musculares se 
contraem, as margens da ferida reaproximam-se caso 
sejam perpendiculares ao músculo subjacente, e 
tendem a afastar-se caso sejam paralelas, resultando 
em maior tensão e formação de cicatriz. 
• Cirurgias plásticas; 
• Contaminação → corpos estranhos → infecções; 
LINHAS DE CLIVAGEM: 
 
 
PREVENÇÃO DE QUELOIDES E CICATRIZES 
HIPERTRÓFICAS 
Redução da cicatrização adversa: 
• Alívio da tensão; 
• Hidratação/oclusão; 
• Uso de bandagem/roupas de pressão; 
Feridas de maior tensão – perpendiculares às linhas de 
Langer 
CICATRIZAÇÃO ANORMAL 
Hematoma, edema e equimose → observar infecções 
oportunistas; 
FATORES LOCAIS 
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• Dimensão e profundidade da lesão; 
• Grau de contaminação e materiais estranhos; 
• Duração da exposição a fatores tóxicos; 
• Coleções líquidas – hematomas, equimoses, 
edemas; 
Obs.: Hematoma, edema e equimose → observar 
infecções oportunistas; 
FATORES INTRÍNSECOS 
Agentes quimioterápicos, aterosclerose, insuficiência 
cardíaca ou renal e local do corpo afetado. 
RESULTADO DA CICATRIZ 
O resultado em adequada, inadequada ou proliferativa 
é ditado pela quantidade de colágeno depositado e 
balanceado pela quantidade de colágeno degradado 
FATORES SISTÊMICOS 
• Infecção; 
• Isquemia: circulação, respiração, tensão local; 
• Diabetes mellitus; 
• Radiação ionizante; 
• Idade avançada; 
• Desnutrição; 
• Def vitamínicas: vit C, A 
• Def de minerais: Zn, Fe 
• Fármacos exógenos: Doxorrubicina (Adriamicina) 
• Glicocorticosteroides 
Desnutrição: catabolismo de proteínas retarda a 
cicatrização de feridas e promove a deiscência. 
IDADE 
• Crianças muito jovens e idosos possuem 
complicações cicatriciais; 
• A epiderme envelhecida tem menos células de 
Langerhans e melanócitos e apresenta 
achatamento da junção derme-epiderme. A 
proliferação de queratinócitos está reduzida, e o 
tempo de renovação celular está aumentado em 
50%. 
Hipertróficas e queloides: mais comuns em negros; 
Doenças crônicas: diabetes, HAS, síndromes de 
vasculites, obesidade → influência negativa; 
Uso de medicações: anticoagulantes, corticoterapia, 
medicações para doenças vasculares; 
Cirurgias limpas: não necessitam de ATB, como 
retirada de cistos sinoviais. Exceção: cirurgias em mão 
(necessita de repouso e coxim subcutâneo palmar 
possui uma baixa vascularização → potencial 
infeccioso). 
Analgesia: pode ser dipirona, paracetamol; 
AIE: não são recomendados → prednisona, dexa, 
prednisolona → retardam cicatrização. 
Medicamentos cutâneos → uso crônico pode 
desencadear absorção cutânea. 
AINE: retardo cicatricial, com redução da força tênsil. 
CIRURGIAS DE FACE: 
Região superior → drenagem para o seio cavernoso; 
Tromboflebite de seio cavernoso → óbitos > 90% 
FERIDAS CRÔNICAS 
As feridas crônicas não completam adequadamente as 
fases “normais” da cicatrização. 
Um estado de inflamação crônica desenvolve-se à 
medida que muitas das células recrutadas para a ferida 
na fase proliferativa da cicatrização adotam um perfil 
secretor pró-inflamatório. 
Desarranjos em estágios da cicatrização. 
Níveis elevados ou deprimidos de citocinas, fatores de 
crescimento ou proteinases. 
• Maiores níveis de IL-1, IL-6 e TNF-α 
INFECÇÃO 
Causa mais comum de atraso na cicatrização. 
105 organismos por grama de tecido obtido por biópsia 
ou presença de organismos virulentos, como estrepto 
b-hemolítico. 
A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e 
interfere na epitelização, contração da ferida e 
deposição de colágeno. 
HIPÓXIA 
A isquemia secundária, a insuficiência cardíaca, doença 
arterial ou tensão simples da ferida impede a adequada 
perfusão tecidual local. 
O2 → necessário para hidroxilação pós-tradução de 
resíduos prolil e lisil necessários → formação da hélice 
tripla e ligação cruzada das fibrilas de colágeno. 
Tabagismo: produtos de tabaco geram vasoconstrição 
periférica e desencadeiam redução do fluxo sanguíneo 
na ferida → atraso cicatricial. Inibem os sistemas 
enzimáticos do metabolismooxidativo. 
 Maria Eduarda de Azeredo Amaral 
 
Diabetes: oclusão dos grandes vasos e microangiopatia 
de órgãos terminais associadas ao diabetes levam a 
isquemia tecidual e infecção. 
Hiperglicemia causa aumento dos produtos finais de 
glicação avançada, que induzem à produção de 
moléculas inflamatórias (TNF-α, IL-1) e interferem na 
síntese de colágeno. A alta exposição à glicose também 
resulta em mudanças na morfologia celular, na 
diminuição da proliferação e na diferenciação anormal 
dos queratinócitos 
ÚLCERAS DE MARTORELL 
• HAS descontrolada; 
• Tibial anterior ou posterior; 
• Pequena e dor intensa, sendo desproporcional 
ao tamanho; 
• Opioides podem ser ineficazes; 
Feridas em V: precisa ser ponto perpendicular, 
horizontal, perpendicular → preservar vascularização 
da ponta. 
Locais de tração: imobilização do movimento. 
TRATAMENTO DE FERIDAS CRÔNICAS 
Enxertos de pele de espessura parcial: substituição 
cirúrgica da epiderme e da derme para auxiliar no 
fechamento. 
• Queimaduras; 
• Feridas crônicas; 
Enxertos autólogos: podem ser limitados ou 
indisponíveis. 
Substitutos biológicos: aloenxertos de cadáveres e 
xenoenxertos de porcos e bovinos. 
• Não duráveis porque não integram ao hospedeiro; 
• Suscetíveis a transmissão de doenças e rejeição; 
FORMAS DE CICATRIZAÇÃO 
• Primeira intenção 
• Segunda intenção 
• Terceira intenção 
PRIMEIRA INTENÇÃO• Abriu, síntese primária, sutura e fecha; 
SEGUNDA INTENÇÃO 
• Fechamento espontâneo das feridas 
TERCEIRA INTENÇÃO 
• Aguardar ambiente adequado para realizar a 
sutura. Esperar infecção ser controlada, por 
exemplo. 
ANGIOGÊNESE: 
• Aumento de O2 → bactericida; 
• Câmara hiperbárica → pO2 eleva por 15min, após 
isso, ela reduz por 15min. A penetração é inalatória 
e via cutânea. 
Curiosidade: Caso da Boate kiss. 
Grupo Heme se ligou ao Cianeto de forma irreversível 
→ necessitavam de transfusão e câmara hiperbárica; 
Câmara hiperbárica: 
Aumentar a pO2 na região; 
ENXERTOS 
Total: lesões graves de face e nariz; 
Xenoenxerto (derivados de pele animal) → são 
enxertos temporários → cicatriz úmida e evita 
ressecamento. 
Cirurgias cardíacas: derivados de colágeno suíno e 
matrizes dérmicas de origens bovina e suína. 
Surgisis: suínos ou bovinos com remoção da matéria 
orgânica e composição unicamente de paredes 
celulares. 
CURATIVOS 
Bem-sucedida: ambiente úmido, limpo e quente. 
Oclusão e absorção: fatores críticos; 
Oclusivo → pH levemente ácido e baixa tensão de 
oxigênio na superfície, proporcionando na proliferação 
de fibroblastos, formação de tec de granulação. 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Tecidos não aderentes 
2. Gaze de malha fina suplementada com substância 
para aumentar suas propriedades oclusivas; 
• Scarlet Red 
• Xeroform – curativo hidrofóbico, com 
tribromofenato de bismuto 
3. Curativos absortivos 
4. Curativos oclusivos 
5. Cremes, pomadas e soluções 
FERIDAS DE PRESSÃO NEGATIVA 
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TFPN: aplicação de pressão subatmosférica em feridas, 
com remoção de edema crônico, aumento do fluxo 
sanguíneo local e estimulação do tecido de granulação. 
Resumão 
PRIMEIRA FASE: INFLAMATÓRIA: 
• Características: vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular; 
• Células envolvidas e suas ações: 
1. Neutrófilos: fagocitose de bactérias e debris 
celulares; 
2. Macrófagos: regulação da síntese da matriz 
extracelular, recrutamento e ativação celular, 
estímulo à angiogênese e à diferenciação dos 
fibroblastos; 
3. Linfócitos T e B: estimulo à diferenciação dos 
fibroblastos, ponte para a fase proliferativa 
SEGUNDA FASE: 
• PROLIFERATIVA - responsável por 3 processos 
importantes: 
• Fibroplasia: ação dos fibroblastos, produzindo 
colágenos tipos I e III, além de proteoglicanos 
e glicosaminoglicanos, para formar a matriz 
extracelular; 
• Neoangiogênese: ação das células endoteliais, 
que estimulam a formação de novos vasos na 
região da ferida; 
• Reepitelização: ação de queratinócitos dos 
tecidos locais paraa cobertura da lesão. 
TERCEIRA FASE: MATURAÇÃO: 
• Ocorre contração da ferida, mediada por 
miofibroblastos e metaloproteinases; 
• Há redução dos níveis de glicoproteínas e 
mucopolissacarídeos, e os novos capilares 
retrocedem e desaparecem, levando ao 
aumento da resistência da ferida.