Bases Técnicas da Cirurgia do Estômago - Clínica Cirúrgica I

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Bases Técnicas da Cirurgia do Estômago 
ANATOMIA 
• Órgão de fácil acesso 
• Visível na parede anterior do abdome 
• Na curvatura menor temos os vasos gástricos 
• Órgão bastante vascularizado, o que facilita sua manipulação 
• Vasos: gástrica esquerda, direita, vasos curtos 
 
Imagem 1: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019. 
 
 
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Imagem 2: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019. 
• Drenagem linfonodal – atenção para a cirurgia de neoplasia gástrica 
• Cirurgia para neoplasia é basicamente a cirurgia de estômago mais feita hoje 
• Linfonodos da pequena curvatura (impares), da grande curvatura (pares) 
 
 
 
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Imagem 1: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019. 
PROCEDIMENTOS 
• Gastrectomia 
• Cirurgia bariátrica 
• Gastrostomia 
• Vamos discutir os dois primeiros 
NEOPLASIA GÁSTRICA 
• Perda ponderal 
• Sintomas inespecíficos 
• Sintomas insidiosos 
• Perda ponderal é sintoma mais tardio 
GASTRECTOMIA 
• Total 
• Subtotal (corpo/antro ao piloro) 
 
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• Tumor de corpo e cárdia (proximais) é feita a total, e de antro pode ser a subtotal 
 
A – Gastrectomia total 
B – Gastrectomia Subtotal 
RECONSTRUÇÃO 
• Na subtotal 
• A – não existe mais 
• AP2 – é Billroth II 
• Reconstrução AP2 – tiramos a parte distal do estômago, uma alça do jejuno, e é feita uma anastomose na boca do 
estômago 
• Quando o paciente come, o alimento cai no estômago e vai direto para o jejuno 
• É feito um atalho para reconstruir o transito do paciente 
• Complicação: gastrite alcalina 
 
 
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• Y de Roux: fecha uma borda em fundo cego. Secciona uma alça totalmente, e a ponta distal é colocada em cima 
o Alça que tem a secreção da bile e pâncreas 
o Alça que tem o alimento 
o Não acontece gastrite alcalina 
o É uma cirurgia mais trabalhosa, mas é melhor 
 
GASTRECTOMIA TOTAL 
• Fecha o jejuno, e faz anastomose com o esôfago 
 
LINFADENECTOMIA 
 
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• Tirar gânglios que podem estar acometidos com a doença neoplásica 
• D1 – envolve linfonodos perigástricos (1 a 6), ou seja, tiro os que estão em volta do estômago 
• D2 – D1 + LN ao longo das art. esplênica, hepática, gástrica E, tronco celíaco e ligamento hepatoduodenal. Retira todos 
linfonodos que estão um pouco mais a distância do estômago 
 
• Tumores precoces – D1 
o Restrito a submucosa 
o Faz endoscopia e descobre 
• D2 – atinge a muscular 
o Cirurgia mais agressiva, mais risco de complicação, sempre ponderar isso 
• D1 – tumores precoces 
• D2 – câncer gástrico avançado 
• D2 menor índice de recidiva 
COMPLICAÇÕES 
• Chance de deiscência (desnutrição), na anastomose 
• Recidiva da doença 
• Síndromes pós gastrectomias, uma vez que deixamos de ter a digestão gástrica 
SD. PÓS GASTRECTOMIA 
• Relacionada à ressecção gástrica 
• Dumping precoce: 
 
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o Primeiros 20 minutos após dieta 
o Dieta muito osmolar e jejum 
o Jejum não está tão adaptado 
• Dumping tardio 
o Sintomas relacionados à hipoglicemia 
o Tem um tempo para os alimentos serem absorvidos, quando retira o estômago o alimento é absorvido na hora 
→ hiperglicemia → por rebote ocorre hipoglicemia, uma vez que o pâncreas libera muita insulina 
• Deve-se comer pequenas quantidades em período maior de tempo 
 
 
• Mucosa gástrica não é acostumada a receber conteúdo alcalino (bile + conteúdo pancreático) 
• Desfaz a anastomose e faz um Y de Roux 
 
 
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CIRURGIA BARIÁTRICA 
• Foi desenvolvida observando os pacientes que faziam essas cirurgias 
OBESIDADE 
• Proporções epidêmicas e crescentes 
• Acomete todas as faixas etárias e classes sociais 
• A maior parte da população adulta dos Estados Unidos da América apresenta índice de massa corporal > 25 
• Classificação de obesidade (IMC – Kg/m²) 
o 18 – 25 – normal 
o 25 – 30 – sobrepeso 
o 30 – 35 – obesidade grau I 
o 35 – 40 – obesidade grau II 
o > ou = 40 – obesidade grau III 
• Problema médico e estético 
• Estilo de vida moderno 
o Sedentarismo 
o Grande oferta de alimentos 
• Obesidade infantil – placas de ateroma vem desde a infância 
• Morbidez associada: 
o Diabetes mellitus tipo 2 
o Hipertensão arterial sistêmica 
 
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o Colelitíase 
o Doença hepática gordurosa 
o Doença do refluxo gastroesofágico 
o Dislipidemia 
o Apnéia do sono 
o Artropatias 
• Tratamento clínico: 
o Tríade: Dieta, atividade física e medicações 
o Poucos pacientes conseguem perder peso e manter 
o Assim vem a bariátrica, com ela tende a se manter, e tende a resolver morbidade do paciente. Alguns resolvem 
menos, como a artrite, grau de resolução menor 
• Tratamento clínico X cirúrgico 
 
• Tratamento Cirúrgico: 
o Operações bariátricas proporcionam redução ponderal expressiva e sustentada em longo prazo 
o O tratamento operatório mostrou-se o mais efetivo e de uso continuamente crescente 
• Resolução das doenças associadas: 
o Diabetes Mellitus tipo II – 92% 
o Hipertensão arterial – 90% 
o Dislipidemia – 94% 
o DRGE – 96% 
o Apnéia do Sono – 81% 
o Asma – 78% 
o Artrite – 65% 
INDICAÇÕES 
• IMC acima de 40 kg/m² 
• IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades 
• As operações devem ser realizadas em centros com equipe multidisciplinar 
• Protocolo novo de cirurgia bariátrica, mas aqui ainda não tivemos parecer 
• O que vale no Brasil: IMC entre 35 e 40, se tiver comorbidades. 
• Lá fora, IMC 40, sem comorbidades, já opera. E entre 30 e 35, se tiver comorbidades 
• A tendência é indicar mais, visto que o benefício é maior que o risco 
 
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• Não é um tratamento isolado, envolve psicólogo, endocrinologista e educador físico 
TIPOS 
• Disabsortivas (não existem mais) 
• Restritivas 
• Mistas 
RESTRITIVAS 
BALÃO GÁSTRICO 
• Faz pela endoscopia 
• Ausência de anastomoses e linhas de sutura 
• Reversível 
• Ganho de peso após retirada 
• Balão ocupa um espaço 
• Restringe o que o paciente consegue colocar no estômago 
• Pode se usado por 3 a 6 meses, depende da evolução 
• Mas, é um paliativo, se o paciente não se alimentar melhor quando retirar volta a engordar 
 
BANDA GÁSTRICA• Cirúrgico 
• Não se faz mais 
• Válvula que engoma uma parte do estômago 
• Aumenta ou diminui a pressão 
• O paciente tem autonomia, e tende a não obedecer 
• Implante por laparoscopia 
• Ausência de anastomoses e linhas de sutura 
• Reversível 
• Perda de 20 a 30% do excesso de peso 
 
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GASTRECTOMIA VERTICAL 
• A que mais é feita 
• Passa uma sonda pela boca do paciente e com grampeador cirúrgico faz a gastrectomia 
• Estômago vai ter capacidade de 60 ml 
• É um pouco mais anatômico 
• O problema é o refluxo, pois altera o ângulo de His, do fundo gástrico 
• Se o paciente não se alimentar de forma adequada vai engordar, e o estômago volta a crescer 
 
 
 
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MISTA – GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVAÇÃO EM Y-DE-ROUX (GVYR) 
• Considerada a padrão ouro 
• Mais realizada mundialmente 
• Perda de peso estimada em 70% do excesso de peso 
• Restringe a câmara gástrica e faz by pass na alça gastrointestinal 
• Alça comum mais curta 
• Reservatório pequeno de 25ml 
• Alça alimentar de 150 cm 
• Quase 1,90 de intestino “perdido” sem absorção 
• Não tira o estômago 
o Pode dar câncer gástrico futuramente 
o Fica inacessível 
 
 
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• Reservatório gástrico = 25ml 
• Alça alimentar = 150 cm 
• Alça biliopancreática = 40 cm 
 
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RACIONAL HORMONAL 
• Existe alteração hormonal 
• Grelina 
o Estimula a fome, produzido pelo estômago 
o  na GVYR 
o é diminuída sua concentração nessa cirurgia 
• Incretinas 
o GLP-1 – induz a saciedade 
o  na GVYR 
COMPLICAÇÕES 
• Colelitíase – coledocolitíase – pancreatite 
o Colelitíase – satura mais colesterol na bile, entende-se isso, mas não é muito bem esclarecido 
• Inacessibilidade ao trato biliopancreático estômago (Descoberta de neoplasia tardiamente) 
• Componente disabsortivo (desnutrição) 
• Reganho de peso (quando o paciente não adere o tratamento) 
• Ferida: infecções, hérnias (Complicações de qualquer cirurgia) 
 
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PÓS-OPERATÓRIO 
• Suplementação: 
o Vit B12, Vit C, Fe, Ca 
• Atividade física 
• Acompanhamento multidisciplinar 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Obesidade – problema de saúde pública 
• Equipe multidisciplinar 
• Técnicas 
• Hoje essa cirurgia é feita mais por vídeo. Porém, precisa de grampeadores específicos, o SUS não fornece 
• Vemos aqui no HUCAM aberta ou por vídeo