Atendimento Inicial ao Politraumatizado (ATLS) - Clínica Cirúrgica I

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1 Clínica Cirúrgica Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
 
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO (ATLS) 
● Manejo desses pacientes vítimas de politrauma, como são as diretrizes e o direcionamento para 
conduzir esses pacientes no cenário hospitalar e pré-hospitalar, e como é a sistematização. 
● O mais importante disso tudo é que seja um atendimento sistematizado, pois já foi provado que a 
sistematização reduz a mortalidade. E a mortalidade do trauma é muito grande, por isso o 
atendimento deve ser feito de forma organizada e sistematizada 
 
● As pessoas associam trauma a causas externas, como tiro, acidente automobilístico ou queda, mas 
trauma é qualquer agressão ao organismo, e chamamos isso de resposta endócrina metabólica 
imunológica ao trauma (REMIT) 
● O que vamos estudar é a resposta ao trauma de causa externa, pancreatite, sepse, pós operatório de 
uma cirurgia eletiva. Tudo isso leva ao uma REMIT, só que neste caso é trauma de causa externa 
● O Colégio Americano de Cirurgiões é o regulador dessa sistematização. Ele diz que para ser 
considerado trauma de causa externa tem que ter alterações estruturais, causando um distúrbio 
fisiológico. E esse trauma de causa externa é causado por uma energia mecânica, ou elétrica, ou 
térmica, ou química, ou irradiação. Não é uma causa interna, como uma pancreatite. 
 
● Paciente é politraumatizado quando tem 2 ou mais sistemas afetados com risco de óbito, ou perda 
da função 
● Apesar de toda sistematização definida pela A.T.L.S a mortalidade ainda é muito alta, em torno de 20 
a 30%, e se fizermos tudo conforme o livro, o que nem sempre é possível 
● Conseguimos salvar muitas vidas na primeira hora, que chamamos de hora de ouro. É nesse 
momento que a sistematização do atendimento tem ação e consegue reduzir a mortalidade 
 
● Distribuição dos óbitos relacionados ao trauma, de causa externa, em 3 fases 
● Essa distribuição é trimodal, ou seja, são 3 picos/fases. 
● O paciente morre em segundos a minutos após o trauma quando ele tem uma lesão de grande vaso, 
do coração ou uma lesão da aorta. Ele morre na cena do evento, ele não consegue chegar ao hospital 
● No segundo pico, e é aqui que o ATLS vai intervir, ele morre de segundos a horas. Ou seja, se ele tem 
uma lesão de vísceras (não do coração), mas consegue chegar ao hospital, ou o atendimento 
consegue chegar até ele. Assim, ele consegue ser tratado e recuperado 
● E o terceiro pico, que é de dias a semanas. Advém de complicações do trauma, seja pela intervenção, 
seja pelo próprio trauma. É quando o paciente desenvolve sepse, SARA e insuficiência renal 
 
● O primeiro pico são essas lesões graves, extremamente mutilantes, por esmagamento, tiro, quedas 
 
● O 2º pico, em que sabendo atuar conseguimos aumentar a sobrevida dessa população. Existem 
técnicas de atendimento pré-hospitalar, de remoção desse paciente e de atendimento hospitalar 
dessas vítimas 
● uma das grandes conquistas que tivemos foi a criação e o desenvolvimento do atendimento do 
serviço do SAMU 
 
● No terceiro pico o paciente chegou ao hospital, teve alguma intervenção com controle da hemorragia 
ou do dano aos órgãos, e ele vai para a UTI, desenvolve uma sepse grave ou uma insuficiência renal, 
ou insuficiência respiratória 
 
● O ATLS define todas essas etapas, mas hoje serão abordadas apenas as 3 primeiras. As outras são as 
medidas que fazemos com o paciente estabilizado, são medidas auxiliares e e de exame 
 
PREPARAÇÃO 
 
 
● É muito importante que quem vai trabalhar com isso passe por esses cursos de formação, são cursos 
intensivos, geralmente de 2 a 3 dias, com um treinamento prático de como atender nesses cenários 
● Hoje iremos falar sobre o intra hospitalar, mas existe o PHTLS, que traz técnicas de como atender 
esse paciente na cena do trauma 
● Preparação da equipe com EPI’s 
● Hoje o SAMU chega em torno de 10 a 12 minutos na cena 
● É importante que o paciente tenha um controle das vias aéreas, pois sempre partimos do cenário do 
que mata mais rápido para o que mata menos rápido e a desoxigenação do paciente, ou seja, a 
incapacidade de ventilar e fazer trocas gasosas mata mais rápido. Depois controle de hemorragias 
externas, imobilização e depois transferir de uma forma rápida para o hospital mais próximo que 
tenha condição de atender esse paciente. 
 
● No cenário hospitalar é importante que quando o paciente chegue, também chegue uma informação 
sucinta do trauma, para que prepare a equipe e entenda o cenário 
● a equipe deve estar toda preparada, com gorro, capote, máscara e luvas. É um momento em que o 
risco de contaminação da equipe é muito alto 
 
● A prioridade é de acordo com a minha capacidade de resolver o problema. Existe o cenário onde 
tenho capacidade de atender e prestar atendimento adequado para todos, e o outro é quando tenho 
que escolher as pessoas que vou priorizar o atendimento. Quando é cenário de catástrofe ou desastre 
não vou atender primeiro aquele que está mais grave, pois a minha capacidade de atender é finita. 
Posso estar dispensando um tempo muito grande em alguém muito grave, e estar deixando de 
atender pessoas que seriam mais viáveis, seja porque o meu hospital não está preparado, não tenho 
equipe suficiente, ou recursos alocados suficiente. 
 
● Definimos isso com vítimas múltiplas. Quando tenho muitas pessoas e tenho capacidade de atender, 
vou atender primeiro os mais graves. Quando tenho situações de desastre, em que a capacidade do 
meu atendimento foi suplantada, tenho que atender aquele que tem maior chance de sobrevida 
 
 
● Sempre priorizar a ressucitação cardio-pulmonar-cerebral (RCP). Objetivo: levar sangue oxigenado 
para o cérebro. 
● Tudo isso lembrando que é necessário estabilizar a coluna, pois se caso mais dano posso tornar o 
paciente inválido 
 
● Existem colares de estabilização. Esse colar cervical tem tamanhos diferentes, e é importante que 
coloque o red block, pois estabiliza a cabeça e diminui a mobilização, diminuindo o risco de lesão da 
coluna cervical 
● Todo paciente vítima de trauma é considerado portador de trauma cervical, até que se prove o 
contrário 
● O ATLS recomenda que o paciente que chegue, vítima de politrauma, com colar cervical, que tenha 
a coluna palpada pelo médico. Se ele não sentir dor e não houver crepitações pode ser descartado 
como portador de trauma cervical, mas é importante que faça depois no exame secundário uma 
radiografia de coluna cervical, que veja até a transição C8-T1. Mas na prática, todos pacientes vítimas 
de politrauma ficam o colar cervical até que seja feita a tomografia cervical nele, pois a capacidade 
de ver uma lesão é maior que na palpação e no raio-X 
● A recomendação da ATLS é para todos hospitais, até mesmo os do interior 
● Obs: colares de espuma não são recomendados, pois não deixam a cervical imobilizada 
 
 
● Relembrando: inicialmente, o que temos que fazer é proteger a cena para que ocorram mais 
acidentes, chamar ajuda, iniciar a ressuscitação cardiopulmonar cerebral 
● O ATLS define a ordem que damos seguimento, o ABCDE 
● A: controle das vias aéreas e da coluna cervical 
● B: boa ventilação 
● C: circulação e controle da hemorragia 
● D: déficit neurológico 
● E: expor o doente para ver se tem mais lesões que possam ter passado despercebidas 
A – VIAS AÉREAS 
 
● No “A” se o paciente está falando e consciente consideramos o paciente com via aérea patente (o ar 
entra e sai, ventila, por isso ele consegue falar e ter fonação) 
● Mas, posso ter situações em que esse paciente tem um hematoma ou enfisema cervical grande, e 
pode entrar subitamente em insuficiência respiratória, por conta de um hematoma crescente, que 
desvia a traqueia 
 
 
● Nessas situações, o paciente deve ter a ventilação garantida de forma precoce, uma intubação 
precoce 
 
 
● Se ele estáinconsciente, Glasgow menor que 8, não tem capacidade de proteger a via aérea, então 
precisamos proteger a via aérea para ele, para que possa ventilar e evitar aspiração de conteúdo do 
estômago para o pulmão, causando pneumonia aspirativa 
● Também nos casos de respiração ruidosa ou borbulhosa, que vemos que o paciente vai entrar em 
uma insuficiência respiratória 
 
● Muitas vezes esse paciente não consegue ventilar por uma queda de língua. Existem técnicas que 
conseguem anteriorizar o mento, estender o pescoço do paciente, colocar algumas próteses, como 
câmara de Guedel, facilitando com que o ar passe. E algumas vezes não preciso nem de intubar o 
paciente. 
 
● Algumas vezes o paciente tem aspiração de corpo estranho, por isso não consegue ventilar. Existem 
técnicas para retirar o corpo estranho da orofaringe do paciente 
● Em crianças, você apoia sobre o seu colo e promove compressões em suas costas, pressionando para 
baixo para que esse corpo saia 
● Se o paciente for adulto e tiver caído no chão, você faz compressão na porção mais inferior do esterno 
● Manobra de Heimlich, aperta a região e aumenta a pressão no pulmão, assim o conteúdo é expelido 
● Extensão de cervical não é feita em politraumatizados 
 
● Quando já tratei as vias aéreas e mesmo com as manobras o paciente não é capaz de ventilar sozinho 
e manter a latência das vias aéreas, garantimos a via aérea dele, na maioria das vezes com intubação 
orotraqueal, técnica relativamente simples 
● Por meio do laringoscópio, com sua lâmina, escorregamos em cima da epiglote, traciona e levanta 
onde alavanca para o pé do paciente. A epiglote abre e eu consigo enxergar as pregas vocais e passo 
o tubo translaríngeo, e assim garanto a via aérea do paciente. Insuflo esse tubo e impeço que o 
conteúdo do estômago caia lá dentro. Consigo ventilar e oxigenar o paciente 
 
● Existem outras formas de garantir a via aérea, como a máscara laríngea. Ela não é um mecanismo 
translaríngeo, ela desce até a laringe e “abraça” a região da laringe, fazendo com que o ar entre para 
a laringe, mas sem precisar de passar pelas pregas vocais 
● Essa máscara é muito utilizada em situações que precisamos garantir a via aérea do paciente por um 
tempo curto, 48-72h, mas na prática fazemos por um tempo menor, pois a chance de ficar vazando 
é muito grande 
● Intubação nasal: é o caminho mais anatômico para o tubo passar e chegar até a traqueia. 
Tecnicamente não é difícil de ser feita, só que é pouco utilizada. Pode ser feita com o paciente 
acordado 
● Quando você não consegue intubar o paciente, pode ser feita uma intubação retrógrada. Você vai na 
membrana cricotireóidea, e ao invés de fazer uma cricotireoidostomia, você insere o guia para cima, 
e o guia vai sair pela boca, então você passa o tubo pelo guia e coloca o tubo lá dentro 
● Outro instrumento utilizado é o Combitube, ele tem duas saídas, então se eu entubo o esôfago o ar 
sai pela laringe, funcionando como uma máscara laríngea. Se eu acertar a traqueia o ar sai pelo tubo, 
funcionando como o tubo orotraqueal. Você introduz até que sinta resistência 
 
● Você vai na membrana cricotireoidea, faz uma punção da membrana e aspira até sair ar, quando sai 
ar significa que você está na via aérea, então introduz o gel e tira a agulha, depois você conecta isso 
num dispositivo de bolsa-válvula-máscara para ventilar o doente. Pode ser cirúrgica, você palpa a 
membrana e perfura, introduzindo esse kit: 
 
● Punciona, veio ar, tá lá dentro, escorrega o kit e tira a agulha para fora. Assim o kit fica montado na 
traqueia 
● Lembrando que essa é uma região de menor diâmetro da via aérea e tem um anteparo cartilaginoso 
na sua frente e atrás, aumentando o risco de estenose. Uma estenose de difícil tratamento, perto 
das pregas vocais e da laringe 
● Depois de garantir a via aérea, preciso ver se ele está com uma boa ventilação, troca de oxigênio 
● Vou auscultar o paciente, ver se o que estou entregando de ventilação está chegando no local de 
troca gasosa, para que ele faça a ventilação 
B – BOA VENTILAÇÃO 
 
 
● Vou expor o tórax do paciente e faz inspeção, palpação, ausculta e percussão 
● O objetivo é ver se tenho uma respiração e eficaz 
● posso usar oxímetro, se tiver no ambiente hospitalar. ALTS não traz oxímetro nesse momento, mas 
tudo é muito rápido e feito ao mesmo momento 
● Nem sempre uma via aérea pérvia é uma via com ventilação adequada, por isso vou auscultar dos 
dois lados e ver se a troca está adequada 
● Tenho que tomar cuidado com pneumotórax hipertensivo 
 
● pneumotórax hipertensivo: quando tenho uma lesão no parênquima pulmonar e o ar sai do pulmão 
e se acumula dentro da cavidade torácica. Na medida em que esse ar se acumula, principalmente se 
eu estiver com a pressão positiva, ou seja, se eu estiver ventilando esse paciente, o ar vai 
acumulando, o pulmão vai murchando, pois tem mais ar fora do pulmão, o que faz com que a força 
elástica do pulmão faça essa retração. E muitas vezes tem tanto ar aí dentro que ele desvia o 
mediastino. Quando desvia o mediastino para o lado contralateral você desvia o coração e desvia 
também os vasos da base do coração. Isso faz com que as veias cava superior e inferior se dobrem 
pelo menos 90º. O que faz com que o sangue não chegue ao coração, e o sangue não consegue ser 
então ejetado, e o paciente acaba entrando em estado de choque 
● choque: hipoperfusão tecidual 
● Não há perfusão tecidual porque o coração não consegue ejetar o sangue, porque o sangue não 
consegue chegar ao coração 
● Isso é uma emergência médica, não solicita raio-X nessa situação, pois não dá tempo, e nem o ATLS 
recomenda o raio-X nesse momento 
● Você vê se o paciente tem um pneumotórax hipertensivo na inspeção, palpação, percussão e ausculta 
● Com isso vou ter o diagnóstico do pneumotórax. Ele vai ser hipertensivo quando eu tiver hipotensão 
arterial. Ou seja, tenho um pneumotórax tão volumoso que ele desvia o mediastino e colaba a cava 
superior e inferior 
● O diagnóstico é clínico, e o tratamento deve ser imediato. Não permite que prepare o paciente para 
fazer uma cirurgia, uma drenagem torácica 
● O recomendado é que se faça uma punção no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. 
Pois, nesse espaço fujo dos vasos subclávios, e como já fiz o exame físico sei que está cheio de ar. 
Quando eu punciono o ar hipertensivo sai. Transformo esse pneumotórax que era hipertensivo, em 
um pneumotórax aberto, em comunicação com o ar ambiente 
● tiro o paciente da emergência e depois eu trato ele com uma drenagem torácica, que é o tratamento 
definitivo do pneumotórax, hipertensivo ou não 
● No ATLS 10ª edição mudaram isso, pois quando puncionamos entramos com o gelco, um cateter de 
veia, gelco calibroso. Descemos a parte compressível e tira a agulha, e muitos pacientes acabam 
entupindo de novo. Então se recomenda que no hemotórax hipertensivo seja feita uma incisão no 4º 
EI, entre a linha axilar média e a anterior, e seja feita uma difusão digitar. Você abre com a lâmina, 
vai com o dedo e percorre esse caminho. Mas, o professor acredita que isso vai ser refeito, pois sendo 
o ATLS uma recomendação para ser feita em qualquer cenário, ambiente hospitalar, as pessoas têm 
dificuldade de fazer esse procedimento. Mesmo pessoas experientes têm receio de fazer a punção, 
quanto mais o procedimento com o dedo. 
● Pneumotórax aberto: comunicação do meio externo com a cavidade pleural. Isso traz uma 
instabilidade muito grande, é recomendado de tratamento emergencial que é um fechamento não 
total, pois preciso permitir que o ar saia na inspiração. Então quando o ar sai esse plástico colaba, 
permitindo que o ar entre. E na hora que eu expiro o ar sai. Isso é chamado de curativo de 3 pontas 
 
● Da mesma forma que o pneumotórax hipertensivo, esse é um tratamento emergencial. O tratamento 
definitivo vai ser a drenagem de tórax 
● curativo de 3 pontas: o ar sai, mas não entra 
● Uma outra situaçãoque está relacionada ao “B”, na avaliação de pacientes politraumatizados é 
quando faço a inspeção, palpação, percussão e ausculta, e na percussão vejo macicez 
● Se tem macicez significa que tenho líquido dentro da cavidade, e líquido na cavidade, na situação de 
trauma, é chamado de hemotórax 
● O hemotórax, assim como as outras situações, vai ser tratado com drenagem torácica 
● A drenagem é feita no 5ª EIC, entre a linha axilar média e a anterior. Introduz o dreno, que serve para 
drenar. Na medida que ele drena, vai drenar ar e sangue e o pulmão vai voltar a expandir. Esse dreno 
permanece no paciente até que pare de drenar sangue e ar. E reõe com ringer ou com sangue 
 
 
● Como é feita a drenagem? faz antissepsia, coloca o campo, vai no 5ª EI e faz uma incisão na pele, e 
faz divulção com a pinça e passo por cima do arco intercostal, para evitar lesão do plexo 
vasculonervoso. Introduzir o dreno para dentro da cavidade pleural, rompo a pleura parietal e entro 
dentro da cavidade pleural. Depois vou com o dedo e palpo para ver se não tem pulmão. Pois, esse 
pulmão pode estar aderido a alguma víscera 
● Por que o ATLS recomenda que se faça isso? pois em nenhum momento foi dito que se faça raio-X. 
Introduz o dreno de acordo com a história natural do paciente, o mecanismo de trauma e o exame 
físico. Se eu perceber que tenho um hipertimpanismo no paciente, ou macicez com sinais de trauma, 
ele tem que ser drenado, pois 85% do tratamento de pacientes politraumatizados com trauma de 
tórax ele é resolvido com a drenagem torácica. 
● Introduz o dreno sempre em direção a região posterior e superior do tórax e faz a fixação do dreno. 
 
● Algumas vezes o dreno de tórax não é suficiente para resolver um trauma de tórax, principalmente 
em situações que há hemotórax maciço, geralmente da aorta, ou do próprio coração, ou de alguns 
vasos da base do coração 
● Na aorta geralmente rompe onde a aorta estava fixa, e passa a ser móvel, e vice-versa 
● Por exemplo, na emersão da aorta após a saída da subclávia esquerda, ou entre o ligamento anterior, 
que fica entre a artéria pulmonar esquerda e aorta. Isso traz para ali um ponto fixo, onde dois móveis 
se movimentam e com isso pode ter lesão desta área logo antes da inserção do diafragma. Esses são 
os locais onde mesmo um trauma contuso pode causar um hemotórax maciço 
● Costuma-se ver hemotórax maciço em trauma penetrante por arma branca, mas em situações de 
alta energia a aorta pode ser lesada, causando um hemotórax maciço 
 
● Define-se hemotórax maciço quando sai mais de 1.500 ml de sangue de imediato. É um terço da 
volumia aproximadamente 
● Acontece choque hipovolêmico, pois ele está sangrando 
● Dreno deve ser colocado no 5º EI deitado - evito de de lesar órgãos 
 
● Quando ocorre hemotórax maciço não vou resolver apenas com a drenagem, tenho que abrir o tórax 
● São situações de extrema emergência, extremamente raras, mas preciso fazer uma rafia desse tórax 
● Eu dreno o tórax, mas o paciente vai ser encaminhado para sala vermelha, para ter o tórax aberto, 
ou se der tempo para o centro cirúrgico 
● É considerado hemotórax maciço quando sai 1,5 l após drenagem, ou 350 ml por hora por 3 horas 
consecutivas 
 
● Abre-se o peito do paciente no 5º EI, e coloca alguns afastadores para achar essa lesão. Abre neste 
espaço, pois geralmente ou é lesão cardíaca ou de vasos que saem do coração, ou próximos ao 
coração 
● 5º EI, na linha axilar anterior 
● Outra avaliação que temos no “B” é o tórax instável, que é quando temos a ruptura em 3 ou mais 
costelas, em dois pontos cada uma delas. Ou seja, fica totalmente solto e faz um movimento 
paradoxal. Movimento em que o paciente inspira, e essa porção de costelas vem para dentro e na 
hora que expira vai pra fora. Isso causa uma instabilidade ventilatória para o paciente. Pensando em 
instabilidade ventilatória, esse paciente tem que ser entubado, ser colocado em ventilação mecânica, 
e muitas vezes cirurgiões torácicos são chamados para fazer ráfia dessas costelas, estabilizando o 
arcabouço do paciente 
 
 
 
● Ainda no cenário do “B” temos a contusão pulmonar, que é a transferência de energia do trauma 
para as vísceras. Podemos ter contusão pulmonar, contusão cardíaca e isso leva a lesão do 
parênquima, levando a hematomas parenquimatoso, hemorragia alveolar, e quando tenho lesão 
cardíaca leva a arritmia cardíaca. Sente-se o pulso do paciente fazendo um QRS diferente, indicando 
arritmia 
 
● Esse paciente na contusão pulmonar, como há lesão do parênquima, ele evolui para taquipnéia, 
sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória. E quando tem 
pneumotórax associado, pois rompeu a pleura visceral, pode dar enfisema subcutâneo 
● O mecanismo de trauma é muito importante 
● Na imagem vemos uma grande tatuagem traumática do cinto de segurança, o que mostra que houve 
uma grande energia e pode haver lesões de vísceras intratorácicas, como o pulmão e o coração 
● Então vimos o “A” como manejamos a via aérea, o “B”, depois de garantir a via aérea, o que pode 
atrapalhar a ventilação e oxigenação do paciente 
C - CIRCULAÇÃO 
● E no “C” é onde vamos controlar a circulação do paciente 
● Ainda pensando no paciente vítima de politrauma, ele pode ter um tamponamento cardíaco 
 
● Essas lesões de alta energia podem ter lesões de vasos intra pericárdicos e sangrar para dentro do 
coração. Quando sangra para dentro do coração ele comprime o coração e impedindo, da mesma 
forma que o pneumotórax não permitia a chegada de sangue no coração, este sangue dentro do 
pericárdio comprime o coração e impede que o sangue chegue e seja ejetado para aorta e demais 
órgãos. Isso causa um tamponamento cardíaco levando a um choque obstrutivo 
 
● Isso é uma emergência médica, não dá tempo de drenar esse pericárdio, assim como não drenava o 
tórax no pneumotórax hipertensivo 
● Faz-se uma punção de alívio, em que entramos com uma agulha e aspiramos até que saia sangue. 
Tira-se em torno de 20 ml, e o coração consegue encher de novo, e assim temos tempo para levar o 
paciente até o centro cirúrgico para drenar o pericárdio, ou o coração, ou rafiar o coração 
 
● Com agulha, em baixo do apêndice xifóide, na região do mamilo, mais ou menos 45º. Sempre usamos 
um eletrodo ligado ao coletor, pois esse eletrodo na medida em que bate no coração causa uma 
arritmia no coração, eu volto ele um pouco e sei que ali está bom para aspirar 
● Para saber quando o paciente tem risco de tamponamento cardíaco usamos o exame físico, existe a 
tríade de Beck, que ocorre em 30% dos casos, que é hipotensão arterial, associada a turgência jugular 
e abafamento das bulhas cardíacas (QRS fica diminuido, pois aumenta a distância do miocárdio da 
parede do tórax) 
● Entender os mecanismos do trauma 
● O tratamento inicial é a punção, depois levamos para drenagem 
 
 
● Ainda no “C”, tratei a emergência do paciente, mas tenho que avaliar a circulação 
● Sempre vou avaliar com esses 3 parâmetros rápidos. Se o paciente não tem um nível de consciência 
preservado, se está pálido e o pulso dele está filiforme e rápido, significa que ele tem um choque 
● O choque do trauma quase sempre vai ser hemorrágico, se ele está sangrando de algum local 
● Sempre fazer essas perguntas: 
 
● O principal do “C” é controle da hemorragia 
● Antes de dois acessos calibrosos, tenho que ver se consigo parar esse sangramento. Ele pode ter um 
sangramento externo que seja compressível, assim “fecho a torneira” desse sangramento 
● Se o paciente tem um sangramento que consigo ver, vou fazer o controle dessa hemorragia externa, 
e uma forma de fazer esse controle é o alinhamento de fraturas, principalmente ossos longos, pois 
sangram muito 
● E parar o sangramento por tamponamento, vamos pressionar, nunca tentar pinçar os vasos 
sanguíneos 
 
● Na medida que vejo esse paciente e vejo que está pálido, mucosa hipocorada, nível de consciência 
rebaixado, pulso filiforme,vou classificar esse paciente quanto ao grau de perda sanguínea, quanto 
ao grau de choque hemorrágico. Isso vai direcionar a forma que vou tratar depois de comprimir, ou 
tratar esse sangramento, de repor esse sangramento 
● Se eu tenho um paciente que está confuso, letárgico, débito urinário praticamente ausente, PA muito 
reduzida, FC muito alta, eu estimo que ele perdeu pelo menos 2 litros de sangue. Eu vou repor com 
soro (cristalóide), ATLS recomenda Ringer Lactato, mais colóide 
 
● As hemorragias externas são tratadas com compressão 
● Nunca usar pinças, garrotes ou torniquetes. Impedem a circulação de sangue e quando solta libera 
muitas citocinas e causa isquemia de hipoerfusão 
 
● Se não consigo acesso calibroso, posso fazer a punção intra óssea, muito fácil de ser feita em crianças. 
Pode ser feita com Gelco, mas usamos um kit de punção intra óssea 
 
● No trauma torácico, avaliação primária, buscar onde é a obstrução desse paciente, desobstruir (“A”), 
se ele não tem obstrução de vias aéreas vou passar por todas aquelas etapas. Tem pneumotórax 
hipertensivo, eu trato, tem pneumotórax aberto, eu trato, tem hemotórax maciço, trato, tem 
hemotórax instável, trato. Resolvi o “B”, passo para o “C”, que entra tamponamento cardíaco, se 
tiver sinais trato com pericardiocentese, e por fim vou para o “D” e “E”. Tudo que é grave tem que 
ser tratado de imediato 
D – ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
● No “D” vemos a escala de Coma de Glasgow. Na verdade, quando o paciente chega já vemos se ele 
é capaz ou não de proteger a via aérea. Se ele tem um Glasgow igual ou menor que 8 ele tem 
indicação de intubar. Mas, aqui revisamos isso e acrescentamos outras coisas 
● No paciente vítima de politrauma, se ele tem um Glasgow de 14 ou 15, associado a um TCE leve, 
pouco risco de mortalidade 
 
● De forma mais rápida, avaliamos com AVDI 
● E depois do AVDI tenho que avaliar as pupilas 
 
● Com uma lanterna vou ver se essas pupilas estão isocóricas, anisocóricas, midriáticas ou isocóricas, 
se tem reflexo a luz ou não. Isso vai traduzir possíveis lesões intracerebrais 
 
● Outra forma de avaliar com exame físico é se tem o sinal de Battle, ou da batalha, equimose, ou o 
sinal de guaxinim, que são também chamados de olhos de panda 
● o Raio-x não usa para avaliar o crânio, o exame adequado é a tomografia, que vai mostrar se tem 
fratura, hematomas extradurais, ou intraparenquimatosos, é o exame ideal para avaliação 
neurológica de pacientes vítimas de trauma 
E - EXPOSIÇÃO 
● Depois temos o “E”, em que expomos todo o paciente, tiramos toda sua roupa, e na medida que 
exponho o paciente, tenho que lembrar de despir ele totalmente, depois cobrir ele, para evitar que 
ele entre na tríade da morte. Pois ele faz hipotermia, está perdendo sangue, e a hipotermia leva a 
acidose, que leva a hipotermia. A acidose leva a coagulopatia, que leva a hipotermia e que leva a 
acidose. Temos que evitar a todo custo isso no paciente. A forma de evitar é repondo sangue, 
repondo soro e aquecendo 
 
 
● Nesse momento vamos fazer a palpação desse paciente, tem que fazer o toque retal, pois pode ter 
alguma lesão de bacia, alguma lesão de uretra, que vai impedir que eu passe alguns cateteres, de 
sonda vesical de memória para monitorar 
● Se não consigo palpar a próstata do homem, ou se tem lesão no dedo, sangramento no meato uretral 
provavelmente tenho lesão da uretra e não posso passar a sonda vesical de memória, ou de alívio, 
pois vai fazer um falso trajeto 
● Depois de expor o paciente passo para o exame secundário, alguns exames de imagem, que são os 
Raio-x e sondar esse paciente, geralmente sonda nasogástrica, se ele não tem lesão de base de crânio 
● se tem indicativo de lesão de base de crânio não posso passar a sonda nasogástrica, pois pode ter 
fratura e a sonda ir parar no cérebro 
 
● depois que está estável vou transferir 
● depois de estável faço 3 raio x - um de cervical lateral, raio-x de tórax em AP, raio-x de pelve para ver 
desalinhamento da pelve (causa de hemorragia) 
● depois de estabilizar - anamnese do trauma