diabetes mellitus (1 aula)

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Íris Salles - 101
diabetes mellitus
definição:
❖ É um grupo de doenças metabólicas, caracterizada por hiperglicemia, resultante de defeito de
secreção de insulina, deficiência na ação da insulina ou ambos.
❖ É um problema de saúde pública:
➢ Concorre para 1a causa de mortalidade
➢ Alta prevalência -> existe uma epidemia de diabetes
➢ Doença sub-diagnosticada e tratamento inadequado, mesmo em países desenvolvidos
➢ Quase 50% dos pacientes diabéticos não sabe que é diabético, pois o DMII muitas vezes é
assintomático
➢ Considerável morbidade
➢ Incapacitações e encurtamento de vida útil
➢ Mortalidade prematura
➢ Altos custos
❖ O Brasil está entre os 10 países com maior prevalência de diabetes II, está no 5o lugar (IDF diabetes
atlas edition 2019). Também está entre os países com maior prevalência de diabetes I, estando no 3o
lugar.
❖ Espera-se aumento da prevalência de DM como consequência da pandemia do COVID-19.
classificação do diabetes:
❖ Tipo 1 (5-10%):
➢ A: imunomediada
➢ B: idiopática
❖ Tipo 2 (85-90%)
❖ Diabetes Mellitus Gestacional
❖ Outros tipos específicos:
➢ Defeito genético na função da célula beta (ex: MODY -> diabetes genético, em que não pula
geração, geralmente surge antes dos 25 anos)
➢ Defeito genético na ação da insulina (Ex: diabetes lipoatrófico > muito raro)
➢ Doença do pâncreas exócrino (ex: pancreatite crônica etílica)
➢ Endocrinopatias (ex: síndrome de cushing, acromegalia)
➢ LADA. diabetes autoimune latente do adulto (Surge entre 35-50 anos, o paciente não tem aquele
perfil de DMII, geralmente têm glicemia mais elevada)
diabetes mellitus tipo 1 a
❖ Imunomediado (imunidade celular) com destruição das células beta pancreáticas.
❖ Defeito absoluto na síntese de insulina. Temos o diabetes manifesto quando mais de 90% das células
pancreáticas são destruídas.
❖ Início geralmente na infância e adolescência, porém podendo se desenvolver até a idade adulta.
❖ Podendo abrir o quadro com sintomas de descompensação ou sintomas de CAD (cetoacidose
diabética)
patogênese do dm1a:
❖ Indivíduo geneticamente predisponente
(tem complexo de histocompatibilidade
que fala a favor de diabetes mellitus do
tipo 1) + Fatores ambientais
(desencadeamento)
❖ O fator ambiental pode ser uma infecção,
estresse etc. Esse fator irá causar um
ataque celular com produção de
anticorpos que causam lesão mortal da
célula beta -> instala-se o DM1A
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história natural do diabetes mellitus tipo 1a:
❖ A genética é o fator predisponente que, associada com fator ambiental, irá causar autoimunidade
contra a célula beta.
❖ A clínica do diabetes franco começa mesmo quando há mais de 90% das células beta destruídas:
➢ No final, não temos insulina nem peptídeo C detectáveis.
➢ O peptídeo C anda junto com a insulina
❖ O início da clínica geralmente se caracteriza pelos sintomas de descompensação (polidipsia,
polifagia, poliúria, perda ponderal).
❖ Lua de Mel: é um evento que ocorre muitas vezes no DM1. É um momento de restauração temporária
da função das células Beta, como se fosse o último sopro de insulina.
➢ É lançada uma quantidade de insulina na circulação que cursa com normalização ou quase
normalização dos valores de glicemia.
➢ Ocorre geralmente logo após o diagnóstico inicial, no primeiro ano, geralmente nos primeiros 6
meses após o diagnóstico.
➢ Temos que avisar ao paciente que isso não é uma cura nem uma remissão da doença.
➢ A fisiopatologia é pouco esclarecida.
➢ Nesse momento, administramos uma insulina mais baixa para o paciente, fazemos isso para
evitar que ele entre em cetoacidose ou descompense quando a lua de mel acabar.
❖ Fases do DM1:
➢ Fase 1: múltiplos anticorpos positivos, glicemia normal, pré-sintomático.
➢ Fase 2: múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, pré-sintomático.
➢ Fase 3: múltiplos anticorpos positivos, hiperglicemia, sintomático.
➢ Fase 4: DM1 de longa duração.
diabetes mellitus tipo 1b
❖ É idiopático, pois não há evidência de autoimunidade, sem aparente envolvimento do complexo de
histocompatibilidade.
❖ Deficiência de insulina variável (sobe e desce) entre episódios de cetoacidose.
❖ Sintomas de descompensação ou CAD (cetoacidose diabética)
❖ A maioria dos pacientes descritos até o momento são de ascendência africana ou asiática.
❖ A patogênese de deficiência insulínica no DM1B não é conhecida.
diabetes mellitus tipo 2
definição:
❖ Não é imunomediado
❖ Inicia geralmente na idade adulta, entretanto sua incidência vem aumentando em crianças e
adolescentes.
❖ Desenvolvimento geralmente insidioso até o diagnóstico, pois não tem muita sintomatologia.
❖ Primeiro ocorre a resistência insulínica e depois o pâncreas entra em exaustão, pois fica produzindo
insulina sem parar e mesmo assim ela não tem seu efeito.
➢ Essa exaustão faz com que haja apoptose (destruição) de cerca de 50% das células beta
pancreáticas no momento do diagnóstico.
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etiopatogenia:
❖ Fatores genéticos:
➢ 40% dos pacientes com DM2 têm, pelo menos, 1 parente de primeiro grau com a doença.
➢ Gêmeos homozigotos: se um tiver a doença, a chance de o outro vir a desenvolver é de 90%
➢ Risco de 40% se um dos pais tiver a doença e de 70% se ambos têm a doença.
➢ A genética é muito forte no DM2, mais forte até que no DM1.
➢ Existem diferenças entre grupos étnicos (negros e hispânicos têm maior incidência que
caucasianos).
➢ Distúrbio poligênico
❖ Fatores Ambientais:
➢ Idade: o risco aumenta com o envelhecimento.
➢ Obesidade
➢ Sedentarismo
➢ Alimentação
➢ Tabagismo
➢ Baixo peso ao nascer e macrossomia (peso alto ao nascer, maior que 4kg)
fisiopatologia do dm2:
❖ A foto representa o octeto ominoso ou nefasto.
❖ São 8 fatores que estão mais envolvidos:
➢ Os 3 principais são:
■ resistência periférica à ação
da insulina nos adipócitos e
no músculo esquelético
■ aumento da lipólise
■ aumento da produção
hepática de glicose.
➢ Outros fatores são:
■ Diminuição do efeito
incretínico
■ Diminuição da secreção de
insulina
■ Aumento da secreção do
glucagon
■ Aumento da reabsorção
renal de glicose
■ Disfunção de
neurotransmissores
história natural do dm2:
❖ O começo da DM2 é
caracterizado por um aumento
da produção de insulina pelas
células beta do pâncreas, visto
que o problema não está nelas, o
problema todo é causado por
resistência insulínica, não por
falta de produção de insulina.
Logo, se o corpo vê que a insulina
não está agindo tanto assim, ele
interpreta que está produzindo
pouca insulina, então começa a
produzir mais, o que na verdade
não é o problema e não irá
resolver a situação.
❖ Inicialmente, temos glicemia de
jejum normal, começa apenas
com alteração da glicemia pós
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prandial. A insulina ainda é suficiente para manter a glicemia de jejum, apenas não consegue
controlar a glicemia pós prandial.
❖ Quando ocorre a falha de 50% das células beta por destruição, daí começa o quadro característico
de alteração da glicemia de jejum e da glicemia pós prandial.
Categorizando Grosseiramente:
❖ O DM1 é em jovem, autoimune, há necessidade de insulina, paciente geralmente tem peso normal e
abre o quadro com descompensação.
❖ O DM2 geralmente aparece no indivíduo mais velho (não quer dizer que não pode aparecer em
adolescente e criança), geralmente obeso, paciente normalmente não tem clínica de
descompensação, mas pode ter em alguns casos. O tratamento inicial geralmente é medicação oral,
a não ser que esteja muito glicotóxico e necessite de insulina.
❖ O MODY também aparece no jovem, peso normal, é genético e não pula geração (ou seja, de pai
para filho, não de avô para neto etc), pode aparecer até no RN. Alguns precisam de insulina, outros
não.
❖ O LADA é o diabetes do adulto, paciente não é obeso mas também não é tão magro. Abre quadros
de glicemia mais graves, evolui rapidamente para necessidade de insulina (em 6m a 1 ano já está
precisando usar insulina).
diabetes gestacional (dmg):
❖ Classicamente, o DMG é definido como a intolerância à glicose, de qualquer grau, diagnosticada pela
primeira vez durante a gravidez, e quepode ou não persistir após o parto.
❖ Atualmente, existe uma epidemia de obesidade e diabetes. Tem aumentado a frequência de DM2 em
mulheres em idade fértil e também tem aumentado o número de grávidas com DM2 não
diagnosticado.
➢ Ou seja, pode ser que a paciente abra o quadro de DMG ou pode ser que ela já tenha DM2 não
diagnosticado.
➢ Assim, as mulheres nas quais for detectado diabetes na primeira visita do pré-natal devem ser
diagnosticadas com diabetes pré-gestacional (DM2) e não DMG.
■ Se a glicemia de jejum na primeira visita vier maior que 126, provavelmente isso é um
diabetes pré gestacional, ou seja, DM2.
■ Se a glicemia de jejum vier maior que 92 até 126, possivelmente se trata de um DMG,
mesmo na primeira consulta.
❖ Estudo brasileiro DMG 7,6% de prevalência (2000)
fisiopatologia do dmg:
❖ A gravidez, por si só, é um estado hiperglicemiante (produção placentária de hormônios com efeito
hiperglicemiante)
❖ Gestação: produção placentária de hormônios com efeito hiperglicemiante + resistência insulínica +
degradação da insulina por enzimas placentárias.
❖ A DMG é mais comum entre a 24-28 semana, pois nesses momentos ocorre pico de elevação dos
hormônios hiperglicemiantes.
❖ Normalmente, na gestante, o pâncreas precisa elevar o nível de secreção insulínica em 1,5 a 2x para
controlar essa hiperglicemia da gravidez, se ele não consegue, resulta em diabetes mellitus
gestacional.
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quadro clínico do diabetes:
❖ Esse quadro de descompensação é desencadeado por uma deficiência absoluta (DM1) ou relativa de
insulina.
❖ Essa diminuição da insulina causa diminuição da captação de glicose, causando hipoglicemia
intracelular e hiperglicemia extracelular.
❖ Hipoglicemia intracelular causará com:
➢ Lipólise -> causa da perda de peso no diabético
➢ Diminuição da síntese protéica -> causa de fraqueza muscular
❖ Hiperglicemia Extracelular cursará com:
➢ Hiperosmolaridade plasmática -> causa de turvação visual
➢ Excede o limiar renal de glicose -> causa de poliúria, que causa polidipsia consequentemente
(maior quantidade de glicose na urina faz a urina “puxar mais água”)
❖ Os sintomas citados ocorrem quando o paciente tem DM1 ou quando tem DM2 francamente
descompensada, ele não terá esses sintomas se tiver DM2 que não esteja descompensada (ou seja,
sem deficiência relativa de insulina).
➢ Por esse motivo, 50% dos pacientes com DM2 são assintomáticos, pois, apesar de ter resistência
insulínica, essa insulina ainda está conseguindo fazer alguma coisa.
critérios diagnósticos de diabetes mellitus:
❖ HbA1c > ou = 6.5% (esse exame precisa ser realizado em laboratório certificado e estandartizado pelo
DCCT)
❖ e/ou glicemia de jejum > ou = 126 mg/dL (jejum de pelo menos 8h)
❖ e/ou glicemia plasmática 2h após sobrecarga em TOTG > ou = 200 mg/dL (totg = teste oral de
tolerância à glicose)
❖ e/ou paciente com sintomatologia clássica (perda de peso, fraqueza, poliúria, turvação visual) que
apresenta uma glicemia randômica > ou = 200 mg/dL
Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição dos
testes!
Um teste não fecha diagnóstico! Um teste alterado é muito sugestivo, porém, não dá para fechar
diagnóstico. Para diagnosticarmos é bom termos, por exemplo, uma glicemia de jejum > ou = 126 mg/dL +
HbA1c > ou = 6.5%. Até 2019 (ADA 2019), esses dois exames não poderiam ser tirados da mesma amostra de
sangue, hoje já não há esse problema e podemos examinar a mesma amostra.
Duas glicemias de jejum > ou = 126 também fecha diagnóstico, não necessariamente precisa ser uma
glicemia mais hemoglobina glicada.
O único fator que pode ser único no diagnóstico é glicemia randômica > ou = 200 mg/dL em paciente
com sintomatologia clássica!
categorias de risco para diabetes mellitus:
❖ O que incluímos no pré-diabetes:
➢ Hiperglicemia de jejum: glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL
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➢ Intolerância à glicose: fazemos o TOTG (teste oral de tolerância à glicose) com 75g de glicose
anidra e solicitamos a dosagem de glicemia 2h depois disso. Se o resultado for glicemia entre
140 e 199 mg/dL, há intolerância à glicose.
➢ HbA1c entre 5.7% e 6.4%
para qualquer um dos testes citados acima, o risco é contínuo, aumentando conforme os resultados se
aproximam do limite superior
hemoglobina glicada (hba1c):
❖ A glicose circulante no sangue se liga à molécula de hemoglobina, formando a hemoglobina glicada
(HbA1C) através de uma ligação não enzimática.
❖ Como a hemoglobina tem 120 dias de vida, a hemoglobina glicada tem 120 dias de reflexão dos níveis
glicêmicos, ou seja, a cada vez que eu solicito a hemoglobina glicada, tenho uma avaliação de 3
meses desses níveis.
❖ A HbA1c reflete o controle metabólico da seguinte forma: 50% dos últimos 30 dias, 25% do penúltimo
mês e 25% do antepenúltimo mês.
➢ Ou seja, se tenho uma glicada 8% que foi medida hoje, no dia 25 de outubro, 50% desse valor se
refere à 25 de setembro-25 de outubro, 25% se refere a 25 de agosto-25 de setembro e 25% se
refere a 25 julho-25 agosto.
❖ Para confiarmos no resultado da HbA1c, ela precisa ser avaliada em um local estandardizado pelo
programa nacional de padronização de glico-hemoglobina
❖ Serve tanto para fazer diagnóstico quanto para acompanhar o paciente.
❖ HbA1c não deve ser usada para diagnosticar DM em condições que seus resultados possam ser
falseados (sublinhei o que ela citou):
Falsamente Diminuída Falsamente Aumentada
● Drogas, como eritropoietina e reposição de
ferro
● Altitude
● Anemia hemolítica
● Perda sanguínea
● Pós transfusão
● IR crônica com diminuição da meia vida das
hemácias
● Cirrose hepática com aumento do turnover
das hemácias
● Hipertrigliceridemia
● Hemoglobinopatias (HbS, HbC, HbD)
● Gestação (acompanhar gestante através da
hemoglobina glicada não é a melhor opção)
● Anemia por deficiência de ferro
● Esplenectomia e anemia aplásica
● Anemia infecciosa e tumoral
● IR terminal
● Consumo excessivo de álcool
● Hemoglobinopatia
● Drogas (imunossupressoras, doses altas de
aspirina)
● Hiperbilirrubinemia
teste oral de tolerância à glicose (totg):
❖ É um teste muito pedido, mas temos que tomar cuidado na solicitação.
❖ Coleta amostra de sangue para dosagem de glicemia de jejum e administra-se 75g de glicose anidra
dissolvidos em 250-300 mL de água. Após 2h, obtém-se nova amostra para medir a glicemia.
❖ Indicações:
➢ Diagnóstico de DM (É bom pedirmos quando a glicemia de jejum mostra valores de
hiperglicemia de jejum, entre 100-125, porém não são valores que confirmariam presença de
diabetes. Isso é válido pois a alteração da glicemia, no diabetes, começa com elevação da
glicemia pós prandial e depois da glicemia de jejum).
➢ Diagnóstico de DMG
➢ Pacientes em diálise, com hemoglobinopatias, etc.
❖ Não é ideal pedir glicemia pós sobrecarga alimentar, pois não há um valor de referência certo.
diagnóstico diferencial:
❖ Auto-anticorpos:
➢ Apenas marcadores de DM1. É bom para pacientes em que temos dúvidas entre DM1 e DM2.
➢ Anti-Ilhota (ICA512), Anti-GAD, Anti-Insulina (IAA), Anti-tirosina fosfatase 2 (IA2), Anti-transportador
do Zn 8 (Znt8):
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■ geralmente pedimos o anti-GAD, pois é o que fica positivo por mais tempo.
❖ Peptídeo C:
➢ Baixo sugere DM1
➢ Normal sugere DM2
➢ Ideal dosar quando não houver hiperglicemia importante, pois o peptídeo C pode vir alterado
por conta da glicotoxicidade.
❖ Em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos, é
recomendada, quando disponível, a dosagem de peptídeo C randômico. Se o peptídeo C for < 0,6 ng/L,
no paciente com 5 anos ou + de duração do DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B. Caso o
peptídeo C esteja > 0,6 ng/dL, DM2 ou diabetes monogênico devem ser considerados.
recomendações para rastreamento de dm:
❖ Usar questionários de risco (Ex: ADA/Findrisk)
❖ Boa relação custo-efetividade.
❖ Critérios para rastreamento do DM2 em adultos assintomáticos:
➢ Idade a partir de 45 anos (universal, todo indivíduo > 45 anos deve ser rastreado)➢ Sobrepeso ou obesidade + um fator de risco:
■ História familiar de DM2 em parente de 1o grau
■ Etnias de alto risco (afro descendentes, hispânicos ou indígenas)
■ História de doença cardiovascular
■ Hipertensão arterial
■ HDL < 35 mg/dL
■ Triglicerídeos > 250 mg/dL
■ Síndrome dos ovários policísticos
■ Sedentarismo
■ Presença de acantose nigricans
■ Pacientes com pré-diabetes
■ História de diabetes gestacional
■ Indivíduos com HIV
➢ Em adultos com exames normais, porém com mais de um fator de risco para DM2 DEVE SER
CONSIDERADO repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses.
❖ Critérios para rastreamento de DM2 em crianças e adolescentes assintomáticos:
➢ Jovens com sobrepeso e obesidade com, pelo menos, um fator de risco:
■ História de diabetes materno
■ História familiar de parente de primeiro ou segundo grau com DM2
■ Etnia de risco
■ Sinais de RI
■ Acantose nigricans
■ Hipertensão arterial
■ Dislipidemia
■ Adolescente com SOP
■ Baixo peso ao nascimento
recomendações para prevenção ou retardo do dm2:
❖ Os pacientes com hiperglicemia de jejum ou intolerância à glicose oral ou HbA1c entre 5.7% e 6.4%
devem ser orientados a:
➢ Perder 7% do peso corporal
➢ Mais de 150 min/semana de atividade física
❖ A metformina é recomendada para pacientes com pré-diabetes, especialmente aqueles que têm IMC >
ou = 35 kg/m² e com menos de 60 anos e mulheres com passado de diabetes gestacional.
❖ Estes pacientes precisam ser acompanhados.
❖ Estimular a cessação do tabagismo, pois o fumo aumenta o risco de DM2.
a atividade física e mudanças gerais no estilo de vida são mais eficazes na prevenção do diabetes
mellitus do que o uso de metformina
rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional:
❖ Dosar a glicemia de jejum em todas as mulheres na primeira visita do pré natal:
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➢ Se a GJ vier > 126, essa mulher já tinha DM2 antes da gravidez, apenas não era diagnosticada.
➢ Se a GJ vier abaixo de 92, realizar o TOTG entre a 24a e 28a semana.
❖ Realizar o TOTG com 75g OGTT, entre a 24a e 28a semana em todas as mulheres que não têm o
diagnóstico prévio de diabetes:
➢ Colher glicemia de jejum, 1h após glicose oral e 2h após glicose oral.
➢ Qualquer um dos pontos abaixo dá diagnóstico de DMG:
■ Glicemia de jejum > ou = 92 mg/dL
■ Após 1h > ou = 180 mg/dL
■ Após 2h > ou = 153 mg/dL
❖ As mulheres que forem diagnosticadas com DMG devem ser reavaliadas em 4 a 12 semanas pós parto
e devem ser acompanhadas pelo resto da vida e receberem orientações de mudança de estilo de vida
e/ou metformina.
➢ Temos que manter o acompanhamento, pois as chances dessa mulher desenvolver diabetes ao
longo da vida são grandes.
❖ O tto mais definido para DMG é o uso de insulina.
qual a importância do diagnóstico e do tratamento correto do diabetes?
❖ Impacto positivo do controle glicêmico intensivo no DM2 (UKPDS - United Kingdom Prospective
Diabetes Study)
Redução de risco para cada ponto percentual de redução da HbA1c:
Parâmetro Clínico Percentual de redução:
Complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia) -35%
Mortes relacionadas ao diabetes -25%
Ocorrência de Infarto do Miocárdio -28%
O gráfico ao lado é originado do estudo DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial). Ele
mostra como pessoas que receberam
tratamento intensivo tiveram menos eventos
cardiovasculares.
A linha de cima mostra a incidência de
desfechos cardiovasculares em pacientes sob
tratamento convencional, a linha de baixo
mostra a incidência de desfechos
cardiovasculares em pacientes sob
tratamento intensivo.
individualização do controle
glicêmico:
❖ Não dá para estabelecermos um
alvo de glicemia/HbA1c e usar
esse alvo para todos os pacientes.
❖ Vamos ser menos agressivos em
paciente jovem, sem complicações.
❖ O paciente é único.
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O DM é a principal causa de cegueira, causa mais comum de amputação, de insuficiência renal e
também é a causa mais comum de amputação não traumática.
80% das mortes estão relacionadas com doença vascular.
stay home message:
❖ O diagnóstico de DM: importante saber!!!
❖ O rastreamento de DM2 é recomendado para todos os indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem
fatores de risco.
❖ O rastreamento de DM2 é recomendado para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo
menos 1 fator de risco adicional para DM2
❖ É recomendada a meta de HbA1c < 7% para adultos com diabetes, para prevenção de complicações
microvasculares, desde que não provoque hipoglicemias graves.
caso clínico:
Anamnese: Dona Rita, de 44 anos de idade, vem a consulta porque, ao fazer exame admissional, o médico
do trabalho orientou que ela perdesse peso. Queixa de já ter feito inúmeras tentativas, em algumas perdeu
peso, mas nunca consegue manter, e recupera tudo e mais um pouquinho.
Exame Físico: Peso 85kg, altura 161 cm, circunferência abdominal 93 cm, PA 120x80 mmHg
Exames Laboratoriais: Hemograma completo normal, glicose 115 mg/dL. HbA1c 5,9% (glicemia média
estimada: 128 mg/dL), ureia 35 mg/dL, creatinina 0,90 mg/dL, perfil lipídico -> colesterol 221 mg/dL, HDL-c 42
mg/dL, LDL-c 151 mg/dL, triglicerídeos 167 mg/dL.
❖ Quais os diagnósticos dessa paciente?
➢ Pré Diabetes (tem glicose entre 100 e 126 e HbA1c entre 5.7 e 6.4%)
➢ Síndrome metabólica (circunferência abdominal > 88, glicose > 100, TGL > 150, HDL < 50, LDL > 130)
➢ Dislipidemia (TGL > 150, HDL < 50, LDL > 130)
➢ Obesidade
❖ Qual a conduta?
➢ Mudança de estilo de vida, pode avaliar começar metformina
➢ Solicitar teste oral de tolerância à glicose
➢ Estratificação de risco (o resultado é que ela é baixo risco) para avaliar os alvos de perfil lipídico
-> iniciar estatina.
➢ Tem indicação de medicação para obesidade