Sangramentos da Primeira Metade da Gestacao

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ANA DANS MED9 GRU 
SANGRAMENTOS DE PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
1. ABORTAMENTO 
 OMSà Interrupção da gravidez antes de atingida a viabilidade: 
- < 20 semanas 
- < 500g ou < 16,5cm 
 Complicação mais frequente da gravidez 
- 1 em cada 4 mulheres terá 1 Ab espontâneo na vida 
 4a causa de mortalidade materna no Brasil (≠ países desenvolvidos) 
 Complicação de Ab = 3a causa de ocupação de leitos 
obstétricos no Brasil 
 
 CLASSIFICAÇÃO: 
 Quanto à cronologia: 
- Precoce (80%): ≤ 12 semanas 
- Tardio: 13a – 20a semana 
 Quanto à intenção 
a) Espontâneo: 
 Clinicamente reconhecido na população geral: 10-15% 
 Alta sensibilidade do beta-HCG à é magnitude da perda gestacional após implantação (atraso 
seguido de “menstruação” aumentada) 
- 60 - 75% dos ovos fertilizados são abortados 
 FATORES DE RISCO 
- Idade materna (> 35 anos) 
- Número de Ab anteriores 
 CAUSAS: 
- Anormalidades cromossômicas (50-80%) 
- Doenças maternas 
b) Provocado: 
 1 milhão / ano no Brasil 
- Maioria de forma insegura 
- Custo: 30 milhões de reais / ano (SUS) 
 22% brasileiras de 35-39 anos residentes em áreas urbanas já provocaram aborto 
- < Nível de escolaridade 
- Independente de religião 
 Questão de saúde pública 
 Seguro x Inseguro 
 
 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO: Quadros diferentes, condutas diferentes 
a) Ameaça de Abortamento 
 Existem perspectivas quanto à evolução da gravidez 
 Clínica: 
– Sangramento (pequeno) + dor (cólicas leves) 
– Sangue coletado ou pequeno sangramento ativo 
– Colo impérvio 
– Útero compatível com o atraso 
 Conduta: 
- Expectante: sintomáticos, orientações 
- não requer internação 
- repouso relativo e abstinência sexual durante a perda sanguínea 
- retornar se é sangramento (metade acaba evoluindo para Ab) 
 
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b) Abortamento Inevitável 
 Não compatível com prosseguimento da gestação 
– Sangramento (mais abundante, de cor viva) + dilatação cervical 
– Sangramento profuso que compromete a hemodinâmica da paciente (mesmo se colo impérvio) 
 Útero compatível com IG 
 Conduta: 
- Precoce: Expectante, Esvaziamento uterino 
- Tardio: misoprostol para esvaziamento uterino + Curetagem 
c) Abortamento Incompleto 
 Eliminação parcial do ovo 
 Forma clínica mais frequente 
 Clínica: 
– Sangramento (principal sintoma) 
– Dor em cólica (expulsão do conteúdo refratário) 
– Colo pérvio 
– + frequente > 8a semana 
– Útero < esperado para IG 
 Conduta: esvaziamento uterino (farmacológico ou mecânico) 
d) Abortamento Completo 
 Eliminação integral do ovo 
 Evolução natural do Ab incompleto 
 Clínica: 
– Diminuição ou parada do sangramento 
– Diminuição ou parada das cólicas 
 Conduta: 
- monitorizar sangramento 
- orientações 
e) Abortamento Retido 
 Concepto permanece na cavidade uterina sem vitalidade 
 Regressão de sinais gravídicos 
 Útero < esperado para a IG 
 Colo impérvio 
 Conduta: 
- Ab retido tardio: misoprostol (expulsão do feto) + CTG 
- Ab retido precoce 
– Conduta expectante: Maioria evolui com expulsão em 3 semanas 
– Esvaziamento uterino: AMIU, CTG uterina, Misoprostol 
- Retenção > 4 semanas: coagulograma 
 Caso opte por esvaziamento mecânico: misoprostol 400mcg via vaginal 3-6h antes para 
amolecimento do colo 
 Explicar vantages e desvantagens, riscos, complicações de cada método 
 
 
 
 
 
f) Abortamento Infectado 
 Morbi-mortalidade materna 
 Quase sempre resulta de Ab inseguro 
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 Clínica depende do grau de evolução: 
 Sangramento em geral não é profuso: aguado, escuro, lavado de carne, com odor fétido 
 Endométrio e miométrio 
-Sintomas de Ab incompleto 
- BEG, febre discreta 
- Dor moderada à mobilização do colo e palpação abdominal 
 Peritônio pélvico 
- Comprometimento do estado geral, febre mais elevada 
- Dor mais intensa àdefesa, peritonite (difícil palpar útero) 
- Colo pérvio, doloroso à mobilização 
- saída de conteúdo purulento 
 Sepse 
 Agentes: flora dos sistemas genital e gastrointestinal (maioria polimicrobiana) 
– E. Coli 
– Enterococcus ssp, Peptoestreptococcus ssp 
– Estreptococos beta-hemolíticos 
– Clostridium perfringens 
 Conduta: antibioticoterapia + remoção do foco infeccioso 
 Associações comuns: 
- Penicilina (ou ampicilina) + gentamicina + metronidazol 
- Clindamicina + gentamicina 
- Clindamicina + ceftriaxone 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
g) Abortamento Habitual 
 ≥ 3 perdas espontâneas consecutivas < 20 semanas (excluindo-se gestação molar e ectópica) 
– American Society of Reproductive Medicine (2013): ≥ 2 perdas gestacionais 
 Fatores de risco: 
- idade materna avançada 
- número de Ab anteriores 
 Incidência de 2 perdas: 5% casais tentando conceber 
 3 ou mais perdas: 1% 
 Causas pincipais: 
- Genéticas 
- Auto-imunes 
- Doenças endócrinas 
- Insuficência cervical 
 
 
 
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 Conduta nos Abortamentos: 
 Orientação 
– Ameaça de Ab 
– Ab completo 
 Esvaziamento uterino (farmacológica e / ou mecânica) 
– Ab inevitável 
– Ab incompleto 
– Ab retido 
– Ab infectado 
 Conduta no Ab Precoce: 
 Conduta Expectante 
– Ab retido e incompleto 1o T 
– Sucesso em até 80% casos 
– Orientações rigorosas 
 Tratamento Médico (misoprostol) 
- encurtar tempo de expulsão 
- Orientar quanto aumento de sangramento e cólicas 
- Pode ser necessária complementação cirúrgica 
 Tratamento cirúrgico (esvaziamento uterino) 
- Hemorragia, instabilidade hemodinâmica, infecção, anemia, coagulopatia, doença cardiovascular 
- Aspiração intrauterina é preferível à curetagem (CTG) 
- Dilatação ou preparo cervical com misoprostol prévio 
 Conduta no Ab Tardio: 
 Ovo desenvolvido 
 Cavidade uterina volumosa e paredes finas e amolecidas 
 Presença de partes ósseas fetais à risco de perfuração no esvaziamento cirúrgico 
 Misoprostol (ou ocitocina) para eliminação do feto 
 Esvaziamento uterino (curetagem) se expulsão não completa 
 Esvaziamento uterino – Farmacológica 
 
 Esvaziamento Mecânico: 
 
 
 
 
 
 
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2. GESTAÇÃO ECTÓPICA 
 Implantação e desenvolvimento do ovo ocorrendo fora da sede normal (cavidade uterina) 
 Principal causa de mortalidade materna no 1o T 
 6-13% óbitos durante o ciclo gravídico puerperal 
 Aumento incidência (DIPA, reprodução assistida, tabaco) 
 1-2% países industrializados 
 Recorrência: 15% após 1 episódio; > 25% após 2 ou mais episódios 
 Localização: 
 
 
a) Gestação Ectópica Tubária 
 Diagnóstico precoce (pré-ruptura): β-HCG e USG-TV 
- Tríade clássica: dor abdominal + sangramento genital + atraso menstrual 
- Exame clínico pouco elucidativo 
- diminui risco de ruptura e melhora o sucesso de condutas conservadoras 
 Ruptura: 
 Principal sintoma: dor (lancinante) 
 Hemoperitônio 
- Náuseas / vômitos 
- Irritação peritoneal 
- Irritação diafragmática: dor escapular 
 Hipovolemia: aumenta FC, diminui PA, palidez 
 Útero pouco aumentado e amolecido 
 Grito de Douglas (sinal de Proust): dor à palpação do 
fundo de saco posterior 
 Tumoração anexial palpável (50% casos) 
 
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b) Gestação Ectópica Ovariana 
 Diagnóstico geralmente no intra-operatório 
 Ruptura frequente 
 
 
 
c) Gestação Ectópica Abdominal 
 Geralmente não progride 
 Se progride: 
– Placenta se implanta em qualquer lugar 
– suboclusão 
– Dor abdominal excessiva aos MF 
– Superficialidade do feto à palpação 
 USG: útero vazio e comprimido por feto / placenta 
 
 
 
 
d) Gestação Ectópica Cervical 
 Colo aumentado e congesto, com tumoração dolorosa (em tonel) 
 Útero em formato de ampulheta: cav uterina vazia, colo com massa 
heterogênea 
 
 
e) Gestação Ectópica em Cicatriz de Cesárea 
 Rara: aumenta incidência (1/1800 a 1/2216 gestações) 
 Risco de ruptura uterina 
 USG à cavidade uterina e canal cervical vazios, visualização do 
SG embebidona cicatriz 
 
 
 
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f) Gestação Ectópica Intersticial (cornual) 
 4,7% ectópicas 
 Elevada morbidade 
– Cirurgias mutiladoras: risco de ruptura uterina em próxima gestação 
– 2.2% mortalidade materna 
 
 Tratamento da gestação tubária: 
 Cirurgia: padrão 
 
 Clínico medicamnetoso: metotrexate (MTX) 
- Quimioterápico: Antagonista do ácido fólico - inativa síntese de purinas e pirimidinas - inativa a 
síntese do DNA celular - impede a multiplicação celular 
 
 
 
 
 
 
 
 Expectante: 
 Muitas ectópicas evoluem para Ab tubário e reabsorção, sem 
sangramento importante e sem ruptura 
 > segurança para conduta expectante, sem riscos de QT: 
- QC estável 
- com desejo reprodutivo 
- baixos títulos iniciais de beta-HCG (< 2mil) 
- declínio dos mesmos em 48h 
 Contraindicações: 
- Instabilidade 
- Recidiva na mesma tuba 
- Impossibilidade de seguimento 
 
 Tratamento das ectópicas de localização atípica: cornual, cicatriz de 
cesária, cervical 
 Emergência à histerectomia (cornual: ressecção cornual) 
 Feto vivo à MTX local 
 Feto morto à MTX sistêmico 
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 Gestação Heterotópica 
 Intra-uterina + ectópica 
 1 / 30 mil gestações espontâneas 
 Após é FIV / indução: até 1 / 500 gestações 
 1% casos de ectópica pós-FIV 
 
 Orientações pós-ectópica: 
 Futuro reprodutivo 
– Tratamento clínico não afeta a permeabilidade tubária 
– Altos níveis de beta-HCG tratados clinicamente à maior risco de obstrução tubária 
– MTX não afeta a reserva ovariana 
– Orientar quanto a possibilidade de recorrência 
 Se Rh negativo, CI negativo à Imunoglobulina anti-Rh/D 
 
3. DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL] 
 Espectro de condições caracterizadas por 
anomalia proliferativa do tecido trofoblástico. 
 Relacionado com fertilização aberrante. 
 Formas clínicas distintas, geralmente 
evolutivas (Ewing, 1910): 
– mola hidatiforme 
– mola invasora 
– coriocarcinoma 
 Marcador tumoral: β-HCG 
 Países desenvolvidos: 1 a cada 1000 – 1500 
gestações 
 América Latina /Ásia: 1 / 12 – 1 / 500 gestações 
- Brasil: 1 a cada 200 - 400 gestações 
 Estágios histológicos: 
 ≠ estágios histológicos à ≠ propensões para regressão, invasão, metástase e recorrência. 
 Formas benignas (podem evoluir para NTG - neoplasia trofoblática gestacional) 
– Mola hidatiforme completa (MHC) 
– Mola hidatiforme parcial (MHP) 
 Formas malignas (NTG) 
– Mola invasora (MI) 
– Coriocarcinoma 
– Tumor trofoblástico do sítio placentário 
– Tumor trofoblástico epitelióide 
 
 
a) Mola hidatiforme completa (MHC) 
 Forma mais comum de DTG 
 Macro: vesículas à vilosidades coriais com intensa degeneração hidrópica de estroma vilositário 
 Feto, cordão e membranas sempre ausentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
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b) Mola Hidatiforme Parcial (MHP) 
 Presença focal de vesiculas na placenta + concepto e/ou membranas ovulares 
 Alta taxa de óbito intra-uterino 
 Menor propensão a progressão para NTG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Manifestações clínicas: 
 Beta-HCG e USG-TV à diagnóstico precoce (antes do surgimento dos sintomas) 
 Atraso menstrual 
 Sangramento vaginal 
– de repetição 
– intensidades variáveis 
 Útero > esperado para a IG 
 Cistos tecaluteínicos 
 Hiperemese 
 Hipertireoidismo 
 pré-eclâmpsia < 20a semana 
 Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina 
 
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 Tratamento da mola hidatiforme: 
 Esvaziamento uterino + seguimento pós-molar 
 Esvaziamento uterino: aspiração intra-uterina (vácuo) = técnica de escolha 
 < risco de perfuração uterina e infecção 
< risco de permanência de restos molares 
 Rh negativo à Ig anti-Rh após esvaziamento (trofoblasto expressa Ag Rh) 
 > 40 anos, prole constituída à considerar histerectomia 
– NTG pós-molar em 53% pacientes com 40-49 anos 
– Principalmente se beta-HCG inicial >175mil MUI/mL 
– HTA elimina risco de invasão local, mas não previne metástase: necessário seguimento pós-molar 
 Seguimento pós-molar: 
 β-HCG semanal até normalização por 3 semanas consecutivas 
 Mensal por 6 meses, após 
 Contracepção 
- Logo após esvaziamento, durante todo o seguimento 
- Anticoncepcional hormonal oral: seguro e não aumenta risco de NTG 
 Na alta do seguimento, se deseja gestação: 
- Ácido fólico 
- USG 8a – 10a semana 
- β-HCG 6 semanas após término de qualquer tipo de 
gravidez 
 Curva de regressão anormal do beta-HCG à NTG 
– Platô por 3 semanas consecutivas (D1, D7, D14 e D21) 
– Ascensão: aumenta beta-HCG em ≥ 10% por 2 semanas 
consecutivas (D1, D7 e D14) 
 Exame clínico completo 
 USG-TV, RX tórax 
 Se metástase pulmonar ou se coriocarcinoma: RNM 
cérebro e abdome 
 
 Neoplasias Trofoblásticas Gestacionais (NTG) 
a) MOLA INVASORA (MI) 
 Invasão do miométrio – confinada ao útero 
 Raramente alcançam locais extrauterinos 
 
b) CORIOCARCINOMA 
 Após Gestação normal = 25% casos 
– 1/150 mil gestações 
 Após MHC = 50% casos 
– 1/40 MHC 
 Após Ab / ectópica = 25% casos 
– 1/ 15 mil Ab/ectópicas 
 Forma de NTG mais agressiva: invasão vascular precoce e metátases generalizadas 
 
 Futuro reprodutivo: 
 Remissão espontânea da MH: 98-99% chance de gravidez normal subsequente 
 1-2% chance de nova DTG (risco pequeno, mas 4-50x> população geral) 
 Recomedação: aguardar 6 meses* para nova gestação (1 ano)