Cirrose Hepática - P5-Prob 4

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A cirrose hepática acontece quando a distorção disseminada da estrutura interna
do fígado ocorre quando uma grande quantidade de tecido hepático normal é
permanentemente substituída por tecido cicatricial não funcional, que bloqueiam a
circulação sanguínea. O tecido cicatricial se desenvolve quando o fígado é
danificado repetida ou continuamente. Pode levar a hipertensão portal,
insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular. Em geral, é considerada
irreversível nos estágios avançados, embora possa haver uma recuperação
significativa se a causa subjacente for tratada.
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
É feita com base no diâmetro dos nódulos de regeneração e espessura dos septos
fibrosos, gerando 3 tipos de cirrose.
1) Micronodular - representada por nódulos pequenos, com pouca variação de
tamanho, uniformes, com até 3 mm de diâmetro, sendo sempre observados
septos finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo;
2) Macronodular - representada por septos de tamanhos variados, com
nódulos atingindo diâmetros entre 3 e 30 mm, multilobulares, com
deformação grosseira do fígado. Representa evolução da cirrose
micronodular, uma vez que se perpetua a ação lesiva exercida pelo agente
etiológico;
3) Mista - representada pela coexistência, em um mesmo paciente, de micro e
macronódulos.
A cirrose pode apresentar algumas complicações como insuficiência hepática ou
hipertensão portal, a cirrose é classificada como compensado ou descompensada.
1) Compensada: é frequentemente assintomática ou oligossintomática, sendo
os sinais e sintomas, quando presentes, geralmente inespecíficos, como
fadiga, anorexia e perda de massa muscular. Icterícia e sinais periféricos de
doença crônica parenquimatosa do fígado (DCPF), como eritema palmar,
telangiectasias, ginecomastia e atrofia testicular, podem também estar
presentes.
2) Descompensada: ocorrência de qualquer complicação secundária à
insuficiência hepática ou à hipertensão portal, tais como ascite, hemorragia
digestiva varicosa, encefalopatia hepática (EH) e infecções, particularmente,
peritonite bacteriana espontânea (PBE), infecção respiratória e urinária. A
descompensação da cirrose pode levar à disfunção de órgãos e sistemas,
incluindo fígado, rins, pulmões, sistema nervoso central, sistema circulatório
e coagulação. Essa descompensação pode desencadear insuficiência
hepática crônica agudizada (IHCA), síndrome associada a altas morbidades
e mortalidade intra-hospitalar.
EPIDEMIOLOGIA
➔ Em 2017, estimou-se que a prevalência global de cirrose compensada e
descompensada tenha sido de 112 milhões de casos e 10.6 milhões de casos,
respectivamente. Mais de 2.2 milhões de mortes no mundo todo foram
causadas por cirrose em 2017. As principais causas de cirrose são as
hepatites pelos vírus B e C e a doença alcoólica do fígado, sendo sua
prevalência diretamente proporcional à essas doenças na população geral. A
esteatohepatite não alcoólica tem sido cada vez mais frequente nos últimos
anos dentre as causas de cirrose. A prevalência de doença hepática
gordurosa não alcoólica e de esteatose hepática não alcoólica aumentou em
paralelo à epidemia de obesidade.
➔ No Brasil, os dados referentes à morbidade e mortalidade da cirrose são
escassos. De acordo com os dados do DataSUS, entre 2001 e 2010 ocorreram
853.571 hospitalizações por doença hepática no Brasil, com taxa de
mortalidade de 3,34%. Essa estimativa é largamente subestimada diante da
frequência das hepatites virais no nosso meio e dos dados acerca dos
pacientes transplantados ou em lista de transplante de fígado no Brasil. Até
março de 2014, 1.411 pacientes aguardavam transplante de fígado em
território nacional, tendo sido realizados, no ano de 2013, 1.723 transplantes
de fígado, a maioria por cirrose.
➔ A cirrose é mais comum em homens acima dos 45 anos, mas pode acometer
também as mulheres. O uso abusivo de álcool fez crescer o número de
portadores da doença nos últimos anos.
ETIOLOGIA
➔ O abuso do álcool é a principal causa da cirrose. Como o fígado é
responsável pela metabolização dessa substância, quando exposto a doses
excessivas de álcool, sofre danos em seus tecidos vitais que comprometem
seu funcionamento.
➔ hepatites crônicas provocadas pelos vírus B e C, pelo uso de determinados
medicamentos e pela hepatite auto-imune.
https://drauziovarella.uol.com.br/sexualidade/hepatite-b-3/
https://drauziovarella.uol.com.br/sexualidade/hepatite-c-3/
➔ Criptogênica: Constitui um grupo heterogêneo, de etiologia desconhecida,
representando cerca de 5 a 15% das cirroses. São pacientes negativos para
todos os marcadores séricos, radiológicos e histológicos que definem as
anteriores etiologias.
FISIOPATOLOGIA
➔ A cirrose pode ser causada porque as células de kup�er ao sofrerem injúrias
por uma série de toxinas (o que inclui álcool, drogas, medicamentos), passam
a secretar uma série de citocinas inflamatórias. Essas citocinas agem nas
células de Ito, as quais normalmente produzem vitamina K, mas que sob
estímulo das citocinas passam a sintetizar colágeno.
➔ Há a chamada capilarização dos sinusóides, pois eles perdem suas
fenestrações, o que afeta as trocas gasosas entre o sangue e os hepatócitos.
Além desse dano no sinusóide, as células estreladas tornam-se
miofibroblastos, se contraindo e diminuindo o diâmetro dos sinusóides,
explicando porque a cirrose pode evoluir com hipertensão portal
intra-hepática.
➔ Isso causa uma desestruturação do parênquima hepático, gerando feixes de
fibrose (devido à essa síntese de colágenos) além de nódulos de regeneração,
pois como haverá danos aos capilares hepáticos, o sangue não consegue
chegar adequadamente aos hepatócitos e eles acabam morrendo e depois
se regenerando de uma forma totalmente anárquica.
QUADRO CLÍNICO
➔ Na cirrose hepática, a dor abdominal faz parte do conjunto de sinais e
sintomas como perda de peso, icterícia e hematomas.
➔ Náuseas, vômitos, constipação, fadiga, fígado aumentado, urina escura,
perda de cabelo, inchaço (principalmente nas pernas), ascite.
➔ Em casos mais avançados pode ocorrer encefalopatia hepática (provoca
alterações cerebrais provocadas pelo mau funcionamento do fígado).
➔ Pode apresentar baqueteamento digital (aumento das pontas dos dedos).
➔ Fezes claras, moles, volumosas, com aspecto oleoso e odor desagrável
podem ser indício de esteatorreia hepático.
➔ Atrofia muscular.
➔ Eritema palmar.
➔ Quando apresentam sintomas, estes podem ser inespecíficos. De um modo
geral, geralmente os sintomas da cirrose hepática estão relacionados às
complicações associadas como hipertensão portal, insuficiência hepática e a
causa de base que originou a cirrose.
➔ A doença pode ficar muito tempo sem causar sintomas.
DIAGNÓSTICO
➔ A avaliação de um paciente com suspeita de doença hepática crônica e
cirrose deve iniciar com uma história detalhada, identificando a presença de
fatores de risco para as diferentes causas de cirrose. Em seguida, os
pacientes devem receber um exame físico detalhado para esclarecer
qualquer sinal de doença hepática crônica ou complicações de cirrose.
➔ Deve-se realizar um conjunto completo de exames de sangue para
estabelecer a etiologia da doença hepática crônica e determinar o grau de
gravidade da doença. Deve-se realizar exame de endoscopia digestiva alta
em pacientes com cirrose para rastrear a presença de varizes
gastroesofágicas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
➔ Deve ser pesquisada qualquer história de síndromes metabólicas (diabetes,
dislipidemia, obesidade, hipertensão) ou doenças autoimunes;
➔ O conhecimento da história médica pregressa do paciente pode ajudar a
identificar exposição a medicamentos hepatotóxicos;
➔ É necessário perguntar ao paciente sobre a história pregressa de transfusão
de sangue.
➔ Deve ser colhida a história medicamentosa completa. O uso prolongado de
metotrexato e amiodarona tem sido implicado no desenvolvimento de cirrose
hepática;
➔ É importante questionar o uso de medicamentos de venda livre, vitaminas e
suplementos fitoterápicos e alimentares, que podem ser responsáveispela
lesão hepática e não mencionados voluntariamente pelo paciente.
➔ Observar história familiar hepatite B crônica pode ser transmitida de mãe
para filho, sendo importante perguntar sobre alguma história familiar de
hepatite viral, os pacientes devem ser questionados sobre a existência de
alguma história familiar de cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular,
uma vez que é provável que a suscetibilidade genética a lesões hepáticas
desempenhe um papel no risco.
➔ Pesquisar sobre os fatores de risco - alcoolismo, medicamentos.
EXAME FÍSICO
➔ Observar alterações nas mãos e unhas, características faciais, da parede
torácica, abdominais.
TESTES LABORATORIAIS
➔ Feito para identificar a causa da cirrose e a sua gravidade.
➔ TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA: Os níveis das aminotransferases (aspartato
aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT]) aumentam com o
dano hepatocelular. Os níveis de ALT são maiores que os da AST na maioria
das doenças hepáticas crônicas (exceto na doença hepática relacionada ao
álcool).
➔ GGT - GAMA-GLUTAMILTRANSFERASE: aumento dessa enzima microssômica
do fígado representa a ativação das enzimas, que pode ser induzida por
bebidas alcoólicas e certas substâncias.
➔ ALBUMINA: A diminuição na albumina sérica é um marcador de disfunção
sintética hepática.
➔ SOROLOGIA VIRAL: A presença dos anticorpos de imunoglobulina G (IgG)
contra o vírus da hepatite C (confirmada com o RNA do vírus da hepatite C) é
indicativa de infecção crônica por hepatite C. O antígeno de superfície da
hepatite B (HBsAg) detectável é indicativo de infecção por hepatite B.
EXAMES DE IMAGEM
➔ Conseguem identificar cirrose avançada, mas geralmente não identificam
cirrose inicial.
➔ A ultrassonografia ou a tomografia computadorizada (TC) pode mostrar se o
fígado diminuiu ou se sua estrutura está anormal, sugerindo cirrose.
➔ A ultrassonografia pode detectar hipertensão portal e ascite.
➔ A ultrassonografia com avaliação do fluxo por Doppler dentro da vasculatura
hepática é o exame preferido como avaliação inicial de pacientes com
suspeita de cirrose. Se houver características suspeitas de carcinoma
hepatocelular na ultrassonografia, ou se o paciente apresentar dor
abdominal não explicada, recomenda-se uma avaliação adicional com TC ou
RNM.
➔ A nodularidade da superfície hepática ou um fígado pequeno com ou sem
hipertrofia do lobo esquerdo/caudado são detectáveis na ultrassonografia,
TC e RNM. Os sinais de cirrose avançada podem ser detectados usando
ultrassonografia, TC ou RNM.
➔ Os estudos de imagem em pacientes cirróticos são uma ferramenta
importante para a detecção precoce do carcinoma hepatocelular e são
usados rotineiramente para a vigilância dessa afecção.
BIÓPSIA HEPÁTICA
➔ Se o diagnóstico ainda for incerto, em geral é feita uma biópsia de fígado
(retirada de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) para
confirmação. A biópsia e, às vezes, os exames de sangue também podem
ajudar os médicos a determinar a causa da cirrose.
➔ A biópsia hepática é também útil para diagnosticar doenças hepáticas
coexistentes (por exemplo, esteatose hepática e hepatite viral,
hemocromatose e hepatite viral) e síndromes de sobreposição autoimune,
bem como doenças infiltrantes e infecciosas.
➔ A biópsia hepática pode ajudar a orientar o manejo de causas específicas da
doença hepática crônica e da cirrose.
ENDOSCOPIA
➔ Com a confirmação da cirrose, uma endoscopia do trato digestivo superior
(inserindo um tubo flexível de visualização) é realizada para verificar a
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/diagn%C3%B3stico-dos-dist%C3%BArbios-do-f%C3%ADgado,-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-das-vias-biliares/bi%C3%B3psia-de-f%C3%ADgado
presença de varizes. Esse exame é repetido a cada dois a três anos. Ele é
feito com maior frequência se varizes forem detectadas.
MONITORAMENTO
➔ Se houver confirmação de cirrose, uma ultrassonografia é realizada a cada
seis meses para verificar a presença de câncer hepático. Se a
ultrassonografia detectar anormalidades que sugiram câncer, os médicos
solicitam uma ressonância magnética (RM) ou TC após injetar uma
substância que pode ser vista na RM ou na radiografia (agente de contraste).
TRATAMENTO
➔ O tratamento da cirrose hepática visa tratar ou suspender a causa base que
originou a doença, realizar o manejo adequado das complicações, impedir a
descompensação da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Sendo assim, é fundamental o rastreamento de varizes (para evitar
hemorragia varicosa) e do carcinoma hepatocelular (para que o tratamento
seja realizado no estágio inicial do tumor). Dessa forma, mais recentemente
tem se usado e estudado medicações que poderiam ser capazes de parar ou
reduzir o surgimento de fibrose hepática.
➔ O transplante de fígado é indicado para quando a cirrose encontra-se
descompensada, favorecida pelo surgimento de complicações, como ascite,
hemorragia digestiva varicosa, encefalopatia hepática e peritonite
bacteriana espontânea.
MEDICAMENTOS
➔ tem como objetivo controlar alguns sintomas da cirrose, como a ardência e
inchaço abdominal resultante da ascite. podendo ser indicado pelo médico o
uso de remédios diuréticos que ajudam a eliminar o excesso de líquido.
➔ Em caso de encefalopatia hepática, uma complicação da cirrose em que
ocorre mau funcionamento do cérebro, alguns medicamentos como laxantes
e antibióticos, como a lactulose e a neomicina ou rifaximina, podem ser
prescritos para ajudar na eliminação das toxinas através dos intestinos,
evitando que essas substâncias prejudiquem o funcionamento do cérebro.
Como a cirrose hepática aumenta a pressão da artéria no fígado, também
podem ser indicados medicamentos como betabloqueadores para reduzir a
pressão arterial.
HEMODIÁLISE
➔ A hemodiálise é indicada para pessoas que sofreram alguma lesão nos rins
provocada pelas complicações da cirrose hepática, como aumento das
toxinas no corpo, pois o fígado não consegue absorver e eliminar essas
substâncias, assim como pelo aumento da pressão arterial ou pela pouca
circulação de sangue nos rins.
➔ Este procedimento deve ser feito em um hospital ou clínica e consiste em um
tratamento para filtrar o sangue, eliminando toxinas e sais, ou seja, é feito
através de uma máquina que realiza as mesmas funções dos rins.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
➔ O transplante de fígado é indicado pelo médico em casos mais graves,
quando a cirrose hepática está descompensada, o fígado está gravemente
comprometido e deixa de funcionar corretamente, ou quando o tratamento
com medicamentos não está sendo eficaz. Este tipo de tratamento também
pode ser indicado nos casos em que o fígado está afetado com um tumor.
DIETA PARA CIRROSE
➔ baseada em alimentos com baixo teor de sal, devendo ser substituída por
outros temperos como salsa ou limão. Também é recomendado consumir
alimentos ricos em fibras e com poucas proteínas, principalmente se a
pessoa apresentar ascite ou encefalopatia hepática. inclui a recomendação
de não ingerir alimentos gordurosos e embutidos, assim como não fazer uso
de drogas, sobretudo álcool que é uma das principais causas desta doença,
pois podem lesar ainda mais o fígado. Desta forma, no tratamento para
cirrose hepática alcoólica a abstinência de álcool é fundamental.
➔ A alimentação deve incluir carboidratos complexos, gorduras boas e
proteínas de alto valor biológico. Inicialmente pensava-se que a dieta deveria
restringir ao máximo o consumo de proteínas, no entanto, os estudos atuais
demonstraram que o impacto das proteínas no desenvolvimento da
encefalopatia hepática é mínimo, podendo as proteínas serem incluídas na
alimentação.
➔ Evitar alimentos como carne vermelha, carne seca ou defumada, bacon,
vísceras, embutidos, leite e derivados integrais, queijos amarelos e ricos em
gordura, frituras, enlatados.
TRATAMENTO NATURAL
➔ alguns produtos naturais são indicados como o chá de sabugueiro ou de uxi
amarelo que, devido às suas propriedades desintoxicantes e depurativas,
podem ajudarno alívio dos sintomas da cirrose.
➔ Para os casos em que a cirrose hepática não foi causada pelo excesso de
álcool, chamada cirrose hepática não-alcoólica, pode ser recomendado o
uso de suplementos de zinco e vitamina E, pois tem uma ação
anti-inflamatória, reduzindo os sintomas desta doença.
As complicações da CH, incluindo hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV),
infecções, encefalopatia hepática (EH), ascite e hidrotórax e insuficiência renal são
as condições clínicas que mais frequentemente levam o paciente cirrótico à sala de
emergência.
ASCITE
➔ presença de líquido dentro da cavidade abdominal. Não é uma doença, mas
sim uma MANIFESTAÇÃO de uma patologia; Causa mais comum: hipertensão
portal decorrente da cirrose hepática.
➔ Os principais fatores fisiopatogênicos da ascite são a hipertensão portal, a
diminuição da pressão coloidosmótica do plasma, a formação de linfa no
fígado, a drenagem linfática visceral, o aumento da permeabilidade dos
capilares peritoneais, a retenção renal de sódio e água e o derrame de
secreções diretamente na cavidade peritoneal.
➔ As doenças responsáveis por aproximadamente 90% dos casos de ascite são
a cirrose hepática, a carcinomatose peritoneal, a insuficiência cardíaca
congestiva e a peritonite tuberculosa. Os 10% restantes têm as mais diversas
etiologias.
➔ Para a ascite ser formada devem se levar em consideração:
● Síndrome de Budd Chiary: formação de trombose na veia mesentérica
superior.
● Diminuição da síntese de albumina: lesão do hepatócito, com
consequente hipoalbuminemia e queda pressão coloidosmótica.
● Hipertensão portal: haverá uma ruptura do equilíbrio entre as forças
que comandam as trocas através das paredes dos capilares
provocando a transudação de líquido na cavidade abdominal.
● Retenção de sódio: fenômeno mais primário do que secundário.
● Retenção de água: estimulada pela diminuição da prostaglandina tipo
PGE2, a qual é um antagonista do hormônio antidiurético.
● Cirrose: pacientes com cirrose apresentam volume plasmático
aumentado, porém esse volume é ineficaz. Isso acontece, porque há
uma diminuição da pressão arterial com estímulo dos barorreceptores
e diminuição do fluxo renal, levando ao aumento da produção de
aldosterona, do hormônio antidiurético e à ativação do sistema
nervoso simpático. Como consequência, há retenção de água e sódio.
Haverá também compressões vasculares pelos nódulos de
regeneração que podem desviar a linfa para a superfície hepática,
provocando extravasamento na cavidade abdominal. Diagnóstico
histopatológico.
➔ Características da ascite:
● Hemorrágica: presença de sangue no líquido, obtido na primeira
paracentese - pode indicar neoplasia maligna, embora indique outras
condições.
● Pancreática: aspecto do líquido é variável, sua característica principal
é o aumento da amilase e da lipase. Encontrada em casos de
pancreatite crônica, com lesão de ducto pancreático ou abertura de
um pseudocisto, diretamente para a cavidade abdominal, e
extravasamento de suco pancreático.
● Biliar: líquido de cor esverdeada, extravasamento de bile para a
cavidade peritoneal em consequência de traumatismos abdominais ou
procedimentos cirúrgicos sobre o fígado ou as vias biliares.
● Quilosa: o líquido possui um aspecto leitoso por possuir muito lipídeos.
Deve-se a obstrução ou ruptura de linfáticos quilíferos. Sua principal
causa, responsável por cerca de 90% dos casos, são as neoplasias
malignas, especialmente os linfomas.
● Urinária: Decorre de traumatismos ou lesões cirúrgicas do trato
urinário, com formação de fístula para dentro da cavidade peritoneal.
Em recém-nascidos, pode ocorrer devido a anomalias congênitas. A
dosagem da ureia e da creatinina no líquido obtido por paracentese
indica valores muito acima dos níveis plasmáticos.
● Mucinosa: o líquido ascítico é constituído de uma substância
gelatinosa (mucina), produzida pelo pseudomixoma peritoneal.
➔ A técnica da paracentese é indicada em duas situações:
● Estudo diagnóstico do líquido - pede-se os exames para saber o que
tem (citometria, albumina, glicose, amilase, colestase e os
triglicerídeos);
● Para alívio de dispneia e do desconforto provocado pelo grande
volume de líquido.
● Aspecto macroscópico – Amarelo citrino (normal) / hemorrágico / turvo
(infecção)/ quiloso (aumento de triglicerídeos – linfoma)
● Solicitações básicas: citometria / citologia (contagem e diferencial de
células) Bioquímica (albumina/ concentração de proteína total)
● GASA (Gradiente Albumina Soro Ascite ) = Albumina (s) – Albumina (a)
- <1,1 ascite não se relaciona com hipertensão portal.
- >= 1,1 g/dL reflete a presença de hipertensão portal e indica que
a ascite é causada por aumento da pressão nos sinusóides
hepáticos.
HIPERTENSÃO PORTAL
➔ A fibrose formada na cirrose aumenta a pressão nos sinusóides hepáticos.
➔ Consiste no aumento da pressão hidrostática no interior do sistema portal,
que se origina nos capilares dos intestinos e nos sinusóides da polpa
esplênica, sendo a veia porta formada pela confluência da veia esplênica
com as veias mesentéricas superior e inferior.
➔ Qualquer aumento na resistência ao fluxo sanguíneo em qualquer ponto do
sistema portal leva a HP.
➔ Além de que a HP leva ao desenvolvimento de novas veias (vasos colaterais)
que desviam do fígado. Por conta desse desvio, as substâncias que seriam
removidas do sangue quando passarem pelo fígado, não serão mais
removidas e sim entram na circulação sanguínea geral.
➔ A hipertensão portal acontece por conta de vários fatores como:
● Incremento do fluxo sanguíneo portal, por conta de alterações na
circulação esplâncnica.
● Aumento da resistência ao fluxo sanguíneo nos sinusóides hepáticos,
isso acontece porque os sinusóides são comprimidos por nódulos e
fibrose. Contração da musculatura dos vasos por liberação de fatores
vasoconstritores (endotelina, angiotensina), contração das células
estreladas ou redução na síntese de óxido nítrico.
● anastomoses arteriovenosas (shunts portais), situação em que o
sangue arterial, com pressão elevada.
➔ As manifestações clínicas da HP resultam de alterações hemodinâmicas e se
expressam por esplenomegalia, formação de colaterais portossistêmicas e
ascite.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
➔ São alterações neurológicas de graus variados decorrentes da falência
hepática.
➔ Fisiopatologia: insuficiência hepatocelular + hipertensão portal que impedem
o fenômeno de 1ª passagem (perda da função de desintoxicação) - passagem
de substâncias tóxicas para SNC, sendo a amônia. A amônia é resultado do
catabolismo protéico, principalmente das bases nitrogenadas, realizado
pelas bactérias colônicas e normalmente é convertida em uréia ou glutamina
no fígado, que são menos tóxicas e eliminadas pela urina
➔ Quando ocorre a perda do fenômeno de primeira passagem (desintoxicação)
ocorrendo excesso de amônia no SNC, que leva a uma hiperatividade do
sistema GABAérgico, simulando um benzodiazepínicos endógenos.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE)
➔ É uma complicação da ascite, sendo uma infecção do líquido ascítico que
surge espontaneamente na ausência de uma fonte de contaminação, vai
ocorrer uma translocação bacteriana a partir do tubo digestivo para o
líquido ascítico.
➔ PBE é uma complicação frequente e potencialmente fatal da cirrose
hepática, com prevalência em torno de 20 por cento. É, provavelmente,
consequência da colonização do LA suscetível por episódios de bacteremia
prolongados, ambos decorrentes da disfunção imune presentes na cirrose
hepática.
➔ A paracentese diagnóstica, com uma análise adequada do líquido ascítico, é
fundamental em todos os doentes investigados por ascite para excluir outras
causas além da cirrose hepática e despistar nestes a existência de PBE.
➔ A apresentação clínica da PBE pode ir desde uma ausência de sintomas até
dor abdominal, febre, sintomas gastrointestinais ou disfunção multiorgânica
(insuficiência renal, encefalopatia e instabilidade hemodinâmica). Dada a
elevada taxa de PBE assintomática (cerca de 50%), em doentes cirróticoscom
ascite hospitalizados deve ser realizada uma paracentese diagnóstica na
admissão e em todos os doentes que apresentem qualquer sintoma, sinal ou
valor laboratorial sugestivo de PBE.
➔ O diagnóstico é realizado a partir da análise do líquido ascítico, com a
contagem de polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ e a cultura do líquido
ascítico positiva. Como a cultura, normalmente demora muito a contagem de
polimorfonucleares é sempre realizada a se apresentar >250mm³.
➔ É também fundamental distinguir entre peritonite bacteriana primária e
secundária, já que esta requer quase sempre abordagem cirúrgica. A
peritonite bacteriana secundária caracteriza-se por uma contagem de
polimorfonucleares superior ou igual a 250/mm3 (geralmente na ordem dos
milhares), múltiplos microrganismos na cultura do líquido ascítico (que
incluem frequentemente fungos, anaeróbios e enterococos) e pelo menos 2
dos seguintes critérios: proteínas totais do líquido ascítico superiores a 1
g/dL, lactato desidrogenase superior ao limite superior do normal no soro e
glucose inferior a 50 mg/dL.
➔ As cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxone) são os
agentes de escolha no tratamento da PBE e devem ser iniciadas
imediatamente após o seu diagnóstico.
➔ A cirrose predispõe ao câncer primário do fígado que é o carcinoma
hepatocelular.
● Isso acontece porque o fígado cirrótico multiplica suas células de
maneira exagerada para tentar se regenerar das agressões causadas
pelo álcool. Essa regeneração crônica aumenta o risco de surgirem
erros na duplicação dos genes das células.
● A cirrose é formada por fibrose e nódulos de regeneração. Esses
nódulos perdem seu controle e começam a desenvolver nódulos
displásicos de baixo e alto grau que evolui para o câncer.
➔ O carcinoma hepatocelular é geralmente uma complicação da cirrose, e é
comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é
prevalente.
➔ O carcinoma hepatocelular está associado à cirrose secundária à infecção
crônica pelos vírus B ou C. O álcool também é importante fator
predisponente à cirrose hepática e ao CHC. Em quase todos os casos deste
câncer está associado à presença do HBV.
➔ Quando associado à cirrose hepática, ele geralmente surge a partir da
evolução de um nódulo regenerativo hepatocitário que sofre degeneração
displásica. Há estímulo à angiogênese, e o nódulo recebe vascularização
arterial abundante.
➔ A presença do vírus B aumenta o risco > 100 vezes entre os portadores do
HBV. A incorporação do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic
acid) do vírus B no genoma do hospedeiro pode iniciar transformação
maligna, mesmo na ausência de cirrose ou hepatite crônica.
FISIOPATOLOGIA
Os diversos agentes etiológicos que induzem o CHC agem sobre hepatócitos
diferenciados ou, segundo alguns, sobre as células ovais, precursoras dos
hepatócitos ou sobre células-tronco existentes no fígado. Os eventos moleculares
que levam ao aparecimento do clone ou clones que darão origem ao tumor são
distintos nas diferentes etiologias, mas sempre conduzem às mesmas alterações
básicas: imortalização (capacidade indefinida de proliferar) e capacidade de
invadir e infiltrar os tecidos, podendo se implantar a distância.
A imortalização é consequência de:
1) Ativação de oncogenes que codificam fatores de crescimento e seus
receptores (p. ex., TGF-α, HGF, MET);
2) Mutação em genes que codificam moléculas transdutoras do sinal dos
fatores de crescimento, tornado-as permanentemente ativas (Ras);
3) Mutação inativadora ou deleção dos genes supressores de tumor (p53, p16,
p27, pRB, β-catenina, caderinas);
4) Ativação de genes antiapoptóticos e/ou mutação inativadora de genes
pró-apoptóticos (bcl-2; survivina);
5) Ativação dos genes que codificam proteínas do complexo da telomerase
(TERT).
A sobrevivência dos clones imortalizados é conseguida pela produção de fatores
angiogênicos e seus receptores (VEGF), por ativação dos respectivos genes e/ou
por mutação inativadora dos genes que codificam fatores antiangiogênicos.
A capacidade de invadir e produzir metástases dependerá da ativação, mutação
ou deleção em oncogenes e genes supressores de tumor, que favorecem o
destacamento das células da massa primitiva, seu deslocamento através da matriz,
entrada nos vasos e implantação a distância.
➔