Resumo Abdome agudo

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Abdome Agudo 
	A expressão abdome agudo denota dor abdominal súbita, espontânea, não traumática e intensa, caracteristicamente com evolução inferior a 24 horas.
	A avaliação cuidadosa de local, intensidade, forma de instalação e de progressão, além do caráter da dor, sugere uma lista preliminar de possíveis diagnósticos.
	 Diferentemente da dor cutânea, a dor visceral é desencadeada por distensão, inflamação ou isquemia estimulando os neurônios receptores, ou por envolvimento direto (p. ex., infiltração maligna) dos nervos sensitivos. A dor visceral é uma sensação percebida em nível central, geralmente com instalação lenta, de caráter surdo, mal localizada e prolongada. A dor pode ser causada por aumento da tensão da parede ou por distensão luminal ou contração potente da musculatura lisa (cólica), produzindo dor difusa e localizada profundamente.
	A dor parietal é mais aguda e mais bem localizada. A irritação direta do peritônio parietal somaticamente inervado por pus, bile, urina ou secreções gastrintestinais leva à dor mais precisamente localizada. Convencionalmente descrita como ocorrendo em um dos quatro quadrantes ou na área epigástrica ou central do abdome.
	A dor abdominal pode ser referida (percebida em locais distantes dos órgãos principalmente afetados). 
	O local da dor na instalação do sintoma deve ser diferenciado do local da dor durante admissão do paciente. Classicamente iniciada no epigástrio ou na região periumbilical, a dor visceral inicial da apendicite aguda desloca-se para se tornar uma dor parietal mais aguda e localizada no quadrante inferior direito quando o peritônio suprajacente se torna diretamente inflamado.
	A instalação pode ser explosiva (em segundos), rapidamente progressiva (ao longo de 1-2 horas) ou gradual (ao longo de várias horas). Uma dor súbita, excruciante e generalizada sugere catástrofe intra-abdominal, como víscera perfurada ou ruptura de aneurisma, gravidez ectópica ou abscesso. Sinais sistêmicos podem estar presentes (taquicardia, choque, sudorese). 
	Um quadro clínico menos drástico é o de dor constante e leve que se torna intensamente concentrada em uma região bem definida ao longo de 1 a 2 horas. Qualquer uma das doenças anteriormente citadas pode se apresentar dessa maneira, mas o quadro é mais característico de colecistite, pancreatite aguda, intestino estrangulado, infarto mesentérico, cólica renal ou ureteral e obstrução proximal de intestino delgado.
	Dor transitória e difusa de instalação gradual que evolui para uma dor mais localizada pode refletir doença de evolução lenta ou esforços de defesa do organismo para impedir um processo agudo. Nessa categoria ampla, estão os quadros de apendicite aguda (especialmente com o apêndice em posição retrocecal), hérnias encarceradas, obstruções distais de intestino delgado ou grosso, doença ulcerosa péptica não complicada, perfurações de parede de víscera (muitas vezes, de natureza maligna), algumas doenças urogenitais e ginecológicas.
	A dor constante é mais comum e frequentemente indica um processo que causa inflamação do peritônio. A dor pode ter intensidade constante ou flutuante, mas estará sempre presente. A dor constante, aguda e superficial causada por irritação peritoneal é típica de úlcera perfurada ou de ruptura de apêndice, cisto ovariano ou gravidez ectópica. A dor intermitente tipo cólica pode ocorrer por períodos curtos ou longos, mas é pontuada por intervalos livres de dor e é característica de obstrução de víscera oca. Diferentemente da dor inquietante, mas suportável, associada à obstrução intestinal, a dor causada por lesões obstruindo condutos menores (ductos biliares, tubas uterinas, ureteres) logo se torna insuportavelmente intensa. 
	 O “dolorimento” da dor ulcerosa, a dor em “facada que suspende a respiração” da pancreatite aguda e do infarto mesentérico, a dor em “aperto” da obstrução intestinal e a dor “dilacerante” do aneurisma roto da aorta continuam sendo descrições adequadas. 
	 A dor causada por peritonite localizada, especialmente quando afeta órgãos do abdome superior, tende a ser agravada por movimentos ou pela respiração profunda.
	Ocasionalmente, um paciente negará dor, mas relatará queixa vaga de plenitude abdominal com a sensação de que poderia ser aliviada com a evacuação dos intestinos. Essa sensação visceral (sinal de bloqueio dos gases) é causada por íleo reflexo induzido por lesão inflamatória contida na cavidade peritoneal, como na apendicite retrocecal.
	Anorexia, febre, náusea e vômitos, constipação ou diarreia frequentemente acompanham a dor abdominal, mas são sintomas inespecíficos com pouco valor diagnóstico.
	Vômitos recorrentes de líquido com coloração biliar são típicos da obstrução proximal de intestino delgado. Na obstrução distal de intestino delgado ou grosso, a náusea prolongada precede os vômitos, que podem se tornar fecaloides tardiamente. 
	Diarreia com sangue sugere colite ulcerativa, doença de Crohn ou disenteria bacilar ou amebiana.
	Nos pacientes com doença vascular ou com fibrilação atrial, a isquemia mesentérica deve ser incluída no diagnóstico diferencial. A presença de doença hepática deve ser observada, uma vez que ela aumenta o risco de sangramento gastrintestinal e, nos casos graves, pode estar complicada por ascite e peritonite bacteriana espontânea. 
	O paciente deve ser questionado sobre consumo de bebidas alcoólicas, já que isso pode estar associado à doença hepática, úlcera, gastrite e pancreatite.
	A história menstrual é essencial para os diagnósticos de gravidez ectópica, dor da ovulação (causada por ruptura de folículo ovariano) e endometriose. A história de corrimento vaginal ou de dismenorreia pode indicar doença inflamatória pélvica
Exame físico: 
	A inquietação dos pacientes com dor visceral (p. ex., cólica intestinal ou ureteral) contrasta com a rigidez e a imobilidade daqueles com dor parietal (p. ex., apendicite aguda, peritonite generalizada).
	Os quadros rapidamente progressivos ou avançados de abdome agudo geralmente são acompanhados por sinais sistêmicos. Palidez extrema, hipotensão, hipotermia, taquicardia, taquipneia e diaforese sugerem grande hemorragia intra-abdominal (p. ex., ruptura de aneurisma da aorta ou gravidez tubária) 
	Febre baixa constante é comum em quadros inflamatórios como diverticulite, colecistite aguda e apendicite. Febre alta com dor à palpação do abdome inferior em mulher jovem sem sinais de doença sistêmica sugere salpingite aguda 
OBS: apenas a inflamação peritoneal produz rigidez dos músculos retos do abdome. 
Manobras: Um abscesso volumoso do psoas pode causar dor quando o quadril é passivamente estendido ou ativamente flexionado contra resistência (sinal do psoas ilíaco). A rotação interna e externa da coxa em flexão exerce pressão dolorosa (sinal do obturador) sobre uma alça de intestino delgado que esteja encarcerada dentro do canal do obturador (hérnia obturatória). A sensibilidade à percussão sobre o gradil costal inferior indica quadro inflamatório afetando diafragma, fígado, baço ou suas estruturas adjacentes. A dor referida ao ponto de McBurney a partir da palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing) está associada à apendicite aguda. Quando houver suspeita de que a defesa possa estar mascarando a inflamação aguda da vesícula biliar, deve-se proceder à palpação da região subcostal direita enquanto o paciente inspira profundamente. A inspiração será suspensa abruptamente por dor (sinal de Murphy) ou será possível sentir o fundo da vesícula batendo contra os dedos do examinador durante o abaixamento do diafragma. A dor no ombro indica irritação do diafragma por líquidos como sangue, pus, conteúdo gástrico ou fezes. O sinal de Kehr é descrito como dor no ombro esquerdo associada ao hemoperitônio.