Dor Abdominal

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Dor Abdominal
Topografia 
Para fins descritivos, o abdome é dividido em 4 quadrantes por linhas imaginárias que cruzam o umbigo: superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo. 
 
Outro sistema divide o abdome em 9 regiões. 
 
 
O exame do abdome deve ser realizado no sentido horário. Os órgãos que não podem ser palpados são o estomago, grande parte do fígado e do baço, que ficam na parte alta da cavidade abdominal sob o diafragma, onde estão protegidos pelas costelas torácicas e além do alcance da mão do examinador. A cúpula diafragmática situa-se na altura aproximadamente do 5º EI anterior. 
ANAMNESE 
1. Inspeção 
2. Ausculta 
3. Percussão 
4. Palpação 
As queixas gastrintestinais são uma causa importante de consulta médica ou nos serviços de emergência. Existe uma ampla gama de sinais e sintomas gastrointestinais superiores, inclusive dor abdominal, pirose, náuseas e vômitos, disfagia ou odinofagia, vômito do conteúdo gástrico ou de sangue, anorexia e icterícia. 
Há numerosos sinais e sintomas também se originam dos sistemas genital e urinário: disúria, urgência urinária e polaciúria, hesitação e redução do jato urinário em homens, grande volume de urina, micção durante a noite, incontinência, hematúria, dor nos flancos e cólicas provocados por cálculos ou infecção renal. Com frequência, eles são acompanhados por sintomas GI, como dor abdominal, náuseas e vômitos. 
Epidemiologia 
Em serviços de emergência: 
· 40- 45% dor abdominal inespecífica 
· 15- 30% necessitam de cirurgia 
Queixas comuns associada a dor abdominal: 
· Diarreia 
· Constipação 
· Sangue nas fezes 
- Alteração do ritmo intestinal. 
Padrões da Dor Abdominal
DOR VISCERAL 
Ocorre quando órgãos abdominais ocos, como o intestino ou a árvore biliar, contraem-se de modo incomumente vigoroso ou estão distendidos ou estirados. Os órgãos sólidos, como o fígado, também podem causar dor no caso de estiramento de sua cápsula. 
- A isquemia também estimula as fibras de dor visceral. 
· Distensão ou estiramento em vísceras ocas 
· Distensão ou estiramento das cápsulas de vísceras parenquimatosas. 
· Tração ou estiramento peritoneal 
· Isquemia também pode ser causa 
· Difícil localização 
· Geralmente, próximo a linha média 
- Acompanham as fibras do SNA. É difusa e vaga. Não é bem localizada e nem interpretada pelo SNC. 
- São receptores nas vísceras. 
· As características da dor visceral variam; ela pode ser sentida como corrosão, queimação ou cólica. Dor vaga e imprecisa. 
· Quando muito intensa vem acompanhada: 
· Sudorese 
· Palidez 
· Naúsea 
· Vômito 
· Inquietação 
· Dor visceral no quadrante superior direito pode ser distensão da cápsula hepática por diversas causas de hepatites, incluindo hepatite alcoólica. 
· Uma dor periumbilical do tipo visceral sugere a fase inicial da apendicite aguda (por distensão do apêndice inflamado); quando irradiada para QD (dor parietal). Desproporcional ao exame físico – pensar em isquemia mesentérica. 
- Ocorre transição gradual para dor parietal no QID do abdome, secundária a inflamação do peritônio parietal adjacente. Quando a dor é desproporcional aos achados físicos, deve-se suspeitar de isquemia mesentérica intestinal. 
DOR PARIETAL 
· Origina-se inflamação do peritônio parietal (peritonite)
· Dor constante e vaga 
· Geralmente, mais intensa do que a dor visceral 
· Localização mais precisa 
· Agravada por movimentos (posição antálgica: pacientes deitados e imóveis). 
- A movimentação piora a dor. Então, são paciente mais quietos. Ao contrario, da cólica renal. 
- Este tipo de dor é agravado pelos movimentos ou tosse. 
- Os pacientes com dor parietal preferem ficar, em geral, deitados e imóveis. Ao contrário da peritonite, os pacientes com do em caráter de cólica devido ao cálculo renal se movem muito na tentativa de encontrar uma posição confortável. 
· Quadrante inferior direito: FID e apendicite > peritonite. 
Dor Referida 
· Convergência de fibras provenientes de diferentes órgãos. 
- É percebida em locais mais distantes, que são inervados aproximadamente pelos mesmos níveis espinais que as estruturas acometidas. 
· Intensificação da dor inicial – dor referida aparece. 
· Aparenta irradiação a partir do ponto de origem
- Fibras provenientes do órgão se juntam com fibras provenientes da pele. 
- “Engana o SNC” 
- Ela pode ser palpada superficial ou profundamente, mas, em geral é localizada. 
· Pâncreas/ duodeno: dorso 
· Vias Biliares: região escapular direita e tórax posterior direito. 
- Dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para o dorso; dor originada nas vias biliares pode ser referida para a região escapular direita ou tórax posterior direito. 
· IAM (parede inferior): pode irradiar para abdome no epigástrio. 
- A dor da pleurisia ou do infarto agudo da parede inferior do miocárdio pode ser referida para a região epigástrica. 
Digestório 
DOR DE ABDOME SUPERIOR 
Os estudos sugerem que neuropeptídios, como 5- hidroxitriptofano e substância P, medeiam os sintomas interligados de dor, disfunção intestinal e estresse. 
· Detalhar a dor: 
· Determinar a cronologia da dor (aguda ou crônica). A dor surgiu de modo gradual ou súbito? Quando começou? Quanto tempo dura? 
· Descrever a dor (onde a dor começa? Ela se irradia ou se espalha para outro lugar? Tipo?).
· Apontar o local da dor. O quadrante onde a dor está localizada ajuda a identificar os órgãos subjacentes que pode estar comprometidos. 
· Avaliar a intensidade da dor em uma escala de 1 a 10. 
· Ao explorar os fatores que exacerbam ou aliviam a dor, deve-se dar atenção especial a posição do corpo, a associação com as refeições, ao consumo de bebidas alcoólicas, ao uso de medicamentos, estresse e uso de antiácidos. Deve-se perguntar se a indigestão ou o desconforto está relacionado com esforço físico e melhora com repouso. 
· Dor epigástrica súbita (em facada): irradiação para o dorso e é típica de pancreatite. 
- Ato de dobrar o corpo devido a dor em caráter de cólica é sugestivo de cálculo renal. 
· A dor epigástrica pode ser sinal de pancreatite, DRGE e úlcera perfurada. 
- Úlcera perfurada dor é muito próxima da pancreatite.
- No QSD e na parte alta do abdome é comum na colecistite e na colangite. 
- Dor ou desconforto crônico na parte alta do abdome: 
· Dispepsia: desconforto crônico ou recorrente ou dor centralizada na parte superior do abdome, caracterizada por plenitude pós- prandial, saciedade precoce e dor ou sensação de queimação epigástrica. 
· Desconforto: pode incluir – 
· Náusea 
· Sensação de plenitude na parte superior do abdome 
· Pirose
· Distensão abdominal
· Dor em queimação 
· Crônico e recorrente 
· Abdome superior 
· Plenitude pós- prandial 
· Saciedade precoce 
- Distensão abdominal + náuseas + eructação = podem ocorrer de forma isolada, mas também acompanham outras patologias. Se essas condições ocorrem isoladamente, não atendem os critérios de dispepsia. 
· Pirose: consiste em desconforto ou dor em queimação retroesternal ascendente, ocorrendo 1x/semana ou mais frequentemente. 
· Desconforto ou dor em queimação 
· Retroesternal ascendente 
· Agravada por: bebidas alcoólicas, alimentos, como chocolate, frutas cítricas, cebolas, café, entre outros, posições (inclinar para frente e decúbito dorsal, exercícios). 
· Pode ser manifestação de IAM. 
· Pirose + Regurgitação (+ 1x/semana): acurácia de DRGE é maior do que 90%. Podem manifestar sinais e sintomas de via aérea – 
· Dor torácica 
· Tosse 
· Sibilos 
· Pneumonia por aspiração 
· Crepitações 
· Rouquidão 
· Dor de garganta 
- Dispepsia pode vir acompanhada em diversas patologias. 
- Pirose: dor que sobe. É típica da doença do refluxo. 
- Regurgitação: vem em quantidade menor, não precedido por náusea e é conteúdo do estomago. 
- IAM – dor referida. 
· Distensão Abdominal: intolerância a lactose, doença inflamatória intestinal e câncer de ovário. 
· Dispepsia Funcional: 3 meses de náuseas ou desconforto abdominal superior. Não atribuível a alterações estruturais ou úlceras pépticas.- Alguns pacientes apresentam “sintomas de alarme”, como: dificuldade de engolir (disfagia), dor a deglutição (odinofagia), vômito recorrente, hemorragia digestória, saciedade precoce, perda de peso, anemia, fatores de risco para o câncer gástrico, massa palpável e icterícia indolor. 
- Os pacientes com DRGE sem comprometimento e nos quais a terapia empírica não funciona, com idade > 55 anos e “sinais de alarme” justificam a endoscopia para avaliar as possíveis esofagite, restrições pépticas, esôfago de Barrett ou câncer esofágico. 
- Aproximadamente 10% dos pacientes com pirose crônica apresentam esôfago de Barrett, uma alteração metaplásica no revestimento esofágico que passa do epitélio escamoso normal ao epitélio colunar. 
DOR DO ABDOME INFERIOR
- Dor aguda na parte baixa do abdome: 
· Dor no QID, ou que migra a partir da região periumbilical, associada a rigidez da parede abdominal a palpação, é sugestiva de apendicite. Nas mulheres avente a possibilidade de doença inflamatória pélvica, ruptura de um folículo ovariano e gravidez ectópica. A combinação dos sinais físicos com marcadores inflamatórios laboratoriais e TC reduz de maneira significativa os diagnósticos incorretos e a intervenção cirúrgica desnecessária. 
- Primeiro deve-se verificar se é intensa e contínua, ou intermitente e em caráter de cólica, fazendo com que eles se curvem para a frente. 
- Exames complementares: exames laboratoriais/ TC. 
- A dor de caráter de cólica que se irradia para a direita ou para o QIE ou para a região inguinal pode ser um cálculo renal. 
- Quando os pacientes relatam dor aguda no QIE, ou dor abdominal difusa, é preciso questionar se há sinais ou sintomas associados, como febre e perda de apetite. 
· Dor no QIE: 
· Ou para região inguinal 
· Em cólica 
· Pode ser cálculo renal 
· Atentar a febre. 
· Avaliar a possibilidade de diverticulite. 
- Dor no QIE, principalmente quando existe massa palpável, é sugestiva de diverticulite. 
· Dor abdominal difusa, distensão abdominal, borborigmo hiperativo agudo e dor a palpação pode ser indicação de obstrução intestinal. 
· Dor associada a redução/ desaparecimento de sons intestinais, rigidez, dor a percussão e defesa e DBD pode ser indicativo de peritonite. 
- Se houver dor crônica nos quadrantes do abdome inferior, pergunte sobre alteração nos hábitos intestinais e diarreia e constipação intestinal alternadas. 
· Dor suprapúbica: 
· Irradiação para francos 
· Sugere acometimento genitourinário 
· Se massa palpável há uma possibilidade de neoplasia. 
- A alteração do ritmo intestinal associada a massa expansiva é um alerta para câncer de colo. Dor intermitente durante 12 semanas dos 12 meses anteriores, com alívio após defecação, alteração na frequência de defecação ou alterações do formato das fezes (pastosas, aquosas, em bolinhas), associada a irritantes da mucosas e luminais que modificam a motilidade, a secreção e a sensibilidade a dor sugerem síndrome do intestino irritável. 
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS 
Dificuldade para deglutir: disfagia. 
Dor para deglutir: odinofagia. 
Globo Histérico: sensação de bolo na garganta. Não associado a deglutição (não é disfagia verdadeira). 
- Bolo na garganta – relacionado a estresse. Não relacionado a deglutição. 
- Investigar os tipos de alimentos que provocam sintomas: sólidos, líquidos? Intermitente ou persistente? Progressão? Quanto tempo? Sinais e sintomas associados? 
Avaliar associação de dor com outros sinais/sintomas: 
· Anorexia: é a perda ou a ausência de apetite. 
· Náusea 
· Vômitos 
· Regurgitação: tem que se atentar para DRGE, estenose esofágica e no câncer de esôfago. 
- Alguns pacientes não chegam efetivamente a vomitar, mas eliminam o conteúdo esofágico ou gástrico sem náuseas ou ânsia de vômito, fato designado como regurgitação. 
· Febre 
· Odor fecalóide: atentar a obstrução do intestino delgado e fístula gastrocólica. 
- Vômitos e dor indicam obstrução do intestino delgado. 
- Odor fecalóide: obstrução mais baixa. 
- Fistula que fezes sai no estomago. 
· Hematêmese: se atentar a ruptura de varizes gástricas/ esofágicas e úlcera péptica. 
- Pergunte especificamente se o vômito contém sangue e quantifique o volume. 
- Hematêmese: vômito em borra de café ou com sangue vivo é denominado hematêmese. 
· Plenitude e saciedade precoce: associada a gastroparesia diabética, medicamentos anticolinérgicos, obstrução pilórica e câncer gástrico. 
- Gastroparesia = alterações neurologias periféricas.
- Saciedade precoce considere também hepatite. 
· Dor pós- prandial (medo de comer), náuseas, distensão leve e achados mínimos em EF podem ser encontrados na isquemia mesentérica. 
- “O medo da comida” com dor abdominal e abdome indolor a palpação, macio e levemente distendido é uma das características da isquemia mesentérica. 
PRINCIPAIS PATOLOGIAS 
Apendicite
· Processo inflamatório agudo 
· Dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular 
· Edema 
· Isquemia 
· Pode evoluir para perfuração 
· Dor epigástrica ou periumbilical súbita 
· Náuseas e vômitos 
· Horas depois: migração da dor FID (peritonite)
· Geralmente, febre baixa (< 38º C)
· Dissociação T> 0,5º C: retal e axilar. 
· Exame Físico:
· Ponto de McBurney (hipersensibilidade e defesa muscular)
· DB+/ sinal de Blumberg (p.MB)
· Sinal de Rovsing (papalpação profunda e ascendente do cólon esquerdo)
· Silencia abdominal (desap. RHA)
- Sinal de Lenander: aumento de temperatura a mais de 1ºC. 
- Sinal de íleopsoas 
- Sinal do obturador 
Neoplasias 
· Pólipos: 
· Sintomatologia escassa 
· Sangramento 
· Crianças: pode haver prolapso retal 
· Câncer de Cólon 
· Sintomatologia variada 
· Dor abdominal 
· Sangramento 
· Alteração do ritmo intestinal 
· Perda de peso 
· Massa palpável 
Diverticulite 
· Complicação da doença diverticular 
· Abscessos periventriculares 
· Pode apresentar sinais e sintomas de peritonite 
· Pode evoluir (quando crônica) com estenose: obstrução intestinal. 
Colelitíase/Colecistite Aguda 
· Cólica 
· Súbita 
· Hipocôndrio direito 
· Náusea e vômito 
· Icterícia 
· Colecistite 
· Dor contínua 
· Irradia para ângulo da escápula ou ombro direito (n. frênico) 
· Sinal de Murphy (dor no PC durante inspiração profunda)
Genitourinário 
DOR ABDOMINAL 
Região Suprapúbica 
Patologias vesicais: 
· Infecções vesicais: dor em aperto 
· Distensão aguda: dor excruciante 
· Distensão crônica: geralmente, ausência de dor
· Avaliar irradiação: flancos/lombar (vias urinárias altas)
- Dor consequente a distensão súbita e exagerada acompanha a retenção urinária aguda. 
Checar presença de sinais e sintomas urinários. 
PRINCIPAIS PATOLOGIAS 
Cistite e Uretrite 
· ITU baixa 
· Dor suprapúbica 
· Desconforto suprapúbico 
· Polaciúria 
· Disúria 
· Urgência miccional 
· Piúria 
Pielonefrite 
· ITU alta 
· Dor suprapúbica 
· Irradiação pra dor em flanco 
· Febre alta 
· Calafrios 
· Sinal Giordano: punho- percussão dolorosa lombar
 
- Porto, Rocco, Bates (bom)