Dor Torácica

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RAFAELLA BONFIM TXXIX 
Dor Torácica 
INTRODUÇÃO 
• É um sintoma frequente nas unidades de emergência, sendo um sinal de alerta para doenças com risco iminente de 
morte 
• Uma das maiores causas de dor torácica é a dor musculoesquelético 
• Possui uma grande variedade de diagnósticos diferenciais 
 Síndrome Coronariana Aguda representa 1/5 das causas de dor torácica 
 Infarto agudo do miocárdio: 20% dos pacientes procuram atendimento nas primeiras 2 horas do evento 
 Diagnóstico: anamnese detalhada + exames físicos 
COMO PROCEDER 
 Atendimento sistematizado – visa reduzir a margem de erro e melhorar a eficiência 
 Alta acurácia diagnóstica 
 Reconhecer e tratar doenças graves 
 Escores de risco – de acordo com o risco do paciente é feito uma intervenção 
 Finalidades do atendimento 
✓ Redução da morbidade 
✓ Redução da mortalidade 
✓ Aumento da segurança do médico 
FATORES ENVOLVIDOS 
→ Conhecimento da experiencia de outros pacientes – o paciente escuta o relato de alguém que teve a doença e fala 
que tem também 
→ Contribuição genética para diferenças individuais 
→ Influência de fatores psicológicos na sensibilidade à dor 
→ Falta de valorização dos sintomas 
→ Atribuição dos sintomas a condições pré-existentes 
→ Desconhecimento dos benefícios do tratamento rápido 
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DEMORA NO ATENDIMENTO 
→ Falta de disponibilidade de APH (atendimento pré-hospitalar – SAMU) de urgência 
→ Demora no atendimento de: 
✓ Idosos; mulheres; pacientes de baixo nível social e pacientes da raça negra 
INTERVENÇÃO 
 Anamnese (+ importante) 
 Exame físico 
 Exames complementares 
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PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA 
 Pulmonares 
✓ Tromboembolismo pulmonar – TEP 
 Dispneia súbita; muito relacionada a cirurgias ortopédicas e ginecológicas; AC; períodos de imobilidade prolongada 
 No ECG: taquicardia sinusal e desvio do eixo elétrico para direita 
✓ Hipertensão pulmonar 
 Primária ou secundária: 
✓ Pneumotórax hipertensivo 
 Indivíduo jovem com dor súbita no tórax seguida de dispneia progressivas, pode apresentar sudorese intensa; silêncio 
no hemitórax e quando percute o som está timpânico 
 Psiquiátricas 
✓ Crise de pânico; transtorno de ansiedade generalizada; depressão 
 Cardíacas isquêmicas 
✓ Angina estável 
 Tipo de angina que ocorre pelo menos há 2 meses 
 Ocorre com o aumento do esforço e diminui com o paciente em repouso 
 Pode apresentar irradiações (geralmente é para a esquerda) 
✓ Angina instável 
 Dura cerca de 20 minutos 
 Se manifesta com menos esforço que o normal 
 Pode ou não ter irradiação 
 A placa começa a de desestabilizar, pode se romper e evoluir para um infarto 
✓ IAM sem supra de ST 
 Oclusão parcial da coronária – ainda tem um pouco de fluxo 
 Deve-se estratificar o risco 
✓ IAM com supra de ST 
 Oclusão total da coronária – não tem fluxo 
 Tratamento com fibrinolítico 
 Cardíacas não isquêmicas 
✓ Dissecção aguda da aorta 
✓ Doença cardíaca valvar – estenose aórtica; insuficiência aórtica 
 A dor é causada principalmente pela hipertrofia tendo em vista que essa hipertrofia não é acompanhada da 
vascularização tecidual 
✓ Miocardite 
✓ Pericardite 
 Paciente com quadro gripal e cerca de 10 dias depois começa a ter dor no peito 
 Supra feliz (parece um sorrisinho no eletro; comprometimento difuso) 
✓ Cardiomiopatia induzida por estresse (Takotsubo) 
 Simula um infarto com supra e depois evolui para IC 
 
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 Gastrointestinais 
✓ Doença ulcerosa péptica 
✓ Colelitíase; colicistite 
✓ Pancreatites 
 Musculoesqueléticas 
 Doenças esofágicas 
✓ Doença por refluxo gastroesofágico 
✓ Ruptura esofágica e mediastinite 
CAUSAS POTENCIALMENTE FATAIS 
• Devem ser resolvidas o mais rápido possível, são elas: 
 Dissecção de aorta 
 Síndrome coronariana aguda 
 TEP 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Tamponamento cardíaco 
 Condições clínicas: hipofonese de bulhas, turgência jugular e hipotensão; no ECG ocorre uma diminuição da 
amplitude de bulhas 
 Ruptura e perfuração esofagiana 
CARACTERÍSTICAS DA DOR 
• Início, duração, qualidade, localização, irradiação, intensidade, fatores de alívio, sintomas associados, evolução 
 
 
 
 
 
 
 Objetivos da caracterização da dor 
1. Priorizar o atendimento de pacientes com dor torácica 
2. Realização rápida do ECG – condições ideais: deve ser feito em até 10 minutos 
3. Identificação principalmente daquelas 6 doenças com risco de morte 
4. Início do tratamento específico (protocolos) 
5. Reduzir altas indevidas e internações desnecessárias 
6. Diminuição dos custos hospitalares 
 
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ABORDAGEM INICIAL 
 Sinais vitais 
 Instabilidade hemodinâmica; insuficiência respiratória 
 Avaliação da dor 
 Fatores de risco para DAC 
 Exame físico 
 Exames complementares (ECG e radiografia) a partir das hipóteses levantadas 
TIPOS DE DOR 
• Existem 4 tipos de dor: 
 Tipo A: definitivamente anginosa 
 
 Dor em aperto ou queimação, em repouso ou desencadeada pelo esforço/estresse, com irradiação para ombro, 
mandíbula ou face interna do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato 
 Não são necessários exames complementares para a definição diagnóstico, mas necessita de ECG para definir qual é a 
síndrome anginosa (1ª conduta frente a uma síndrome anginosa) 
 Tipo B: provavelmente anginosa 
 
 2 características típicas: dor em peso que veio com a emoção, não tem irradiação/sudorese 
 Necessita de exames complementares para a definição do diagnóstico, mas é indicativo de insuficiência coronária 
como principal hipótese 
 Sinal de Levine: altamente sugestivo de insuficiência coronária aguda 
 
 
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 Tipo C: possivelmente anginosa 
 
 Dor torácica cujas características não fazem da insuficiência coronária a principal hipótese 
 Característica: dor torácica atípica, porém, precisa de exames complementares para exclui-la 
 Tipo D: definitivamente não anginosa 
 
 Não possui nenhuma característica típica 
 Dor torácica atípica, cujas características não incluem a insuficiência coronariana aguda no diagnóstico diferencial 
→ Dor típica X atípica 
 
→ Chances da dor torácica ser cardíaca 
 
 
 
 
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 Escore HEART 
 
✓ Identifica a possibilidade de eventos adversos (morte, IAM e Revascularização Miocárdica urgente) seis meses após o 
evento 
✓ Auxilia na triagem de pacientes com dor torácica aguda na emergência 
→ 0 a 3 pontos: probabilidade de 1,6% de evento adverso – baixo risco 
→ 4 a 6 pontos: probabilidade de 13% de chance de evento adverso 
→ 7 ou + pontos: 50% de chance de evento adverso 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 ECG: sensibilidade = 45 a 60% 
 Na dúvida, deve-se pedir o ECG 
 ECG seriado 
 Deve-se fazer em qualquer situação que há modificação da dor, sendo ela para melhor ou para pior 
 Análise em 10 minutos 
 ↑ST ≥1,5mm ♀s (V2-V3) e/ou ≥1mm em outras derivações 
 O ECG é fidedigno se houver ausência de hipertrofia do ventrículo esquerdo ou DCRE (bloqueio do ramo 
esquerdo) 
 
 
 
Infarto com supra de parede inferior 
 
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ECG 
 Risco alto de complicações CV: infradesnível de ST e/ou inversão das ondas T 
 Pericardite: supradesnível difuso de ST 
 Derrame pericárdico: baixa voltagem 
 TEP: pode haver taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga do ventrículo direito 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
• Solicitar em casos de: 
 Dissecção de aorta 
 
Alargamento de mediastino com dissecção de aorta 
 Pneumotórax 
 
Se suspeita de pneumotórax, solicitar radiografia inspirada 
 Pneumomediastino 
 
 
 
 
 
 TEP 
Sinais radiográficos: 
1. Infarto pulmonar 
2. Dilatação do tronco pulmonar 
3. Atelectasia 
 Pneumonia 
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 Derrame pleural 
 
 Aneurisma de ventrículo esquerdo 
 
 Derrame pericárdico 
 Hipertensão Pulmonar 
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA 
• A necrose do músculo cardíaco promove a liberação de enzimas e proteínas estruturais dos miócitos 
• Podem ser quantificadas no sangue dos pacientes com IAM 
• Os principais marcadores são a mioglobina, a CK-MB, a CK-MB massa e as troponinas I e T 
• Repetidos entre 6 e 12 horas 
• Geralmente pede na fase aguda e se o paciente tiver outro episódio deve-se solicitar novamente 
 
 
 
 
 
 
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TOMOGRAFIA 
• Solicitada principalmente em: 
 Dissecção de aorta 
 
Seta preta: aponta para a aorta Seta branca: aponta para o aneurisma 
 TEP 
 Pneumotórax 
 Pneumonia 
ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONARIAS 
 
• Acurácia ≥50% na detecção de estenoses coronarianas significativas 
• Solicitada principalmente quando o score é de baixo risco 
• Benefício: garante uma rápida aquisição de imagens 
• Ponto negativo: é caro, não tem em todo lugar 
 
 
 
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ECOCARDIOGRAMA 
 
• Solicitar principalmente: 
✓ Derrame pericárdico, valvopatias, MCP hipertrófica, dissecção da aorta, TEP e Hipertensão Pulmonar 
✓ Síndrome coronariana aguda 
✓ Síndrome coronariana (na presença de MPD e DCRE – bloqueio do ramo esquerdo) 
• Benefício: é um exame barato 
TESTE ERGOMÉTRICO 
• Benefícios: simples, amplamente disponível, baixo custo, valor predititivo negativo >95% para eventos cardíacos 
adversos 
• Indicação para solicitar o teste ergométrico: dor torácica possivelmente anginosa 
• Quando ele dá negativo = risco <2% em 1 ano 
• Excluir dissecção aórtica, TEP, miocardite e pericardite 
CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA FAZER O TESTE ERGOMÉTRICO 
 Ausência de sintomas nas últimas 24 horas 
 Ausência de alterações no ECG nas últimas 24h 
 2 amostras de marcadores de necrose negativa 
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA 
• 
• Solicitar quando há suspeita de Síndrome Coronariana Aguda com 
ECG não diagnóstico 
• Se o exame do paciente der normal: significa que há baixo risco de 
eventos nos próximos meses 
• Liberação imediata 
 
 
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CINECORONARIOGRAFIA 
• É o cateterismo - padrão-ouro 
• Decisão do tratamento 
• IAM com supra de ST ou bloqueio do ramo esquerdo (DCRE) novo até 12 horas 
• Tempo porta-balão = 90 minutos → SE EXCEDER: FIBRINOLÍTICO 
• Síndrome coronariana aguda sem supra de ST: risco intermediário ou elevado 
RESUMO