Tratamento das infecções Odontogênicas

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Uma perfuração cortical inferior à inserção do bucinador
em um molar superior levará ao envolvimento do espaço
vestibular. Quando a perfuração cortical for inferior à
inserção do bucinador na mandíbula, o espaço vestibular
será envolvido.
As infecções odontogênicas, como o termo indica,
surgem de fontes endodônticas ou periodontais
relacionadas ao dente.
Independentemente da origem, quando tratada de
modo inadequado, uma infecção vai progredir e se
disseminar pelo caminho de menor resistência pelos
espaços potenciais.
A localização da destruição óssea depende, em grande
parte, da localização vestibulolingual da fonte da
infecção, bem como da espessura do osso cortical
Ex: uma infecção odontogênica decorrente de uma
polpa necrótica de um molar inferior geralmente
atravessa a cortical lingual, pois os ápices dentários
tendem a estar na face lingual da mandíbula e a
cortical lingual tende a ser mais fina.
A localização do espaço potencial envolvido depende
principalmente da localização da trepanação óssea
com relação aos ligamentos musculares adjacentes. 
Quando a trepanação for superior à inserção do
músculo bucinador, a infecção vai envolver o espaço
vestibular na mandíbula e o espaço vestibular na maxila,
se a perfuração cortical ocorrer vestibularmente.
Quando a trepanação vestibular for inferior (ou caudal,
ou apical) à inserção do bucinador, a infecção vai
envolver o espaço bucal na mandíbula e o espaço
vestibular na maxila. 
Quando a trepanação for lingual, irá ocorrer o
envolvimento do espaço palatino (maxila) ou espaço
sublingual (mandíbula). 
Para a mandíbula, uma perfuração lingual superior ao
músculo milo-hióideo levará ao espaço sublingual, e ao
espaço submandibular se for inferior ao músculo milo-
hióideo.
Tais infecções, invariavelmente, progredirão para
espaços mais profundos se não tratadas imediata e
adequadamente. 
As infecções de origem periodontal raramente
envolvem uma perfuração óssea grave e, em geral, irão
se espalhar diretamente por meio desses espaços
potenciais.
A- Incisivo superior com a ápice radicular próximo da cortical
vestibular resulta em abscesso vestibular. 
B. Incisivo superior com ápice radicular mais próximo da cortical
palatina, aumentando a probabilidade de erosão cortical palatina
e abscesso palatino.
Enquanto as infecções dos molares
superiores geralmente evoluem por meio da
fina cortical vestibular.
Na mandíbula: A perfuração lingual superior à inserção do
milo-hióideo resultará no envolvimento do espaço
sublingual (em laranja). Quando a perfuração cortical for
inferior à inserção do milo-hióideo, o espaço submandibular
estará envolvido (em verde).
Molares geralmente lingual.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕESTRATAMENTO DAS INFECÇÕES
ODONTOGÊNICASODONTOGÊNICAS
São causadas principalmente pela microbiota
bacteriana bucal normal, que inclui cocos aeróbios e
anaeróbios gram-positivos, além de bastonetes
anaeróbios gram-negativos. Quase invariavelmente
polimicrobianas, envolvendo inúmeras bactérias.
Microbiologia
Sensíveis: penicilina, cefalosporinas e clindamicinas pois
possuem anel b-lactâmico e elas não produzem b-
lactamazes 
70% presentes na cavidade bucal
 70% são produtores de b-lactamases 
Sensíveis: clindamicina (intermediário), amoxicilina com
ácido clavulâmico. 
Aeróbias
Streptococcus tipo viridans (Facultativas)
Estafilococus aureus
Polpa necrótica de um MS tende a atravessar a cortical vestibular porque o o.
facial é fino, com menor resistênciaona de necrose no interior da cavidade do
abscesso.
Aeróbio preferencial e anaeróbio facultativo 
Presentes nas lesões periapicais crônicas e insucessos de
tratamento endodôntico
Produz azorredutase em algumas condições, efeito similar a
nitrorredutase
Produz b-lactamase. 
Resistência natural a penicilina, cefalosporina, macrolídeos e
clindamicina. (in vitro é sensível; in vivo é resistente)
Sensíveis: Amoxicilina com ácido clavulânico e linezolida.
Mais comum na cavidade bucal??
 Anaeróbio estrito 
Produzem a nitrorredutase*
Não produz b-lactamase
Sensíveis: penicilinas, cefalosporinas e metronidazol
Mecanismo de resistência: Altera as proteínas ligantes de
penicilina (PLP) inibindo a fixação da penicilina diminuindo a
eficácia do antibiótico 
Cefalexina é a única que atua contra 
Clindamicina para alérgicos a penicilina
Estreptococus faecallis (enterococos)= 
 
Anaeróbias 
Bacteroides spp., seguidas por Prevotella e Peptostreptococcus
spp.
Peptostreptococcus= 
 Destrói o grupamento nitro do metronidazol que gera produtos
tóxicos que destrói o DNA dessa bactéria 
Uma vez infiltradas nos tecidos moles mais profundos, as
penetram nos espaços fasciais e se espalham por meio
da produção de hialuronidase e possibilita a
propagação da infecção pelos tecidos subcutâneos.
Os subprodutos do metabolismo bacteriano criam um
ambiente ácido, o que facilita o crescimento de
anaeróbios. 
Como os anaeróbios predominam, existem ainda a
quebra do tecido e a necrose por liquefação, assim
como a quebra dos leucócitos. 
Isso resulta em microabscessos, que podem coalescer e
manifestar-se clinicamente como um abscesso. 
A expansão do abscesso eleva a pressão hidrostática
sobre os vasos sanguíneos adjacentes, comprometendo o
fluxo sanguíneo que leva à isquemia, e, assim, aumenta
ainda mais a zona de necrose no interior da cavidade do
abscesso.
Edema vermelho difuso, mole e pastoso,
moderadamente macio. (flora aeróbica)
Edema vermelho firme, difuso e mal definido
extremamente doloroso à palpação. (a flora mista
estreptocócica aeróbica)
Inoculação (edema): Fase em que as bactérias
invasoras começam a colonizar e as S.milleri sintetizam
hialuronidase, ocorre, tipicamente, durante os primeiros
3 dias após o início dos sintomas. Sensibilidade é, em
geral, leve e difusa
Celulite: Ocorre entre o 3º e o 5º dia e indica a resposta
inflamatória intensa provocada pela microbiota mista
infectante. Endurecimento é uma característica da
celulite e delicadamente macio à palpação.
À medida que a infecção evolui e os anaeróbios
começam a predominar, síntese de colagenases e
liquefação dos tecidos ocorre formação de
microabscessos com a formação de pus, que é o marco
da próxima fase... 
Abscesso: Quando se forma a purulência, o edema e a
vermelhidão ficam mais bem definidos e localizados, e
a consistência muda de firme para flutuante (coleção
de fluidos)
Quando uma infecção é drenada, tanto
espontaneamente quanto por meio de cirurgia, o
mecanismo de defesa do hospedeiro destrói as bactérias
envolvidas e a cura começa a ocorrer. É o início da fase
de resolução.
Quando as infecções atingem os tecidos moles, isso
costuma se manifestar em quatro fases: 
O próximo passo é obter uma história completa da
queixa principal (história da doença atual)
As perguntas comuns são:
“Você teve alguma dor ou outros sintomas antes de
isso ocorrer?”
“Você passou por algum tratamento dentário ou
teve lesões antes de esses sintomas aparecerem?”
Pistas quanto à origem da infecção. 
Exemplo, se o paciente tinha uma história de dor dental
crônica na área da queixa principal, necrose ou doença
periodontal grave desse dente podem ser a causa
suspeita.
“Há quanto tempo você tem esses sintomas?”
A duração dos sintomas pode ajudar a determinar a
agressividade da infecção. Em geral, os sintomas
constantes e persistentes por um longo período (> 30
dias) indicam uma infecção crônica que está sendo
contida pelo sistema de defesa do hospedeiro. Por
outro lado, os sintomas de início agudo com
exacerbação rápida costumam indicar uma infecção
mais agressiva, comprometimento do sistema de
defesa do hospedeiro ou ambos. 
“A dor mudou de característica, intensidade ou
localização?”
Mudanças podem indicar a progressão da infecção. 
Exemplo, se a dor a partir de um molar inferior mudou
para dor no maxilar e no pescoço, o profissional deve
ter uma elevada suspeita de disseminação para um
espaço mais profundo.
"Você buscou qualquer tratamento para esse
problema? Em caso afirmativo, qual tratamento?”
A história de tratamento anterior também fornecepistas importantes sobre a agressividade da infecção.
Se um paciente apresenta uma infecção, mesmo com a
causa desta resolvida e/ou com drenagem, isso pode
indicar uma agressividade que exige um tratamento
mais intensivo.
O tratamento de infecções odontogênicas envolve três
fatores: 
(1) controle da fonte da infecção - Remoção da
etiologia
(2) drenagem - Incisão cirúrgica 
(3) mobilização do sistema de defesa do hospedeiro. 
Antibióticos não devem ser considerados como a
forma principal ou única de tratamento para
infecções.
O papel predominante do profissional é maximizar o
controle dos dois primeiros fatores para que o sistema
de defesa do hospedeiro domine e combata a infecção.
Isso envolve eliminar a fonte da infecção e
proporcionar a drenagem de qualquer infecção
acumulada. Enquanto a fonte da infecção (ou seja,
dente envolvido de maneira endodôntica ou
periodontal) estiver presente, nunca ocorrerá a
resolução permanente. 
Da mesma maneira, se uma carga bacteriana
significativa existir sob a forma de um conjunto de pus
ou celulite, o sistema de defesa do hospedeiro pode não
ser capaz de superar a infecção. 
Por isso, é de suma importância entender que o
tratamento de infecções odontogênicas se mostra de
natureza, sobretudo, cirúrgica. 
Com isso em mente, os seguintes princípios universais
devem ser usados no tratamento de infecções
odontogênicas, independentemente da gravidade da
infecção:
História completa, seguida de exame físico e quaisquer testes auxiliares
necessários (p. ex., exames radiográficos, exames laboratoriais).
Princípio 1: Determinação da gravidade da infecção
As infecções odontogênicas podem variar de rotineira e
localizada para grave e potencialmente fatal.
Detalhes como a localização, a gravidade, a duração e a qualidade da dor
e/ou do edema. 
Sintomas são febre e mal-estar, dificuldade
respiratória (dispneia), dificuldade ou dor na
deglutição (disfagia ou odinofagia), mudança na voz
(disfonia) e abertura limitada da boca (trismo) estão
associados a infecções graves com envolvimento de
espaços mais profundos e portanto levantam
preocupações imediatas, deve diminuir o limiar para a
consulta rápida ou de emergência.
Princípios de tratamento
Princípio 4: tratamento cirúrgico da infecção
Paciente com infecção do espaço
canino esquerdo com extensão do
espaço periorbital, com mal-estar e
“aparência tóxica” característica,
indicando defesas do hospedeiro
comprometidas. 
Embora a dor e a ansiedade possam elevar tais sinais
vitais, esses achados devem trazer preocupações para
o profissional. 
Uma temperatura elevada a 38,3°C ou mais indica
bacteriemia e envolvimento sistêmico e,
invariavelmente, exige a intervenção imediata,
normalmente por um cirurgião bucomaxilofacial. 
Além dos sinais vitais, a saturação do oxigênio (SpO2)
deve ser determinada com a oximetria de pulso para
assegurar a oxigenação adequada dos tecidos. As
saturações de oxigênio abaixo de 95% em um paciente
saudável devem levantar preocupações para a
possibilidade de comprometimento ou obstrução das
vias respiratórias.
Princípio 3: determinação de quando o paciente deve
ser tratado por um clínico geral ou um cirurgião
bucomaxilofacial
Uma vez estabelecido o diagnóstico de infecção
odontogênica (com a devida identificação da origem), o
primeiro componente do tratamento cirúrgico
envolve a eliminação da causa, também conhecido
como controle da origem. 
O método de controle da origem depende da etiologia
específica (endodôntica ou periodontal), assim como da
gravidade. 
Endodôntica por natureza, controle da origem envolve a
extirpação da polpa com tratamento subsequente do
canal radicular. 
Periodontal, então a raspagem e o alisamento radicular
com desbridamento seriam os métodos de tratamento
típico. 
Em qualquer caso, se o(s) dente(s) não for(em)
considerado(s) passível(is) de salvação, o paciente não
estiver disposto a se submeter ao tratamento
restaurativo definitivo ou se a infecção for determinada
como agressiva, a extração proporciona o controle da
origem mais definitivo. 
Sempre que possível, o controle da origem deve ser
realizado imediatamente. No entanto, certas situações
o impedem:
Trismo significativo que não possibilita acesso
adequado ao dente(s) problemático(s), devido ao acesso
limitado à cavidade bucal. 
Nesses casos pode-ser empregar terapia antibiótica
empírica ou realizar a incisão e a drenagem primeiro
para melhorar a abertura mandibular antes de eliminar
a fonte de infecção.
Quando uma infecção for considerada grave e
agressiva, o paciente deve ser tratado sob anestesia
geral em uma sala de operação controlada para o
tratamento cirúrgico imediato.
Após o controle de origem, a drenagem cirúrgica da
infecção é o segundo componente do tratamento
cirúrgico. A incisão e a drenagem facilitam a cura por
dois mecanismos principais.:
Diminuição da carga bacteriana: Possibilita que o
sistema de defesa do hospedeiro atue para remover
qualquer infecção residual. 
Muitas vezes, os pacientes com infecções
odontogênicas têm frequência cardíaca elevada de
mais de 100 bpm (taquicardia), uma taxa respiratória
de mais de 20 respirações/minuto (taquipneia) e
aumento da pressão arterial (hipertensão). 
Princípio 2: avaliação do estado dos mecanismos de
defesa do paciente
2- Antissepsia do sítio cirúrgico com bochecho de
solução de clorexidina a 0,12%, deve-se 
3- Escolher o método de analgesia e controle da dor.
Para infecções vestibulares odontogênicas, a analgesia
adequada pode ser obtida com técnicas de anestesia
local padrão. (Infiltrativa ou BNAI, que é o de 1º escolha)
Testes laboratoriais não são muito comuns de serem
pedidos, mas se necessários:
4- Nos casos de exames laboratoriais obtém-se uma
amostra de cultura, normalmente por meio de uma
pequena seringa estéril (em geral, de 3 ml) conectada a
uma agulha de calibre grande (em geral, de calibre 18).
Insere-se a agulha no edema e aspira-se o pus ou o
fluido tecidual. Transfere-se o conteúdo para os tubos
estéreis para culturas aeróbias e anaeróbias (e, às
vezes, fúngicas) e envia-se para o laboratório. 
Testes microbiológicos devem ser reservados para
circunstâncias especiais, como infecções
rapidamente progressivas, osteomielite, infecções
não responsivas ou recorrentes e defesas do
hospedeiro comprometidas. 
5-Incisão. Em geral, ela é feita diretamente sobre a área
de edema máximo para tornar a drenagem possível.
OBS: evitar a incisão na região de estruturas vitais,
como o feixe neurovascular mentual na região dos
pré-molares inferiores. 
Além disso, convém considerar a colocação da incisão
na face inferior de uma infecção vestibular superior
para possibilitar o máximo de drenagem dependente
da gravidade.
Para procedimentos de incisão e drenagem
extrabucais em infecções odontogênicas complexas,
há outros fatores que devem ser considerados, como
cicatriz facial e possível lesão do nervo vestibular e
facial. 
O comprimento da incisão – pelo menos 10 a 15 mm – e
a profundidade devem ser suficientes para atravessar
as camadas dos tecidos mucosos e submucosos. Em
seguida, pinças hemostáticas curvas podem ser
utilizadas para interromper as loculações dentro da
cavidade do abscesso. 
Redução da pressão dos tecidos infectados:
fornecimento de sangue local melhora, e isso possibilita
que o sistema de defesa do hospedeiro e os antibióticos
adjuvantes alcancem melhor a área infectada.
Pode ser na forma de:
Acesso endodôntico através do dente
Quando uma infecção de origem pulpar se localiza no
processo alveolar e o paciente é imunocompetente, a
drenagem da infecção através de um acesso
endodôntico padrão e do forame apical geralmente
proporcionará drenagem suficiente da infecção. 
Tal fato vai exigir que o dente seja aproveitável (caso
contrário, a extração fornecerá a “drenagem”, além da
remoção definitiva da origem da infecção). 
Incisão mucosa ou cutânea
Infecção tiver se estendido depois do processo alveolar e
no espaço vestibular ou outros espaços do tecido mole,
ou quando um paciente for considerado
imunocomprometido, indicam-sea incisão cirúrgica e a
drenagem. 
A incisão e a drenagem não são apenas reservadas
para abscessos, mas podem facilitar a cura da celulite
por meio do mesmo mecanismo.
As situações clínicas que não necessitam de um
procedimento de incisão e drenagem são a ausência de
edema ou a fase da inoculação inicial, em que o edema
é mole, difuso e apenas levemente sensível. A maioria das
outras situações com uma infecção odontogênica requer
drenagem cirúrgica. 
A descrição da técnica de incisão e drenagem a seguir
é para um abscesso vestibular – de longe, a infecção
odontogênica mais comumente encontrada.
1- Determinar a via mais adequada de acesso cirúrgico
para incisão e drenagem. Quando o acesso for
considerado insuficiente, analgésicos e ansiolíticos
poderão ser usados, pois a limitação da abertura
mandibular com infecção do espaço vestibular é quase
sempre decorrente da proteção contra a dor. Se tais
medidas não melhorarem o acesso intraoral, o paciente
deve ser logo encaminhado para um cirurgião
bucomaxilofacial. 
6- Consegue-se isso por meio da inserção das pinças
bem dentro da cavidade do abscesso e da abertura do
instrumental em várias direções.Deve-se ter cuidado
para evitar fechar as pinças hemostáticas dentro dos
tecidos, pois essa manobra pode danificar estruturas
importantes (nervos, vasos) ao esmagá-las.
7- Irrigar a cavidade do abscesso com soro fisiológico
normal estéril usando uma seringa de ponta fina
8- Um dreno também pode ser colocado (pedaços de
luvas estéreis ou diques de borracha também estéreis)
9- Sutura-se o dreno aos tecidos adjacentes à incisão
(ou próximo da borda da incisão) com um material de
sutura não reabsorvível 
Como regra geral, o dreno deve ser colocado
profundamente da cavidade do abscesso e suturado
aos tecidos de aspecto razoavelmente saudável para
evitar rasgar os tecidos ao passar a agulha. O dreno
deve permanecer no lugar até a epitelização do sistema
ou quando o paciente melhorar clinicamente e a
drenagem cessar. Isso costuma ocorrer dentro de 2 a 5
dias, após o procedimento de incisão e drenagem.
Uma vez removido o dreno, deixa-se a ferida
cicatrizar por segunda intenção.
Princípio 5: suporte clínico ao paciente
Hidratação, melhora da nutrição, controle da dor,
terapia antiinflamatória com AINE ou corticosteróide e a
antibiótica adjuvante e controle da glicose no sangue.
Princípio 6: escolha e prescrição dos antibióticos
apropriados
(1) a gravidade da infecção; 
(2) a capacidade para tornar o tratamento cirúrgico; e
(3) o sistema de defesa hospedeiro do paciente
determinar a a necessidade-
 
Uso empirico 
Espectro reduzido
Os antibióticos de amplo espectro podem alterar
consideravelmente a microbiota bacteriana normal de
vários sistemas orgânicos, como a pele e o sistema
gastrintestinal (GI), o que pode levar a efeitos
indesejáveis, como o desenvolvimento de
superinfecções ou infecções oportunistas (p. ex.,
fúngicas) que, em geral, seriam controladas pelas
bactérias existentes. 
Os antibióticos de amplo espectro também podem
levar ao desenvolvimento de resistência bacteriana aos
antibióticos.
Uso de antibiótico com menor incidência de
toxicidade e efeitos colaterais
Uso de antibiótico bactericida, se possível, exemplos
de bacteriostaticos são a azitromicina e a
clindamicina (em doses baixas; em doses elevadas,
a clindamicina é bactericida)
Conhecimento do custo dos antibióticos.
Penicilina, Amoxicilina, Cefalosporina (cefalexina e
cefamox), Clindamicina, Metronidazol* (associado) são
1º escolha para casos de: Edema limitado ao processo
alveolar e espaço vestibular Primeira tentativa de
tratamento Paciente que não está
imunocomprometido.
Amoxicilina com ácido clavulânico, Azitromicina
(bacteriostático), Tetraciclina e Moxifloxacino
(infecções graves)= Edema estendendo-se além do
espaço vestibular Insucesso de tratamento prévio
Paciente imunocomprometido, exceto azitromicina.
Azitromicina não atinge concentrações bucais para
matar bactérias da boca. É ineficaz em infecções
ósseas.
Combinações: 
Bacterecida x bactericida
Bacteriostático x bacteriostáticos (alguns) 
Bactericida x inibidor de b- lactamase 
Em doses e dias adequados: Estudos demonstraram,
que para infecções odontogênicas, um curso de três
ou quatro dias de penicilina, combinado com cirurgia
apropriada, é tão eficaz quanto um curso de sete
dias de antibiótico. 
Príncipio 7 Acompanhamento
Na maioria dos casos de infecções odontogênicas em
indivíduos imunocompetentes, a cura ocorre sem
complicações dentro de 1 semana. 
O período de acompanhamento típico é de 2 a 3 dias
após o tratamento cirúrgico. 
Nesse momento, um paciente respondendo de maneira
apropriada terá melhora significativa da dor, do edema
intrabucal e do bem-estar em geral. 
Se o edema e o endurecimento diminuírem e não houver
drenagem persistente, nenhum dreno colocado
cirurgicamente deve ser removido. 
Além disso, a ferida deve poder cicatrizar por segunda
intenção. 
Se o paciente tiver edema persistente, dor, drenagem e
até mesmo sintomas sistêmicos, o profissional deve
avaliar cuidadosamente a causa da resposta clínica
inadequada, que pode ser por: 
• Cirurgia inadequada 
• Comprometimento das defesas do hospedeiro 
• Corpo estranho 
• Problemas relacionados com os antibióticos: 
• Falta de colaboração do paciente 
• O medicamento não atingindo o local ou incorreto 
• Dosagem muito baixa do medicamento .
Angina de Ludwig 
Fasceíte necrotizante 
Abscesso do espaço infraorbitário 
Trombose do seio cavernoso 
Infecções dos espaços fasciais profundos
São altamente perigosas e suceptíveis a obtruir as vias
aereas e espaços vitais. 
Infecções que se estendem aos espaços fasciais
profundos do pescoço podem resultar em edema
importante, disfonia, disfagia, incapacidade de lidar com
secreções, sintomas sistêmicos e, nos casos mais graves,
comprometimento das vias respiratórias.
A invasão bacteriana no osso esponjoso causa
inflamação do tecido mole e edema nos espaços
medulares.
Em geral, o processo inicia-se na cavidade medular,
envolvendo o osso esponjoso, estendendo-se e
disseminando-se à cortical óssea e, eventualmente, ao
periósteo. 
A inoculação de bactérias nos espaços medulares
costuma causar edema da medula e, como esse espaço
é confinado pelas paredes ósseas corticais, a pressão
hidrostática aumenta, tal como uma polpa dentária
infectada; uma vez que essa pressão é maior que a da
alimentação de vasos arteriais, geralmente ocorrem
necrose dos tecidos moles e dor. 
A falha da microcirculação dos ossos esponjosos dos
maxilares é crucial no desenvolvimento da osteomielite,
pois o oxigênio e os nutrientes necessários para a cura
não conseguem alcançar o espaço medular. 
Além disso, o sistema imunológico transmitido pelo
sangue do corpo inibe o transporte para o espaço
medular, o que resulta na proliferação e na
disseminação do organismo agressor.
Associada à produção de pus. Isso costuma ser visto na
osteorradionecrose (ORN) ou na osteonecrose dos
maxilares relacionada à medicação (MRONJ), em que
microrganismos colonizam áreas de osso necrótico. 
Um ponto-chave aqui é que os organismos tendem a
colonizar a superfície do osso inicialmente, antes de e
Infecções Complexas
Osteomielite
A osteomielite supurativa aguda
entrarem no espaço medular, o que provavelmente
também é necrótico em alguns casos. 
Os achados clínicos podem ser edema, movimento
restrito da área afetada, eritema e dor. A maioria dos
pacientes não desenvolve manifestações sistêmicas a
partir desse processo.
Nas fases iniciais, a osteomielite supurativa aguda é
tratada cirurgicamente com desbridamento agressivo
do osso necrótico afetado para expor o sangramento
normal, assim como o uso de antibioticoterapia
empírica adjuvante. 
A etiologia da infecção também deve ser abordada, e isso
costuma ser um dente cariado, um tratamento de canal
radicular falho, um implante dentário ou, no caso de ORN
ou MRONJ, o osso necrótico precipitante.
Muitas vezes, se o processo da doença progrediu o
suficiente, a mandíbula pode fraturar na área do osso
necrótico(fratura patológica). Quando possível, tal fratura
de mandíbula deve ser reduzida e fixada, mas, devido ao
baixo potencial de cicatrização nesses casos, outros
procedimentos de reconstrução podem ser necessários
Pouca ou nenhuma alteração radiográfica, porque são
necessários 10 a 12 dias para que a perda óssea seja
detectável radiograficamente. 
As osteomielites crônicas exigem não somente
antibioticoterapia agressiva e prolongada, mas também
tratamento cirúrgico agressivo.
A aparência é de um aumento da radiolucência, que pode
ter um padrão uniforme ou salpicado, como o aspecto de
“roído de traça”. Pode haver algumas áreas de
radiopacidade dentro das áreas radiolúcidas. Essas áreas
radiopacas representam ilhas de osso que não são
reabsorvidas e são conhecidas como sequestros.
O tratamento padrão da osteomielite supurativa crônica
deve incluir o teste de cultura e sensibilidade de uma
biopsia óssea, o desbridamento agressivo de osso
necrótico (pode incluir grandes segmentos da mandíbula)
e a alta dosagem de antibioticoterapia intravenosa.
Antibióticos IV empíricos em altas doses devem ser 
Osteomielite Supurativa Crônica
iniciados, com administração mais seletiva, uma vez que
a especiação e a sensibilidade tenham sido
estabelecidas. 
A duração da administração de antibióticos (em geral,
um mínimo de 6 semanas de antibióticos IV em regime
ambulatorial) é mais longa do que a utilizada para
infecções odontogênicas comuns, pois a penetração
óssea do antibiótico e a resolução da colonização óssea
são mais difíceis. Para tipos mais crônicos e não
responsivos de osteomielite, a cobertura pode requerer
até 6 meses ou mais de administração de antibiótico IV
para evitar a progressão do processo da doença.
TÔ
MEDICADA
É um processo infeccioso crônico, mas relativamente
incomum, que afeta o esqueleto maxilofacial.
Em geral, os organismos específicos envolvidos são
Actinomyces israelii ou A. naeslundii, A. odontolyticus,
A. meyeri ou A. viscosus. Actinomyces são bactérias
anaeróbias endógenas encontradas na cavidade oral.
A infecção costuma envolver os tecidos moles, mas
também pode envolver ossos (osteomielite por
Actinomyces). 
Os achados clínicos na actinomicose cervicofacial são
endurecimento e fibrose nodulares e tratos de
drenagem espontânea intermitente. 
No início, a actinomicose cervicofacial afetará os tecidos
moles, e um dos principais achados durante a
investigação diagnóstica será a falta de respeito pelos
planos anatômicos normais da cabeça e do pescoço. A
infecção formará um pseudotumor irregular que dará
origem a uma fístula na superfície da pele acompanhada
por um grânulo de enxofre, como secreção. 
Como resultado dessa drenagem espontânea, muitas
vezes o paciente não experimenta dor grave. 
O diagnóstico é frequentemente obtido com base no
exame histopatológico da secreção purulenta, em razão
da presença de colônias típicas de actinomices que se
parecem com grânulos sulfurosos dentro do exsudato. 
O tratamento exige não somente antibioticoterapia
agressiva e prolongada bem como remoção dos
trajetos fistulosos e sequestros ósseos. 
O antibiótico preferível é uma penicilina intravenosa na
fase aguda seguida por penicilina oral a longo prazo.
O paciente com actinomicose cervicofacial
frequentemente terá recorrência ou persistência da
doença. Portanto, recomenda-se a terapia com penicilina
oral a longo prazo.
Actinomicose