Anamnese: Entrevista Médico-Paciente

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Anamnese
A Anamnese é uma entrevista, a qual possui como instrumento o relato do 
paciente. Contudo, não se trata apenas de uma simples conversa. O diálogo 
médico-paciente tem determinados objetivos e finalidade, que seria analisar a 
queixa do paciente e investigar os acontecimentos ligados a essa queixa. 
Segundo Porto (2006), trata-se de um instrumento para a triagem de sintomas 
anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a 
pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção de 
saúde. 
Logo, a entrevista deve ser guiada pelo examinador (médico), de forma que 
sejam feitas as perguntas exatas que possam direcionar ao objetivo final: 
entender a origem da queixa. 
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-Nas doenças agudas ou de início recente (com poucos sintomas): 10 min é 
possível ter uma história clínica boa. 
-Doenças de longa duração (vários sintomas): 30 a 60 min.
Para facilitar a obtenção de um bom relato, o médico pode utilizar as técnicas:
-Apoio: afirmações de apoio dão segurança ao paciente, se sentem acolhidos;
-Facilitação: facilitar o relato por meio da postura, ações ou palavras em relação ao 
paciente, encorajar. Exemplo: balançar a cabeça levemente concordando;
-Reflexão: repetir as palavras mais significativas durante o relato;
-Esclarecimento: esclarecer os sintomas que o paciente padece, a fim de definir 
com exatidão o que é;
-Confrontação: mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou 
comportamento que contradiz seu relato (cuidado para não parecer hostil!);
-Interpretação: fazer observações sobre o relato e o comportamento; 
-Resposta empática: mostrar empatia, por meio de gestos, palavras ou atitudes;
-Silêncio: quando o paciente chora ou se emociona;
A anamnese é composta por: identificação, qp, HDA, HPP, IS ou Revisão de 
sistemas, História familiar, História familial. 
Identificação 
A identificação é importante para começar a estabelecer um vínculo com o paciente, 
além de manter registros necessários. A data e hora também são importantes, 
como forma de comprovação e do ponto de vista pericial. 
Elementos:
Nome - não designar o doente segundo o número do leito ou doença;
Idade - vai guiar o raciocínio diagnóstico, já que há determinadas doenças mais 
frequentes segundo a faixa etária;
Sexo/gênero e identidade de gênero - há enfermidades que só ocorrem em 
determinado sexo; 
Cor/etnia - há doenças prevalentes segundo a cor de pele; 
Estado civil - se é no papel ou apenas físico, fatores de ¨promiscuidade¨;
Naturalidade - onde nasceu;
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Nacionalidade - doenças específicas do país onde reside;
Procedência - se fez viagens recentes para outros locais;
Residência - inclui-se endereço do paciente;
Nome da mãe - para diferenciar pacientes homônimos;
Nome do responsável ou acompanhante - para pacientes incapazes perante a lei, é 
importante estabelecer o critério de responsabilidade sob ele; 
Profissão e local de trabalho - pode haver relação direta entre o trabalho do 
indivíduo e a doença que lhe acometeu, assim como os locais aos quais está 
exposto.
Religião - há crenças que influenciam no tratamento do paciente. Por exemplo, 
transfusão para testemunha de jehová só serão realizadas em pacientes com risco 
de vida ou morte que não estejam lúcidos. 
Queixa principal 
Avaliar o motivo principal que levou o paciente a procurar o médico; o motivo da 
consulta.
Cada queixa principal deve ser explorada com exaustão. Quais são os fatores 
que caracterizam aquela dor?
Utilizam-se as aspas para indicar que são as palavras exatas do paciente.
Não aceitar diagnósticos trazidos pelo paciente e sempre esclarecer os termos 
científicos utilizados por ele, visto que podem ter, para estes, um significado 
diferente da definição acadêmica. 
Quando trazidos ¨vários problemas¨, indagar qual é o que mais incomoda no 
momento. 
Possíveis perguntas a se fazer: Qual é o motivo da consulta? 
Por que o senhor me procurou? O que a está incomodando? 
História da doença atual (HDA)
Cada queixa principal deve ser explorada e detalhada. Logo, esse detalhamento 
da qp será a descrição da HDA. E, para conhecer a história, é necessário 
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conhecer a fisiopatologia de diversas doenças. Exemplo: apenas uma dor de 
cabeça não permite diagnosticar sem entender a doença. 
É necessário conhecer os fatores que caracterizam a qp. Ex: intensidade da 
dor. 
Descrever e caracterizar os sintomas que foram ressaltados na QP, com 
LINGUAGEM TÉCNICA.
Em torno de 80 a 90% do diagnóstico clínico depende da história clínica. 
Um exame físico, sem uma boa história clínica, representa 
em torno de 10%. 
O raciocínio médico é uma aproximação muito consistente ao 
diagnóstico. 
Deve ser a narrativa dos problemas atuais que levaram à consulta, não doenças 
pré-estabelecidas ou crônicas. 
Para registro, é necessário seguir uma linha de questionamento cronológica. 
O que coletar?
Início dos sintomas: perguntar sobre o dia em que os sintomas iniciaram e 
se tem algum fator associado (gradativo ou súbito). Exemplo: dor de barriga 
após comer alimentos gordurosos.
Sequência temporal ou cronológica: o que vem ocorrendo? Melhora ou 
piora?
Qualidade do sintoma: recorrente, contínuo, dor em pontada, em choque...
Quantificar os sintomas: exemplo - dor: grau; diarreia: frequência.
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Fatores agravantes e atenuantes dos sintomas: medicação, posição...
Como se encontra a queixa no momento?
Há sintomas associados? 
Normas para uma boa HDA:
Deixar o paciente falar sobre sua doença por um tempo; 
Determinar a QP perguntando o que incomoda mais;
Descrever o sintoma guia e usá-lo como fio condutor para relacionar a 
outras queixas cronológicamente; 
O sintoma guia é aquele que permite recompor a HDA com mais 
facilidade e precisão. Tende a ser o de maior duração ou o mais 
salientado (QP). 
Tentar descrever início, meio e fim;
Apurar (caso existentes e necessários) evolução e exames relacionados 
aos sintomas guias;
Leia ou resuma a história ao paciente para que ele confirme os sintomas ou 
acrescente mais alguma queixa, ou se lembre de algo que não contou. 
Ao fim da HDA podemos fazer perguntas sobre sintomas secundários que 
podem estar relacionados aos sintomas principais ou até mesmo uma pequena 
anamnese dirigida (revisão de sistemas). 
EVITAR:
Usar termos não técnicos (em dificuldade de traduzir, usar aspas);
Descrever diagnósticos ou induzir respostas ao paciente; 
Não confundir doenças crônicas que poderiam estar na HPP;
Erros de português;
Evitar siglas, exceto quando há descrição deles em algum trecho;
Usar aspas também quando não há certeza do sintoma relatado. 
Exemplo: paciente relata crise convulsiva, porém, não se sabe 
se de fato foi, já que não observamos. Colocar ¨crise 
convulsiva¨. 
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Revisão de sistemas ou Interrogatório 
Sintomatológico
Constitui um complemento da HDA;
Permite levantar possibilidades e reconhecer diagnósticos diferentes do quadro 
da HDA, além de reavaliar se o paciente esqueceu de mencionar outro sintoma;
Nesta parte da anamnese, também há a oportunidade de promoção à saúde, 
orientando e esclarecendo formas de prevenção de doenças e evitar riscos. 
Registrar sintomas presentes e também os NEGADOS pelo paciente.
Sistematização do IS
Sintomas gerais: febre (acompanhada ou não de calafrios, sede...); astenia 
(fraqueza); alterações do peso (perda ou ganho, kg, intervalo de tempo e 
motivo); sudorese (generalizada ou predominante); calafrios; cãibras; 
Pele e fâneros: 
Alterações de pele: cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, 
prurido, lesões; 
Alterações dos fâneros: queda de cabelo, pêlos faciais, alterações nas 
unhas. 
Cabeça e pescoço:
Crânio, face e pescoço: dor, alterações do pescoço (dor, tumorações, 
alterações dos movimentos, pulsações anormais.
Olhos: dor ocular e cefaleia, sensação de corpo estranho, queimação ou 
ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, iantopsia, e 
cloropsia, diminuiçãoou perda de visão (uni ou bi-lateral, súbita ou gradual, 
relação com a intensidade da iluminação, visão noturna), diplopia (constante
ou intermitente), fotofobia, nistagmo, escotomas, secreção, alucinações 
visuais. 
Ouvidos: dor, otorréia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem.
Nariz e cavidades paranasais: prurido, dor (nariz ou face), espirros, 
obstrução nasal, corrimento nasal, epistaxe, dispnéia, diminuição do olfato, 
aumento do olfato, alterações do olfato, cacosmia, parosmia, alterações da 
fonação.
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Cavidade bucal e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, dor 
(dente, glândulas, língua, músculo maxilar), ulcerações ou sangramento;
Faringe: dor de garganta, dispnéia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, roncos. 
Laringe: dor (deglutição), dispnéia, alterações da voz, tosse, disfagia; 
Tireóide e paratireóides: dor, outras alterações (nódulo, nócio, rouquidão, 
dispnéia. 
Vasos e linfonodos: dor, adenomegalias, pulsações e turgência jugular. 
Tórax:
Parede torácia: dor, alterações da forma do tórax, dispnéia;
Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar. 
Traquéia, brônquios, pulmões e pleuras: dor, tosse, expectoração, 
hemoptise, vômica, dispnéia, chieira, cornagem;
Diafragma e mediastino: dor, soluço, dispnéia, sintomas de compressão. 
Coração e grandes vasos: dor, palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, 
chieira, hemoptise, desmaio e síncope, alterações do sono, cianose, edema, 
astenia, posição de cócoras.
Esôfago: disfagia, odinofagia, dor, pirose, regurgitação, eructação, soluço, 
hematêmese, sialose. 
Abdome:
Parede abominal: dor, alterações de forma e do colume (hérnias, 
tumorações);
Estômago: dor (r. epigástrica), náuseas, vômitos, dispepsia, pirose; 
Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, 
flatulência e dispepsia, hemorragia digestiva (em borra de café);
Cólon, reto e ânus: dor (abdominal ou perianal), diarréia, obstipação 
intestinal, sangramento anal, prurido, distensão abdominal, náuseas e 
vômitos; 
Fígados e vias biliares: dor (hipocôndrio direito), icterícia.
Pâncreas: dor (epigástrica), icterícia, diarréia e esteatorréia, náuseas e 
vômitos. 
Sistema genitourinário: 
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Rins e vias urinárias: dor (lombar e no flanco), alterações miccionais 
(hesitação, incontinência...), alterações do volume e do ritmo urinário, 
alterações da cor da urina, alterações do cheiro da urina, edema, febre. 
Órgãos genitais masculinos: lesões penianas, nódulos nos testículos, 
distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo, hemospermia, corrimento 
uretral, disfunções sexuais. 
Órgãos genitais femininos: ciclo menstrual, distúrbios menstruais, TPM, 
hemorragias, corrimento, prurido, disfunções sexuais, menopausa e 
climatério, alterações endócrinas. 
Sistema hemolinfopoiético: astenia, hemorragias, adenomegalias, febre, 
esplenomegalia e hepatomegalia, icterícia, manifestações cutâneas. 
Sistema endócrino: 
Hipotálamo e hipófise: alterações do desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acromegalia), sexual (puberdade precoce ou atrasada), outras 
(galactorréia, síndromes poliúricas e alterações visuais). 
Tireóide: alterações locais, hiperfunção (hipersensibilidade ao calor, 
aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, 
insônia, astenia, diarréia, exoftalmia) e hipofunção (hipersensibilidade ao 
frio, diminuição da sudorese, aumento do peso, obstipação intestinal, 
cansaço facial, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, 
unhas quebradiças, pele seca, rouquidão, macroglossia, bradicardia). 
Paratireóides: hiperfunção e hipofunção. 
Suprarrenais: 
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História da doença pregressa (HPP)
Compreende doenças anteriores do paciente, já diagnosticadas. 
Pode ter ou não relação com a queixa principal. 
→ Doenças comums na infância: varicela, sarampo, caxumba...
→ Comorbidades (doenças crônicas + data de diagnóstico); 
→ Alergias (quando não há, registrar que o paciente nega alergias); 
→ Cirurgias (registrar o motivo da cirurgia, datam resultado bem sucedido ou não); 
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→ Traumatismo (indagar sobre o acidente e as consequências). 
→ Transfusões sanguíneas ou de hemoderivados (motivo, múmero de 
transfusões...); 
→ Uso regular de medicamentos (ver prescrição). 
→ Internações prévias;
→ Exames preventivos (Atenção, há muitos exames de suposta rotina que não 
precisam ser feitos, avaliar de acordo com a faixa etária e sexo). 
História fisiológica
Gestação e nascimento: viroses durante a gravides, condições de parto, estado 
da criança ao nascer, ordem do nascimento. 
Desenvolvimento psicomotor e neural: dentição, engatinhas e andar, fala, 
desenvolvimento físico, aproveitamento escolar. 
Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, sexarca, telarca (mama), 
menopausa, orientação sexual (siglas MSH exemplo: m faz sexo com - h), 
História gestacional (GnPnAnCn). 
Cartão vacinal detalhado (se não trouxer ou não se recorda, registrar que não 
está presente no momento da consulta ou simplesmente colocar ¨não se 
recorda¨). 
Catamênicos (menstruações). 
História familiar
Comorbidades relevantes de pacientes consanguíneos. Caso haja algum 
falecimento, perguntar motivo e idade. Incluir neste registro qualquer doença 
significativa e causa de morte pertinente. 
Incluir: 
pais, irmãos e filhos (adultos) avós, pais e irmãos (criança)
Problemas familiares potenciais de saúde (qualquer grau):
Diabetes, doença coronariana prematura (<55), morte súbita, câncer, HAS, 
Alzheimer.
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História social
Hábitos de vida:
→ Alimentação: avaliar o estado de nutrição do paciente. Exemplos de anotações: 
alimentação quantitativa e qualitativamente adequada, déficit calórico global, 
insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos, 
reduzida ingestão de frutas e verduras...)
→ Atividades físicas: sedentarismo, vida ativa...
→ Hábitos e vícios: etilismo (tipo de bebida, frequência, qtde), tabagismo 
(quantidade, frequência, cálculo de maços/ano: número de maços por dia x número 
de anos fumando), anabolizantes e anfetaminas, drogas ilícitas (principalmente IV);
→ Sexualidade (tbm pode ser abordado aqui); 
→ Vida sexual (número de parceiros, uso de preservativo);
→ Tatuagens;
→ Registrar valores subjetivos importantes para o paciente (religião, familiar, 
trabalho).
Para pacientes dependentes, avaliar o grau e a rede de apoio 
AIVD: atividades instrumentais de vida diária. Ex: não consegue comprar a comida; 
AVD: atividades de vida diária. Ex: não consegue comer sozinho.
→ Hábitos intestinais e urinários. 
História sociodemográfica 
Condições de moradia: saneamento básico, água encanada, água parada, 
inundações...
→ Questionar sobre quantas pessoas habitam (e se estas possuem doenças 
infectocontagiosas), o tipo de moradia, quantos cômodos há, se existe esgoto, se é 
casa de alvenaria ou pau a pique, se há animais na residência...
Escolaridade;
Animal de estimação e sua vacinação;
Moradias anteriores;
Doenças endêmicas da região (se for região desconhecida, perguntar);
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Ectoscopia 
Ecto: externo; Copios: olhar;
Avaliar:
→ Estado geral;
→ Nível de consciência;
→ Orientação;
→ Padrão ventilatório (freq. resp, esforço, apoio);
→ Estado de hidratação (brilho nos olhos, linha de liq, abaixo da língua, globo 
ocular);
→ Coloração da mucosa (corado, hipocorado, hipercorado);
→ Presença de icterícia e cianose;
→ Estado nutricional; 
→ Fácies;
→ Postura;
Opcional: perfusão capilar periférica, edemas, lesões cutâneas, biotipo, fâneros, 
implantação das orelhas. 
Fisiopatologia: é a relação que existe entre o funcionamento normal e o 
funcionamento patológico. Uma comparação entre o mecanismo da doença que 
altera o funcionamento normal. 
A dor é um fenômeno complexo. Ela tem componentes que são afetivos, não 
depende apenas da intensidade do estímulo. A vivência do indivíduo, a 
situação, o limiar de dor (fisiológica) da pessoa, isso tudo influencia em como 
vai se manifestare qual será o nível dessa dor. Deve haver muita atenção à 
subjetividade do paciente.