CASO CLINICO MULHER COMA - Respondido - Lais Aguiar201512773794

Prévia do material em texto

Caso Clínico para compor a nota de AV1 (50%) – 5,0 pontos 
	
	Disciplina 
Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral 
	Curso 
Nutrição 
	
	Professor 
Alessandra Frasnelli 
	Período 
 
	Data entrega 13/05/20 
	
	Aluno Laís Aguiar Rodrigues 2015.127.737.94
	Nota 
 
Paciente: J.T.C. 	 	 	Sexo: Feminino 	Idade: 55 anos. 	 
Escolaridade: 2o grau compl. 		Profissão: Professora Estado civil: casado 
	Tempo de Internação 
	11 dias 
	Dados Clínicos 
	
	Queixa Principal 
	“Na internação, referia cansaço e muita falta de ar” 
	História da Doença Atual 
	Paciente internada para troca de válvula mitral e evoluiu com EAP (edema agudo de pulmão), TVP (trombose venosa profunda) e sepse respiratória, sendo mantida na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) pela gravidade e estado comatoso, recebendo tratamento medicamento à base de antibiótico (ceftazidima) e corticóides. 
	História da 
Doença 
Pregressa 
	Paciente apresentava valvulopatia cardíaca, dislipidemia e doença aterosclerótica vascular, tendo sido submetida previamente a endarterectomia. 
	História Familiar 
	desconhecida 
	Diagnóstico Clínico 
	Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) secundária a Sepse. 
 
	Exame Físico 
	
	Nível de consciência 
	Coma 
	Cabelos 
	Ressecados 
	Olhos e conjuntivas 
	Hipocorados ++/++++ 
	Bola gordurosa de Bichat 
	Depleção 
	Musculatura temporal 
	Depleção 
	Lábios 
	Estomatite angular 
	Língua 
	Glossite 
	Gengivas 
	Sem alterações 
	Dentição 
	Ausente na UTI – usa prótese dentária parcial 
	Fossas Supra e Infraclaviculares 
	proeminentes 
	Perfusão de extremidades 
	preservada 
	Consumo Muscular Interósseo 
	ausente 
	Unhas 
	Sem alterações 
	Pele 
	normocorada, acianótica e anictérica. 
	Abdome 
	Flácido e indolor 
Peristalse presente, audível. 
	Edema 
	Ausente 
	Hidratação 
	Normohidratado. 
 
	Sinais Vitais 
	
	Pressão arterial 
	130 x 85 mmHg 
	Freq. respiratória 
	40 irpm (6-20irpm) - taquipnéica 
	Freq. cardíaca 
	120 bpm (70 – 100bpm) - taquicardia 
	Temperatura corporal 
	38º C 
 
	Sintomas Gastrintestinais 
	
	Náuseas 
	Ausente 
	Vômitos 
	Ausente 
	Diarréia 
	Ausente 
	Constipação 
	Presente – Frequência da evacuação = 1x/semana 
	Disfagia 
	Sem como avaliar no momento pelo coma 
	Odinofagia 
	Sem como avaliar no momento pelo coma 
	Pirose 
	Sem como avaliar no momento pelo coma 
	Flatulência 
	Ausente 
 
	Dados antropométricos 
	
	Peso atual (Kg) 
	45 
	Peso usual (Kg) 
	Não disponível 
	Estatura (m) 
	1,60 
	DCT (mm) 
	6,2 
	CB (cm) 
	17,2 
	Circunferência cintura (cm) 
	Impossibilidade de mensurar 
 
	Avaliação Bioquímica 
	Valores 
	Referência 
	Hemáceas 
	4,0 
	4 – 5,5 milhões/mm3 
	Hemoglobina 
	11 
	Homens – 13,5 a 18g/dL Mulheres – 11,5 a 16,4g/dL 
	Hematócrito 
	29% 
	36 a 50% 
	Leucócitos 
	14.900 
	5 a 9 mil/mm3 
	Linfócitos 
	2.300 
	1,3 a 3,4 mil/mm3 
	CTL 
	- 
	> 1500/mm3 
	Plaquetas 
	118.000 
	200 a 400 mil/mm3 
	Proteínas totais 
	5,2 
	6,5 a 7,7g/mL 
	Albumina 
	3,0 
	3,9 a 4,6g/mL 
	Globulina 
	2,2 
	2,3 a 3,5g/mL 
	Colesterol Total 
	300 
	< 200mg/dL 
	LDL-colesterol 
	180 
	<100mg/dL 
	HDL-colesterol 
	35 
	> 60mg/dL 
	Triglicerídeos 
	200 
	< 150mg/dL 
	Glicose 
	124 
	< 100mg/dL 
	Uréia 
	40 
	20 a 40mg/mL 
	Creatinina 
	0,8 
	1 a 2mg/mL 
	Ácido úrico 
	- 
	Homem: 3,5 a 7.2mg/dL Mulher: 2,6 a 6,0mg/dL 
	AST 
	- 
	5 a 40 U Karmen/mL 
	ALT 
	- 
	5 a 35 U Karmen/mL 
	Fosfatase alcalina 
	- 
	21 a 85 UI 
	PCR 
	1,2 
	< 0,5g/dL 
 
Pede-se: 
1. Estabeleça o Diagnóstico nutricional do paciente segundo os parâmetros antropométricos e clínicos observados. (1,0 ponto) 
R: Pelos exames físicos é possível observar desnutrição, visto que a há depleção da bola de bichat e da musculatura temporal, e também pelas Fossas Supra e Intraclaviculares proeminentes. 
Pelos sintomas gastrointestinais, a paciente encontra-se constipada, havendo necessidade de aumentar a fonte de fibras da dieta. Pelos dados antropométricos confirmamos desnutrição leve (IMC = 17,5 kg/m²).
2. Interprete os parâmetros bioquímicos e aponte os parâmetros observados inadequados. 
R: Pelos parâmetros bioquímicos observamos hemoglobina um pouco baixa resultando em um quadro de anemia, leucócitos elevados (o que é de se esperar já que há uma infecção e inclusive febre de 38°C). Plaquetas, proteínas totais, globulina, albumina baixas, confirmando desnutrição energético-proteica, reafirmando processo infeccioso (pulmonar). Colesterol total e LDL altos, HDL baixo, triglicerídeos alto e glicose alterada. PCR alterada devido o quadro de sepse.
3. Estabeleça o planejamento nutricional: (2,0 ponto) 
a) Necessidades energéticas (Cálculo do VET): 
R: 
Peso atual = 45kg Peso Ideal = 47,36 aprox. 48 kg
Tmb (HARRIS BENEDICT) = 655,1 + (9,5X48) + (1,8X160) - (4,7X55) = 
Tmb = 655,1 + 456 + 288 - 258,5 = 1.140,9 Kcal
VET= TMB x FI x FA x FT
FI – Sepse + politrauma = 1,6
FA – Acamado = 1,2
FT – Febre de 38°C = 1,1
VET= 1.140,9 x 1,6 x 1,2 x 1,1 = 2.409,5 Kcal
b) Distribuição dos macronutrientes: 
R: CHO - 50%
2.409,5 – 50% = 1.204,75 Kcal
1.204,75/4 = 301,18g de CHO
PTN - 20%
2.409,5 – 20% = 481,9 kcal
481,9/4 = 120,47g de PTN
LIP - 30%
2.409,5 – 30% = 722,85kcal
722,85/9 = 80,31g de LIP
c) Estabeleça as necessidades de micronutrientes mais relevantes e nutrientes imunomoduladores para este caso clínico.
R: Zinco, ferro, Selênio, Vitamina C, E, A, Ômega-3, Nucleotídeos.
4. Elabore a prescrição da terapia nutricional enteral: produto a ser utilizado, método de administração, densidade calórica da dieta, volume de dieta a ser administrado e complexidade dos nutrientes. Justifique a sua conduta. (1,5 ponto) 
R: Tabela 2. Informações nutricionais das fórmulas enterais padrão com fibras disponíveis no mercado brasileiro. Março de 2011.
 Dieta Enteral Líquida Industrializada em Sistema Fechado (devido ao diagnóstico de sepse), fórmula padrão com fibras, administração contínua, via enteral posição DISTAL a partir do duodeno, densidade de 1,2 Kcal/mL, ou seja, será necessária a quantidade de 2l (sendo interrompida a cada 6/8h para irrigação da sonda com 20 a 30ml de água potável e tendo cuidado com o gotejamento, pois o gotejamento rápido por causar desconforto e distensão abdominal) para conseguirmos chegar em 2.400 kcal (o que é bem próximo a nossa necessidade calorica), além de ser Normocalóricas, Semi-elementar, Levemente Hipertônicas.
5. Calcule a oferta hídrica diária. (0,5 ponto) 
R: De acordo com a observação dos exames apresentados, ideal que seja administrada pela regra de bolso, segundo Krause, que vem a ser de 30ml pra cada kg de peso atual, totalizando assim, 1350ml. 
Considerando que na formula já contem 80% água, em média, essa marca já ultrapassaria a necessidade da paciente, sendo assim só seria necessária acrescentar de 20 a 30ml para lavagem da sonda e em momentos onde a paciente receberá medicamentos. Lembrando sempre que este gotejamento deve ser lento para não causar desconforto abdominal.
Página 1/3 
Página 1/3 
Página 1/3