Anafilaxia e urticária

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Anafilaxia 
Emergências pediátricas 2021/2- Thaynara Silva 
Definição: Reação alérgica grave generalizada e súbita 
World Allergy Organization (WAO): “Reação aguda, de evolução rápida (minutos a horas), com envolvimento 
de pele/mucosas acompanhada de dificuldade respiratória (por edema laríngeo ou broncoespasmo) ou 
hipotensão arterial (lipotimia, síncope ou choque)”. 
Acomete 2 ou + órgãos ou sistemas 
Evolução rápida podendo ser fatal 
É sempre uma emergência médica-> Imprevisível, rápido e risco real de morte. 
0,05-2% terá ao menos um evento anafilático 
Público mais acometido: Adolescentes e adultos jovens (57%) 
Local mais comum: Domicílio (62%) 
Identificação do Ag etiológico (89%) 
Fatores de risco: 
 Faixa etária (ocorre mais em adolescentes e adultos jovens); 
 Cardiopatias ou uso de betabloqueadores e IECA; 
 Desordens psiquiátricas; 
 Etanol; 
 Sedativos e hipnóticos; 
 Antidepressivos; 
 Presença de comorbidades: 
Asma 
DCV 
Rinite alérgica 
Dermatite atópica. 
Causa de morte por anafilaxia (Por que morre?) 
Choque: Vasodilatação intensa, redistribuição do volume circulante. 
Parada respiratória: broncoespasmo, obstrução pelo edema das VAs 
Desencadeantes de Anafilaxia na faixa pediátrica 
 Alimentos/Alergia alimentar (representa 50% das reações anafiláticas com hospitalização) 
Lactentes Leite de vaca (betalactoglobulina) e derivados, amendoim, nozes, 
soja, trigo e ovos (ovomucoide). 
Pré-escolares Trigo, amendoim e nozes. 
Escolares Trigo, amendoim, nozes, peixes e frutos do mar 
# Alergia alimentar ≠ Intolerância alimentar 
 
 
 Venenos de insetos (himenópteros) 
Hipersensibilidade não 
alérgica a alimentos 
-Abelhas 
-Formigas 
-Maribondos 
 
 Medicações: 
 
-ATB (β-lactâmicos, quinolonas e vancomicina). 
-AINES/Opiáceos 
-Anestésicos/ Contrastes radiológicos 
-Quimioterápicos 
-AAS 
-Idiopática (25% dos casos) 
 Látex 
 Outros 
Exercício físico 
Vacinas (DTP, Sarampo, Raiva). 
Alergia ao líquido seminal 
Anestésicos locais 
Relaxantes musculares 
 
Fisopatologia 
Reação de hipersensibilidade tipo I- IgE mediada 
Ativação rápida e intensa de mastócitos e basófilos 
Manifestações clínicas 
Entre 5-10 min após exposição ao alérgeno 
Medicamentos ~5min 
Insetos ~15min 
Alimentos ~30min 
 
Sinais e sintomas: 
CUTÂNEOS (70-90%) 
 Urticária aguda 
 Angiodema (edema de tecidos subcutâneos ou submucosos, face, boca, lábios, língua, extremidades, genitais. 
Vasodilatação abrupta e aumento da permeabilidade-> extravasamento de líquido para o interstício. Cor 
geralmente normal. Dor ou pressão). 
 Erupção cutânea 
 Rubor 
 Rash morbiliforme 
 Prurido palmoplantar, periorbital ou no couro cabeludo. 
RESPIRATÓRIOS (40-60%) - Conferem maior gravidade ao caso 
 Dispneia (broncoespasmo) 
 Sibilos 
 Tosse 
 Edema de glote 
 Espirros 
 Coriza 
Prostaglandinas 
Histamina 
Proteoglicanos 
Leucotrienos 
Fator ativador plaquetário 
Vasodilatação 
Edema 
Lesões mucocutâneas 
Prurido 
Contração da 
musculatura lisa 
 
 Prurido nasal e/ou ocular com presença ou não de hiperemia conjuntival e lacrimejamento. 
CARDIOVASCULAR (30-35%) 
 Taquicardia 
 Tontura 
 Síncope 
 Precordialgia 
 Hipotensão arterial 
 Choque 
DIGESTÓRIO (25-30%) 
 Diarreia súbita 
 Náuseas e vômitos 
 Cólicas 
OUTROS 
 Convulsão 
 Cefaleia 
 Incontinência urinária 
 Gosto metálico na boca 
 Desorientação 
 Sensação de morte iminente 
Diagnóstico 
É essencialmente clínico: Anamnese minuciosa-> Questionar: 
- Agente suspeito 
- Via de contato 
- Dose 
- Sequência dos sintomas 
- Tempo de início 
- tto anteriores 
- Fatores associados 
- Uso de medicamentos 
 
Exames que podem auxiliar no diagnóstico: 
 
- Dosagem de Triptase plasmática/sérica (pouco utilizada na prática clínica) 
- Dosagem de IgE específica (NÃO fazer na fase aguda, pode dar negativa) 
- Teste cutâneo e/ou teste de provocação 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS- Word Allergy Organization (WAO) 
Alérgeno desconhecido Início agudo com: 
Envolvimento da pele e/ou mucosa (urticária generalizada, prurido, rubor, edema de 
lábios/língua). 
+ 
Comprometimento respiratório (Dispneia, broncoespasmo, estridor, hipóxia). 
 OU 
Hipotensão ou sintomas de disfunção de órgãos alvo hipotonia, colapso, síncope 
 
Provável Alérgeno 2 ou + dos seguintes após exposição a um Alérgeno provável: 
 
 Envolvimento da pele e/ou tecido mucoso 
 Comprometimento respiratório 
 Hipotensão, hipotonia, colapso, síncope. 
 Sintomas gastrointestinais persistentes: cólicas abdominais, diarreia, vômitos. 
Alérgeno conhecido para 
determinado paciente 
Redução da PA 
Lactentes e crianças: PAS baixa para a idade ou queda >30% 
1mês a 1 ano <70mmHg 
1 a 10 anos <(70+2xidade)mmHg 
Adolescentes e adultos <90mmHg 
 
Resumindo o parangolê 
 
Causa desconhecida=> Pele mais 1 (respiratório ou cardiovascular) 
Causa provável=> pelo menos 2 (pele, respiratório, cardiovascular, TGI) 
Causa conhecida=> basta acometimento cardiovascular 
 
Diagnóstico diferencial 
 Síncope vasovagal 
 Crise asmática aguda 
 Urticária generalizada 
 Aspiração de corpo estranho 
 Síndrome do homem vermelho 
 Angioedema hereditário 
 Choque hemorrágico, cardiogênico e séptico. 
 Angioedema associado a IECA 
 Feocromocitoma 
 Disfunção de pregas vocais 
 Sindrome de Munchhausen (Sintomas fictícios produzidos pelo paciente ou responsável) 
Tratamento 
 
Objetivo: Controle da crise e prevenção de novos eventos 
Aspectos fundamentais: 
1. Adm rápida de Adrenalina 
2. Decúbito dorsal com MMII elevados 
3. Manutenção adequada da volemia 
 
O sucesso do tto depende da rapidez da elucidação diagnóstica e da instalação de medidas terapêuticas 
 
FASE AGUDA 
 
Adrenalina 0,01mg/Kg (1:1000- 1mg/ml) INTRAMUSCULAR (vasto lateral da coxa) 
Pode repetir a cada 5-15 min 
Dose máxima:0,3mg em <12 anos 
Dose máxima:0,5mg em >12 anos 
Pacientes que usam β-Bloqueadores impedem efeito farmacológico adequado da adrenalina-> Usar doses mais 
elevadas de adrenalina e Adm Glucagon 5 a 15µg/min. 
IV se não houver resposta com IM 
 
SE BRONCOESPASMO: 
Salbutamol (Beta-2- agonista)inalatório1 jato/2kg 
Reversão de broncoespasmo 
Máximo 10 jatos 
 
 
SE HIPOTENSÃO: 
Fluidoterapia com SF 0,9% ou Ringer Lactato 
Crianças: 5-10ml/kg IV nos primeiros 5 min e 30ml/kg na primeira hora 
Adolescentes e adultos: 1 a 2L IV correr rápido (30-60min) 
 
MEDICAÇÃO ADJUVANTE: 
Difenidramina (Anti-histamínico) 1mg/Kg IV 
Máximo de 50mg 
 
 
 
FASE DE PREVENÇÃO 
 
Metilprednisolona 1mg/Kg/dose 6/6h 
Dose diária de 125mg 
 
ATENÇÃO: 
1. Interromper exposição ao agente causador; 
2. Manutenção da permeabilidade de VA; 
3. Monitorização contínua da PA e pulso; 
4. Colocar pcte em posição supina, com elevação de MMII (Trendelenburg)- facilitar o retorno venoso 
5. Cuidado com a síndrome do ventrículo vazio; 
6. O2 suplementar sob máscara 8 a 10 L/min com O2 a 100% + oxímetro de pulso. 
7. Ficar em observação 
Casos leves: 6-8h 
Casos graves: 24-48h 
8. Na alta hospitalar: orientar sobre a possibilidade de recorrência dos sintomas em 12h após episódios e 
prescrever Glicocorticoide VO (1 a 2 mg/Kg/dia em dose única por 5 a 7 dias) e Desloratadina ou 
fexofenadina (Allegra®)- anti-histamínicos de 2º geração por 7 dias 
9. Encaminhar ao especialista para identificação do agente desencadeante (Alergista/Alergologista) 
10. Plano de ação. 
 
Dispositivo autoinjetável de adrenalina 
Com dose fixa (0,15mg para crianças de até 30 kg e 0,3mg para crianças maiores e adultos). 
Uso limitado a crianças <15Kg 
Indisponível no Brasil 
$230-1.200,00 
 
Curiosidades: 
-Ranitidina está em desuso=> Cancerígena 
 
Urticária 
Comum no departamento de emergência 
Urticária e angioedema NÃO ATENDEM AOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ANAFILAXIA e 
geralmente não progridem para anafilaxia. 
 
Definição: Placas eritematosaspruriginosas de tamanhos variáveis com aspecto fugaz, pápulas, edema 
central com eritema circundante, pode ter sensação de queimação, geralmente em extremidades e troncos. 
 
Dermatose imunológica que acomete 20% da população 
Ou até estabilização do quadro agudo 
 
Duração<6 semanas 
Geralmente retorna ao normal em 24h 
Eventos geralmente agudos 
 
Epidemiologia: 
15-25% da população 
Mulheres: homens 2:1 
 
Etiologias mais comuns: 
Crianças: Infecciosas 48,6% 
Adolescentes e adultos: Físicas 52,9% 
Urticária idiopática: 60-70% dos casos crônicos 
 
Classificação 
 Urticária aguda (<6 semanas) 
 Infecções virais*, bacterianas, fúngicas e parasitárias 
 Alimentos: leite, ovos, trigo, soja, amendoim, crustáceos, morango 
 Medicamentos 
 Veneno de insetos 
 Radiocontraste 
 Vacinas 
 Látex. 
 
 Urticária crônica (> 6 semanas) 
 
 Induzida: T°C, pressão, contato com água, vibração, luz solar e exercícios físicos 
 Espontânea: autoimune 
 Idiopática (75-90%) 
 Reumatológica 
 Endócrina (hipotireoidismo) 
 Neoplásica 
 
Fisiopatologia: 
Mastócitos cutâneos (IgE)-> liberação de histamina-> ativação do nervo sensorial-> Vasodilatação 
 
Manifestações clínicas 
 
- Lesões eritemato-papulosas, isoladas ou coalescentes 
- Região central mais pálida 
- Prurido intenso 
- Lesões desaparecem a vitropressão 
- Duração média: 1-2h 
 
 
Diagnóstico 
Anamnese completa: 
1. Tamanho 
2. Coloração 
3. Periodicidade (desaparecimento e reaparecimento das lesões) 
4. Época do aparecimento 
5. Tempo de duração 
6. Rotina 
7. Presença de prurido ou queimação 
8. Quais os fatores desencadeantes 
9. Viagens recentes 
10. Picadas de insetos 
11. Presença de estímulos físicos 
Exames complementares: 
HMG completo (eosinofilia?). 
VHS ou PCR 
EAS 
Autoanticorpos tireoidianos (Anti-TPO) 
TGO/ TGP (mais associado ao tto q ao diag) 
Provocação com frio (gelo no local por alguns minutos) 
Teste de pressão (roupa apertada) 
Provocação com calor 
Prick test 
Pesquisa de dermatografismo 
Teste om vibração (Angioedema vibratório) 
 
Tratamento 
Urticária aguda: 
1. Remover fator desencadeante// Eliminação de causas subjacente 
- Alimentação 
- Distinguir as urticárias de origem viral ou bacteriana 
- Medicação em uso 
2. Tem comprometimento de VA? 
Adrenalina IM 0,01ml/kg 1:1000 
3. Comprometimento exclusivamente cutâneo? 
Difenidramina 0,5-2mg/kg/dose VO, IM ou IV (Bloqueador H1) 
4. Indução de tolerância 
 
Urticária crônica: 
1. Remover fator desencadeante 
2. Anti-histamínicos de 2º geração 
Loratadina >2 anos 
Cetirizina/ Desloratadina > 6meses 
# A cada 3-6 meses reduzir a dosagem gradualmente 
# Pode aumentar a dose até 4x de acordo com a resposta em 2-4 sem 
Pouca resposta ao tratamento? 
- Associar Bloqueador H2 Corticoide sistêmico por curto período 
- Terapia UVA e UVB 1-3 meses (urticária ao frio e a luz solar) 
 
Omalizumabe (anticorpos anti-IgE) 
- Add ao tto com Anti-histamínico se urticária refratária 
Ciclosporina 
- Indicado para pctes q não obtém controle com uso de imunobiológico (Omalizumabe)