Urticária

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DEFINIÇÃO 
Urticária é um grupo heterogêneo de doenças que compartilham uma reação cutânea padrão, a presença de pápulas 
eritematosas (urticas). Apresenta lesão cutânea urticariforme e/ou angioedema. Caracterizada pelo aparecimento súbito, 
desaparecem sem deixar cicatriz. Diferenciadas de outras condições que cursem com pápulas. 
 
Urticária apresenta três características típicas: 
▪ Edema central de tamanho variável, geralmente rodeado por um eritema reflexo 
▪ Prurido e as vezes sensação de queimação 
▪ Resolução: 1-24 horas. 
 
Angioedema é caracterizado por: 
▪ Edema súbito e pronunciado da derme profunda e subcutâneo 
▪ Mais dor do que prurido 
▪ Envolvimento frequente de membranas mucosas 
▪ Resolução em até 72 horas. 
 
ETIOLOGIA 
Aguda: alimentos (frutos do mar, peixes, amendoim, soja, trigo, ovo e leite), medicamentos (penicilinas, AINE, AAS, dipirona, 
sulfas, iECA), vitaminas, suplementos, vacinas, infecções, hemoderivados, radiocontrastes, veneno de abelhas, vespas e 
formigas. 
Crônica: gatilhos da UCIND, autoimunidade, alimentos pseudoalérgeno, fatores psicossomáticos, infecção crônica, 
neoplasias. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre a degranulação dos mastócitos, seja por mecanismo imunológico pela fixação de IgE, por exemplo, em receptores 
de alta afinidade dos mastócitos (FceRI), levando à liberação de mediadores inflamatórios como a histamina, leucotrienos, 
prostaglandinas etc.; ou por mecanismo não imunológico, algumas drogas como vancomicina, opiáceos, contraste iodado 
podem degranular o mastócito diretamente. A histamina é o principal mediador, levando à dilatação capilar (eritema), 
aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de fluido extracelular (edema), com formação da pápula (urtica). 
O sistema complemento pode ser ativado pela via clássica ou alternativa, resultando em degranulação dos mastócitos e 
basófilos, vasodilatação, quimiotaxia, aderência celular e estimulação ou inibição da resposta imune. Os derivados C2 e C4 
da via clássica produzem intensa inflamação. 
O C1-INH atua em diversas etapas da síntese dos mediadores inflamatórios (inibe a ativação de C2 e C4, inibe a produção 
de calicreína, plasmina e formação de cininas, principalmente bradicinina), a sua deficiência (angioedema hereditário) causa 
inflamação desordenada, levando à vasodilatação com aumento da permeabilidade capilar e edema dos tecidos. 
 
CLASSIFICAÇÃO – URTICÁRIA 
Aguda: sintomas por <6 semanas 
Crônica ≥6 semanas 
▪ Espontânea (UCE): doença com aparecimento espontâneo das lesões, sem estímulo externo 
- Causas conhecidas (autoimunidade) 
- Causas desconhecidas 
▪ Induzida (UCIND): lesões induzidas por estímulo específico (temperatura, pressão). 
- Físicos: frio, pressão, calor, sol, dermografismo, vibração. 
- Outros: aquagênica, colinérgica, contato, anafilaxia induzida por exercício. 
 
Urticária Crônica: Quadro de urticária que persiste acima de 6 semanas. Apresenta significante impacto na qualidade de 
vida. A urticária crônica idiopática constitui cerca de 70% dos casos, sendo que 25 a 50% destas demonstram autoanticorpos 
liberadores de histamina direcionados contra os receptores Anti-FcRIα, ou menos frequente, a IgE, ou ambos. (Urticária 
crônica autoimune). O diagnóstico pode ser realizado com teste de soro autólogo. 
 
Urticária ao frio: Contato cutâneo com água, ar ou sólido frio. Idiopática em 95% dos casos. Associado à presença de 
crioglobulina e criofibrinogênio. Pode estar associada a doenças autoimunes, neoplasias ou infecções. O diagnóstico é feito 
por meio do contato com gelo sob fino plástico por 5 min, a leitura ocorre em 10 min. Deve-se evitar contato com frio. 
Anafilaxia. Afogamento. 
Dermografimo: Forma mais comum. Ocorre em 5% jovens – sem prurido. Dermografismo sintomático está associado a 
prurido que antecede urtica/vergão. A incidência varia – 1,3%. O diagnóstico é realizado por meio de fricção mecânica sobre 
a pele com objeto de ponta romba, a leitura ocorre em 10 min. Tem evolução natural, com resolução em meses a anos, com 
média de 5 anos. 
Urticária ao calor: Contato cutâneo com água, ar ou sólido quente, lesão dura mais que 24 horas, é mais rara. 
Urticária solar: Aparecimento de urticária em minutos após exposição aos raios solares, mais frequente em mulheres. 
Urticária vibratória: Edema e prurido minutos após estímulo vibratório, é muito rara. 
Urticária de pressão tardia: Associada à urticária crônica. Aparecimento de edema por pressão cutânea sustentada por 30 
minutos a 12h após, desaparece em até 72 horas. 
Urticária Colinérgica: Incidência de 2,7% na infância. Mais comum em adolescentes e atópicos. Aparecimento de prurido 
e urticária de 2-4mm de diâmetro rodeado por eritema após aquecimento ativo da temperatura do corpo (exercício físico) ou 
passivo (banho quente) e estresse emocional. Surgem lesões transitórias, resolvendo em minutos a 2 horas. Sintomas 
sistêmicos não são incomuns, como sibilos, cefaleia, sincope. A febre não é um fator desencadeante. O diagnóstico é clínico, 
podendo ser confirmado por teste de provocação. Tem evolução natural, resolução em 2-3 anos, mas pode ser persistente. 
Urticária Aquagênica: Forma rara, caracterizada pelo aparecimento de lesões urticariformes após o contato com água, 
independente da temperatura. O diagnóstico consiste em excluir outras urticárias físicas e teste de provocação com água. 
Urticária de Contato: Reação cutânea imediata que aparece em minutos até 1 hora após contato com substância 
desencadeante. O mecanismo pode ser não imunológico ou imunológico (mediada por IgE), saliva/epitélio de animais (cão, 
gato), alimentos (leite, ovo), látex. 
 
Urticária induzida por exercício: exercício físico ou ingestão de alimentos contendo trigo. 
Urticária autoimune: Autoanticorpos antirreceptor de alta afinidade de mastócitos ou anti-IgE. 
 
Doenças que têm urticária como manifestação clínica: Mastocitose (Darier positivo), vasculite (duração maior que 24 
horas, dolorosas, vinhosas, ausência de prurido, DAI, HIV, neoplasias, urticária familiar ao frio, Síndrome de Muckle Wells 
(amiloidose renal), Síndrome de Schnitzler (macroglobulinemia 2ª gamopatia com aumento de IgM), Síndrome de Gleich’s. 
 
CLÍNICA 
Urticária: Pápulas e placas eritematosas, com edema central de tamanho variado, rodeado por eritema reflexo, associado 
a prurido, ou sensação de queimação, refere piora a noite. Tem natureza transitória, durando de 1 a 24 horas. 
Angioedema: Edema súbito e pronunciado da derme profunda e subcutâneo, algumas vezes mais doloroso que pruriginoso, 
frequente envolvimento das mucosas, acomete regiões de pele fina como pálpebras, lábios, língua e genitália e 
extremidades, pode levar à obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores (ficar atento a sinais como rouquidão e 
disfagia). Tem resolução mais lenta, até 72 horas. Na infância, associa-se à urticária em 6 a 60% dos casos. 
 
Urticária na infância 
Estima-se que 15-20% das crianças apresentem pelo menos 1 episódio de urticária até a adolescência. Os sintomas pioram 
no período noturno. 
Aguda: maioria das crianças (85%), limitada e natureza benigna, diversos desencadeantes, o fator causal é identificado em 
65% dos casos, a maioria é tratada pelos serviços primários e hospitais gerais. A alergia ao leite é a principal causa até 6 
meses e infecções e medicamentos são as principais causas entre 6 meses e 2 anos. 
Pode representar sinal de uma doença sistêmica, ou parte de reação alérgica multissistêmica. 
Urticária aguda vs. Infecções 
Vírus: 81% - associado ou não ao uso de medicamentos. Adenovírus, influenza, enterovírus, vírus sincicial respiratório, 
rotavírus, Epstein-Barr, hepatite B, varicella zoster. Amoxacilina e cefalosporinas. 
Bactérias: Streptococcus hemolitico do Grupo A, Mycoplasma pneumoniae, E. coli. 
Protozoários: Giardia lamblia – 2 casos de urticária aguda com melhora após tratamento. 
 
AnafilaxiaÉ uma reação alérgica sistêmica aguda, potencialmente fatal. O mecanismo pode ser imunológico (IgE mediada) ou não-
imunológico. 
▪ Grau 1 – Leve (Pele e tecido subcutâneo apenas): Eritema generalizado, urticária, angioedema. 
▪ Grau 2 – Moderada (Envolvimento trato respiratório, cardiovascular ou gastrointestinal): Dispneia, estridor, sibilância, 
náusea, vômito, tontura, dor abdominal. 
▪ Grau 3 – Grave (Hipóxia, hipotensão, ou comprometimento neurológico): Cianose ou Saturação O2 ≤ 92%, hipotensão 
(PA sitólica ↓ para idade ou queda de 30%), confusão, perda de consciência ou incontinência. 
 
Urticária Aguda vs. Medicamentos 
Medicamentos: 10% das urticárias/angioedema na infância. Muitas vezes recorrente. 4% das crianças atópicas. 0,3% da 
população geral pediátrica. Urticária X Anafilaxia. Aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, piroxicam, 
dipirona, nimesulida, acetaminofen, amoxicilina, sulfas. 
 
Antibióticos: penicilinas. Urticária X Anafilaxia - mediada por IgE. Reações imediatas até 1 hora. 
Urticária tardia – mediada por Linfócitos T. Reações não-imediatas, de 1h a dias (24-48h): cefalosporinas, amoxicilina. 
 
DIAGNÓSTICO 
Urticária aguda: 
1) Anamnese: Tempo de início da doença. Frequência e duração das lesões/sintomas. Variação durante dia/noite. Tamanho 
e disposição das lesões. História familiar e pessoal de urticária e atopia. Sintomas associados (prurido, queimação, 
parestesia). Associação com angioedema. Alergias prévias e recorrentes. Exposição a inalantes, alimentos, infecções e 
medicamentos. Associação com exercício e agentes físicos (calor, frio, pressão). Tipo de atividade profissional e atividades 
recreativas. Reações a picadas de insetos. Relação com ciclo menstrual (estrógenos aumentam manifestação clínica). 
Cirurgias e implantes cirúrgicos. Resposta a terapia. Estresse emocional. Qualidade de vida em relação à urticária. 
2) Exames de rotina: Nenhum, a menos que sugerido pela história. 
 
Urticária crônica: Hemograma. Função hepática. Função renal. VHS. Avaliar medicamentos suspeitos (AINE). Avaliar 
alergia IgE mediada. Avaliar dieta aditivos alimentares – dieta de restrição por 3 semanas. Hormônios tireoidianos e 
autoanticorpos. Protoparasitológico seriado. Doenças infecciosas. Teste cutâneo do soro autólogo. Biópsia cutânea da lesão. 
 
TRATAMENTO 
Objetivo: Completa remissão dos sintomas. 
▪ Identificação e eliminação das causas básicas e/ou fatores desencadeantes: Estímulo físico, estresse, aditivos 
alimentares – dieta por 3 semanas para observar benefício, medicamentos (AINE - evitar AINE desencadeantes, 
antibióticos B-lactâmicos: penicilina, amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas). 
Urticária imediata x anafilaxia: evitar todos B-lactâmicos. 
Urticária não imediata: evitar de acordo com testes cutâneos e prova de provocação → baixo risco de reatividade cruzada. 
Terapia sintomática. Anti-histamínicos. Adrenalina. 
 
Anti-histamínicos de Primeira Geração: Sedantes, efeitos anti-colinérgicos → 12h. Anti-pruriginoso → 4-6 horas. Pode 
interferir no sono REM → impacto no aprendizado e atividades. 
Dexclorfeniramina > 2 anos. Hidroxizine: peso corpóreo > 6Kg. Cetotifeno > 6 meses. 
 
Anti-histamínicos de Segunda Geração: Não sedantes. Não apresentam efeitos anti-colinérgicos. > eficácia. > duração 
de ação. 
Loratadina 10mg > 2 anos. Desloratadina 10mg > 6 meses. Levocetirizina 10mg > 2 anos. Ebastina 10mg > 2 anos. 
Fexofenadina 180mg > 6 anos. Rupatadina 10mg > 12 anos. Bilastina 10mg > 12 anos. 
 
Considerar encaminhamento para especialista 
1ª linha de tratamento: anti-histamínicos de 2ª geração; se controle incompleto após 2 a 4 semanas ou antes se sintomas 
intoleráveis, 
*Antes de aumentar a dose tentar fazer associações entre anti-H1 de 1ª + 2ª geração, ou anti-H1 de 1ª ou 2ª geração + anti-
H2. 
2ª linha de tratamento: Anti-histamínicos de 2ª geração em até 4x a dose padrão (cetirizida, bilastina, desloratadina, 
levocetirizina, fexofenadina, rupatadina); se controle incompleto após 2 a 4 semanas ou antes se sintomas intoleráveis, 
Tratamento realizado por especialista 
3ª linha de tratamento: Adicionar Omalizumabe à 2ª linha; se controle incompleto após 6 meses ou antes se sintomas 
intoleráveis, 
4ª linha de tratamento: Adicionar Ciclosporina à 2ª linha. 
*Um curso curto de corticosteroide oral pode ser considerado nas exacerbações. Ou IM. 
 
Omalizumabe na UCE: terapia de terceira geração, imunomodulador, alto nível de evidência, alta força de recomendação, 
perfil de segurança muito bom. Administrado por injeção subcutânea (deltoide), formulação liofilizada para reconstituição. 
Apresentação de 150mg. Reconstituição em 1,2ml (125mg/ml). A dose preconizada é de 300mg (2x 150 mg) a cada 4 
semanas. Os pacientes devem ser observados após a administração de omalizumabe e devem ser reavaliados 
periodicamente. Manter o tratamento por até 6 meses ou antes se apresentar sintomas intoleráveis. 
 
POTENCIAIS BIOMARCADORES 
Atividade da doença: D-dímero, PCR, fragmento de protrombina 1+2, IL-6, IL-17, IL-31, IL-33, volume médio de plaquetas, 
TSA. 
Resposta a anti H1: D-dímero, PCR, TSA. 
Curso da doença: anticorpos antitireoidianos (doença mais longa, sem associação com gravidade), expressão de CD63 
aumentada (resolução rápida em população pediátrica) 
Resposta a omalizumabe: Receptor FceRI basófilos, IgE total (baixo) 
Resposta a ciclosporina: teste de liberação de histamina de basófilos (+), D-dímero (baixo), IgE total (baixo).