CIRURGIA VASCULAR

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AULA 6 – CIRURGIA VASCULAR 
DANIELA FRANCO 
DISSECÇÃO VENOSA 
1. DEFINIÇÃO 
É a obtenção de um acesso venoso realizado 
através de pequena cirurgia. Neste método há 
exposição e visualização direta da veia relacionada 
com consequente flebotomia e introdução de um 
cateter em sua luz. 
O acesso venoso por dissecção é utilizado em 
traumas em choque hemorrágico profundo, veias 
colabadas, ou quando não for possível a punção. 
2. INDICAÇÕES 
• Necessidade de reposição volêmica / coleta de 
sangue / administração de fármacos / 
manutenção de uma via de acesso venoso, 
diante da incapacidade de obtenção de um 
acesso por punção (periférico / central / 
intraósseo) 
• Pacientes com distúrbios de coagulação que 
necessitem de um acesso venoso rápido 
• Previsão de hidratação parenteral prolongada 
• Dificuldades inerentes ao local de acesso 
(pacientes com deformidades anatômicas, 
celulites, grandes queimados, etc.) 
OBS: Está contraindicado a cateterização da veia se 
existir a possibilidade de lesão entre a veia e o 
coração. Evitar punção venosa nas superfícies 
articulares, ocorre extravasamento com maior 
frequência. 
O maior fluxo é obtido quando o líquido está 
diluído e aquecido pois diminui a viscosidade. O 
que mais limita é o diâmetro do cateter. 
3. VIAS UTILIZADAS 
• V. Basílica: muito utilizada 
• V. Safena Magna 
- Proximal (trígono femoral): pouco utilizada 
em adultos; mais utilizada em Crianças após 
descartada as possibilidades de uso de outras 
vias 
- Distal (junto ao maléolo medial da tíbia): 
muito utilizada; via preferencial. Adotada pelo 
ATLS e em pediatria 
• V. Cefálica 
• V. Braquial 
• V. Facial: opção considerável em crianças 
• V. Jugulares: opção considerável em crianças 
• V. Intercostais à direita: opção considerável 
em crianças; estas penetram no sistema 
profundo após desembocar na veia ázigos, que 
é tributária da veia cava superior. Possibilita-se 
a exposição das veias intercostais através de 
uma pequena incisão à direita do dorso, com 
divulsão da musculatura intercostal. A veia é 
fina e frágil e após canulada seu 
posicionamento deve ser confirmado por 
radioscopia) 
• V. Epigástrica: opção considerável em crianças 
4. TÉCNICA OPERATÓRIA 
A. DISSECÇÃO DA VEIA BASÍLICA 
1. Paciente em D.D.H. com abdução do membro 
superior em 90 graus. 
2. Assepsia + antissepsia (envolvendo todo o braço, 
fossa cubital e parte proximal do antebraço) + 
colocação de campos cirúrgicos. 
3. Traçando-se uma linha imaginária vertical que 
tangencia o epicôndilo medial do úmero, mede-se 
aproximadamente 3 cm. Em sentido proximal e, a 
partir desse ponto, 3 cm. Em sentido lateral. Nesse 
local pode-se encontrar a veia basílica, a qual, 
normalmente está próxima ao nervo cutâneo 
lateral do antebraço, que é lateral a ela. 
4. Infiltração da pele e subcutâneo com anestésico 
local. 
5. Incisão cutânea transversa de aproximadamente 
2-3 cm nesta região. 
6. Afastamento e divulsão do subcutâneo com 
Farabeufs e pinça hemostática curva até 
identificação da veia basílica. 
7. Reparar a veia proximal (traciona proximal e ve 
se tem pulso, se nao tiver é uma artéria) e 
distalmente, com fio inabsorvível (algodão). 
8. Ligadura da veia distalmente. 
9. Um botão anestésico é providenciado distal a 
ferida cirúrgica, para que se realize a contra-
abertura e saída do cateter. 
10. Realizar a contra-abertura cutânea. 
11. Promover a tunelização do cateter de uma 
incisão à outra. 
12. Corta-se a ponta do cateter sem a necessidade 
de biselar. O biselamento da ponta do cateter pode 
dificultar a sua progressão e favorecer lesões da 
parede venosa. 
13. A flebotomia é realizada através de incisões 
combinadas, sendo a primeira transversa e a 
segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a 
representar a figura de um T invertido. Esse 
detalhe técnico facilita a dilatação da incisão do 
vaso e possibilita uma melhor apreensão da borda 
da ferida venosa para progressão do cateter. 
14. Introdução e progressão do cateter. Deve ser 
de forma lenta e gradativa, podendo ser realizados 
movimentos de rotação e também conectado à 
uma seringa para que seja injetado, em bolos, soro 
fisiológico, para uma melhor dilatação do vaso. O 
cateter deve ser de polietileno ou, 
preferencialmente de silicone (‘SILASTIC) 
15. Ligadura do coto proximal da veia sobre o 
cateter já colocado em seu interior, com o cuidado 
de não o estrangular com nós muito apertados. 
16. Conexão do cateter à um equipo com frasco de 
soro e verifica-se o fluxo e refluxo. 
17. Síntese da ferida cirúrgica 
18. Fixação do cateter a pele por meio de ponto em 
U bailarina. 
19. Curativo oclusivo. 
B. DISSECÇÃO DA VEIA SAFENA MAGNA 
JUNTO AO MALÉOLO MEDIAL DA TÍBIA 
1. Paciente em D.D.H. com o membro inferior em 
rotação externa. 
2. Assepsia + antissepsia (envolvendo todo o pé e a 
metade distal da perna) + colocação de campos 
cirúrgicos. 
3. Delimita-se a localização da veia (anteriormente 
ao maléolo medial, cruzando a face medial do terço 
distal da tíbia). 
4. Infiltração da pele e subcutâneo com anestésico 
local (imediatamente anterior e superior ao 
maléolo medial da tíbia). 
5. Incisão cutânea transversa de aproximadamente 
2-3 cm nesta região. 
6. demais procedimentos seguem a ordem da 
descrição do anterior. 
5. COMPLICAÇÕES 
x Flebite {irritação do endotélio pelo cateter ou por 
soluções - soluções glicosadas concentradas; 
cloridrato ou gluconato de cálcio; contrastes; 
agentes citotóxicos (mostarda nitrogenada, 
vincristina, actinomicina D); soluções alcalinas de 
barbitúricos de ação rápida a 5%} 
x Obstrução da via (vasoespasmo, dobra do 
cateter, coágulos) 
x Celulite 
x Hematoma 
x Trombose venosa / Tromboembolismo / Embolia 
gasosa 
x Perfuração da parede posterior da veia 
x Lesão inadvertida de estruturas adjacentes 
(nervo, vaso, etc.) 
x Acesso inadvertido de outro vaso (veia ou artéria 
 
ANASTOMOSE VASCULAR 
Consiste na sutura de dois vasos ou de um vaso e 
uma prótese. Deve ser feita sem tensão, em campo 
operatório sem contaminação / infecção, 
procurando-se incluir na sutura todas as camadas 
do vaso evitando irregularidades na camada íntima 
(principal). 
1. SUTURAS VASCULARES 
a. Fios: monofilamentares, inabdorvíveis, 
atraumáticos. Polipropileno ou naylon. A 
espessura varia de 2.0 a 8.0, com 2 agulhas curvas 
de tamanhos variados por fio (maior versatilidade 
em suturas contínuas). 
b. Tipos de suturas: Pode ser realizada contínua ou 
com pontos separados (simples ou em ponto “U”; 
os nós nunca devem ficar na luz do vaso - 
agregação plaquetária, turbilhonamento, etc). Na 
contínua, pode-se utilizar 1 ou 2 fios 
- 1 fio: sutura inicia-se em um dos ângulos da 
anastomose, percorre ¾ da circunferência do vaso 
e o ¼ final é completado pela outra metade do fio, 
evitando assim, finalizar a anastomose no ângulo. 
- 2 fios: cada qual é aplicado em um dos ângulos 
da anastomose, utilizando-se a metade de cada fio 
para realizar a sutura de ¼ da circunferência a ser 
anastomosada, finalizando-a em pontos 
equidistantes dos ângulos opostos 
 
 
2. TIPOS DE ANASTOMOSE 
A. ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL 
Com ou sem biselamento dos cotos vasculares. Os 
cotos biselados evitam a estenose na zona de 
sutura, além de facilitarem a anastomose entre 
vasos de calibres diferentes. 
i. INDICAÇÕES 
• Anastomose simples após lesão sem 
perda de substância vascular 
• Interposição de um segmento de veia, 
artéria ou de material protético para 
substituir uma porção lesada do vaso 
ii. TÉCNICA CIRÚRGICA DA APROXIMAÇÃO DOS 
COTOS / COTO-PRÓTESE 
• 2 pontos colocados na parede posterior 
juntos 
• 2 pontos equidistantes colocados em cada 
ângulo 
• 3 pontos equidistantes (triângulo de 
Carrel) 
• 4 pontos equidistantes (quadrangulação 
de Frouin) 
iii. TÉCNICA CIRÚRGICA DA SUTURA DOS COTOS/ 
COTOPRÓTESE 
• Sutura da parede anterior com posterior 
rotação em 180 graus e sutura da parede 
posterior em posição anterior 
• Sutura da face posterior por dentro da luz 
do vaso completando-se a anastomose 
pela sutura da face anterior externamente: 
quando não se tem um segmento extenso 
de vaso dissecado, dependendo da 
localização e quando não se consegue 
rodar as pinças 180 graus para 
anteriorização da parede posterior 
 
 
 
 
B. ANASTOMOSE TÉRMINO-LATERAL 
• É a mais usada na cirurgia vascular 
reconstrutora 
• Anastomose de prótese à artéria, veia à 
artéria, veia com veia e artéria com artéria 
• Angulação entre os vasos suturados varia 
de 30 a 75°. 
• O comprimento da anastomose deve ser 
2x o diâmetro do vaso ou prótese. 
• Patch de Carrel ou remendo de Carrel é 
uma modalidade de anastomose termino-
lateral, onde o vaso que está sendo 
suturado de forma terminal é obtido 
incluindo segmento circular da parede 
arterial contíguio a sua origem. Isso facilita 
a sutura 
ii. TÉCNICA CIRÚRGICA 
• Apresentam uma angulação que varia 
entre 30 e 75 graus 
• O comprimento da incisão longitudinal no 
vaso receptor deve ter duas vezes o 
diâmetro do vaso doador / enxerto 
• Vaso doador / enxerto deve ser seccionado 
em bisel no grau de angulação desejada 
(média de 45 graus) em uma extensão que 
coincida com a abertura do vaso receptor 
• A anastomose inicia-se com a colocação de 
pontos em ambas extremidades (simples 
ou U) 
• Procede-se após a sutura simples ou 
contínua conforme já discutido 
C. ANASTOMOSE LÁTERO-LATERAL 
i. INDICAÇÕES 
• É a menos usada 
• Anastomose porto-cava 
• Fístulas arteriovenosas 
ii. TÉCNICA CIRÚRGICA 
• Coloca-se os vasos justapostos (lado a 
lado) 
• Promove-se uma abertura de igual 
extensão entre os vasos 
• A anastomose inicia-se com a colocação de 
pontos em ambas extremidades (simples 
ou U) 
• Sutura da face posterior por dentro da luz 
do vaso completando-se a anastomose 
pela sutura da face anterior externamente 
3. SUBSTITUTOS VASCULARES 
a. INDICAÇÕES Com diferentes finalidades, mas 
frequentemente utilizados para revascularizar um 
determinado segmento corpóreo onde não foi 
possível fazê-lo através da técnica direta. 
o GAP onde não se consegue aproximação dos 
cotos após remanescentes mesmo após dissecção 
dos mesmos 
o Lesões significativas da parede vascular onde a 
realização da arteriorrafia pode resultar em 
estenose da luz do vaso ou “acotovelamentos”. 
b. CLASSIFICAÇÃO 
i. BIOLÓGICOS 
• Autógenos / isógenos: paciente é o 
próprio doador (enxertos arteriais = 
mamária, hipogástrica, femoral, ilíaca 
externa; enxertos venosos = safena, 
femoral, cordão umbilical) 
• Homógenos / alógenos: doador e receptor 
são da mesma espécie animal (veia de 
cordão umbilical humano, veia safena 
humana criopreservada) 
• Heterógenos / xenógenos: doador e 
receptor são de espécies diferentes 
(enxertos de pericárdio bovino) 
OBS: veia safena mais utilizada 
ii. SINTÉTICOS 
• Têxteis: dacron, teflon 
 
• Não têxteis: PTFE (politetrafluoroetileno 
expandido) 
 
 
iii. COMPOSTOS: usado biológico e sintético 
 
4. ANTICOAGULAÇÃO 
O controle da coagulação no período intra-
operatório e peri-operatório de cirurgias 
vasculares é fundamental para evitar-se trombose 
e obter-se um bom resultado cirúrgico. A maneira 
de se avaliar ou controlar a coagulação é feita 
através de exame clínico ou laboratorial. 
Em cirurgia vascular utiliza-se frequentemente a 
heparina no intra-operatório, na dose de 100U/kg 
repetidos a cada hora e meia em procedimentos 
longos. 
Os exames mais utilizados para o controle da 
heparinização são o TTPA (tempo de 
tromboplastina parcial ativado), o TT (tempo de 
fibrogenio se transformar em trombina) e o TC 
(tempo de coagulação,). 
Em situações de sangramento no intra/pós-
operatório, a diferenciação entre uma causa de 
origem técnico-cirúrgica ou oriunda de 
coagulopatia, ou ainda de anticoagulação 
inadvertida é extremamente importante 
5. COMPLICAÇÕES 
x Flebite 
x Hemorragia 
x Infecção 
x Obstrução da via (vasoespasmo, coágulos) 
x Trombose venosa / Tromboembolismo / Embolia 
gasosa 
x Lesão inadvertida de estruturas adjacentes 
(nervo, vaso, etc. 
x Necrose 
 
AMPUTAÇÃO 
1. DEFINIÇÃO 
É a separação ou ablação do corpo de um órgão ou 
parte dele. Pode ser traumática ou terapêutica. O 
que resta do membro é denominado coto de 
amputação. 
2. INDICAÇÕES 
x Gangrena 
x Tumores malignos intratáveis 
x Irrecuperabilidade anatômica por traumas 
complexos 
x Defeitos congênitos ou adquiridos (dedo 
supranumerário, gigantismo de dedo, 
incapacidade de movimentação de um dedo) 
x Indicação social 
3. CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO FECHAMENTO / 
TÉCNICA DOS RETALHOS 
a. QUANTO AO FECHAMENTO 
• Aberta: cicatrização por 2ª intenção (membros 
infectados, gangrenas, tecidos de natureza 
duvidosa) 
• Semiaberta: semelhante à anterior, porém 
tenta-se aproximar alguns tecidos visando 
diminuir a área a ser coberta pelo tecido de 
granulação o 
• Fechada: cotos são confeccionados de maneira 
definitiva com fechamento completo da pele 
b. QUANTO À TÉCNICA DOS RETALHO 
• Circular o Circular infundibuliforme 
• Incisão elíptica 
• Incisão em raquete 
• Incisão em retalhos propriamente ditos 
- Retalho único 
-Retalhos duplos: Iguais ou Desiguais 
(Anterior maior e Posterior maior) 
 
4. CARACTERÍSTICAS DESEJÁVEIS EM UM COTO 
DE AMPUTAÇÃO 
x Maior comprimento possível 
x Boa vascularização 
x Bom coxim músculo-adiposo 
x Indolor 
x Ser coberto com pele sadia 
x Forma harmônica 
x Boa mobilidade 
x Boa adaptabilidade às próteses 
 
5. PRINCÍPIOS TÉCNICOS DA AMPUTAÇÃO / 
TRATAMENTO DAS PARTES ENVOLVIDAS 
Serão sempre os mesmos, independentemente 
dos níveis da amputação e das diferentes partes 
dos membros. 
A. TRATAMENTO DAS PARTES MOLES - RETALHOS 
O retalho tem que possuir comprimento total igual 
ao diâmetro da superfície do defeito acrescido de 
1 raio desta, visto que só o diâmetro não seria 
possível devido a retração tecidual existente. Para 
facilitar, mede-se a circunferência no nível da 
amputação e o comprimento do retalho deve 
medir metade desta circunferência. A escolha do 
retalho leva em consideração seu coxim, 
posicionamento da cicatriz final, função do coto e 
tipo de prótese a ser usada dentre outros. 
B. TRATAMENTO DOS VASOS 
Após dissecção, artérias e veias devem ser ligadas 
isoladamente. As ligaduras devem ser duplas, 
sendo a distal por transfixação (fios inabsorvíveis). 
As artérias devem ser ligadas em primeiro lugar, 
exceto nos casos de amputação por tumor 
maligno, onde ligando-se primeiro as veias 
diminui-se a possibilidade de disseminação 
sanguínea. 
C. TRATAMENTO DOS NERVOS 
Para se evitar a regeneração indesejável do coto 
neural, alguns cuidados devem ser tomados. Não 
existe um procedimento consensual. A técnica 
descrita pelo autor é infiltração prévia do nervo 
com 2-3 ml de xilocaína a 2%, seguida de ligadura 
com fio inabsorvível 6-8 cm do nível da amputação, 
e secção com bisturi. 
D. TRATAMENTO DO COTO ÓSSEO Na hora da 
serração, realizar a proteção do coto com 
compressa. Isso impedirá que fragmentos ósseos 
possam cair nos tecidos adjacentes implantando-
se e dando origem a proliferação óssea / osteomas. 
Os cotos devem ser aplainados com grosas para se 
evitar espículas (dor, lesões, etc.). Se houver 
sangramento medular significativo aplica-se a cera 
de Horsley. Para impedir o crescimento indesejável 
do coto ósseo, principalmente em crianças, são 
descritos os seguintes tratamentos: 
o Método subperiostal (descolamento e 
rebatimento do periósteo sobre o coto ósseo) 
o Método aperiostal amedular ou Bunge (retirada 
do córtex 1 cm acima do nível da serração e 
curetagem da medula óssea na mesma extensão) 
o Método músculo-periostal(descolamento e 
rebatimento dos músculos e do periósteo sobre o 
coto ósseo) 
o Método tendinoplástico (cobertura do coto 
ósseo com tendões) 
o Método periostal (secção do periósteo no 
mesmo nível do osso) 
6. TÉCNICA CIRÚRGICA 
No capítulo existe inúmeras técnicas descritas, 
todas com o mesmo princípio técnico, 
diferenciando-se basicamente com relação a 
topografia. Salientar o uso de antibiótico-profilaxia 
e preparo psicológico no pré-operatório. 
 
7. COMPLICAÇÕES 
x Infecção 
x Hemorragia / hematoma 
x Deiscência de sutura 
x Contratura espasmódica de coto 
x Sensação de membro fantasma 
x Coto doloroso 
x TVP 
x Crescimento ósseo 
x Úlcera de pressão 
 
CASOS 
1. Paciente masculino, 40 anos, chega à 
Emergência trazida pela USB do SAMU, com a 
história de ter sido vítima de atropelamento por 
uma motocicleta. Chega sonolento, pálido e 
sudoreico. Avaliação primária do trauma: 
a. Vias aéreas pérvias; presença de colar cervical 
b. Murmúrio vesicular presente e simétrico 
bilateralmente; ausência de ruídos adventícios; FR 
= 22ipm; saturação de O2 = 92% ao ar ambiente. 
c. FC = 135bpm; PA = 80X40mmHg; enchimento 
capilar maior que 2 segundos 
d. Escala de coma de Glasgow = 13; pupilas 
isocóricas e fotoreagentes. 
e. Ausência de sangramentos externos Diante do 
caso, responda: 
 
a. Qual (quais) as condutas iniciais frente ao 
quadro? 
Seguindo a sistematização do ABCDE deveríamos 
administrar oxigênio suplementar 10 a 12 litros 
por minutos. Em seguida iniciar o tratamento do 
choque com 2 acessos venosos 16 ou 18, coleta de 
sangue para banco de sangue e exames 
laboratoriais e infusão de 1 litro de Cristaloide 
aquecido. Aquecer o paciente. 
 
b. A equipe de enfermagem relata que não está 
conseguindo puncionar uma veia. Quais outras 
opções de acesso vascular dispomos? 
Segundo o ATLS o próximo passo seria a punção 
Intraóssea, em seguida dissecção venosa (safena 
ou basílica) e ainda o acesso venoso central. 
Discutir aqui as técnicas da punção Intraóssea, 
dissecção e acesso central. 
 
2. Paciente do sexo masculino, 25 anos, chega à 
Emergência por meios próprios, com a história de 
ter desferido um soco contra uma porta de vidro 
há aproximadamente 10 minutos, após estressar-
se com uma partida de futebol. Refere que 
consequente a esse apresentou um ferimento em 
seu punho direito com sangramento abundante e 
dor, o que o fez enrolar uma toalha no local. 
Exame Físico: FC = 90bpm; PA = 120X80mmHg; 
saturação de O2 = 98%, Membro superior direito: 
presença de ferimento em face flexora de punho, 
transverso, medindo aproximadamente 4 cm; 
apresentando sangramento arterial ativo e 
ausência de pulso palpável no trajeto da artéria 
radial. Você indica cirurgia. Após exploração 
cirúrgica do ferimento, nota-se a secção completa 
da artéria radial, sem outras lesões associadas. 
Diante do caso, responda: 
 
a. Qual o tratamento cirúrgico proposto? Que fio 
utilizar? 
Anastomose término-terminal da artéria radial. 
Apesar de não haver perda de tecido / GAP, essa 
anastomose deve ser precedida de dissecção da 
artéria, com a finalidade de se conseguir um 
ganho discreto em seu avanço e minimizar a 
tensão na sutura. A sutura pode ser contínua ou 
com pontos (simples ou U) devendo- se fazer 
primeiro a parede anterior com posterior rotação 
em 180 graus e sutura da parede posterior em 
posição anterior. O fio preferível é 
monofilamentar, inabsorvível, atraumático, de 
polipropileno ou nylon. A espessura nessa artéria 
varia de 6.0 - 7.0. 
 
b. Se após a exploração cirúrgica inicial, 
notássemos, ao invés de secção completa da 
artéria, perda tecidual com GAP que não 
permitisse sua anastomose primária, quais 
recursos poderíamos utilizar? 
Substitutivos vasculares (biológicos, sintéticos ou 
compostos). Em último caso promoveríamos a 
ligadura arterial (o que neste caso - irrigação da 
mão - se torna possível devido ao suprimento 
sanguíneo suficiente pela artéria ulnar). 
 
c. Que cuidado fundamental é necessário no 
intra/pós-operatório em virtude do tratamento 
proposto? Anticoagulação é fundamental para 
evitar-se trombose e obter-se um bom resultado 
cirúrgico. 
3. Paciente do sexo masculino, 67 anos, diabético 
refere que há 12 dias apareceu uma lesão indolor, 
mal cheirosa e com saída de secreção amarelada 
pelo pé esquerdo, já passou por avaliação médica 
e está em uso domiciliar de antibióticos sem 
melhora. Refere já ter tido vários episódios de 
infecções nesse mesmo membro e nesse momento 
está tendo uma dificuldade ainda maior de 
controlar a glicemia. Exame Fisico: 
 
a. Qual o diagnóstico? 
Pé diabético. Mal perfurante. Infecção e necrose 
de é esquerdo. 
 
b. Qual o tratamento proposto? 
Discussão sugerida: amputação transmetatarsíca 
do pé esquerdo com coleta de material para 
culturas e ampliação do espectro dos antibióticos 
Quanto ao fechamento: técnica fechada. Quanto 
à técnica dos retalhos: incisão em retalhos 
propriamente ditos (retalho único)