Caso Clínico 1

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Universidade Ceuma
Curso: Enfermagem
Disciplina: Práticas Integrativas 3
Professora: Elaine Cristina S. M. Fernandes
Caso Clínico 1
Investigação de Enfermagem orientada pela Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta
· Identificação: M.O.S. 50 anos, sexo masculino, negro, nível primário incompleto de escolaridade, pintor, casado, dois filhos,. Encaminhado por uma equipe do SAMU ao pronto atendimento de um hospital. Informante: esposa. 
· História da moléstia atual: quadro de déficit neurológico súbito com paralisia facial à esquerda, disartria leve, hemiparesia à esquerda com início a aproximadamente 90 minutos. Foi encaminhado à sala de emergência, classificado com a cor laranja e incluído no protocolo de atendimento de paciente com suspeita de AVE. Foi monitorado com monitor multiparamétrico, submetido a punção de dois acessos calibrosos, realizado ECG e TC, recebeu trombolítico após 40 minutos da admissão.
· História da saúde pregressa: nega infarto, nega AVE, nega HAS e DM.
· História familiar: positivo para AVE isquêmico (pai)
Necessidades Psicossociais: 
· Comunicação: o senhor M.O.S. encontra-se com dificuldade de comunicar-se verbalmente devido ao quadro de disartria que apresenta. Conta com o auxílio da esposa.
Necessidades Psicoespirituais: O senhor M.O.S. frequenta a igreja católica e frequenta anualmente o santuário de Nossa Senhora Aparecida.
Necessidades Psicobiológicas
Exame Físico (Sala de Emergência)
· Regulação Neurológica: orientado, pupilas isocóricas e fotorreativas. Apresenta disartria, hemiparesia e paralisia facial à esquerda.
· Integridade física e cutaneomucosa e regulação imunológica. Livre de lesões cutâneas, presença de AVP em MSD e MSE. 
· Regulação Térmica: afebril: 36,7° C
· Motilidade: apresenta dificuldade em movimentar-se no leito devido á hemiparesia.
· Tórax e oxigenação: em ar ambiente, eupneico (FR :16 irpm), SpO2 97%, murmúrios vesiculares fisiológicos à ausculta.
· Regulação vascular: corado, hidratado, eucárdico (FC 95bpm), hipertenso, glicemia capilar 115mg/dl. Coagulograma 1,2; contagem de plaquetas 235.000. 
· Abdome e nutrição: abdome normotenso, indolor à palpação, RHA presentes, dieta suspensa.
· Eliminações: diurese espontânea e um episódio de evacuação (paciente necessitando de auxílio para realizar higiene após evacuação).