Ciclo menstrual e Sangramento Uterino Anormal

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Ciclo menstrual e sua 
 
Fisiologia menstrual: 
 
Todos os mecanismos ocorrem em torno do eixo principal 
composto por hipotálamo, hipófise e ovários (HHO), que 
recebe a influência de áreas como o córtex cerebral, 
adrenais e tireoide, e é modulado por hormônios secretados 
pelo hipotálamo, pela hipófise e pelo ovário. 
 
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano 
 
A partir de comandos do córtex cerebral, o hipotálamo libera 
o hormônio secretor de gonadotrofinas (GnRH) de maneira 
pulsátil 
 
→ Essa secreção é regida por efeitos de retroalimentação 
que envolvem fatores excitatórios (glutamato, 
neuropeptídio Y e noraepinefrina) e inibitórios 
(endorfinas e dopamina) 
 
→ Fatores ambientais como estresse, exercícios físicos e 
desnutrição também interferem nessa regulação como 
inibidores 
 
→ O ambiente hormonal, mais progestagênico ou mais 
estrogênico, dependendo da secreção ovariana, leva a 
alteração na frequência e amplitude desses pulsos 
 
A hipófise, em resposta à secreção de GnRH, produz 2 
gonadotrofinas: hormônio folículo-estimulante (FSH) e 
hormônio luteinizante (LH) 
 
→ FSH: estimula o recrutamento e o crescimento dos 
folículos ovarianos e a seleção para dominância até que 
o óvulo seja fecundado 
 
→ LH: produz a luteinização das células somáticas 
foliculares (da teca e granulosa), completa a 
maturação do óvulo e promove a ovulação 
 
Por sua vez, os ovários secretam os esteroides sexuais, 
estradiol e progesterona, em resposta à hipófise 
 
→ Os esteroides sexuais são produzidos a partir da molécula 
de colesterol obtida da dieta ou pela molécula 
endógena, produzida no fígado 
 
→ O colesterol circulante é captado e convertido em 
progesterona, em androgênio e, por fim, em estrogênio 
 
 
Folículos ovarianos 
 
A produção máxima de folículos ocorre entre a 16° e 20° 
semanas de gestação, em que há a produção ovariana de 
6 a 8 milhões de folículos. Depois, há perda contínua de 
óvulos e o feto feminino nasce com cerca de 1 a 2 milhões 
de óvulos. 
 
Os folículos iniciais são chamados de folículos primordiais, que 
possuem uma camada de células em volta chamadas 
de células da granulosa, com a divisão celular pausada 
inativas, até que haja a primeira ovulação da mulher. 
 
Nesse período, ocorre uma atresia folicular, fazendo com que 
na puberdade a mulher tenha apenas 400 mil folículos 
primordiais para serem maturados ao longo de toda sua vida 
fértil. 
 
 
 
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Ciclo ovariano 
 
O ovário realiza basicamente dois processos: 
1. Esteroidogênese: produção de esteroides sexuais 
2. Foliculogênese: recrutamento e desenvolvimento dos 
folículos ovarianos 
 
FASE FOLICULAR: 
É a primeira fase do ciclo menstrual, durando de 10 a 14 dias, 
onde há recrutamento de folículos para a seleção do folículo 
dominante. 
 
A liberação de GnRH é caracterizada por pulsos frequentes 
e a hipófise responde liberando FSH, que atua sobre o ovário, 
produzindo estrogênio e inibina B 
 
1. Folículo primordial 
2. Folículo primário 
3. Folículo secundário 
4. Folículo pré-antral 
5. Folículo antral 
6. Folículo pré-ovulatório 
 
FASE OVULATÓRIA: 
Folículo dominante produz muito estradiol e inibe a secreção 
de FSH, por feedback negativo. 
 
Na fase ovulatória há pico de estradiol, havendo liberação 
de LH. A ovulação se dá 32-36h após o aumento do LH, e 10-
12h após o pico máximo de LH. 
 
O ovócito sintetiza prostaglandinas para a ruptura folicular e 
a produção de estradiol e progesterona é aumentada. 
Depois, ocorre a liberação do ovócito que sobrevive por 24h 
no útero. 
 
FASE LÚTEA: 
Folículo se reorganiza para formar o corpo lúteo e os pulsos 
de GnRH tem frequência e amplitude diminuídas 
 
LH se mantém alto, estimulando o corpo lúteo a sintetizar 
progesterona e inibina A (que também inibe a liberação de 
FSH). 
 
Se não for fecundado, o corpo lúteo se degenera de 12 a 16 
dias, tornando-se corpo albicans. 
 
Assim, os hormônios diminuem, levando a descamação do 
endométrio, a menstruação, e ao início de um novo ciclo. 
 
 
 
Ciclo endometrial 
 
FASE PROLIFERATIVA: 
Nessa fase, ocorre uma alta do estrogênio, que faz com que 
haja proliferação e aumento da espessura endometrial e o 
aumento de glândulas do seu estroma 
 
FASE SECRETORA: 
Caso não haja gestação, os níveis de estrógeno caem e os 
de progesterona aumentam, o que prepara o endométrio 
para uma possível gestação, aumentando a secreção de 
glicogênio e glicoproteínas 
 
 
Ciclo menstrual 
 
Hormônios principais 
 
• FSH: estimula a secreção de estrogênio, sendo 
responsável pela maturação dos folículos 
 
• LH: estimula a secreção de progesterona, sendo 
responsável pela ovulação 
 
• Estrogênio: predomina antes da ovulação e sofre uma 
queda após 
 
• Progesterona: predomina após a ovulação e quando 
não ocorre fecundação, cai, e resulta na menstruação 
 
 
 
Fase folicular/proliferativa 
1° ao 5° dia: menstruação 
5° ao 14° dia: varia 
Alta liberação de GnRH 
Baixa progesterona 
Endométrio inicial: 2mm 
Endométrio final: 10mm 
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Fase ovulatória 
A partir do 14° dia 
Concentração máxima de 
progesterona 
 
Fase lútea/secretora 
Últimos 12-14 dias do ciclo 
Baixa liberação de GnRH 
Endométrio: espesso 
 
Parâmetros normais 
 
• Frequência: 21 a 35 dias, com média de 28 dias 
• Duração: 2 a 7 dias ou de 3 a 8 dias 
• Volume: 20 a 80 mL 
 
 
 
Sangramento Uterino Anormal – SUA: 
 
É um distúrbio em que um ou mais parâmetros do 
sangramento uterino normal está alterado: volume, duração 
ou frequência. 
 
O mais importante é a queixa de mudança de padrão, pois, 
em geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros 
durante toda a sua menacme. 
 
Caracterização 
 
É uma condição frequente, de etiologia múltipla, que pode 
ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher. 
 
1. Adolescência: nos dois primeiros anos após a menarca, 
a irregularidade pode ser consequência da imaturidade 
do eixo HHG 
 
2. Entre 20 e 40 anos: geralmente há maturidade menstrual 
e os sangramentos anormais nesse período, excluindo 
causas obstétricas, podem ocorrer por lesão estrutural ou 
ausência dessas lesões 
 
3. Acima de 40 anos: mulheres com mais de 40 anos até a 
menopausa costumam apresentar irregularidades no 
padrão dos ciclos, decorrentes de flutuações na função 
do eixo e patologias do endométrio e miométrio. 
 
No climatério, na pós-menopausa e na senescência, 
predominam as causas endometriais. 
 
Etiologias 
 
 
 
Causas estruturais 
 
Pólipos 
• Prevalência de 7,8 a 34% 
• Mais comum na peri e pós-menopausa 
• Causam aumento do volume menstrual, menstruações 
irregulares, sangramento pós-coito ou intermenstrual 
• Estruturas epiteliais, geralmente benignas, presentes na 
cavidade endometrial ou no canal cervical 
• Maioria assintomática 
• Diagnóstico e tratamento: polipectomia 
histeroscópica 
 
Adenomiose 
• Sintomatologia variável, dependendo da 
profundidade do miométrio atingido 
• Estima-se uma prevalência entre 5 a 70% 
• Existência de glândulas endometriais e estroma dentro 
do miométrio 
• Diagnóstico: após histerectomia com comprovação 
histopatológica ou por métodos radiológicos (USTV e 
RM) 
• Tratamento: histerectomia ou ACO combinados, 
progestágenos, DIU 
 
Leiomioma 
• Sintomas variam de acordo com a localização do 
mioma 
• Os miomas podem ser submucosos, intramurais e 
subserosos, os submucosos são os mais envolvidos com 
a SUA 
• Tumor sólido, benigno, formado por tecido muscular 
• Maioria assintomática 
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• Tratamento do submucoso: miomectomia 
histeroscópica 
 
Malignidade e hiperplasia 
• Incidência aumentada em mulheres 
perimenopáusicas 
• Fatores de risco: obesidade, diabetes, hipertensão 
• Aexposição prolongada aos estrogênios sem 
oposição de progestágenos deve ser considerada de 
risco para a doença 
• Diagnóstico: USTV para avaliar a espessura do 
endométrio, se >5mm sem reposição hormonal ou 
>10mm com reposição, fazer biópsia aspirativa ou 
histeroscopia com biópsia 
 
Causas não estruturais 
 
Coagulopatia 
• A causa mais comum é doença de von Willebrand, 
mas também pode ser hemofilia, disfunções 
plaquetárias, púrpura trombocitopênica e distúrbios 
da coagulação associados a doenças como 
hepatopatias e leucemia 
• Deve ser sinal de alerta jovens com sangramento 
abundante desde a menarca e com anemia 
• Menorragia pode ser o único sintoma presente em 93% 
das mulheres com DVW 
• Diagnóstico: dosar tempo de protrombina e tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TP e TTPA) 
 
Disfunção ovulatória 
• Nos 2 primeiros anos da menarca e na perimenopausa 
• Sangramentos anovulatórios e sangramentos 
decorrentes de outras disfunções ovulatórias 
• No período reprodutivo, a causa mais comum é a SOP 
• Diagnóstico: solicitar PRL, TSH, FSH 
 
Endométrio 
• Distúrbios primários do endométrio se manifestam 
como alterações da hemostasia local, decorrente de 
resposta inflamatória, como na DIP 
 
Iatrogênica 
• Quando acontece durante o uso de medicações, 
como o uso de contraceptivos hormonais, reposição 
hormonal, androgênicos, agonista de GnRH e 
inibidores de aromatase 
• Além de anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, 
antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, 
tamoxifeno e corticosteroides 
 
 
Causas não classificadas 
• Incluem lesões locais ou condições sistêmicas raras, 
como malformações arteriovenosas, da hipertrofia 
miometrial, das alterações mullerianas e da 
istmocele 
 
Quadro clínico: 
 
✓ Menorragia: sangramento uterino excessivo 
✓ Metrorragia: sangramento uterino em intervalos 
irregulares 
✓ Menometrorragia: sangramento prolongado em 
intervalos irregulares 
✓ Oligomenorreia: sangramento uterino em intervalo 
superior a 35 dias 
✓ Polimenorreia: sangramento uterino em intervalo inferior 
a 24 dias 
✓ Sangramento de escape, intermenstrual ou spotting: 
sangramento uterino de pequeno volume precedente 
ao ciclo regular 
✓ Amenorreia: ausência de sangramento por 3 ciclos ou 6 
meses em ciclos irregulares 
✓ Sangramento uterino disfuncional: sangramento uterino 
não relacionado a causas anatômicas ou sistêmicas 
 
Diagnóstico clínico, laboratorial e de imagem: 
 
1. História clínica completa e detalhada, através da 
anamnese 
 
2. Exame físico geral, abdominal e exame ginecológico 
 
3. Quantificação do fluxo por meio do escore 
• Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), calculado 
a partir das características dos absorventes usados 
pela mulher durante o período do sangramento 
 
4. Exames laboratoriais: B-HCG (idade reprodutiva) e 
hemograma completo 
• Outros exames só precisam ser solicitados se houver 
suspeita clínica (PRL, TSH, fatores de coagulação) 
 
5. Exames de imagem: ultrassonografia transvaginal para 
avaliar causas estruturais 
• A avaliação secundária, para estudar a cavidade 
uterina, pode ser feita pela histerossonografia, por 
histeroscopia e por biópsia de endométrio 
 
As dosagens hormonais são, em geral, dispensadas e só se 
justificam em poucos casos, como na suspeita de tumores 
virilizantes. 
 
 
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Abordagens terapêuticas de urgência e manutenção: 
 
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação de 
hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o 
endométrio, além do controle hemostático do sangramento. 
 
O tratamento de urgência é feito para interromper o 
sangramento intenso e reestabelecer o equilíbrio 
hemodinâmico, com: 
• Estrogênio endovenoso em altas doses 
• Contraceptivo oral combinado monofásico em 
multidoses 
• Progestagênio oral em multidoses 
• Ácido tranexâmico 
 
Enquanto a manutenção do tratamento para causas 
hormonais pode ser feita com: 
• Estrogênio e progesterona combinados 
• Progestagênio oral cíclico ou contínuo 
• Progestagênio injetável 
• Sistema uterino liberador de levonorgestrel 
 
E a manutenção do tratamento para causas não hormonais 
pode ser feita com: 
• Anti-inflamatórios 
• Antifibrinolíticos 
 
Diagnósticos diferenciais de acordo com a idade 
 
1. Infância: corpo estranho, trauma, infecção, tumor 
ovariano e sarcoma botrioide 
 
2. Pós-menarca: anovulação, coagulopatia, infecções e 
complicações da gravidez 
3. Menacme: complicações da gravidez, Anovulação, 
contracepção hormonal, infecções, endocrinopatias, 
pólipos e miomas 
 
4. Perimenopausa: Anovulação, pólipos, miomas, 
hiperplasia e câncer endometrial 
 
5. Pós-menopausa: atrofia vaginal, atrofia endometrial, TH, 
câncer de endométrio 
 
Rastreamento do CA de colo de útero pelo MS: 
 
O método de rastreamento do câncer do colo do útero no 
Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), 
que deve ser oferecido às mulheres ou qualquer pessoa com 
colo do útero, na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram 
atividade sexual. 
 
Isso pode incluir homens trans e pessoas não binárias 
designadas mulheres ao nascer. 
 
A priorização desta faixa etária como a população-alvo do 
Programa justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões 
de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente para 
não evoluírem para o câncer. 
 
Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as 
lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na 
maioria dos casos e, portanto, podem ser apenas 
acompanhadas conforme recomendações clínicas. 
 
Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os 
exames preventivos regularmente, com resultados normais, o 
risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido 
dada a sua lenta evolução. 
 
A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a 
repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após 
dois exames normais consecutivos realizados com um 
intervalo de um ano. 
 
O rastreamento de mulheres portadoras do vírus HIV ou 
imunodeprimidas constitui uma situação especial e o exame 
deve ser realizado logo após o início da atividade sexual, 
com periodicidade anual após dois exames normais 
consecutivos realizados com intervalo semestral. 
 
Por outro lado, não devem ser incluídas no rastreamento 
mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas a 
histerectomia total por outras razões que não o câncer do 
colo do útero.