Hipotireoidismo Central: Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

Hipotireoidismo 
· O hipotireoidismo é uma síndrome clínica resultante de uma deficiência de hormônios tireoidianos que resulta em uma redução generalizada da velocidade dos processos metabólicos. 
· O hipotireoidismo central é o resultado de uma hipofunção hipofisária anterior ou hipotalâmica. Ele pode resultar de etiologias congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infiltrantes, traumáticas ou iatrogênicas. 
· Ele se caracteriza por redução da secreção de hormônio estimulante da tireoide (TSH), que, consequentemente, causa redução da síntese e liberação do hormônio tireoidiano.
Etiologia
· HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO (95% DOS CASOS)
· Doença no tecido tireoidiano, o qual deixa de ser capaz de produzir os hormônios tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4) em quantidades suficientes. Pode ser causado pela destruição da tireoide por autoanticorpos presentes na tireoidite de Hashimoto (causa mais frequente atualmente), em consequência do uso de radioiodo para tratamento de hipertireoidismo (segunda causa mais frequente na atualidade), por radioterapia cervical, por medicamentos tóxicos para a tireoide (como o interferon-alfa), lítio ou medicamentos ricos em iodo (como amiodarona ou contrastes iodados, que podem causar o efeito Wolff-Chaikoff e, com isso, reduzir a síntese hormonal pela tireoide), por defeitos enzimáticos congênitos que atrapalhem a síntese e liberação de hormônios tireoidianos (quadro conhecido como hipotireoidismo congênito), pela deficiência de iodo na dieta, entre outras etiologias.
· Caracteriza-se laboratorialmente pela elevação do hormônio tireoestimulante (TSH) e redução dos hormônios T3 e T4 (totais e livres).
· HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO
· Causado por doença hipofisária, que compromete a síntese de TSH, de modo que não se consegue obter o estímulo necessário sobre a tireoide para a formação dos hormônios T3 e T4 nas quantidades suficientes. Pode ser consequência de um tumor hipofisário, radioterapia de sela túrcica, cirurgia hipofisária, doenças hipofisárias, como as de depósito, doenças granulomatosas, metástases, doenças autoimunes ou inflamatórias, infecções ou medicamentos que causam inibição do TSH, como corticoides em dose alta, análogos de somatostatina, dopamina e dobutamina etc. Pode vir acompanhado de disfunção de outros eixos hipofisários [geralmente sucede o aparecimento de deficiência de hormônio do crescimento (GH), hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH)]
· Caracteriza-se laboratorialmente pela queda de T3 e T4 (totais e livres), com TSH baixo ou inapropriadamente normal.
· HIPOTIREOIDISMO TERCIÁRIO
· Causado pela inabilidade do hipotálamo em secretar o hormônio liberador de tireotrofina (TRH) em quantidades suficientes para uma adequada estimulação da hipófise em produzir o TSH. É a causa mais rara de hipotireoidismo, e geralmente está associado a uma doença hipotalâmica, seja tumoral, infecciosa ou inflamatória.
· Caracteriza-se laboratorialmente pelo mesmo perfil do hipotireoidismo secundário (queda de T3 e T4 totais e livres com TSH baixo ou inapropriadamente normal), sendo muitas vezes difícil de fazer o diagnóstico diferencial entre essas duas entidades, já que a dosagem de TRH não é feita na prática clínica. Na prática, ambos devem ser chamados conjuntamente de hipotireoidismo central, e o diagnóstico diferencial entre essas duas etiologias não tem tanta importância, já que o prognóstico, o tratamento e o seguimento serão praticamente os mesmos.
QUADRO CLINICO 
· As características clínicas do hipotireoidismo central são similares às do hipotireoidismo primário. Elas incluem: fraqueza, fadiga, letargia, cefaleia, intolerância ao frio, deficiência auditiva, constipação, cãibras musculares, modesto ganho de peso, galactorreia, redução da memória e depressão.
· Os sinais indicadores de massa selar ou parasselar incluem papiledema e deficit de campo visual (hemianopsia bitemporal)
METODOS DIAGNÓSTICOS 
· A avaliação diagnóstica de hipotireoidismo central inclui hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico e T4 livre.
· EXAME FÍSICO
· Os pacientes podem apresentar pele seca e áspera, expressão facial impassível, bradicardia, redução de pelos e cabelos e retardo do relaxamento dos reflexos tendinosos profundos. 
· Os achados ao exame físico que indicam hipotireoidismo central e não periférico incluem sintomas consistentes com deficiência ou excesso de outros hormônios hipofisários, como despigmentação cutânea, mamas atróficas, galactorreia, síndrome de Cushing ou acromegalia.
· AVALIAÇÃO LABORATORIAL
· Em caso de suspeita de hipotireoidismo, devem ser solicitados exames de TSH e T4 livre séricos. 
· No hipotireoidismo central, o T4 livre deve estar baixo e o TSH pode estar baixo, normal ou minimamente elevado. 
· As investigações endócrinas basais apropriadas incluem cortisol sérico, prolactina, gonadotrofinas (FSH e LH) e testosterona total. Níveis séricos baixos/normais de gonadotrofinas em mulheres menopausadas e níveis séricos baixos de gonadotrofinas em combinação com níveis séricos de testosterona total baixos em homens indicam hipogonadismo hipogonadotrófico. 
· EXAMES POR IMAGEM
· A ressonância nuclear magnética (RNM) é o melhor exame por imagem para massas selares.
· Se RNM não estiver disponível, uma TC com cortes coronais da hipófise é uma alternativa razoável
CONDUTA terapêutica 
· TRATAMENTO DE INSUFICIÊNCIA ADRENAL CONCOMITANTE
· Os medicamentos de primeira escolha são hidrocortisona, cortisona e prednisolona. 
· Esses medicamentos são utilizados principalmente para corrigir deficiências de glicocorticoides. 
· TERAPIA DE REPOSIÇÃO - LEVOTIROXINA
· O tratamento do hipotireoidismo central é feito por meio da reposição do hormônio tireoidiano (levotiroxina).
· Indicações
· O tratamento é indicado em todos os pacientes sintomáticos com hipotireoidismo primário
· Muitos especialistas também recomendam o tratamento do hipotireoidismo subclínico (assintomático com T4 livre sérico normal) se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver >10 mUI/L, já que o risco teórico de progressão para hipotireoidismo manifesto é alto.
· Gestantes com um valor de TSH superior ao intervalo de referência específico para gestação e anticorpos antitireoperoxidase (TPOAb) positivos. Se as mulheres forem negativas para TPOAb, o tratamento será recomendado se o TSH estiver >10 mUI/L.
· Mulheres que estão tentando engravidar e têm história de infertilidade ou disfunção ovulatória.
· Adultos com menos de 70 anos de idade que tenham bócio, anticorpos antitireoperoxidase ou sintomas de hipotireoidismo.
· TRATAMENTO DE TUMOR HIPOFISÁRIO
· Os tratamentos clínicos de tumores responsivos podem incluir medicamentos dopaminérgicos ou análogos da somatostatina. 
· Adenomas hipofisários secretores de prolactina são manejados principalmente com terapia com agonista dopaminérgico
· Adenomas hipofisários não secretores de prolactina podem ser tratados cirurgicamente, dependendo do tamanho, extensão e função secretora do tumor. Isso pode ser realizado através de uma abordagem transesfenoidal ou transfrontal
· A radioterapia é um tratamento eficaz para adenomas hipofisários residuais ou recorrentes, com excelentes índices de controle tumoral e normalização do excesso de secreção hormonal.